Chimie des anesthésiques locaux Flashcards by Émilia Mailhot

Quels sont les usages des anesthésiques locaux? (2)

Interventions douloureuses (chirurgie, dentaire)
Procédure diagnostique

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À quel niveau de la nociception agissent les AL?

Bloquent les canaux sodiques voltage-dépendants donc empêchent dépolarisation et génération PA

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VF? Les AL provoquent un blocage irréversible de la conduction nerveuse

Faux: réversible

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Quelle est l’étape limitante du mécanisme d’action des AL?

Le passage de la molécule non-ionisée à travers la membrane plasmique

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La molécule sous forme ** traverse les membranes alors que la molécule sous forme ** est active pharmacologiquement et se lie avec le récepteur

Non-ionisée
Ionisée

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Pourquoi dit-on que les AL inhibent le passage des ions Na+ via le versant intracellulaire?

Car ils traversent d’abord la membrane plasmique et agissent ensuite sur le canal du côté intracellulaire

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1) Quelles sont les 3 conformations sous lesquelles existent les canaux sodiques?
2) Les AL vont maintenir les canaux dans quelle conformation?

1) Repos (fermé)
Activée (ouvert)
Inactivée (réfractaire)
2) Inactivée

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Les canaux sodiques inactivés sont *** au Na+

Imperméables

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Quelles fibres nerveuses sont plus sensibles?
a) Fibres de grand diamètre
b) Fibres de petit diamètre
c) Fibres amyélinisées
d) Fibres myélinisées
e) Fibres centrales (centre d’un nerf)
f) Fibres périphériques

b)
d)
f)

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Quelle est la dernière fonction autonome qui part lors d’une anesthésie locale?

Proprioception

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Les AL sont structurellement caractérisés par une portion lipophile et une portion hydrophile: quels groupements fonctionnels y sont reliés?

Partie lipophile = anneau aromatique
Partie hydrophile = amine terminale
Chaîne intermédiaire = variable
Ester/amide relie l’anneau aromatique à la chaîne intermédiaire

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Quels facteurs physicochimiques affectent la puissance d’un AL?
Quels facteurs pharmacocinétiques affectent le début et la durée d’action d’un AL?

Liposolubilité, Pka
Métabolisme, liaison protéique

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Quelles sont les deux famille de AL en fonction de leur chaîne intermédiaire?

Esters
Amides

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VF? Les AL ont besoin d’être absorbés via la circulation sanguine pour exercer leur action

Faux! Leur action pharmacologique précède leur absorption: l’absorption est donc reliée à l’élimination dans leur cas

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Quels facteurs affectent le degré d’absorption (> élimination) des AL? (3)

Site d’injection: vascularisation différente

Ajout d’épinephrine: vasoconstricteur diminue absorption donc prolonge durée action et diminue toxicité

Propriétés pharmaco de l’AL: AL fortement lié aux protéines plasmatiques = absorption plus lente = prolonge durée action

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Quelles sont les 2 protéines plasmatiques sur lesquelles peuvent se lier les molécules d’AL?
Laquelle présente une forte affinité pour AL?
Laquelle présente une forte capacité de liaison avec AL?

Alpha-glycoprotéine acide et albumine
Alpha-glycoprotéine acide
Albumine

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Quelle famille d’AL…
1) A une durée d’action plus courte?
2) A un métabolisme complexe et lent?
3) Contient des AL pouvant être inactivés par les amidases hépatiques (CYP450)?
4) Contient les molécules procaine et benzocaine métabolisés en PABA?
5) Contient des AL qui sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques?
6) Peut avoir une durée d’action prolongée avec les pseudocholinestérases atypiques?

1) Esters
2) Amides
3) Amides
4) Esters
5) Esters
6) Esters

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En quoi sont métabolisés les AL procaine et benzocaine?

Acide p-aminobenzoïque (PABA)

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VF? Les AL sont des acides faibles

Faux: bases faibles

Dans un pH acide, la forme ** des AL prédomine
Dans un pH basique, la forme ** des AL prédomine

Ionisée = hydrophile
Non-ionisée = lipophile

À pH physiologique, un AL qui a un pka élevé est sous quelle forme?
Un AL qui a un pka faible?

Ionisée
Moins ionisée
* Comme les AL sont des bases faibles, ils ont tous un pka supérieur au pH physiologique donc sont tous ionisés MAIS à différents niveaux : plus le pka est élevé, plus la molécule s’ionise*

À pH physiologique (fixe), un AL avec un pka plus faible sera plus/moins ionisé donc plus hydrosoluble/liposoluble donc aura un délai d’action plus rapide/lent

Moins ionisé
Liposoluble
Rapide (traverse plus membranes)

Pourquoi le niveau d’anesthésie pour un AL X (pka fixe) est pauvre dans les régions lésées (tissus infectés)?

Tissu infecté = pH acide
pH environnement &laquo_space;pka AL
+++ Forme ionisée
Plus hydrosoluble
Passe moins les membranes
Délai d’action plus lent = niveau pauvre d’anesthésie

L’ajout d’épinéphrine dans une formulation d’AL entraîne un début d’action plus rapide/lent

Épinéphrine = acide
AL = basique
pH AL diminue
Forme ionisée
Passe moins les membranes
Délai d’action plus lent

L'ajout de bicarbonate dans une formulation d'AL entraîne un début d'action plus rapide/lent

Bicarbonate = basique pH AL augmente Forme non-ionisée Passe plus les membranes Délai d'action plus rapide

Nommes 4 AL utilisés en clinique

Lidocaine Mépivacaine Ropivacaine Bupivacaine

Quelles sont les 4 dimensions à considérer lors du choix d'un AL?

1) Choix de la molécule: selon début d'action (pka), durée d'action (liaison protéique) et cardiotoxicité 2) Choix de la concentration 3) Calcul de la dose max 4) Baricité

Qu'est-ce que la baricité? Dans quel contexte est-elle utilisée?

Ratio densité AL/densité LCR Dans la cas de rachianesthésie

Quels sont les types d'administration des AL? (6)

Topique (peau, muqueuses) Infiltration locale (accès veineux, réparation plaie, dentisterie) Anesthésie régionale (plexus, nerf) IV (ssi Lidocaine sous monitoring cardio et MD) Bloc intraveineux (brève chirurgie d'un membre) Systémique...

Quel est le risque associé à une application topique ORL d'un AL?

Suppression des réflexes de protection des voies respi; risque aspiration; il faut donc éviter de boire 4h suivant administration

Quels sont les 2 types d'anesthésie neuraxiale? Au niveau de quelles structures rachidiennes ont-elles lieu?

Péridurale: dans l'espace péridural avant dure-mère spinale Rachidienne: dans espace subarachnoïdien (LCR) entre arachnoïde et pie-mère

Doses maximales: Lidocaine? Lidocaine + épinéphrine? Bupivacaine? Ropivacaine?

Lidocaine = 5mg/kg Lidocaine + épinéphrine = 7mg/kg (plus car absorption retardée car acidification de l'AL) Bupivacaine = 2,5-3 mg/kg > Bupivacaine 0,25%: 1cc/kg > Bupivacaine 0,5%: 0,5 cc/kg Ropivacaine = 2,5-3 mg/kg

Nommes des causes de toxicité circonstancielles aux AL (2)

Injx intravasculaire accidentelle (ex: dentiste) Absorption d'une dose unique ou cumulée trop importante

Quels sont les symptômes au niveau du SNC d'une intoxication aux AL?

Excitation: goût métallique, acouphènes, paresthésies péri-buccales, agitation/anxiété, convulsions Dépression: conscience altérée, coma, apnée

Quels sont les symptômes au niveau cardiovasculaire d'une intoxication aux AL?

Excitation: tachycardie, HA, arythmies ventriculaires Dépression: bradycardie, asystolie, mort

Pourquoi y a-t-il des risques plus élevés d'intoxications avec la bupivacaine?

Cette molécule a une plus grande affinité pour les canaux sodiques: dissociation plus lente = plus cardiotoxique > Alternatives moins toxiques: lévobupivacaïne (énantiomère) et ropivacaïne

VF? Les AL se lient aux canaux sodiques lors de la systole et s'y dissocient lors de la diastole

Vrai

Quels sont les facteurs de variabilité de la toxicité d'un AL? (5)

Site d'action (vascularisation, absorption) Molécule (liaison protéines plasmatiques) Dose (doses max) Adjuvants comme épinéphrine (diminue absorption donc diminue toxicité) Facteurs intrinsèques (âge, IC, IH, IR, grossesse)

Comment prendre en charge une personne intoxiquée aux AL?

Cesser l'injx Vérifier oxygénation, ventilation Stopper convulsions Maintienir débit cardiaque (RCR, epi) Émulsion lipidique (intralipid) *** AL ont une meilleure affinité pour lipides que myocytes donc permet de libérer cellules ***

VF? 10% des patient présentent des réactions allergiques aux AL

Faux: < 1% sont de réelles réactions allergiques

Nomme des raisons des réactions pseudo-allergiques aux AL (5)

Réaction vagale Injx intravasculaire Interactions avec autres Rx Allergie au latex Allergie aux agents de conservation

Quel métabolite inactif des AL peut être cause d'allergie? Quelle type de réaction allergique est la plus fréquente en lien avec les AL?

PABA (acide para-aminobenzoïque) Type 4 (retardée)

Allergies croisées: 1) Entre esters? 2) Entre amides? 3) Entre esters/amides?

1) oui: si allergie à un ester, ne pas prendre un autre ester 2) de plus en plus documenté 3) non

Quelles sont les alternative aux allergies aux AL?

1) Changer de classe (ester/amide) 2) Solution injectable de benadryl en SC 3) Si allergie aux amides: Chloroprocaine (Nesacaine)

Existe-t-il une antidote contre AL?

NON: bien que potentiellement Oraverse (vasodilatateur qui force absorption donc évacue AL)