Cirurgia - TCE Flashcards
Idade e sexo mais acometidos pelo TCE.
Maior causa?
Masculino dos 15-24
Causa: autom.
O que explica a maior pre´-disposição ao hematoma epidural em algumas regiões como a parietal?
Duramater frouxamente aderida ao osso
Que camada da meninge forma as divisões como tentório e foice?
Invaginações da camada interna da duramater
A tenda do cerebelo divide a cavidade craniana em…
fossas cerebrais anterior e média da fossa cerebral posterior (infra)
Que estrutura passa pelo orifício do tentório?
O tronco cerebral
Seio venoso mais sensível ao trauma pela sua localização
Sagital (linha média entre os folhetos da dura)
Como a aracnoide se relaciona com as outras duas camadas?
Liga-se frouxamente à dura
Prolongamentos ligam com a pia
Onde circula o LCR
entre a pia e a aracnoide.
A bridging veins que unem dura e aracnoide, quando lesadas causam….
hematoma SUBdural
10 % dos pacientes com TCE também costumam apresentar lesão….
cervical
Se afastados droga e álcool, a …. é sinal de lesão intracraniana
queda no nível de consciência
Qualque assimetria ….maior que ….. deve ser considerada como risco de TCE.
pupilar
1 mm
Em casos de aumento excessivo da PIC, o ……., que faz parte do lobo….. pode herniar pelo tentório e comprime inicialmente o….
uncus
lobo medio
III par
A compressão do III par na herniação causa:
midríase ipsilateral à lesão expansiva
Além da compressão de terceiro par, a herniação também pode causar…. pela compressão do….
déficit motor contralateral
compressão do trato corticoespinhal
O trato corticoespinhal só cruza para o outro lado na…
decussação das pirâmides.
O que é SÍndrome de Kernohan? Neste caso os sintomas são
Herniação com compressão do uncus contralateral. Sintomas são ipsilaterais à massa
O déficit motor lateralizado é observado por….
assimetria dos movimentos (dolorosos [comatosos) ou voluntários)
5 sinais que classificam o TCE como grave
Pupila assimétrica
assimetria motora
FX aberta com perda de líquor exp. da massa
Glasgow 8 pra baixo (ou queda de 3 pontos)
fratura com afundamento
O exame de escolha na avaliação do TCE é …… mas só deve ser feito apos…
TC de crÂnio
Só depois da estabilização hemodinâmica.
Pacientes com contusão ou hematoma devem ter repetida a TC em…
12 e 24 horas ou se piora neurológica
Quando hematoma ou lesão, o desvio da linha média (septo pelúcido) maior que …… Indica cirurgia .
5 mm
4 pontos da abertura ocular no glasgow
espontânea 4
estímulo verbal 3
doloroso 2
ausente 1
Resposta verbal no glasgow
orientado 5 confuso 4 palavras inapropriadas 3 sons incompreensíveis 2 ausente 1
Resposta motora no Glasgow
obedece comando 6 localiza do 4 retira o membro à dor 3 flexão anormal (decor) 2 extensão anormal (descer) 1 ausente 1
As fraturas de cranio nem sempre tem relação com um quadro clínico adverso. Seu principal significado é que….
Fratura aumenta o risco de hematomas ou contusões
Conduta nas fraturas de crânio lineares simples
observar se cruzam território vascular e ficar atendo
Conduta nas fx de crânio com afundamento
Tratar a lesão cerebral subjacente
As fraturas com afundamento só tem indicação de fixação cirúrgica quando….. pelo risco de ….
a depressão supera a espessura da calota
Risco de sequelas como convulsões
COnduta nas fraturas abertas que rompem a dura
desbridamento e sutura da dura
4 sinais sugestivos de fx de base de cranio
rinorreia, otorreia, sinal de battle (pré-auricular) ou guaxinim.
Fraturas de base podem estar associadas a lesões dos… que causam respectivamente….
VII e VIII pares
paralisia facial e perda auditiva
*pode ocorrer até dias após
Dois tipos de lesões cerebrais difusas e o tipo de mecanismo
concussão
Lesão axonal difusa
(causadas por desaceleração)
Dois sinais comuns de concussão cerebral
amnésia retrógrada e perda de consciência (menor que 6 horas)
Critério para classificar uma lesão como axonal difusa(
TCE com coma de mais de 6 horas
Apesar de poder ocorrer difusamente, a LAD costuma atingir com maior frequência…
o corpo caloso e o mesencéfalo
LAD grave:
coma > 24 horas
sinais de lesão do tronco como descerebração
*mortalidade de 50% e recuperação sombria
LAD moderada (critérios) como é a recuperação
coma maior que 24 horas sem decor/descere
Recuperação incompleta
(mortalidade de 25%)
A LAD é confirmada através de…
TC que exclui lesões expansivas e hipertensão craniana
Alterações que eventualmente podem ser encontradas na TC ou RNM no caso de LAD
pequenas hemorragias ou pontos brancos no corpo caloso
Tratamento de LAD
Suporte clínico
CAusa mais comum de efeito de massa no TCE
Hematoma subdural
Três grupos mais suscetíveis a hematoma subdural
idosos
etilistas
anticoagulados
Região mais comum do hematoma subdural
frontotemporoparietal
Sintomas de hematoma subdural
queda na consciência, deficits laterais, anisocoria, arritmia respiratória, hipertensão intracraniana
A sinal na TC de hematoma subdural é:
imagem hiperdensa concavo-convexa
Hematomas subdurais com mais de…. são de abordagem cirúrgica
5 mm
O hematoma subdural tem prognóstico sombrio por causa das….
lesões adjacentes (LAD, hematomas parenquima, etc)
*Mortalidade de até 60%
O hematoma cerebral menos frequente (0,5%) é o…
epidural
A grande maioria dos hematomas epidurais são lesões da… .Em alguns poucos casos podem ser das……
veias meningeas ou seio venoso sagital
Ao contrário do hematoma ……. o ….. não causa tanto dano subjacente
subdural
epidural
Três fases no hematoma epidural clássico
Concussão
Intervalo lúcido
Piora neurológica súbita (compressão, herniação uncus, etc)
Cuidado, nem todo paciente com suspeita de hematoma epidural apresenta as fases de…
concussão ou intervalo lúcido
A radiografia simples tem uso na suspeita de um hematoma epidural?
Sim, pode mostrar uma fratura em território arterial
A lesão epidural na TC tem formado
biconvexo
Tratamento cirúrgico nos hematomas epidurais sintomáticos e assintomáticos
Sintomáticos > 5 mm
assintomáticos > 15 mm de espessura
Os sangramentos intracerebrais ocorrem com mais frequência nos lobos
temporal e frontal
Os sintomas mais típicos dos sangramentos intracerebrais costuma ser parecidos com….
AVC de cerebral média
A pior evolução dos sangramentos intracerebrais causa…
coalescência em hematomas - piora neurológica
A lesão de primeiro par ocorre por fraturas de….. e causam ….
frontal (Lâmina cribriforme)
causam anosmia e perda gustativa aromática
O II par é lesado em fratura de….. e os sintomas são
esfenoide
Cegueira ou redução de acuidade unilateral
Como fica a pupila nos casos de lesão do II par
não reativa mas mantém o consensual
O nervo troclear é lesado em fraturas de…
asa menor do esfenoide
O nervo facial é lesado em fraturas….. e a paralisia pode surgir em até ….
base de crânio
paralisia pode aparecer só após 7 dias
VIII par é lesado em fraturas de…. O sintomas costumam ser
perda auditiva
vertigem
nistagmo
Indicações de TC de crânio no TCE Leve (13-15)
Glasgow persiste baixo em duas horas Afundamento ou fratura aberta Suspeita de fratura de base 3 ou mais vômitos > 65 anos síncope maior que 5 minutos amnésia retrógrada > meia hora mecanismo violento
O que é considerado um mecanismo violento no TCE
ejeção do veículo, queda maior que 1 m
atropelamento
Paciente com TCE leve, assintomático e alerta…. conduta
observação por algumas horas
alta com acompanhante por 24 horas
TCE moderado 9-12 e grave precisam de TC?
Sim. Sempre.
TCE moderado, como abordar
chama o neurocirurgião
UTI com reavaliação seriada
Três condições do politraumatizado que aafetam lesões cerebrais graves
instabilidade hemo
hipoxemia
retenção de CO2
Parâmetros de gaso em pacientes com TCE grave
Sat 98%
PaCO2 35
O que acontece com a autorregulação cerebrovascular no TCE
Perda de resposta adequada a hiper ou hipotensão
Além de lesões expansivas, que outros dois mecanismos causam aumento da PIC
aumento da permeabilidade da barreira e o próprio TCE
Quando monitorar a PIC?
TCE grave ou alterações de TC
Qual é a PIC normal e qual é a meta no paciente com TCE grave?
normal 10 mmHg
Alvo < 20
O que é Pressão de perfusão cerebral? Qual é o alvo no TCE grave
Diferença entre a PAM e a PIC
Alvo > 70 mmHg
No que ajuda a saturação venosa jugular?
Na avaliação de possíveis isquemias.
O que é considerado uma hipertensão craniana e que requer medidas rápidas?
PIC > 20 por mais de 20 minutos
Posição no leito do paciente com TCE grave
cabeceira a 30 graus
Sequência de medidas na hipertensão intracraniana.
- drenagem liquórica
- sedação
- manitol
- hiperventilação cuidadosa
Dose do manitol no paciente com Aumento da PIC
0,25 a 1 g/kg a cada 4-6 horas
Como deve ficar a osmolaridade no uso do manitol? Quando suspender?
300 mOsm/kg
Suspender se passar de 320
Qual a opção quando hipertensão intracraniana com hipotensão?
salina hipertônica (2 a 23,4%)
Parâmetros quando é necessária hiperventilação para baixar a PIC
PaCO2 de 25 a 30
Se nada der certo para baixar a PIC (Fez até hiperventilaçao) o que usar?
barbitúricos
ou cx descompressiva
Condições para usar barbitúricos na PIC? Eles diminuem a mortalidade?
não hipotenso/hipovolêmico
Monitorização por EEG
Reduzem a PIC mas não a mortalidade
GC devem ser usados no TCE?
Não. Agravam problemas metabólicos e nutricionais
Por que manter o pH gástrico acima de 3,5 no TCE?
Risco de úlceras de cushing
Drogas de escolha para pressão arterial no TCE
betabloq e ieca
Intervalos de avaliação nos pacientes para Morte encefálica
7 dias a <2 meses - 48
2 meses a >1 ano 24 horas
1 ano a <2 - 12 horas
acima de 2 - 6 horas
5 critérios para abrir protocolo de Morte encefálica
1- causa da morte por exame de imagem
2 - não ter distúrbios de base (ab, hidroelt)
3 - não ter uso de drogas de efeito neurologico/envenenamentos
4 - temperatura > 36
5 - PA normal
Reflexos tendinosos profundos, superficiais, ereções ou retirada , fasciculações afastam ME?
Não;
Parâmetros obrigatórios no exame físico de Morte Encefálica:
pupilas fixas não reativas
Perda dos 3 reflexos
Prova calórica negativa
Três reflexos testados no exame físico de ME
córnel-palpebral
oculolevógiros
de tosse por aspiração
Quando pode fazer o Teste de apneia na ME?
Quando o exame físico é compatível.
Requisitos para fazer o Teste de apneia além do exame físico:
temp > 36 Sistólica > 100 eucapnia (35-45) euvolemia ausência de hipoxia
Como é feito o Teste de apneia?
ventila 100% por 10 min
desconecta ventilador
cateter traqueal a 5 litros/min
O que é teste positivo de apneia na ME
ausencia de respiração por 10 minutos ou até PaCO2 menor que 55
Exames para confirmar ME
atividade elétrica
atividade metabólica cerebral
fluxo cerebral
Exames complementares na ME 7 dias - 2 meses
2 EEG 48 horas
Exames complementares na ME 2 meses a 1 ano
2 EEG 24h
Exames complementares na ME 1 ano a 2
2 EEG em 12h OU 1 metabólico OU 1 de perfusão
Exames complementares na ME acima de 2 anos
1 EEG OU 1 metabólico OU 1 de perfusão cerebral
Exames de atividade metabólica na ME
PET-CT ou extração cerebral de CO2
Exames de perfusão cerebral na ME
Angiografia, angiotomo, angioRM
Cintilo, Doppler, monitor da PIC, SPECT
