Chapitre 7 - Altération de l’état de conscience et traumatologie Flashcards
Physiologie de l’état de conscience: Structures impliquées
- Formation réticulée
- Système de conscience
Physiologie de l’état de conscience: Formation réticulée - Définir + emplacement
- Formation réticulée : structure centrale, située dans le tegmentum, s’étendant sur toute la longueur du tronc cérébral. Elle envoie des projections très organisées à plusieurs régions du cerveau.
Rôles :
o Vigilance, attention, état de conscience
o Fonctions motrices, réflexes et autonomiques (centre cardiorespiratoire)
Physiologie de l’état de conscience: Formation réticulée - Rôles
- Vigilance, attention, état de conscience
- Fonctions motrices, réflexes et autonomiques (centre cardiorespiratoire)
Formation réticulée: Quelles sont ses parties?
- Extrémité supérieure de la formation réticulée: formation réticulée rostrale
- Extrémité inférieure de la formation réticulée: formation réticulée caudale
Physiologie de l’état de conscience: Formation réticulée - Qu’est-ce que la formation réticulée ROSTRALE?
* Définir
* Infos anatomiques
* Fonctions
- Extrémité supérieure de la formation réticulée: formation réticulée rostrale
- En continuité avec certains noyaux diencéphaliques (dont le thalamus).
- Le mésencéphale, la formation réticulée rostrale et certains noyaux diencéphaliques travaillent ensemble dans le but de maintenir l’état de conscience: fonction d’éveil
Rappel anatomique :
Diencéphale = thalamus + hypothalamus + épithalamus + sous-thalamus
Rappel anatomique: Quelles sont les structures composants le diencéphale?
Rappel anatomique :
Diencéphale = thalamus + hypothalamus + épithalamus + sous-thalamus
Physiologie de l’état de conscience: Formation réticulée - Qu’est-ce que la formation réticulée CAUDALE?
* Définir
* Infos anatomiques
* Fonctions
- Extrémité inférieure de la formation réticulée: formation réticulée caudale
- En contact avec la moelle épinière.
- Le bulbe rachidien et la formation réticulée caudale travaillent avec les noyaux des nerfs crâniens et avec la moelle épinière pour exercer des fonctions motrices, autonomes et réflexes: fonctions motrices, réflexes, autonomiques
Formation réticulée: Nommez ses rôles
- Respiration
- Fréquence cardiaque et TA
- Fonctions motrices
- Nausées et vomissements
- Miction
- Douleur
Formation réticulée: Respiration - Expliquez ce rôle et la partie de la formation réticulée impliquée
- Le rythme respiratoire est géré de façon automatique par plusieurs circuits du bulbe rachidien.
- Le complexe pré-Bötzinger a été décrit comme le pacemaker de la respiration. Toutefois, plusieurs autres noyaux du bulbe semblent contribuer également à générer le rythme respiratoire. Ultimement, ces noyaux projettent des influx nerveux aux motoneurones inférieurs dans différents segments de la moelle épinière :
—- Segments cervicaux C3 à C5 : les motoneurones inférieurs se regroupent et forment le nerf phrénique (contracte le diaphragme lors de l’inspiration).
— Segments thoraciques : les motoneurones inférieurs contrôlent l’inspiration et les muscles expiratoires. -
D’autres noyaux du tronc cérébral (notamment le noyau solitaire) modulent le type de respiration selon les influx qu’ils reçoivent de la périphérie :
— Chémorécepteurs périphériques (taux d’oxygène, pH)
— Récepteurs d’étirements des poumons
Formation réticulée: Respiration - Complexe de pré-Bötzinger + autres noyaux
- Le complexe pré-Bötzinger a été décrit comme le pacemaker de la respiration. Toutefois, plusieurs autres noyaux du bulbe semblent contribuer également à générer le rythme respiratoire. Ultimement, ces noyaux projettent des influx nerveux aux motoneurones inférieurs dans différents segments de la moelle épinière :
— Segments cervicaux C3 à C5 : les motoneurones inférieurs se regroupent et forment le nerf phrénique (contracte le diaphragme lors de l’inspiration).
— Segments thoraciques : les motoneurones inférieurs contrôlent l’inspiration et les muscles expiratoires.
Formation réticulée: Respiration - Segments de la moelle épinière impliqués + leur rôle
- Le complexe pré-Bötzinger a été décrit comme le pacemaker de la respiration. Toutefois, plusieurs autres noyaux du bulbe semblent contribuer également à générer le rythme respiratoire. Ultimement, ces noyaux projettent des influx nerveux aux motoneurones inférieurs dans différents segments de la moelle épinière :
— Segments cervicaux C3 à C5 : les motoneurones inférieurs se regroupent et forment le nerf phrénique (contracte le diaphragme lors de l’inspiration).
— Segments thoraciques : les motoneurones inférieurs contrôlent l’inspiration et les muscles expiratoires.
Formation réticulée: Respiration - Noyaux + leur rôle
- Noyaux rouges et jaunes : noyaux qui servent à générer le rythme respiratoire et qui projettent des influx aux motoneurones inférieurs situés dans la moelle épinière pour activer les différents muscles respiratoires.
- Noyaux verts : noyaux recevant des influx qui modulent le rythme et le pattern respiratoire en fonction des informations reçues de la périphérie (pH, pO2, étirement des poumons).
Formation réticulée: Respiration - Quelles lésions peuvent affecter le pattern respiratoire?
* Localisation
* Impacts cliniques / symptômes
Des lésions du SNC peuvent affecter le pattern respiratoire :
* Lésions du bulbe rachidien :
— Perturbation des circuits respiratoires: arrêt respiratoire: mort
—- Respiration ataxique : pattern respiratoire menaçant très irrégulier pouvant progresser jusqu’à l’arrêt respiratoire.
* Lésions de la protubérance rostrale :
— Respiration apneustique : pauses inspiratoires de 2 ou 3 secondes lors de l’inspiration.
* Lésions du mésencéphale ou d’autres régions :
— Hyperventilation neurogénique centrale
Formation réticulée: Respiration - Lésion du BULBE RACHIDIEN - Impacts cliniques / symptômes
- Perturbation des circuits respiratoires: arrêt respiratoire: mort
- Respiration ataxique : pattern respiratoire menaçant très irrégulier pouvant progresser jusqu’à l’arrêt respiratoire.
Formation réticulée: Respiration - Lésion du PROTUBÉRANCE ROSTRALE - Impacts cliniques / symptômes
Respiration apneustique : pauses inspiratoires de 2 ou 3 secondes lors de l’inspiration.
Formation réticulée: Respiration - Lésion du MÉSENCÉPHALE ET AUTRES RÉGIONS - Impacts cliniques / symptômes
Hyperventilation neurogénique centrale
Formation réticulée: Respiration - Capsule respiration de Cheynes-Stokes
* Définir / décrire
* Chez quels patients?
- Cycle respiratoire alternant entre une respiration profonde, une respiration superficielle et une période d’apnée.
- Retrouvée notamment chez les patients insuffisants cardiaques.
Formation réticulée: Fréquence cardiaque et TA - Structures impliquées
Les influx qui se rendent au noyau solitaire (noyau cardiorespiratoire) et aux circuits de la formation réticulée du bulbe rachidien sont cruciaux pour le contrôle de la FC et de la TA.
Formation réticulée: Fréquence cardiaque et TA - Noyau solitaire - Fonctionnement
Il reçoit des influx sensitifs en provenance de :
* Barorécepteurs des carotides via le nerf crânien IX
* Barorécepteurs de l’arc aortique via le nerf crânien X
* Viscères (goût, distension d’un organe etc.)
Il envoie par la suite des influx nerveux vers :
* Le tronc cérébral et la moelle épinière (via les neurones pré-ganglionnaires sympathiques et parasympathiques)
— S’il y a interruption de cette voie: diminution de la TA (choc neurogénique)
* Le système limbique
— Responsable de la médiation des réponses émotionnelles face à une fonction cardiorespiratoire altérée (rôle dans les attaques de panique)
Formation réticulée: Fréquence cardiaque et TA - Noyau solitaire - D’où proviennent les influx sensitifs?
Il reçoit des influx sensitifs en provenance de :
* Barorécepteurs des carotides via le nerf crânien IX
* Barorécepteurs de l’arc aortique via le nerf crânien X
* Viscères (goût, distension d’un organe etc.)
Formation réticulée: Fréquence cardiaque et TA - Noyau solitaire - Vers où envoie-t-il les influx nerveux? Quel est le rôle de ces structures?
Il envoie par la suite des influx nerveux vers :
* Le tronc cérébral et la moelle épinière (via les neurones pré-ganglionnaires sympathiques et parasympathiques)
— S’il y a interruption de cette voie: diminution de la TA (choc neurogénique)
* Le système limbique
— Responsable de la médiation des réponses émotionnelles face à une fonction cardiorespiratoire altérée (rôle dans les attaques de panique)
Formation réticulée: Fonctions motrices - Expliquez
- Certaines régions de la formation réticulée adjacentes aux noyaux des nerfs crâniens sont cruciales pour coordonner les réflexes qui impliquent les nerfs crâniens.
— Exemples : réflexe cornéen, mouvement des yeux, etc. - Certains comportements dépendent des circuits de la formation réticulée ponto-bulbaire :
— Exemples : tousser, hoqueter, éternuer, bailler, frissonner, vomir, avaler, rire, pleurer, etc.
— Une lésion du tronc cérébral peut donc interférer avec ces comportements ou les faire apparaître de façon anormale, par exemple :
———- Infarctus au niveau de la protubérance: frissons spontanés anormaux
———- Lésion du bulbe: hoquet
———- Lésion des voies descendantes dans la matière blanche: rires et pleurs pseudobulbaires spontanés et anormaux
Formation réticulée: Fonctions motrices - Réflexes
- Certaines régions de la formation réticulée adjacentes aux noyaux des nerfs crâniens sont cruciales pour coordonner les réflexes qui impliquent les nerfs crâniens.
— Exemples : réflexe cornéen, mouvement des yeux, etc.
Formation réticulée: Fonctions motrices - Formation réticulée ponto-bulbaire
- Certains comportements dépendent des circuits de la formation réticulée ponto-bulbaire :
— Exemples : tousser, hoqueter, éternuer, bailler, frissonner, vomir, avaler, rire, pleurer, etc.
— Une lésion du tronc cérébral peut donc interférer avec ces comportements ou les faire apparaître de façon anormale, par exemple :
———- Infarctus au niveau de la protubérance: frissons spontanés anormaux
———- Lésion du bulbe: hoquet
———- Lésion des voies descendantes dans la matière blanche: rires et pleurs pseudobulbaires spontanés et anormaux
Formation réticulée: Fonctions motrices - Formation réticulée ponto-bulbaire - Différentes manifestations cliniques d’une lésion
- Certains comportements dépendent des circuits de la formation réticulée ponto-bulbaire :
— Exemples : tousser, hoqueter, éternuer, bailler, frissonner, vomir, avaler, rire, pleurer, etc.
— Une lésion du tronc cérébral peut donc interférer avec ces comportements ou les faire apparaître de façon anormale, par exemple :
———- Infarctus au niveau de la protubérance: frissons spontanés anormaux
———- Lésion du bulbe: hoquet
———- Lésion des voies descendantes dans la matière blanche: rires et pleurs pseudobulbaires spontanés et anormaux
Formation réticulée: Nausées et vomissements - Région
* Nom
* Localisation
* Fonctionnement
- Area postrema :
- Situé le long du 4e ventricule dans le bulbe.
- Contient une région nommée « zone gâchette chémoréceptrice » où la barrière hémato-encéphalique est incomplète
Formation réticulée: Nausées et vomissements - Physiopatho des No/Vo
- Les substances endogènes et les toxines exogènes du sang peuvent stimuler la zone gâchette chémoréceptrice.
- La sérotonine libérée par les cellules de l’estomac et du petit intestin en réponse à des agents émétiques peut venir stimuler les fibres afférentes du nerf vague qui atteindront à leur tour le noyau solitaire et l’area postrema.
Formation réticulée: Miction - Rôle
Avec d’autres structures de la formation réticulée, la protubérance joue un rôle dans le contrôle des sphincters génito-urinaires.
Formation réticulée: Douleur - Rôle
La matière grise périaqueducale, reliée à la formation réticulée, module la transmission de la douleur.
Système de la consicence: Décrire + ses composantes / structures
- Les réseaux corticaux et sous-corticaux du cerveau assurent les fonctions majeures du système de la conscience.
- Principales composantes du système de la conscience :
1. Cortex d’association fronto-pariétal médial et latéral
2. Circuits d’éveil du tronc cérébral supérieur et du diencéphale
Système de la consicence: Ses composantes / structures
Principales composantes du système de la conscience :
1. Cortex d’association fronto-pariétal médial et latéral
2. Circuits d’éveil du tronc cérébral supérieur et du diencéphale
Système de la consicence: Divisons de la conscience
Système de la consicence: Divisons de la conscience - Contenu de la conscience
* Par quoi est-il contrôlé?
* Composantes
Contenu de la conscience (contrôlé par d’autres systèmes du cerveau) :
* Fonctions sensitives, motrices et émotionnelles
* Mémoire
Système de la consicence: Divisons de la conscience - Niveau de conscience - Composantes + structures desquelles elles dépendent
Niveau de conscience (contrôlé par le système de la conscience) :
* Vigilance (Alertness)
— Dépend du fonctionnement normal du tronc cérébral, du circuit d’éveil diencéphalique et du cortex
* Attention :
— Utilise plusieurs circuits de la vigilance
* Conscience (Awareness)
— Prend en compte l’expérience personnelle et subjective de la conscience
Système de la consicence: Quelles sont les lésions pouvant provoquer le coma?
- Lésions pouvant provoquer un coma :
1. Lésion de la formation réticulée ponto-mésencéphalique (extrémité rostrale de la formation réticulée) et des structures qui y sont reliées
2. Lésions étendues de régions bilatérales du cortex cérébral
3. Lésions bilatérales du thalamus
Système de la consicence: Quelles lésions n’affectent pas l’état de conscience?
Des lésions situées dans d’autres régions du tronc cérébral n’affectent pas le niveau de conscience, par exemple :
* Lésions localisées plus caudalement dans le tronc cérébral, notamment au niveau de la protubérance inférieure ou du bulbe (extrémité caudale de la formation réticulée).
* Lésions du mésencéphale ventral ou de la protubérance épargnant la formation réticulée.
Système de la conscience: Capsule Locked-in syndrome
* Physiopatho
* Structures touchées
* Présentation clinique
* Investigation
Nerf olfactif: Trajet de l’influx nerveux
- Les chémorécepteurs spécialisés des neurones bipolaires détectent les stimuli olfactifs au niveau du neuro-épithélium de la cavité nasale supérieure.
- Les axones traversent ensuite la lame criblée de l’ethmoïde et font synapse dans les bulbes olfactifs.
- Les fibres post-ganglionnaires quittent le bulbe olfactif via le tractus olfactif et se dirigent vers le cortex olfactif primaire situé dans le lobe temporal en passant entre le gyrus rectus et le gyrus frontal orbital.
- À noter que le bulbe olfactif et le tractus olfactif sont souvent appelés « premier nerf crânien », mais qu’ils ne font en fait pas partie du nerf olfactif, puisqu’ils font partie su SNC.
Nerf olfactif: Dénomination des différentes parties
À noter que le bulbe olfactif et le tractus olfactif sont souvent appelés « premier nerf crânien », mais qu’ils ne font en fait pas partie du nerf olfactif, puisqu’ils font partie su SNC.
Nerf olfactif: Fonction
Olfaction
Nerf olfactif: Conséquences d’une atteinte + présentation clinique
- Anosmie unilatérale (patients rarement conscients de leur déficit)
- Anosmie bilatérale (patients se plaignent d’une diminution du goût)
Nerf olfactif: Causes fréquentes d’une atteinte
- Traumatisme crânio-cérébral (lésion du nerf olfactif lors de son passage dans l’os ethmoïde)
- Infection virale (endommage le neuro-épithélium olfactif)
- Obstruction nasale
- Conditions neuro-dégénératives (parkinson, alzheimer, etc.)
- Lésions intracrâniennes localisées à la base des lobes frontaux près du sulcus olfactif (méningiome, méningite basale, métastases cérébrales, sarcoïdose, etc.)
- Etc
Nerf vestibulo-cochléaire: Branches + position l’une par rapport à l’autre
- Composé de 2 branches :
— Branche cochléaire (audition)
— Branche vestibulaire (équilibre) - Ces branches sont accolées lors de leur trajet entre l’oreille interne et leurs noyaux respectifs dans tronc cérébral.
Nerf vestibulo-cochléaire: Image
Nerf vestibulo-cochléaire: Trajet - Branche COCHLÉAIRE
- Les récepteurs auditifs (organe de Corti) de la cochlée perçoivent les ondes sonores transmises à l’oreille interne.
- Les fibres issues de ces récepteurs franchissent l’angle ponto-cérébelleux de la fosse postérieure (en compagnie de la branche vestibulaire du NC VIII et du NC VII).
- Les fibres pénètrent ensuite dans le tronc cérébral à la jonction bulboprotubérantielle et se distribuent bilatéralement aux noyaux cochléaires où elles effectuent une première synapse.
— Note : les stimuli sonores de chaque oreille sont donc transmis simultanément aux 2 lobes temporaux - Les fibres post-synaptiques quittent le tronc cérébral pour gagner les corps genouillés internes du thalamus où elles effectuent une deuxième synapse.
- Les fibres projettent ensuite vers l’aire auditive primaire du lobe temporal.
Nerf vestibulo-cochléaire: Trajet - Branche VESTIBULAIRE
- Lors des mouvements de la tête, les récepteurs vestibulaires du labyrinthe membraneux de l’oreille interne (macules et crêtes ampullaires) sont stimulés par les déplacements de l’endolymphe.
- Les fibres issues de ces récepteurs franchissent l’angle ponto-cérébelleux de la fosse postérieure
- Les fibres pénètrent ensuite dans le tronc cérébral à la jonction bulboprotubérantielle et se distribuent bilatéralement aux noyaux vestibulaires où elles effectuent une synapse.
- À partir de ces noyaux, de multiples projections nerveuses se dirigent vers le thalamus pour y effectuer une autre synapse.
- Ces projections nerveuses se dirigent ensuite vers la moelle épinière, la formation réticulée, le faisceau longitudinal médian et le lobe temporal.
Nerf vestibulo-cochléaire: Fonctions - Branche cochléaire VS vestibulaire
- Branche cochléaire : Transmission des informations auditives en provenance de la cochlée.
- Branche vestibulaire : Transmission des renseignements sur l’équilibre et la proprioception provenant de l’oreille interne. Ces informations permettront d’ajuster le mouvement des yeux, la posture et le tonus musculaire lors des mouvements de la tête
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche COCHLÉAIRE - Conséquences
- Acouphènes (bourdonnement/sifflement dans les oreilles)
- Hypoacousie unilatérale (surdité neurosensorielle)
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche COCHLÉAIRE - Causes
- Exposition sonore importante
- Méningite
- Médicaments ototoxiques
- Infection virale
- Vieillesse
- Maladie de Ménière
- TCC
- Neurinome acoustique
— Tumeur la plus fréquente de l’angle ponto-cérébelleux
— Se développe lentement à l’endroit où le nerf VIII entre dans le canal auditif externe (CAE).
— Touche d’abord la branche vestibulaire du nerf VIII
— Avec le temps, la tumeur s’étend et touche les nerfs VI et VII
— Etc
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche COCHLÉAIRE - Causes - Qu’est-ce qu’un neurinome acoustique?
- Tumeur la plus fréquente de l’angle ponto-cérébelleux
- Se développe lentement à l’endroit où le nerf VIII entre dans le canal auditif externe (CAE).
- Touche d’abord la branche vestibulaire du nerf VIII
- Avec le temps, la tumeur s’étend et touche les nerfs VI et VII
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Surdité neurosensorielle VS surdité de conduction
- Surdité neurosensorielle : provoquée par une atteinte de la cochlée ou du nerf crânien VIII
- Surdité de conduction : provoquée par une atteinte du canal auditif externe ou de l’oreille moyenne
— Cérumen dans le conduit auditif externe
— Otite
— Perforation du tympan
— Sclérose des osselets de l’oreille moyenne
— Etc.
Examen physique lors d’une perte d’audition
- Otoscopie
- Test de l’audition à différentes fréquences
- Test de Weber
- Test de Rinne
- Autres tests pour aider à localiser la lésion: IRM, audiométrie
Examen physique lors d’une perte d’audition: Test de Weber
* Décrire
* Résultats
* Exemple
- Placer un diapason activé sur le sommet du crâne du patient pour tester la conduction osseuse
- Résultats :
— Normalement : le patient entend le bruit de façon égale des deux côtés
— Surdité de conduction : le son est latéralisé vers l’oreille atteinte
— Surdité neurosensorielle : le son est latéralisé vers l’oreille saine - Exemple : un patient se plaint d’une diminution de l’audition à droite
— Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille atteinte (à droite): surdité de conduction
— Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille saine (à gauche): surdité neurosensorielle
Examen physique lors d’une perte d’audition: Test de Weber - Interprétez les résultats
- Placer un diapason activé sur le sommet du crâne du patient pour tester la conduction osseuse
- Résultats :
— Normalement : le patient entend le bruit de façon égale des deux côtés
— Surdité de conduction : le son est latéralisé vers l’oreille atteinte
— Surdité neurosensorielle : le son est latéralisé vers l’oreille saine - Exemple : un patient se plaint d’une diminution de l’audition à droite
— Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille atteinte (à droite): surdité de conduction
— Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille saine (à gauche): surdité neurosensorielle
Examen physique lors d’une perte d’audition: Test de Rinne - Décrire
- Comparaison de la conduction aérienne avec la conduction osseuse pour chaque oreille
1. Placer un diapason activé sur la mastoïde pour tester la conduction osseuse et demander au patient de mentionner lorsqu’il n’entend plus le son.
2. Lorsque le patient n’entend plus le son, placer le diapason devant son conduit auditif pour tester la conduction aérienne. Normalement, il devrait entendre le son à nouveau.
3. Lorsque le patient n’entend encore une fois plus le son, porter le diapason à notre oreille pour comparer l’audition du patient avec la nôtre
Examen physique lors d’une perte d’audition: Test de Rinne - Résultats
* Normalement
* Différencier les 2 types de surdité
- Normalement : la conduction aérienne est trois fois supérieure à la conduction osseuse
- Surdité de conduction : la conduction osseuse est meilleure que la conduction aérienne du côté atteint.
- Surdité neurosensorielle : la conduction aérienne est meilleure que la conduction osseuse du côté atteint, mais diminuée par rapport à notre audition.
Examen physique lors d’une perte d’audition: Autres tests pour aider à localiser la lésion
- IRM
- Audiométrie
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Conséquences
- Vertige (sensation de mouvement de l’environnement autour de soi)
- Nystagmus
- Nausées, vomissements
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Causes
- VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin)
— Diagnostiqué à l’aide de la manœuvre de Dix-Hallpike
— Traitement : manœuvre d’Epley - Maladie de Ménière
— Triade : vertige + acouphène + perte d’audition - Neuronite vestibulaire
— Vertiges aves symptômes auditifs - Labyrinthite virale ou bactérienne
— Vertiges sans symptômes auditifs - Neurinome acoustique
- Lésions de la fosse postérieure
— Il s’agit d’une catégorie de pathologies pouvant être très morbides/mortelles qu’il faut toujours chercher à éliminer chez un patient qui se présente pour des vertiges vrais
— Les patients qui ont ces symptômes accompagnants le vertige ont une lésion de la fosse postérieure : ataxie, diplopie ou autres changements visuels, paresthésies, parésie, faiblesse, dysarthrie, dysmétrie, dysphagie, dysphonie, diminution de l’état de conscience.
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Causes - VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin)
* Diagnostic
* Traitement
- Diagnostiqué à l’aide de la manœuvre de Dix-Hallpike
- Traitement : manœuvre d’Epley
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Causes - Maladie de Ménière
* Présentatio clinique
Triade : vertige + acouphène + perte d’audition
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Causes - Neuronite vestibulaire
* Présentation clinique
Vertiges aves symptômes auditifs
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Causes - Labyrinthite virale ou bactérienne
* Présentation clinique
Vertiges sans symptômes auditifs
Nerf vestibulo-cochléaire: Atteinte - Branche VESTIBULAIRE - Causes - Lésion de la fosse postérieure
* Définir / décrire
* Symptômes
- Il s’agit d’une catégorie de pathologies pouvant être très morbides/mortelles qu’il faut toujours chercher à éliminer chez un patient qui se présente pour des vertiges vrais
- Les patients qui ont ces symptômes accompagnants le vertige ont une lésion de la fosse postérieure : ataxie, diplopie ou autres changements visuels, paresthésies, parésie, faiblesse, dysarthrie, dysmétrie, dysphagie, dysphonie, diminution de l’état de conscience
Atteinte centrale VS atteinte périphérique du système vestibulaire: Exemples de causes
Atteinte centrale VS atteinte périphérique du système vestibulaire: Comparez l’élément suivant - Nystagamus
Atteinte centrale VS atteinte périphérique du système vestibulaire: Comparez l’élément suivant - Description de la crise vertigineuse
Atteinte centrale VS atteinte périphérique du système vestibulaire: Comparez l’élément suivant - Symptômes accompagnateurs
Tronc cérébral: Rôle
- Transporte l’information entre le cerveau et le reste du corps.
- Corridor pour toutes les voies majeures sensitives, motrices, cérébelleuses et nerfs crâniens.
- Une petite lésion dans le tronc cérébral peut engendrer des déficits importants touchant souvent des modalités multiples (système moteur, sensitif et modalités neuro-régulatrices).
- Contient plusieurs noyaux qui contrôlent :
Nerfs crâniens
Niveau de conscience
Circuits cérébelleux
Tonus musculaire
Posture
Cœur/respiration
Tronc cérébral: Rôle - Que contrôlent ses noyaux?
Nerfs crâniens
Niveau de conscience
Circuits cérébelleux
Tonus musculaire
Posture
Cœur/respiration
Tronc cérébral: Conséquences d’une lésion
Une petite lésion dans le tronc cérébral peut engendrer des déficits importants touchant souvent des modalités multiples (système moteur, sensitif et modalités neuro-régulatrices).
Tronc cérébral: Groupements fonctionnels - Nommez-les
Tronc cérébral: Groupements fonctionnels - Longs faisceaux - Composantes
Tronc cérébral: Que faut-il chercher à l’examen physique lorsqu’on suspecte une lésion du tron cérébral?
Anatomie du tronc cérébral: Quelles sont ses sections?
- Mésencéphale
- Protubérance
- Bulbe rachidien
Anatomie du tronc cérébral: Ses sections - Mésecéphale - Sous-divisions + leur définition / localisation
Anatomie du tronc cérébral: Ses sections - Mésecéphale - Sous-divisions - IMAGE
Anatomie du tronc cérébral: Ses sections - Protubérance
Anatomie du tronc cérébral: Ses sections - Bulbe rachidien
Tronc cérébral: MÉSENCÉPHALE - Ce que contiennent les différentes faces
- Relativement court.
- La face dorsale contient :
— Colliculi supérieur (où l’on retrouve les noyaux oculomoteurs et les noyaux rouges)
— Colliculi inférieur (où l’on retrouve les noyaux trochléaires) - La face ventrale contient :
— Pédoncules cérébraux (où l’on retrouve la substance noire et les basis pedunculi: séparés par la fosse interpédonculaire)
Tronc cérébral: MÉSENCÉPHALE - Autres structures importantes du mésencéphale
Aqueduc de Sylvius
Substance grise périaqueducale (PAG)
Formation réticulée du mésencéphale
Lemnisque médian
Système antérolatéral
Tronc cérébral: PROTUBÉRANCE - Ce que contiennent les différentes faces
Tronc cérébral: Lien avec cervelet
À noter que le cervelet est attaché à la face dorsale de la protubérance et du bulbe rostral par les pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs.
Tronc cérébral: BULBE - Ce que contiennent les différentes faces
Tronc cérébral: BULBE - Autres points de répères importants du bulbe
- Pyramides bulbaires : lieu de décussation de la voie corticospinale
- Système antérolatéral (voie spinothalamique)
4ème ventricule: Localisation
- S’étend de la protubérance jusqu’à la moitié rostrale du bulbe rachidien.
- Situé sous l’aqueduc cérébral.
- Se termine au niveau de l’obex (structure qui marque l’entrée dans le canal central de la moelle épinière et qui est normalement fermée chez l’adulte).
IMAGE - FACE POSTÉRIEURE DU TRONC CÉRÉBRAL
IMAGE - FACE LATÉRALE DU TRON CÉRÉBRAL
IMAGE - FACE ANTÉRIEURE DU TRONC CÉRÉBRAL
Tronc cérébral: Nom du faisceau
Faisceau longitudinal médian (MLF)
Tronc cérébral: Faisceau longitudinal médian (MLF) - Définir, rôle
- Faisceau fortement myélinisé qui voyage de chaque côté du tronc cérébral, près de la ligne médiane
- Voie importante qui relie les noyaux vestibulaires aux noyaux impliqués dans les mouvements extra-oculaires
- Cette voie relie notamment le noyau du NC VI situé dans la protubérance au noyau du NC III situé dans le mésencéphale
— Important cliniquement chez certains patients atteints de sclérose en plaques
— BUT : Générer les réflexes vestibulo-oculaires
Tronc cérébral: Faisceau longitudinal médian (MLF) - Rôle + importance clinique
- Cette voie relie notamment le noyau du NC VI situé dans la protubérance au noyau du NC III situé dans le mésencéphale
— Important cliniquement chez certains patients atteints de sclérose en plaques
— BUT : Générer les réflexes vestibulo-oculaires
Tronc cérébral: Ophtalmoplégie internucléaire - Définir, décrire
- Chez les patients atteints de sclérose en plaques, le faisceau longitudinal médian peut être touché (defaçon unilatérale ou bilatérale) :
- Atteinte quasi pathognomonique de la sclérose en plaque
- Si atteinte bilatérale :
—- Lors du regard vers la gauche :
————- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil droit
————- Abduction de l’œil gauche normale
—- Lors du regard vers la droite :
————- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil gauche
————- Abduction de l’œil droit normale
————- Convergence (adduction des deux yeux) préservée
Tronc cérébral: Ophtalmoplégie internucléaire - Présentation clinique si atteinte bilatérale
- Si atteinte bilatérale :
—- Lors du regard vers la gauche :
————- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil droit
————- Abduction de l’œil gauche normale
—- Lors du regard vers la droite :
————- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil gauche
————- Abduction de l’œil droit normale
— Convergence (adduction des deux yeux) préservée
Atteinte quasi pathognomonique de la sclérose en plaque
Ophtalmoplégie internucléaire
Tronc cérébral: Ophtalmoplégie internucléaire - Physiopatho
- Le faisceau longitudinal médian est essentiel à la coordination du regard. S’il est lésé, le noyau abducens ne réussit pas à communiquer au noyau oculomoteur pour lui dire de faire une adduction de l’œil.
- NC III épargné (démontré par la convergence intacte)
- o NC VI épargné (démontré par l’abduction préservée)
Tronc cérébral: Ophtalmoplégie internucléaire - Investigation à faire
- AINSI : Un patient se présentant pour une faiblesse asymétrique au niveau des membres chez qui l’on retrouve ce genre de déficit est fort probablement atteint d’une sclérose en plaques et les investigations appropriées doivent être mises en place
Tronc cérébral: Tractus longus - Définir, décrire
- Le tronc cérébral comprend aussi plusieurs sections regroupant les axones de nerfs en provenance de la périphérie.
- Voie motrice descendante
- Voies somatosensorielles ascendantes : voie des cordons postérieurs (lemnisque médian) et voie spinothalamique (antérolatérale)
- Voie sympathique descendante :
—- Descend le long du tronc cérébral, à proximité des systèmes antérolatéraux pour la douleur et la température
— Une lésion au niveau de cette voie cause un syndrome de Horner
Tronc cérébral: Tractus longus - Voies
- Voie motrice descendante
- Voies somatosensorielles ascendantes : voie des cordons postérieurs (lemnisque médian) et voie spinothalamique (antérolatérale)
- Voie sympathique descendante :
—- Descend le long du tronc cérébral, à proximité des systèmes antérolatéraux pour la douleur et la température
— Une lésion au niveau de cette voie cause un syndrome de Horner
Tronc cérébral: Tractus longus - Voies - particularités de la voie sympathique descendante
- Voie sympathique descendante :
—- Descend le long du tronc cérébral, à proximité des systèmes antérolatéraux pour la douleur et la température
— Une lésion au niveau de cette voie cause un syndrome de Horner
Noyaux du tronc cérébral: Localisatiom
Noyaux du tronc cérébral: Nombre de noyaux par NC
Attention : certains nerfs crâniens, dont le nerf trijumeau, ont des projections vers plusieurs noyaux.
Noyaux du tronc cérébral: MÉSENCHÉPHALE
* Noyaux moteurs (antérieur)
* Noyaux sensitifs (postérieur)
Noyaux du tronc cérébral: PROTUBÉRANCE
* Noyaux moteurs (antérieur)
* Noyaux sensitifs (postérieur)
Noyaux du tronc cérébral: BULBE RACHIDIEN
* Noyaux moteurs (antérieur)
* Noyaux sensitifs (postérieur)
Noyaux du tronc cérébral: Les seuls qui ont une fonction parasympathique
- Noyau d’Edinger-Westphal (NC III)
- Noyaux salivaires supérieur (NC VII) et inférieur (NC IX)
- Noyau dorsal moteur du nerf vague (NC X)
Noyaux du tronc cérébral: Les seuls qui reçoivent des influx afférents de différents organes
- Afférences du goût (NC VII, IX et X)
— Atteignent le noyau solitaire rostral (noyau gustatif) - Afférences des systèmes cardiorespiratoire et gastro-instestinal (NC IX et X)
— Atteignent noyau solitaire caudal (noyau cardiorespiratoire)
Réflexes du tronc cérébral: Les nommer
- Réflexe photomoteur
- Réflexecornée
- Réflexeoculocalorique ou oculocéphalique
- Réflexe nauséeux
- Évaluation de la réponse réflexe à la douleur
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Afférence vs efférence
- Évalue le nerf optique (II) et le nerf oculomoteur (III)
— Afférence du réflexe : nerf optique
— Efférence du réflexe : nerf oculomoteur
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Description du réflexe
- Lors d’un stimulus lumineux unilatéral, une constriction bilatérale des pupilles a lieu :
- Réflexe direct: constriction pupillaire ipsilatérale
- Réflexe consensuel: constriction pupillaire controlatérale
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Voie impliquée
- La lumière entre dans l’oeil éclairé via la rétine.
- Ce signal afférent est transmis par le nerf optique ipsilatéral jusqu’au noyau d’Edinger-Westphal dans le mésencéphale.
- Le mésencéphale distribue ensuite un signal efférent via les 2 nerfs oculomoteurs.
- Ces influx atteignent les ganglions ciliaires, puis les muscles constricteurs de la pupille, qui effectueront une constriction bilatérale des pupilles
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Évaluation du réflexe
- Projeter un faisceau lumineux vers l’un des yeux du patient et observer la réaction des pupilles.
- Projeter le faisceau lumineux vers l’autre œil.
- Alterner rapidement le faisceau lumineux d’un œil à l’autre afin d’objectiver un déficit pupillaire afférent relatif (pupille de Marcus-Gunn).
- Répéter les étapes précédentes dans un environnement sombre et dans un environnement éclairé.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Atteinte de la voie afférente
- Atteinte complète de la voie afférente par une lésion unilatérale sévère du nerf optique :
- Lorsque l’œil atteint est éclairé : absence bilatérale de myosis
- Lorsque l’œil sain est éclairé : myosis bilatéral normal
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Atteinte de la voie efférente
- Atteinte de la voie efférente par une lésion du nerf oculomoteur :
- Lorsque l’oeil atteint est éclairé : absence de myosis du côté atteint + myosis unilatéral du côté sain
- Lorsque l’oeil sain est éclairé : absence de myosis du côté atteint + myosis unilatéral du côté sain
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Anomalie - Exemple d’une atteinte du NC III DROIT
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe photomoteur - Réponse selon type de coma
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe cornéen - Afférence vs efférence
- Évalue le nerf trijumeau (V) et le nerf facial (VII) :
- Afférence du réflexe : branche V1 ou V2 du nerf trijumeau
- Efférence du réflexe : nerf facial
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe cornéen - Description du réflexe
Lorsqu’un stimulus tactile est appliqué sur la cornée du patient, l’oeil ipsilatéral cligne.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe cornéen - Évaluation du réflexe
- Demander au patient de retirer ses lentilles cornéennes s’il en porte.
- Demander au patient de regarder d’un côté
- Appuyer délicatement l’extrémité d’un coton-tige sur la cornée de chaque œil et rechercher un clignement réflexe.
- Attention :
— Il faut s’assurer de bien stimuler la cornée (couleur de l’œil) et non la conjonctive (blanc de l’œil)
— Il faut stimuler la cornée au-dessus de l’iris et non vis-à-vis la pupille pour éviter toute égratignure qui pourrait affecter la vision du patient
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe oculocalorique et oculocéphalique - Définir + NC impliqués
- Il s’agit de réflexes vestibulo-oculaires qui reflètent l’intégrité du mésencéphale et de la protubérance.
- Nerfs crâniens impliqués : III, VI et VIII
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe oculocéphalique - Évaluation du réflexe + son but
- Évaluation du réflexe (manœuvre des yeux de poupées) :
- Tenir la tête du patient entre nos mains.
- Ouvrir les yeux du patient.
- Effectuer un mouvement de rotation rapide de la tête d’un côté, puis de l’autre.
— But : stimuler les canaux semi-circulaires du système vestibulaire
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe oculocéphalique - Réflexe normal
- Les yeux bougent dans le sens opposé au mouvement de la tête. Si on effectue une flexion concomittante de la tête, la paupière s’élève (yeux de poupées).
- Attention : Chez les patients réveillés, la fixation visuelle volontaire masque le réflexe.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe oculocalorique - Évaluation du réflexe
- Procéder préalablement à un examen tympanique pour s’assurer de son intégrité.
- Le patient doit être placé en décubitus dorsal, la tête élevée à 30 degrés.
- Injecter de l’eau froide dans une oreille et observer le mouvement des yeux (il est possible de tester avec de l’eau chaude également).
- Répéter de l’autre côté
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe oculocalorique - Réflexe normal vs anormal
- Réflexe normal : Un nystagmus, dont la phase rapide est dans le sens opposé à l’oreille remplie d’eau, survient.
- Réflexe anormal : Chez les patients comateux, la phase rapide est souvent absente et le seul élément observé sera une dérivation lente des yeux vers l’oreille remplie d’eau.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe nauséeux - Afférence vs efférence
- Afférence : nerf glosso-pharyngien
- Efférence : nerf vague
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe nauséeux - Évaluation du réflexe
- Appuyer brièvement et légèrement sur chaque région amygdalienne du pharynx postérieur à l’aide d’un abaisse-langue.
- Chez les patients intubés, il est possible d’évaluer le réflexe en agitant brièvement le tube endotrachéal
- Réflexe normal : Provocation d’un réflexe de nausée.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexe nauséeux - Réflexe normal
Provocation d’un réflexe de nausée.
Réflexes du tronc cérébral: Évaluation de la réponse réflexe à la douleur - Définir / décrire + chez qui?
- Il s’agit de la partie motrice de l’échelle de Glasgow.
- Chez les patients conscients, mais léthargiques :
— Chercher des mouvements spontanés au niveau des extrémités.
— Évaluer le tonus musculaire au repos à la recherche d’asymétries en soulevant chaque membre et en les laissant retomber sur le lit.
— Utiliser les stimuli douloureux uniquement si nécessaire
Réflexes du tronc cérébral: Évaluation de la réponse réflexe à la douleur - Décrire ses différentes étapes
- Il s’agit de la partie motrice de l’échelle de Glasgow.
- Chez les patients conscients, mais léthargiques :
— Chercher des mouvements spontanés au niveau des extrémités.
— Évaluer le tonus musculaire au repos à la recherche d’asymétries en soulevant chaque membre et en les laissant retomber sur le lit.
— Utiliser les stimuli douloureux uniquement si nécessaire - Stimuli douloureux :
– Servent à tester la réponse à la douleur :
—– Pincer la peau du patient
—– Rechercher un retrait du membre lors de la
stimulation :
—————— Plusieurs réponses possibles selon la
sévérité du dommage au système nerveux
Réflexes du tronc cérébral: Évaluation de la réponse réflexe à la douleur - Stimuli douleureux
- Utiliser les stimuli douloureux uniquement si nécessaire
- Stimuli douloureux :
– Servent à tester la réponse à la douleur :
—– Pincer la peau du patient
—– Rechercher un retrait du membre lors de la
stimulation :
—————— Plusieurs réponses possibles selon la
sévérité du dommage au système nerveux
Réflexes du tronc cérébral: Évaluation de la réponse réflexe à la douleur - Patient conscient, mais amorphe
- Ne se réveille pas complètement pour bouger spontanément.
- Localise la douleur en utilisant un autre membre pour retirer le stimulus douloureux.
- Peut grimacer.
Réflexes du tronc cérébral: Évaluation de la réponse réflexe à la douleur - Patient plus sérieusement atteint
- Retirent leur membre lors de la stimulation douloureuse.
- Orientent leur tête du côté du stimulus douloureux.
- Ne localisent pas la douleur avec l’autre membre.
- Attention : Bien distinguer le retrait volontaire du membre des réflexes posturaux (décérébration et décortication)
—- Retrait volontaire : souvent une abduction et un retrait du membre du côtéopposé au stimulus douloureux.
——————- Exemple : le patient effectuera une extension du coude lorsque l’examinateur le pincera en position de flexion
Réflexes du tronc cérébral: Évaluation de la réponse réflexe à la douleur - Patient végétatif
Incapable de mouvements volontaires.
Peuvent tourner et orienter leur tête en direction du stimulus douloureux.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexes posturaux - Chez qui?
- Peuvent être vus chez les patients avec des dommages aux motoneurones supérieurs.
- La présence des réflexes suggère une lésion des voies motrices descendantes avec préservation de quelques fonctions du tronc cérébral.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexes posturaux - Que suggère la présente de réflexe?
- La présence des réflexes suggère une lésion des voies motrices descendantes avec préservation de quelques fonctions du tronc cérébral.
Réflexes du tronc cérébral: Réflexes posturaux - Nommez-les
- Décortication
- Décérébration
Réflexes du tronc cérébral: Triple flexion - Définir / décrire, réponse lors de la stimulation douloureuse
- Ne requiert pas le tronc cérébral
- Dépend uniquement de l’intégrité des circuits spinaux
- Lors de la stimulation douloureuse :
— Flexion réflexe des membres inférieurs (dos, genoux et hanches)
HTIC: Physiopatho
- Le crâne est une boîte fermée.
- o Il n’y a de la place que pour le cerveau (T), le LCR (L) et le sang (S).
- o Si un 4e élément (tumeur, hémorragie, etc.) apparaît, celui-ci va occuper l’espace au dépend du cerveau et la tension intracrânienne va augmenter (P).
HTIC: Images des graphiques
Tableau différenciant les différents types du trouble d’état de conscience
Approche clinique du patient dans le coma: Nommez-la
ABCDE
Hématome épidural: Pronostic + traitement
Pronostic :
* Bon pronostic : si chirurgie rapide
* Mauvais pronostic : si Babinski bilatéral ou décérébration pré-opératoire
Traitement :
* Chirurgie (craniotomie)
Hématome sous-dural: Apparence radiologique - Forme + explication
Hématome en forme de croissant
* Le sang veineux dissèque relativement facilement entre la dure-mère et l’arachnoïde. L’hématome s’étend donc sur un large territoire.
* L’hématome peut entraîner un déplacement de la ligne médiane du cerveau.
* Élément clé : contrairement à l’hématome épidural, l’hématome sous-dural s’étend sur une grande distance. Il peut s’étendre au-delà des sutures crâniennes
Hématome sous-dural: Apparence radiologique - Densité possible + explication
Densité : dépend de l’âge du sang
* Sang aigu: hyperdense (blanc sur le CT)
* 1-2 semaines: isodense
— Le caillot commence à se liquéfier.
* 3-4 semaines (s’il y a absence de saignement supplémentaire): hypodense (gris sur le CT)
— L’hématome est complètement liquéfié.
* 3-4 semaines (si le saignement continu): densité mixte
— Sang liquéfié chronique mélangé à du sang hyperdense sous forme de caillot.
— Le sang plus dense (aigu) peut sédimenter vers le fond, occasionnant un effet hématocrite.
DAI: Physiopatho
- TCC sévère avec accélération-décélération-rotation.
- Les forces de cisaillement sont tellement importantes que les axones se rompent, occasionnant la mort irréversible des neurones cérébraux touchés.
Images radiologiques d’hématomes cérébraux
Score de Glasgow: Gradation - Réponse VISUELLE
Score de Glasgow: Gradation - Réponse VERBALE
Score de Glasgow: Gradation - Réponse MOTRICE
Score de Glasgow: Gradation - ANALYSEZ LE RÉSULTAT
Mort cérébrale: Items nécessaires pour le diagnostic
