Chimie des anesthésiques locaux

Question 1

Quels sont les usages des anesthésiques locaux? (2)

Answer 1

Interventions douloureuses (chirurgie, dentaire)
Procédure diagnostique

Question 2

À quel niveau de la nociception agissent les AL?

Answer 2

Bloquent les canaux sodiques voltage-dépendants donc empêchent dépolarisation et génération PA

Question 3

VF? Les AL provoquent un blocage irréversible de la conduction nerveuse

Answer 3

Faux: réversible

Question 4

Quelle est l’étape limitante du mécanisme d’action des AL?

Answer 4

Le passage de la molécule non-ionisée à travers la membrane plasmique

Question 5

La molécule sous forme ** traverse les membranes alors que la molécule sous forme ** est active pharmacologiquement et se lie avec le récepteur

Answer 5

Non-ionisée
Ionisée

Question 6

Pourquoi dit-on que les AL inhibent le passage des ions Na+ via le versant intracellulaire?

Answer 6

Car ils traversent d’abord la membrane plasmique et agissent ensuite sur le canal du côté intracellulaire

Question 7

1) Quelles sont les 3 conformations sous lesquelles existent les canaux sodiques?
2) Les AL vont maintenir les canaux dans quelle conformation?

Answer 7

1) Repos (fermé)
Activée (ouvert)
Inactivée (réfractaire)
2) Inactivée

Question 8

Les canaux sodiques inactivés sont *** au Na+

Answer 8

Imperméables

Question 9

Quelles fibres nerveuses sont plus sensibles?
a) Fibres de grand diamètre
b) Fibres de petit diamètre
c) Fibres amyélinisées
d) Fibres myélinisées
e) Fibres centrales (centre d’un nerf)
f) Fibres périphériques

Answer 9

b)
d)
f)

Question 10

Quelle est la dernière fonction autonome qui part lors d’une anesthésie locale?

Answer 10

Proprioception

Question 11

Les AL sont structurellement caractérisés par une portion lipophile et une portion hydrophile: quels groupements fonctionnels y sont reliés?

Answer 11

Partie lipophile = anneau aromatique
Partie hydrophile = amine terminale
Chaîne intermédiaire = variable
Ester/amide relie l’anneau aromatique à la chaîne intermédiaire

Question 12

Quels facteurs physicochimiques affectent la puissance d’un AL?
Quels facteurs pharmacocinétiques affectent le début et la durée d’action d’un AL?

Answer 12

Liposolubilité, Pka
Métabolisme, liaison protéique

Question 13

Quelles sont les deux famille de AL en fonction de leur chaîne intermédiaire?

Answer 13

Esters
Amides

Question 14

VF? Les AL ont besoin d’être absorbés via la circulation sanguine pour exercer leur action

Answer 14

Faux! Leur action pharmacologique précède leur absorption: l’absorption est donc reliée à l’élimination dans leur cas

Question 15

Quels facteurs affectent le degré d’absorption (> élimination) des AL? (3)

Answer 15

Site d’injection: vascularisation différente

Ajout d’épinephrine: vasoconstricteur diminue absorption donc prolonge durée action et diminue toxicité

Propriétés pharmaco de l’AL: AL fortement lié aux protéines plasmatiques = absorption plus lente = prolonge durée action

Question 16

Quelles sont les 2 protéines plasmatiques sur lesquelles peuvent se lier les molécules d’AL?
Laquelle présente une forte affinité pour AL?
Laquelle présente une forte capacité de liaison avec AL?

Answer 16

Alpha-glycoprotéine acide et albumine
Alpha-glycoprotéine acide
Albumine

Question 17

Quelle famille d’AL…
1) A une durée d’action plus courte?
2) A un métabolisme complexe et lent?
3) Contient des AL pouvant être inactivés par les amidases hépatiques (CYP450)?
4) Contient les molécules procaine et benzocaine métabolisés en PABA?
5) Contient des AL qui sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques?
6) Peut avoir une durée d’action prolongée avec les pseudocholinestérases atypiques?

Answer 17

1) Esters
2) Amides
3) Amides
4) Esters
5) Esters
6) Esters

Question 18

En quoi sont métabolisés les AL procaine et benzocaine?

Answer 18

Acide p-aminobenzoïque (PABA)

Question 19

VF? Les AL sont des acides faibles

Answer 19

Faux: bases faibles

Question 20

Dans un pH acide, la forme ** des AL prédomine
Dans un pH basique, la forme ** des AL prédomine

Answer 20

Ionisée = hydrophile
Non-ionisée = lipophile

Question 21

À pH physiologique, un AL qui a un pka élevé est sous quelle forme?
Un AL qui a un pka faible?

Answer 21

Ionisée
Moins ionisée
* Comme les AL sont des bases faibles, ils ont tous un pka supérieur au pH physiologique donc sont tous ionisés MAIS à différents niveaux : plus le pka est élevé, plus la molécule s’ionise*

Question 22

À pH physiologique (fixe), un AL avec un pka plus faible sera plus/moins ionisé donc plus hydrosoluble/liposoluble donc aura un délai d’action plus rapide/lent

Answer 22

Moins ionisé
Liposoluble
Rapide (traverse plus membranes)

Question 23

Pourquoi le niveau d’anesthésie pour un AL X (pka fixe) est pauvre dans les régions lésées (tissus infectés)?

Answer 23

Tissu infecté = pH acide
pH environnement &laquo_space;pka AL
+++ Forme ionisée
Plus hydrosoluble
Passe moins les membranes
Délai d’action plus lent = niveau pauvre d’anesthésie

Question 24

L’ajout d’épinéphrine dans une formulation d’AL entraîne un début d’action plus rapide/lent

Answer 24

Épinéphrine = acide
AL = basique
pH AL diminue
Forme ionisée
Passe moins les membranes
Délai d’action plus lent

Question 25

L’ajout de bicarbonate dans une formulation d’AL entraîne un début d’action plus rapide/lent

Answer 25

Bicarbonate = basique
pH AL augmente
Forme non-ionisée
Passe plus les membranes
Délai d’action plus rapide

Question 26

Nommes 4 AL utilisés en clinique

Answer 26

Lidocaine
Mépivacaine
Ropivacaine
Bupivacaine

Question 27

Quelles sont les 4 dimensions à considérer lors du choix d’un AL?

Answer 27

1) Choix de la molécule: selon début d’action (pka), durée d’action (liaison protéique) et cardiotoxicité
2) Choix de la concentration
3) Calcul de la dose max
4) Baricité

Question 28

Qu’est-ce que la baricité? Dans quel contexte est-elle utilisée?

Answer 28

Ratio densité AL/densité LCR
Dans la cas de rachianesthésie

Question 29

Quels sont les types d’administration des AL? (6)

Answer 29

Topique (peau, muqueuses)
Infiltration locale (accès veineux, réparation plaie, dentisterie)
Anesthésie régionale (plexus, nerf)
IV (ssi Lidocaine sous monitoring cardio et MD)
Bloc intraveineux (brève chirurgie d’un membre)
Systémique…

Question 30

Quel est le risque associé à une application topique ORL d’un AL?

Answer 30

Suppression des réflexes de protection des voies respi; risque aspiration; il faut donc éviter de boire 4h suivant administration

Question 31

Quels sont les 2 types d’anesthésie neuraxiale?
Au niveau de quelles structures rachidiennes ont-elles lieu?

Answer 31

Péridurale: dans l’espace péridural avant dure-mère spinale
Rachidienne: dans espace subarachnoïdien (LCR) entre arachnoïde et pie-mère

Question 32

Doses maximales:
Lidocaine?
Lidocaine + épinéphrine?
Bupivacaine?
Ropivacaine?

Answer 32

Lidocaine = 5mg/kg
Lidocaine + épinéphrine = 7mg/kg (plus car absorption retardée car acidification de l’AL)
Bupivacaine = 2,5-3 mg/kg
> Bupivacaine 0,25%: 1cc/kg
> Bupivacaine 0,5%: 0,5 cc/kg
Ropivacaine = 2,5-3 mg/kg

Question 33

Nommes des causes de toxicité circonstancielles aux AL (2)

Answer 33

Injx intravasculaire accidentelle (ex: dentiste)
Absorption d’une dose unique ou cumulée trop importante

Question 34

Quels sont les symptômes au niveau du SNC d’une intoxication aux AL?

Answer 34

Excitation: goût métallique, acouphènes, paresthésies péri-buccales, agitation/anxiété, convulsions
Dépression: conscience altérée, coma, apnée

Question 35

Quels sont les symptômes au niveau cardiovasculaire d’une intoxication aux AL?

Answer 35

Excitation: tachycardie, HA, arythmies ventriculaires
Dépression: bradycardie, asystolie, mort

Question 36

Pourquoi y a-t-il des risques plus élevés d’intoxications avec la bupivacaine?

Answer 36

Cette molécule a une plus grande affinité pour les canaux sodiques: dissociation plus lente = plus cardiotoxique
> Alternatives moins toxiques: lévobupivacaïne (énantiomère) et ropivacaïne

Question 37

VF? Les AL se lient aux canaux sodiques lors de la systole et s’y dissocient lors de la diastole

Answer 37

Vrai

Question 38

Quels sont les facteurs de variabilité de la toxicité d’un AL? (5)

Answer 38

Site d’action (vascularisation, absorption)
Molécule (liaison protéines plasmatiques)
Dose (doses max)
Adjuvants comme épinéphrine (diminue absorption donc diminue toxicité)
Facteurs intrinsèques (âge, IC, IH, IR, grossesse)

Question 39

Comment prendre en charge une personne intoxiquée aux AL?

Answer 39

Cesser l’injx
Vérifier oxygénation, ventilation
Stopper convulsions
Maintienir débit cardiaque (RCR, epi)
Émulsion lipidique (intralipid) ** AL ont une meilleure affinité pour lipides que myocytes donc permet de libérer cellules **

Question 40

VF? 10% des patient présentent des réactions allergiques aux AL

Answer 40

Faux: < 1% sont de réelles réactions allergiques

Question 41

Nomme des raisons des réactions pseudo-allergiques aux AL (5)

Answer 41

Réaction vagale
Injx intravasculaire
Interactions avec autres Rx
Allergie au latex
Allergie aux agents de conservation

Question 42

Quel métabolite inactif des AL peut être cause d’allergie?
Quelle type de réaction allergique est la plus fréquente en lien avec les AL?

Answer 42

PABA (acide para-aminobenzoïque)
Type 4 (retardée)

Question 43

Allergies croisées:
1) Entre esters?
2) Entre amides?
3) Entre esters/amides?

Answer 43

1) oui: si allergie à un ester, ne pas prendre un autre ester
2) de plus en plus documenté
3) non

Question 44

Quelles sont les alternative aux allergies aux AL?

Answer 44

1) Changer de classe (ester/amide)
2) Solution injectable de benadryl en SC
3) Si allergie aux amides: Chloroprocaine (Nesacaine)

Question 45

Existe-t-il une antidote contre AL?

Answer 45

NON: bien que potentiellement Oraverse (vasodilatateur qui force absorption donc évacue AL)