Clinica 3 Cirurg torac 2( pneumotorax espontaneo) Flashcards
O que é Pneumotórax
Pneumotórax é a presença anormal de ar no espaço pleural
O pneumotórax acontece por alguns mecanismos, mas, em geral eles são contínuos e vão piorando. O pulmão por ser um órgão aerado, perde ar para o exterior, para o espaço pleural.
Normalmente, apesar da nossa inspiração ser negativa, a pressão no espaço pleural é ainda mais negativa = pleura se expande e puxa os pulmões. Se não houver essa pressão negativa no espaço pleural, ao expandir a caixa torácica o pulmão permaneceria colabado.
A presença de ar no espaço pleural acaba com a pressão negativa = pulmão não expande. Com a evolução do quadro a saída de ar dos pulmões para o espaço pleural é favorecida. O ar vai se acumulando podendo levar ao colabamento do pulmão com ausência de fluxo de ar adequado.
Quando há o colabamento do parênquima pulmonar, o fluxo de sangue continua e isso resulta na formação de shunt de perfusão x ventilação que não está acontecendo = hipoxemia ventilação-perfusão.
O tratamento é, de regra geral, através da drenagem de tórax (com exceção dos hipertensivos – punção e depois drenagem e pneumotórax pequenos que podem evoluir com resolução espontânea).
Classificação de pneumotorax
Traumático: ferimento por arma branca, ferimento por arma de fogo, contuso, iatrogênico, perfurante, por esmagamento. Em geral o tratamento é cirúrgico (drenagem de tórax) pois podem evoluir para piora.
➔Espontâneo: não tem relação com trauma, ventilação mecânica ou iatrogênica – pode ou não estar relacionada com doenças
Espontâneo: que se realiza por si só e sem causa aparente; que não é provocado.
Portanto, pneumotórax espontâneo é aquele que ocorre sem causa “aparente” em pessoas:
SEM doença pulmonar preexistente = PRIMÁRIO
COM doença pulmonar preexistente = SECUNDÁRIO – é a causa da permissão do pneumotórax, ou seja, a doença em si não causa pneumotórax, mas permite a evolução do quadro – pneumonia, DPOC, asma
Pneumotórax Espontâneo Primário
Ocorre em pacientes SEM doença pulmonar prévia (exceto pelas blebs).
Ocorre pela ruptura de blebs localizados principalmente dos ápices pulmonares. Blebs são pequenas bolhas na pleura visceral, são frágeis e suscetíveis a rupturas espontâneas.
Em quem ocorre?
Maioria homens
20 a 40 anos – adultos jovens
Altos e magros - longilíneos
Tendência familiar
Tabagismo
Geralmente paciente jovem, previamente hígido, com quadro súbito de dor torácica e dispneia progressiva, sem história de trauma.
Pneumotórax Espontâneo Secundário
Neste caso há rompimento de bolhas formadas pela confluência dos alvéolos destruídos por uma doença pulmonar secundária.
Paciente idoso com doença pulmonar subjacente
Doenças pulmonares associadas:
DPOC (mais comum)
Bronquiectasia
Fibrose pulmonar
Tuberculose
Asma severa
Metástases
Fibrose cística
Pneumotórax Catamenial
Mulheres entre 30 a 40 anos
1 a 3 dias após o início da menstruação
90% à direita
Dor torácica e dispneia
Há 3 teorias (podem se associar) que explicam a ocorrência deste pneumotórax:
Necrose cíclica de implantes endometriais no pulmão (quadro de endometriose)
Entrada de ar através do colo uterino – por meio de pertuitos na parede anterior do diafragma
Aumento da prostaglandina F2 = broncoconstrição – o ar entra e não consegue sair resultando em rompimento alveolar
QUADRO CLÍNICO do Pneumotórax
O quadro clínico vai depender:
Do tamanho do pneumotórax
Da doença pulmonar preexistente
Em geral, a maioria dos pacientes terão a dor torácica (ventilatório dependente, inspiratória e aguda) como principal sintoma e não a dispneia, sendo que 15% dos pacientes podem ser assintomáticos (pneumotórax pequeno).
Exame Físico:
Redução ou ausência do murmúrio vesicular
Redução da expansibilidade torácica dinâmica e aumento da estática
Hipertimpanismo à percussão
Redução ou ausência do frêmito tóraco vocal
Se for Pneumotórax Hipertensivo estarão associados
Turgência de veias jugulares
Hipotensão
Desvio traqueal
Insuficiência respiratória
Cianose
Lembrando que se for um pneumotórax simples o tratamento é drenagem de tórax, se for hipertensivo é punção de alívio e depois drenagem.
Diagnostico de Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo:
Quadro clínico + exame físico
eFAST/USG – mais rápido
➔Pneumotórax simples
Quadro clínico + exame físico
Rx de tórax
TC de tórax
USG/eFAST (UTI ou sala de emergência)
Tratamento do Pneumotórax
Pequenos: observar
Grandes: drenagem
Hipertensivo: punção de alívio e drenagem
Tratar as bolhas – cirúrgico
Conduta de tratamento de Pneumotórax espontâneo
Pneumotórax Espontâneo
Para pneumotórax espontâneo a conduta depende:
*É o primeiro episódio? Já aconteceu antes? Se é o primeiro, tem chance de não acontecer de novo, mas se já ocorreu antes há maior chance de ocorrer de novo.
*Tamanho do pneumotórax – grande (precisa drenar) ou pequeno (resolução espontânea)
*Presença ou ausência de sintomas
*Profissão e local de residência
Consideramos pneumotórax com mais de 3cm são importantes e com menos de 3cm são pequenos e que eventualmente podem evoluir com resolução espontânea (paciente em observação).
Conduta de tratamento de Pneumotórax traumático
Pneumotórax Traumático
Pneumotórax simples traumático a conduta é drenagem, mesmo que pequeno, pelo risco de evoluir para piora do quadro.
Conduta de tratamento de Pneumotórax Hipertensivo
O desvio do mediastino pode comprimir a veia cava superior e inferior prejudicando o retorno venoso. A hipertensão por si só reduz o retorno venoso
Turgor de jugular, turgor de membros inferiores (não deu tempo de fazer edema pois é um quadro agudo), cianose, insuficiência respiratória
Primeiro punção de alívio com jelco permitindo o escape do ar, quando o paciente sair do hipertensivo colocar o dreno pois pode retornar
Conduta de tratamento de Pneumotórax Catamenial
➔Anticoncepcionais orais OU
➔Cirurgia – ressecção dos focos de endometriose pulmonar, fechamento dos orifícios diafragmáticos e pleurodese
Drenagem
É uma técnica que todo médico deve ser capaz de realizar – drenagem em selo d’água.
Materiais necessários:
Frasco
Dreno de grosso calibre
Água – faz com que o ar saia e não retorne para dentro do tórax. Tem que cobrir a parte distal do tubo.
Os drenos são colocados via torácica (5°EIC anteriormente a linha axilar média) no bordo superior da costela inferior e direcionados para cima para aspirar melhor o ar e permitir a expansão pulmonar.
➔Todo paciente em ventilação mecânica deve ser drenado, independentemente do tamanho do pneumotórax.
Correção das bolhas
Bulectomia: ressecção do segmento pulmonar com as bolhas através de pontos ou através de grampeadores – mais utilizados atualmente.
Pleurodese abrasiva: adesão da pleura parietal na visceral através de técnicas abrasivas (talco e medicações) ou cirúrgica promovendo microlesões. Ambas as técnicas resultam na formação de fibrose pelo processo inflamatório instalado.
