Chapitre 7 - Altération de l’état de conscience et traumatologie Flashcards

Question

Formation réticulée: Fonctions motrices - Formation réticulée ponto-bulbaire - Différentes manifestations cliniques d'une lésion

Answer 1

* Certains comportements dépendent des circuits de la formation réticulée ponto-bulbaire : --- Exemples : tousser, hoqueter, éternuer, bailler, frissonner, vomir, avaler, rire, pleurer, etc. --- Une lésion du tronc cérébral peut donc interférer avec ces comportements ou les faire apparaître de façon anormale, par exemple : ---------- Infarctus au niveau de la protubérance: frissons spontanés anormaux ---------- Lésion du bulbe: hoquet ---------- Lésion des voies descendantes dans la matière blanche: rires et pleurs pseudobulbaires spontanés et anormaux

Answer 2

* Area postrema : * Situé le long du 4e ventricule dans le bulbe. * Contient une région nommée « zone gâchette chémoréceptrice » où la barrière hémato-encéphalique est incomplète

Answer 3

* Les substances endogènes et les toxines exogènes du sang peuvent stimuler la zone gâchette chémoréceptrice. * La sérotonine libérée par les cellules de l’estomac et du petit intestin en réponse à des agents émétiques peut venir stimuler les fibres afférentes du nerf vague qui atteindront à leur tour le noyau solitaire et l’area postrema.

Answer 4

Avec d’autres structures de la formation réticulée, la protubérance joue un rôle dans le contrôle des sphincters génito-urinaires.

Answer 5

La matière grise périaqueducale, reliée à la formation réticulée, module la transmission de la douleur.

Answer 6

* Les réseaux corticaux et sous-corticaux du cerveau assurent les fonctions majeures du système de la conscience. * Principales composantes du système de la conscience : 1. Cortex d’association fronto-pariétal médial et latéral 2. Circuits d’éveil du tronc cérébral supérieur et du diencéphale

Answer 7

Principales composantes du système de la conscience : 1. Cortex d’association fronto-pariétal médial et latéral 2. Circuits d’éveil du tronc cérébral supérieur et du diencéphale

Answer 8

Contenu de la conscience (contrôlé par d’autres systèmes du cerveau) : * Fonctions sensitives, motrices et émotionnelles * Mémoire

Answer 9

Niveau de conscience (contrôlé par le système de la conscience) : * **Vigilance (Alertness)** --- Dépend du fonctionnement normal du tronc cérébral, du circuit d’éveil diencéphalique et du cortex * **Attention** : --- Utilise plusieurs circuits de la vigilance * **Conscience (Awareness)** --- Prend en compte l’expérience personnelle et subjective de la conscience

Answer 10

* Lésions pouvant provoquer un coma : 1. Lésion de la formation réticulée ponto-mésencéphalique (extrémité rostrale de la formation réticulée) et des structures qui y sont reliées 2. Lésions étendues de régions bilatérales du cortex cérébral 3. Lésions bilatérales du thalamus

Answer 11

Des lésions situées dans d’autres régions du tronc cérébral n’affectent pas le niveau de conscience, par exemple : * Lésions localisées plus caudalement dans le tronc cérébral, notamment au niveau de la protubérance inférieure ou du bulbe (extrémité caudale de la formation réticulée). * Lésions du mésencéphale ventral ou de la protubérance épargnant la formation réticulée.

Answer 12

* Les chémorécepteurs spécialisés des neurones bipolaires détectent les stimuli olfactifs au niveau du neuro-épithélium de la cavité nasale supérieure. * Les axones traversent ensuite la lame criblée de l’ethmoïde et font synapse dans les bulbes olfactifs. * Les fibres post-ganglionnaires quittent le bulbe olfactif via le tractus olfactif et se dirigent vers le cortex olfactif primaire situé dans le lobe temporal en passant entre le gyrus rectus et le gyrus frontal orbital. * À noter que le bulbe olfactif et le tractus olfactif sont souvent appelés « premier nerf crânien », mais qu'ils ne font en fait pas partie du nerf olfactif, puisqu’ils font partie su SNC.

Answer 13

À noter que le bulbe olfactif et le tractus olfactif sont souvent appelés « premier nerf crânien », mais qu'ils ne font en fait pas partie du nerf olfactif, puisqu’ils font partie su SNC.

Answer 14

* Anosmie unilatérale (patients rarement conscients de leur déficit) * Anosmie bilatérale (patients se plaignent d’une diminution du goût)

Answer 15

* Traumatisme crânio-cérébral (lésion du nerf olfactif lors de son passage dans l’os ethmoïde) * Infection virale (endommage le neuro-épithélium olfactif) * Obstruction nasale * Conditions neuro-dégénératives (parkinson, alzheimer, etc.) * Lésions intracrâniennes localisées à la base des lobes frontaux près du sulcus olfactif (méningiome, méningite basale, métastases cérébrales, sarcoïdose, etc.) * Etc

Answer 16

* Composé de 2 branches : --- Branche cochléaire (audition) --- Branche vestibulaire (équilibre) * Ces branches sont accolées lors de leur trajet entre l’oreille interne et leurs noyaux respectifs dans tronc cérébral.

Answer 17

* Les récepteurs auditifs (organe de Corti) de la cochlée perçoivent les ondes sonores transmises à l’oreille interne. * Les fibres issues de ces récepteurs franchissent l’angle ponto-cérébelleux de la fosse postérieure (en compagnie de la branche vestibulaire du NC VIII et du NC VII). * Les fibres pénètrent ensuite dans le tronc cérébral à la jonction bulboprotubérantielle et se distribuent bilatéralement aux noyaux cochléaires où elles effectuent une première synapse. --- Note : les stimuli sonores de chaque oreille sont donc transmis simultanément aux 2 lobes temporaux * Les fibres post-synaptiques quittent le tronc cérébral pour gagner les corps genouillés internes du thalamus où elles effectuent une deuxième synapse. * Les fibres projettent ensuite vers l’aire auditive primaire du lobe temporal.

Answer 18

* Lors des mouvements de la tête, les récepteurs vestibulaires du labyrinthe membraneux de l’oreille interne (macules et crêtes ampullaires) sont stimulés par les déplacements de l’endolymphe. * Les fibres issues de ces récepteurs franchissent l’angle ponto-cérébelleux de la fosse postérieure * Les fibres pénètrent ensuite dans le tronc cérébral à la jonction bulboprotubérantielle et se distribuent bilatéralement aux noyaux vestibulaires où elles effectuent une synapse. * À partir de ces noyaux, de multiples projections nerveuses se dirigent vers le thalamus pour y effectuer une autre synapse. * Ces projections nerveuses se dirigent ensuite vers la moelle épinière, la formation réticulée, le faisceau longitudinal médian et le lobe temporal.

Answer 19

* Branche cochléaire : Transmission des informations auditives en provenance de la cochlée. * Branche vestibulaire : Transmission des renseignements sur l’équilibre et la proprioception provenant de l’oreille interne. Ces informations permettront d’ajuster le mouvement des yeux, la posture et le tonus musculaire lors des mouvements de la tête

Answer 20

* Acouphènes (bourdonnement/sifflement dans les oreilles) * Hypoacousie unilatérale (surdité neurosensorielle)

Answer 21

* Exposition sonore importante * Méningite * Médicaments ototoxiques * Infection virale * Vieillesse * Maladie de Ménière * TCC * Neurinome acoustique --- Tumeur la plus fréquente de l’angle ponto-cérébelleux --- Se développe lentement à l’endroit où le nerf VIII entre dans le canal auditif externe (CAE). --- Touche d’abord la branche vestibulaire du nerf VIII --- Avec le temps, la tumeur s’étend et touche les nerfs VI et VII --- Etc

Answer 22

* Tumeur la plus fréquente de l’angle ponto-cérébelleux * Se développe lentement à l’endroit où le nerf VIII entre dans le canal auditif externe (CAE). * Touche d’abord la branche vestibulaire du nerf VIII * Avec le temps, la tumeur s’étend et touche les nerfs VI et VII

Answer 23

* Surdité neurosensorielle : provoquée par une atteinte de la cochlée ou du nerf crânien VIII * Surdité de conduction : provoquée par une atteinte du canal auditif externe ou de l’oreille moyenne --- Cérumen dans le conduit auditif externe --- Otite --- Perforation du tympan --- Sclérose des osselets de l’oreille moyenne --- Etc.

Answer 24

* Otoscopie * Test de l’audition à différentes fréquences * Test de Weber * Test de Rinne * Autres tests pour aider à localiser la lésion: IRM, audiométrie

Answer 25

* Placer un diapason activé sur le sommet du crâne du patient pour tester la conduction osseuse * Résultats : --- Normalement : le patient entend le bruit de façon égale des deux côtés --- Surdité de conduction : le son est latéralisé vers l’oreille atteinte --- Surdité neurosensorielle : le son est latéralisé vers l’oreille saine * Exemple : un patient se plaint d’une diminution de l’audition à droite --- Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille atteinte (à droite): surdité de conduction --- Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille saine (à gauche): surdité neurosensorielle

Answer 26

* Placer un diapason activé sur le sommet du crâne du patient pour tester la conduction osseuse * Résultats : --- Normalement : le patient entend le bruit de façon égale des deux côtés --- Surdité de conduction : le son est latéralisé vers l’oreille atteinte --- Surdité neurosensorielle : le son est latéralisé vers l’oreille saine * Exemple : un patient se plaint d’une diminution de l’audition à droite --- Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille atteinte (à droite): surdité de conduction --- Si le patient entend mieux le son du côté de son oreille saine (à gauche): surdité neurosensorielle

Answer 27

* Comparaison de la conduction aérienne avec la conduction osseuse pour chaque oreille 1. Placer un diapason activé sur la mastoïde pour tester la conduction osseuse et demander au patient de mentionner lorsqu’il n’entend plus le son. 2. Lorsque le patient n’entend plus le son, placer le diapason devant son conduit auditif pour tester la conduction aérienne. Normalement, il devrait entendre le son à nouveau. 3. Lorsque le patient n’entend encore une fois plus le son, porter le diapason à notre oreille pour comparer l’audition du patient avec la nôtre

Answer 28

* Normalement : la conduction aérienne est trois fois supérieure à la conduction osseuse * Surdité de conduction : la conduction osseuse est meilleure que la conduction aérienne du côté atteint. * Surdité neurosensorielle : la conduction aérienne est meilleure que la conduction osseuse du côté atteint, mais diminuée par rapport à notre audition.

Answer 29

* IRM * Audiométrie

Answer 30

* Vertige (sensation de mouvement de l’environnement autour de soi) * Nystagmus * Nausées, vomissements

Answer 31

* VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin) --- Diagnostiqué à l’aide de la manœuvre de Dix-Hallpike --- Traitement : manœuvre d’Epley * Maladie de Ménière --- Triade : vertige + acouphène + perte d’audition * Neuronite vestibulaire --- Vertiges aves symptômes auditifs * Labyrinthite virale ou bactérienne --- Vertiges sans symptômes auditifs * Neurinome acoustique * Lésions de la fosse postérieure --- Il s’agit d’une catégorie de pathologies pouvant être très morbides/mortelles qu’il faut toujours chercher à éliminer chez un patient qui se présente pour des vertiges vrais --- Les patients qui ont ces symptômes accompagnants le vertige ont une lésion de la fosse postérieure : ataxie, diplopie ou autres changements visuels, paresthésies, parésie, faiblesse, dysarthrie, dysmétrie, dysphagie, dysphonie, diminution de l’état de conscience.

Answer 32

* Diagnostiqué à l’aide de la manœuvre de Dix-Hallpike * Traitement : manœuvre d’Epley

Answer 33

Triade : vertige + acouphène + perte d’audition

Answer 34

Vertiges aves symptômes auditifs

Answer 35

Vertiges sans symptômes auditifs

Answer 36

* Il s’agit d’une catégorie de pathologies pouvant être très morbides/mortelles qu’il faut toujours chercher à éliminer chez un patient qui se présente pour des vertiges vrais * Les patients qui ont ces symptômes accompagnants le vertige ont une lésion de la fosse postérieure : ataxie, diplopie ou autres changements visuels, paresthésies, parésie, faiblesse, dysarthrie, dysmétrie, dysphagie, dysphonie, diminution de l’état de conscience

Answer 37

* Transporte l’information entre le cerveau et le reste du corps. * Corridor pour toutes les voies majeures sensitives, motrices, cérébelleuses et nerfs crâniens. * Une petite lésion dans le tronc cérébral peut engendrer des déficits importants touchant souvent des modalités multiples (système moteur, sensitif et modalités neuro-régulatrices). * Contient plusieurs noyaux qui contrôlent :  Nerfs crâniens  Niveau de conscience  Circuits cérébelleux  Tonus musculaire  Posture  Cœur/respiration

Answer 38

 Nerfs crâniens  Niveau de conscience  Circuits cérébelleux  Tonus musculaire  Posture  Cœur/respiration

Answer 39

Une petite lésion dans le tronc cérébral peut engendrer des déficits importants touchant souvent des modalités multiples (système moteur, sensitif et modalités neuro-régulatrices).

Answer 40

1. Mésencéphale 2. Protubérance 3. Bulbe rachidien

Answer 41

* Relativement court. * La face dorsale contient : --- Colliculi supérieur (où l’on retrouve les noyaux oculomoteurs et les noyaux rouges) --- Colliculi inférieur (où l’on retrouve les noyaux trochléaires) * La face ventrale contient : --- Pédoncules cérébraux (où l’on retrouve la substance noire et les basis pedunculi: séparés par la fosse interpédonculaire)

Answer 42

 Aqueduc de Sylvius  Substance grise périaqueducale (PAG)  Formation réticulée du mésencéphale  Lemnisque médian  Système antérolatéral

Answer 43

À noter que le cervelet est attaché à la face dorsale de la protubérance et du bulbe rostral par les pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs.

Answer 44

* Pyramides bulbaires : lieu de décussation de la voie corticospinale * Système antérolatéral (voie spinothalamique)

Answer 45

* S’étend de la protubérance jusqu'à la moitié rostrale du bulbe rachidien. * Situé sous l’aqueduc cérébral. * Se termine au niveau de l’obex (structure qui marque l’entrée dans le canal central de la moelle épinière et qui est normalement fermée chez l’adulte).

Answer 46

Faisceau longitudinal médian (MLF)

Answer 47

* Faisceau fortement myélinisé qui voyage de chaque côté du tronc cérébral, près de la ligne médiane * Voie importante qui relie les noyaux vestibulaires aux noyaux impliqués dans les mouvements extra-oculaires * Cette voie relie notamment le noyau du NC VI situé dans la protubérance au noyau du NC III situé dans le mésencéphale --- Important cliniquement chez certains patients atteints de sclérose en plaques --- BUT : Générer les réflexes vestibulo-oculaires

Answer 48

* Cette voie relie notamment le noyau du NC VI situé dans la protubérance au noyau du NC III situé dans le mésencéphale --- Important cliniquement chez certains patients atteints de sclérose en plaques --- BUT : Générer les réflexes vestibulo-oculaires

Answer 49

* Chez les patients atteints de sclérose en plaques, le faisceau longitudinal médian peut être touché (defaçon unilatérale ou bilatérale) : * Atteinte quasi pathognomonique de la sclérose en plaque * Si atteinte bilatérale : ---- Lors du regard vers la gauche : ------------- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil droit ------------- Abduction de l’œil gauche normale ---- Lors du regard vers la droite : ------------- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil gauche ------------- Abduction de l’œil droit normale ------------- Convergence (adduction des deux yeux) préservée

Answer 50

* Si atteinte bilatérale : ---- Lors du regard vers la gauche : ------------- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil droit ------------- Abduction de l’œil gauche normale ---- Lors du regard vers la droite : ------------- Impossibilité de faire l’adduction de l’œil gauche ------------- Abduction de l’œil droit normale --- Convergence (adduction des deux yeux) préservée

Answer 51

Ophtalmoplégie internucléaire

Answer 52

* Le faisceau longitudinal médian est essentiel à la coordination du regard. S'il est lésé, le noyau abducens ne réussit pas à communiquer au noyau oculomoteur pour lui dire de faire une adduction de l’œil. * NC III épargné (démontré par la convergence intacte) * o NC VI épargné (démontré par l’abduction préservée)

Answer 53

* AINSI : Un patient se présentant pour une faiblesse asymétrique au niveau des membres chez qui l’on retrouve ce genre de déficit est fort probablement atteint d’une sclérose en plaques et les investigations appropriées doivent être mises en place

Answer 54

* Le tronc cérébral comprend aussi plusieurs sections regroupant les axones de nerfs en provenance de la périphérie. * Voie motrice descendante * Voies somatosensorielles ascendantes : voie des cordons postérieurs (lemnisque médian) et voie spinothalamique (antérolatérale) * Voie sympathique descendante : ---- Descend le long du tronc cérébral, à proximité des systèmes antérolatéraux pour la douleur et la température --- Une lésion au niveau de cette voie cause un syndrome de Horner

Answer 55

* Voie motrice descendante * Voies somatosensorielles ascendantes : voie des cordons postérieurs (lemnisque médian) et voie spinothalamique (antérolatérale) * Voie sympathique descendante : ---- Descend le long du tronc cérébral, à proximité des systèmes antérolatéraux pour la douleur et la température --- Une lésion au niveau de cette voie cause un syndrome de Horner

Answer 56

* Voie sympathique descendante : ---- Descend le long du tronc cérébral, à proximité des systèmes antérolatéraux pour la douleur et la température --- Une lésion au niveau de cette voie cause un syndrome de Horner

Answer 57

Attention : certains nerfs crâniens, dont le nerf trijumeau, ont des projections vers plusieurs noyaux.

Answer 58

* Noyau d’Edinger-Westphal (NC III) * Noyaux salivaires supérieur (NC VII) et inférieur (NC IX) * Noyau dorsal moteur du nerf vague (NC X)

Answer 59

* Afférences du goût (NC VII, IX et X) --- Atteignent le noyau solitaire rostral (noyau gustatif) * Afférences des systèmes cardiorespiratoire et gastro-instestinal (NC IX et X) --- Atteignent noyau solitaire caudal (noyau cardiorespiratoire)

Answer 60

1. Réflexe photomoteur 2. Réflexecornée 3. Réflexeoculocalorique ou oculocéphalique 4. Réflexe nauséeux 5. Évaluation de la réponse réflexe à la douleur

Answer 61

* Évalue le nerf optique (II) et le nerf oculomoteur (III) --- Afférence du réflexe : nerf optique --- Efférence du réflexe : nerf oculomoteur

Answer 62

* Lors d’un stimulus lumineux unilatéral, une constriction bilatérale des pupilles a lieu : * Réflexe direct: constriction pupillaire ipsilatérale * Réflexe consensuel: constriction pupillaire controlatérale

Answer 63

* La lumière entre dans l'oeil éclairé via la rétine. * Ce signal afférent est transmis par le nerf optique ipsilatéral jusqu’au noyau d’Edinger-Westphal dans le mésencéphale. * Le mésencéphale distribue ensuite un signal efférent via les 2 nerfs oculomoteurs. * Ces influx atteignent les ganglions ciliaires, puis les muscles constricteurs de la pupille, qui effectueront une constriction bilatérale des pupilles

Answer 64

1. Projeter un faisceau lumineux vers l’un des yeux du patient et observer la réaction des pupilles. 2. Projeter le faisceau lumineux vers l’autre œil. 3. Alterner rapidement le faisceau lumineux d’un œil à l'autre afin d’objectiver un déficit pupillaire afférent relatif (pupille de Marcus-Gunn). 4. Répéter les étapes précédentes dans un environnement sombre et dans un environnement éclairé.

Answer 65

* Atteinte complète de la voie afférente par une lésion unilatérale sévère du nerf optique : * Lorsque l'œil atteint est éclairé : absence bilatérale de myosis * Lorsque l'œil sain est éclairé : myosis bilatéral normal

Answer 66

* Atteinte de la voie efférente par une lésion du nerf oculomoteur : * Lorsque l'oeil atteint est éclairé : absence de myosis du côté atteint + myosis unilatéral du côté sain * Lorsque l'oeil sain est éclairé : absence de myosis du côté atteint + myosis unilatéral du côté sain

Answer 67

* Évalue le nerf trijumeau (V) et le nerf facial (VII) : * Afférence du réflexe : branche V1 ou V2 du nerf trijumeau * Efférence du réflexe : nerf facial

Answer 68

Lorsqu’un stimulus tactile est appliqué sur la cornée du patient, l'oeil ipsilatéral cligne.

Answer 69

* Demander au patient de retirer ses lentilles cornéennes s'il en porte. * Demander au patient de regarder d’un côté * Appuyer délicatement l’extrémité d’un coton-tige sur la cornée de chaque œil et rechercher un clignement réflexe. * Attention : --- Il faut s’assurer de bien stimuler la cornée (couleur de l’œil) et non la conjonctive (blanc de l’œil) --- Il faut stimuler la cornée au-dessus de l’iris et non vis-à-vis la pupille pour éviter toute égratignure qui pourrait affecter la vision du patient

Answer 70

* Il s’agit de réflexes vestibulo-oculaires qui reflètent l’intégrité du mésencéphale et de la protubérance. * Nerfs crâniens impliqués : III, VI et VIII

Answer 71

* Évaluation du réflexe (manœuvre des yeux de poupées) : * Tenir la tête du patient entre nos mains. * Ouvrir les yeux du patient. * Effectuer un mouvement de rotation rapide de la tête d’un côté, puis de l’autre. --- But : stimuler les canaux semi-circulaires du système vestibulaire

Answer 72

* Les yeux bougent dans le sens opposé au mouvement de la tête. Si on effectue une flexion concomittante de la tête, la paupière s’élève (yeux de poupées). * Attention : Chez les patients réveillés, la fixation visuelle volontaire masque le réflexe.

Answer 73

* Procéder préalablement à un examen tympanique pour s’assurer de son intégrité. * Le patient doit être placé en décubitus dorsal, la tête élevée à 30 degrés. * Injecter de l’eau froide dans une oreille et observer le mouvement des yeux (il est possible de tester avec de l'eau chaude également). * Répéter de l’autre côté

Answer 74

* Réflexe normal : Un nystagmus, dont la phase rapide est dans le sens opposé à l’oreille remplie d’eau, survient. * Réflexe anormal : Chez les patients comateux, la phase rapide est souvent absente et le seul élément observé sera une dérivation lente des yeux vers l’oreille remplie d’eau.

Answer 75

* Afférence : nerf glosso-pharyngien * Efférence : nerf vague

Answer 76

* Appuyer brièvement et légèrement sur chaque région amygdalienne du pharynx postérieur à l’aide d’un abaisse-langue. * Chez les patients intubés, il est possible d’évaluer le réflexe en agitant brièvement le tube endotrachéal * Réflexe normal : Provocation d’un réflexe de nausée.

Answer 77

Provocation d’un réflexe de nausée.

Answer 78

* Il s’agit de la partie motrice de l’échelle de Glasgow. * Chez les patients conscients, mais léthargiques : --- Chercher des mouvements spontanés au niveau des extrémités. --- Évaluer le tonus musculaire au repos à la recherche d’asymétries en soulevant chaque membre et en les laissant retomber sur le lit. --- Utiliser les stimuli douloureux uniquement si nécessaire

Answer 79

* Il s’agit de la partie motrice de l’échelle de Glasgow. * Chez les patients conscients, mais léthargiques : --- Chercher des mouvements spontanés au niveau des extrémités. --- Évaluer le tonus musculaire au repos à la recherche d’asymétries en soulevant chaque membre et en les laissant retomber sur le lit. --- Utiliser les stimuli douloureux uniquement si nécessaire * Stimuli douloureux : -- Servent à tester la réponse à la douleur : ----- Pincer la peau du patient ----- Rechercher un retrait du membre lors de la stimulation : ------------------ Plusieurs réponses possibles selon la sévérité du dommage au système nerveux

Answer 80

* Utiliser les stimuli douloureux uniquement si nécessaire * Stimuli douloureux : -- Servent à tester la réponse à la douleur : ----- Pincer la peau du patient ----- Rechercher un retrait du membre lors de la stimulation : ------------------ Plusieurs réponses possibles selon la sévérité du dommage au système nerveux

Answer 81

* Ne se réveille pas complètement pour bouger spontanément. * Localise la douleur en utilisant un autre membre pour retirer le stimulus douloureux. * Peut grimacer.

Answer 82

* Retirent leur membre lors de la stimulation douloureuse. * Orientent leur tête du côté du stimulus douloureux. * Ne localisent pas la douleur avec l’autre membre. * Attention : Bien distinguer le retrait volontaire du membre des réflexes posturaux (décérébration et décortication) ---- Retrait volontaire : souvent une abduction et un retrait du membre du côtéopposé au stimulus douloureux. ------------------- Exemple : le patient effectuera une extension du coude lorsque l’examinateur le pincera en position de flexion

Answer 83

 Incapable de mouvements volontaires.  Peuvent tourner et orienter leur tête en direction du stimulus douloureux.

Answer 84

* Peuvent être vus chez les patients avec des dommages aux motoneurones supérieurs. * La présence des réflexes suggère une lésion des voies motrices descendantes avec préservation de quelques fonctions du tronc cérébral.

Answer 85

* La présence des réflexes suggère une lésion des voies motrices descendantes avec préservation de quelques fonctions du tronc cérébral.

Answer 86

1. Décortication 2. Décérébration

Answer 87

* (posture de flexion) : * Tronc cérébral lésé au-dessus du noyau rouge (lésion haute: mésencéphale) * Lors de la stimulation douloureuse : --- Extension des jambes --- Flexion des membres supérieurs sur le thorax

Answer 88

* (posture d'extension) : * Tronc cérébral lésé sous le noyau rouge (lésion basse: protubérance et bulbe) * Moins bon pronostic * Lors de la stimulation douloureuse : --- Extension des jambes et des bras --- Extension des coudes --- Rotation interne du bras

Answer 89

Décérébation

Answer 90

* Ne requiert pas le tronc cérébral * Dépend uniquement de l’intégrité des circuits spinaux * Lors de la stimulation douloureuse : --- Flexion réflexe des membres inférieurs (dos, genoux et hanches)

Answer 91

Les traumatismes à la tête sont une cause fréquente de mortalité et de morbidité, particulièrement chez l'adolescent, le jeune adulte et la personne âgée.

Answer 92

Traumatisme cranio-cérébral léger est synonyme de « commotion cérébrale »

Answer 93

* Altération réversible des fonctions mentales et neurologiques, avec ou sans perte de conscience, débutant immédiatement ou quelques heures après un traumatisme à la tête. * La perte de conscience doit durer moins de 30 minutes et l’amnésie post-traumatique moins de 24h. * Le score de Glasgow initial doit être entre 13-15.

Answer 94

Le score de Glasgow **initial** doit être entre 13-15.

Answer 95

o Inconnu. o Pourrait impliquer une dysfonction neuronale transitoire diffuse.

Answer 96

Imagerie (CT/IRM) : toujours normale

Answer 97

À noter qu'occasionnellement, une dissection des artères carotides ou vertébrales est possible, causant ainsi un ICT ou un AVC.

Answer 98

* Hématome sous-dural: veineux * Hématome épidural: artère méningée moyenne

Answer 99

* Le crâne est une boîte fermée. * o Il n’y a de la place que pour le cerveau (T), le LCR (L) et le sang (S). * o Si un 4e élément (tumeur, hémorragie, etc.) apparaît, celui-ci va occuper l’espace au dépend du cerveau et la tension intracrânienne va augmenter (P).

Answer 100

* Certains mécanismes compensateurs se mettent en branle : ----- On note tout d'abord une diminution du LCR. * Lorsque le point critique est atteint, la quantité de LCR ne peut plus diminuer et la pression intracrânienne se met à augmenter de façon exponentielle. * L’augmentation de la pression intracrânienne entraîne une diminution de la pression de perfusion cérébrale, occasionnant une ischémie cérébrale. * Cette ischémie engendre un œdème cérébral, qui a comme conséquence : ---- Augmentation de la pression intracrânienne. ---- Déplacement des structures vers certains compartiments cérébraux où la pression est moins importante (début de l’herniation). * Finalement, lorsque la pression intracrânienne dépasse la tension artérielle moyenne, la perfusion cérébrale cesse et l’herniation cérébrale se poursuit dans le foramen magnum.

Answer 101

* Certains mécanismes compensateurs se mettent en branle : ----- On note tout d'abord une diminution du LCR. * Lorsque le point critique est atteint, la quantité de LCR ne peut plus diminuer et la pression intracrânienne se met à augmenter de façon exponentielle. * L’augmentation de la pression intracrânienne entraîne une diminution de la pression de perfusion cérébrale, occasionnant une ischémie cérébrale. * Cette ischémie engendre un œdème cérébral, qui a comme conséquence : ---- Augmentation de la pression intracrânienne. ---- Déplacement des structures vers certains compartiments cérébraux où la pression est moins importante (début de l’herniation). * Finalement, lorsque la pression intracrânienne dépasse la tension artérielle moyenne, la perfusion cérébrale cesse et l’herniation cérébrale se poursuit dans le foramen magnum.

Answer 102

* Il est possible de mesurer la pression intracrânienne avec la ponction lombaire et même de la suivre en temps réel en salle d’opération. * Valeurs normales de pression intracrânienne chez l’adulte : 10-15 mmHg

Answer 103

Valeurs normales de pression intracrânienne chez l’adulte : 10-15 mmHg

Answer 104

1. Traumatismes crâniens 2. Ischémie 3. Cardiaques 4. Métaboliques 5. Pathologies méningées 6. Toxines exogènes 7. Intixications 8. Insuffisance organique 9. Convulsions 10. Néoplasie 11. Autres

Answer 105

 Hématome épidural (HE)  Hématome sous-dural (HSD)  Commotion cérébrale  Contusions cérébrales

Answer 106

 Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)  Hémorragie intra-parenchymateuse  Embolie graisseuse  Anoxie diffuse  Ischémie vertébro-basilaire

Answer 107

Arrêt cardiopulmonaire : o Choc hypovolémique o Choc septique o Choc distributif o Choc cardiogénique  Rupture d’anévrysme abdominal  Anévrysme disséquant de l’aorte  Crise hypertensive

Answer 108

 Hormonal: o Hyperglycémie / Hypoglycémie o Coma hyperosmolaire o Acidocétose diabétique o Coma myxoedémateux o Tempête thyroïdienne  Électrolytes: o Hypernatrémie o Hyponatrémie  Hypercalcémie

Answer 109

 HSA  Méningite bactérienne  Encéphalite  Empyème sous-dural

Answer 110

 Médicaments sédatifs et barbituriques  Stimulants  Lithium  Opioïdes  Anticonvulsivants  Pénicilline  Anticholinergiques

Answer 111

 Monoxyde de carbone  Cyanure  Alcool

Answer 112

 Encéphalopathie hépatique  Encéphalopathie urémique  Insuffisance rénale  Insuffisance pulmonaire

Answer 113

* Status epilepticus * État post-ictal prolongé

Answer 114

 Néoplasie intra-crânienne  Métastases cérébrales  HTIC

Answer 115

 Hypothermie ou hyperthermie  Syndrome paranéoplasique  Insuffisance surrénalienne (hypoadrénergisme)  Hydrocéphalie  Conditions neurodégénératives avancées

Answer 116

* Cessation **irréversible** de toute activité cérébrale, incluant les fonctions du tronc cérébral --- La « mort » de l’organisme peut donc être déterminée par la mort cérébrale * La cause du coma doit être connue et les critères d’exclusion ne doivent pas être rencontrés  Critères d’exclusion :  Convulsions  Hypothermie (<32.2°C)  Décérébration ou décortication  Médicaments sédatifs  Choc  Bloqueurs neuromusculaires * Défini sur la base d'un examen clinique ne démontrant aucune évidence de fonction duprosencéphale ou du tronc cérébral

Answer 117

La cause du coma doit être connue et les critères d’exclusion ne doivent pas être rencontrés  Critères d’exclusion :  Convulsions  Hypothermie (<32.2°C)  Décérébration ou décortication  Médicaments sédatifs  Choc  Bloqueurs neuromusculaires

Answer 118

Défini sur la base d'un examen clinique ne démontrant aucune évidence de fonction du prosencéphale ou du tronc cérébral * Absence de tous les réflexes du tronc cérébral * Seuls les réflexes de la moelle épinière peuvent demeurés présents

Answer 119

* Inactivité électrique cérébrale --- Tracé plat: moins de deux microvolts d’amplitude * Pas nécessaire à la confirmation de la mort cérébrale

Answer 120

* État d’absence d’éveil et de réponse du patient. * Durée minimum : 1h ----- Permet de le différentier des troubles de conscience passagers (syncope, commotion cérébrale)

Answer 121

Durée minimum d'une heure (permet de le différentier des troubles de conscience passagers; syncope, commotion cérébrale)

Answer 122

* Urgence neurologique : Plusieurs causes sont réversibles si adressées rapidement.

Answer 123

1. Régions étendues bilatérales du cortex cérébral : * Anoxie globale * Troubles toxiques/métaboliques * Traumatisme à la tête * Infarctus ischémiques bilatéraux 2. Formation réticulée du tronc cérébral : * Compression extrinsèque provenant d’une masse cérébrale ou cérébelleuse * Lésion intrinsèque du tronc cérébral (infarctus ou hémorragie)

Answer 124

 Anoxie globale  Troubles toxiques/métaboliques  Traumatisme à la tête  Infarctus ischémiques bilatéraux

Answer 125

 Compression extrinsèque provenant d’une masse cérébrale ou cérébelleuse  Lésion intrinsèque du tronc cérébral (infarctus ou hémorragie)

Answer 126

* Réflexes simples ou même complexes du tronc cérébral peuvent être présents. ---- Mais les réponses psychologiquement significatives et réfléchies médiées par le cortex demeurent absentes. * Métabolisme cérébral typiquement réduit d’au moins 50%.

Answer 127

* Tracés variables * Tracé le plus fréquent : tracé monotone (peu de variations dans le temps)

Answer 128

* Généralement pas une condition permanente * Après 2 à 4 semaines, les patients se détériorent OU émergent dans d’autres états d’éveil

Answer 129

* État survenant à la suite d’une insulte majeure au cerveau (trauma, anoxie) qui induit un coma. * État pouvant survenir au stade final de certaines démences, de troubles congénitaux ou neurodégénératifs

Answer 130

o Cycle éveil-sommeil maintenu o Quelques réponses primitives o Préservation des réflexes médiés par le tronc cérébral et le diencéphale o Patients inconscients o Incontinence

Answer 131

o > 1 mois : état végétatif persistant o > 3 mois suite à une cause non-traumatique OU >12 mois suite à un trauma : mauvais pronostic

Answer 132

o Absence de réponse significative aux stimuli o Dysfonction corticale diffuse (réduction d’au moins 50% du métabolisme cérébral)

Answer 133

* Ouverture des yeux possible. * Éveil en réponse à la stimulation. ---- Exemple : les patients tournent leurs yeux en direction de stimuli auditifs ou tactiles, mais ne peuvent pas suivre des yeux un stimulus visuel * Production de sons inintelligibles et mouvements des membres possibles (mais absence de discours ou de mouvements significatifs).

Answer 134

o Trouble primaire en soi ou état de guérison de l’état végétatif o Premier signe du passage à cet état de conscience : les patients sont capables de suivre des yeux des stimuli visuels

Answer 135

* Les patients ont un degré minimal de réactivité et sont capables de : o Suivre des ordres simples o Dire des mots seuls o Atteindre un objet et le tenir * Toutefois : o Absence de communication verbale/non-verbale fiable o Incapacité d’utiliser des objets  Certains critères existent pour différencier l’état de conscience minimal de l’état végétatif.

Answer 136

* Les patients ont un degré minimal de réactivité et sont capables de : o Suivre des ordres simples o Dire des mots seuls o Atteindre un objet et le tenir * Toutefois : o Absence de communication verbale/non-verbale fiable o Incapacité d’utiliser des objets  Certains critères existent pour différencier l’état de conscience minimal de l’état végétatif.

Answer 137

1. Status epilepticus 2. Locked-in syndrome 3. Plusieurs états de profonde apathie (à l'extrême) a. Mutisme akinétique b. Aboulie c. Catatonie 4. Autres états dans lesquels la vigilance est touchée : démence, délirium

Answer 138

* Important à considérer dans le diagnostic différentiel du coma. * Définition : --- Activité convulsive continue --- Souvent cliniquement évident --- Cependant, les patients ne font parfois que des petits mouvements secs ou peuvent ne manifester aucune activité motrice. * AINSI : effectuer un EEG à la recherche de foyer épileptique lorsque la cause du coma demeure inconnue ou lorsqu’il y a une histoire de convulsions.

Answer 139

* Important à considérer dans le diagnostic différentiel du coma. * Définition : --- Activité convulsive continue --- Souvent cliniquement évident --- Cependant, les patients ne font parfois que des petits mouvements secs ou peuvent ne manifester aucune activité motrice. *** AINSI : effectuer un EEG à la recherche de foyer épileptique lorsque la cause du coma demeure inconnue ou lorsqu’il y a une histoire de convulsions.**

Answer 140

* Les patients sont conscients. * Les patients peuvent comprendre et communiquer avec des mouvements oculaires verticaux ou avec le clignement des yeux.

Answer 141

1. Mutisme akinétique 2. Aboulie 3. Catatonie

Answer 142

 Dysfonction des circuits impliquant les lobes frontaux, le diencéphale et les = projections dopaminergiques ascendantes.  Ces circuits sont importants dans l’initiation de l’activité motrice et cognitive.

Answer 143

 Patients semblent être complètement éveillés : --- Ils peuvent suivre l’examinateur des yeux (contrairement à l'état végétatif). --- Ils ne répondent à aucune commande.  Le déficit primaire est dans l’initiation motrice.  Forme extrême d'aboulie.

Answer 144

 Résulte souvent d’une lésion frontale.  Patients s’assoient passivement et peuvent occasionnellement répondre à des questions/commandes après un long délai.  L’aboulie peut parfois être renversée avec des agonistes dopaminergiques.

Answer 145

 Dysfonction dopaminergiques touchant les lobes frontaux.  État akinétique similaire au mutisme.  Peut être vu dans les cas avancés de schizophrénie.

Answer 146

Autres états dans lesquels la vigilance est touchée : démence, délirium

Answer 147

* D’autres termes sont parfois utilisés pour décrire différents états le long du continuum (léthargie, obnubilation, stupeur, semi-coma, etc.). * Ces termes sont vagues et peuvent semer la confusion entre les professionnels. * Ainsi, il est essentiel de documenter dans le dossier le niveau d’alerte du patient avec une déclaration spécifique de ce que le patient fait en réponse à un stimulus, plutôt que par un simple terme. * Le moyen le plus utile de suivre les changements est de documenter le niveau de conscience et la réponse spécifique aux stimuli au fil des jours, par exemple --- Jour 1 : Patient somnolent, grogne lorsqu’on lui pince la main --- Jour 2 : Patient somnolent, ouvre ses yeux et retire sa main lorsqu’on lui pince

Answer 148

* Le moyen le plus utile de suivre les changements est de documenter le niveau de conscience et la réponse spécifique aux stimuli au fil des jours, par exemple --- Jour 1 : Patient somnolent, grogne lorsqu’on lui pince la main --- Jour 2 : Patient somnolent, ouvre ses yeux et retire sa main lorsqu’on lui pince

Answer 149

Airway: S’assurer que le patient respire et qu’il n’y pas d’obstruction respiratoire

Answer 150

* Breathing: Aider le patient à respirer au besoin --- Lunette nasale, masque d’O2, intubatioN

Answer 151

* Circulation: S’assurer que le patient perfuse bien : * Installer 2 voies IV pour donner des bolus de salin ou injecter des médicaments selon la cause --- Thiamine, dextrose, naloxone, flumazenil etc. * Transfusions sanguines au besoin * Bilan sanguin de base : --- FSC, Ions (Na-K-Cl), Urée, Créatinine, Glucose, lactates --- Groupé-Croisé --- Gaz capillaire

Answer 152

1. Échelle de Glasgow 2. Examen neurologique complet incluant : * Réflexes du tronc cérébral et réactivité des pupilles pouvant nous orienter sur la cause du coma * Causes toxiques/métaboliques : pupilles réactives de grosseurs normales --- Compression du mésencéphale ou herniation transtentorielle : pupilles non-réactives et dilatées (bilatéralement ou asymétriquement) --- Lésions de la protubérance : petites pupilles réactives bilatérales --- Overdose d’opiacés : pupilles bilatérales en tête d’épingle

Answer 153

Examen physique complet de la tête aux pieds et examens para-cliniques : o TACO : si nécessaire o Ponction lombaire : si suspicion d'une cause bactérienne o EEG : si cause du coma inconnue o Bilan sanguin avancé : drogues de rue, bilan hépatique, bilan rénal etc.

Answer 154

Commotion cérébrale

Answer 155

Épidémiologie aux États-Unis : o Prévalence : deux millions de personnes par année o Hommes > Femmes o 2 Pics d’incidence : --- 15-24 ans (accidents de la route, sports, alcool) --- > 65 ans (chutes) Épidémiologie à l’hôpital l’Enfants-Jésus à Québec : o Depuis 1992 : augmentation de 154 % du nombre de cas de TCC

Answer 156

o 75% : légers o 25% : modérés ou sévères

Answer 157

Grande association entre les TCC et les polytraumatismes : o Jusqu’à 50 % des patients qui ont un TCC, surtout un TCC sévère, ont aussi une fracture ailleurs :  30% : fractures bassin-os longs  25% : trauma thoracique  20% : fractures massif facial  10% : trauma abdominal  5% : trauma colonne cervicale  2% : trauma moelle épinière

Answer 158

o Jusqu’à 50 % des patients qui ont un TCC, surtout un TCC sévère, ont aussi une fracture ailleurs :  30% : fractures bassin-os longs  25% : trauma thoracique  20% : fractures massif facial  10% : trauma abdominal  5% : trauma colonne cervicale  2% : trauma moelle épinière

Answer 159

Traumatisme cranio-cérébral léger est synonyme de « commotion cérébrale » o Altération réversible des fonctions mentales et neurologiques, avec ou sans perte de conscience, débutant immédiatement ou quelques heures après un traumatisme à la tête o S’il y a une perte de conscience, elle doit durer moins de 30 minutes et l’amnésie post traumatique doit durer moins de 24h o Le score de Glasgow initial doit être entre 13-15

Answer 160

o Inconnu o Impliquerait probablement une dysfonction neuronale transitoire diffuse

Answer 161

o Perte de conscience o Céphalées, étourdissements, somnolence o Nausées et vomissements o Vision floue o Impulsivité, irritabilité o Amnésie antérograde et rétrograde pour une période de plusieurs heures entourant le trauma --- Plus l’étendue de l’amnésie rétrograde est importante, plus la blessure primaire est sévère. ------------- La mémoire à long terme revient en premier. ------------- La mémoire à court terme peut prendre plusieurs semaines avant de revenir. o TCC sévère : convulsions, bradycardie, hypotension, pupilles dilatées et peu réactives

Answer 162

o Amnésie antérograde et rétrograde pour une période de plusieurs heures entourant le trauma --- Plus l’étendue de l’amnésie rétrograde est importante, plus la blessure primaire est sévère. ------------- La mémoire à long terme revient en premier. ------------- La mémoire à court terme peut prendre plusieurs semaines avant de revenir.

Answer 163

TCC sévère : convulsions, bradycardie, hypotension, pupilles dilatées et peu réactives

Answer 164

1. Classification clinique 2. Classification anatomique 3. Classification pathophysiologique

Answer 165

o Permet d’uniformiser l’évaluation initiale --- Ex : L’échelle de Glasgow permet de déterminer la sévérité initiale du TCC : --------- Glasgow 13-15 : TCC léger --------- Glasgow 9-12 : TCC modéré --------- Glasgow 3-8 : TCC sévère o Permet d’utiliser des algorithmes de traitement o Utile pour prédire le pronostic de récupération

Answer 166

Permet de classer le TCC selon la structure anatomique touchée * Scalp * Os du crâne (voûte et base) et massif facial * Méninges * Tissu veineux

Answer 167

* Blessures primaires: celle qui se produit au moment du traumatisme * Blessure secondaire : évènements physiologiques et biochimiques se produisant quelques minutes, heures ou jours après la lésion primaire et pouvant mener à des lésions supplémentaires du tissu nerveux.

Answer 168

 Fractures-lacérations : --- Assez fréquentes --- Quelques fois impressionnantes (hémorragies externe) --- Traitement habituellement médical avec points de suture --- Conséquences graves sont rares si la blessure est isolée  Hématome épidural  Hématome sous-dural  Contusion cérébrale  Commotion cérébrale (TCC léger)  Dommage axonal diffus

Answer 169

Blessure secondaire : évènements physiologiques et biochimiques se produisant quelques minutes, heures ou jours après la lésion primaire et pouvant mener à des lésions supplémentaires du tissu nerveux. * Œdème cérébral * HTIC * Ischémie (et les conséquences associées)

Answer 170

1. Évaluer l'état de conscience (échelle de Glasgow) 2. Évaluation des fonctions mentales supérieures (orientation – attention – mémoire – jugement) 3. Examen de la colonne vertébrale 4. Examen neurologique complet à la recherche de déficits neurologiques focaux 4. Évaluer si hospitalisation ou non

Answer 171

Échelle de Glasgow

Answer 172

* Orientation * Attention * Mémoire * Jugement

Answer 173

* Puisque les symptômes d'hémorragie intracrânienne après un traumatisme peuvent survenir après un délai de quelques heures post-trauma, tous les patients avec des déficits neurologiques (même transitoires) devraient avoir un TDM cérébral et être gardés sous observation durant les premières 24h.

Answer 174

* TOUJOURS faire un examen de la colonne vertébrale en entier. * Le patient peut avoir une fracture de la colonne cérébrale sans s’en plaindre s’il a une douleur plus importante ailleurs ou s’il est confus. * Radiographie ou TDM de la colonne vertébrale : habituellement nécessaires dans les traumatismes crâniens (particulièrement lorsque le patient est confus)

Answer 175

Hospitalisation si: o Glasgow < 15 o Convulsions o Histoire antérieure de saignements ou prise d’anticoagulants/antiplaquettaires o TDM anormal

Answer 176

* Habituellement non nécessaire avec les TCC légers * Tout patient présentant ces caractéristiques devraient être investigué : ---- Glasgow < 15 2h post-TCC ---- Suspicion de fracture du crâne ---- Signes de fracture de la base du crâne : ---------------- Hémotympan ---------------- Racoon eyes (ecchymoses péri-orbitaire) ---------------- Battle’s sign (ecchymoses rétro-auriculaires) ---------------- Otorrhée ou rhinorrhée (perte de LCR par le nez ou les oreilles) ---- ≥2 épisodes de vomissements ---- Âge ≥ 65 ans ---- Prise d’antiplaquettaires/anticoagulants

Answer 177

Modalité utilisée en premier lieu : TDM cérébral * Examen de base dans l’évaluation radiologique du traumatisé cranio-cérébral * Il faut rechercher : ---- Phénomènes pathologiques intra ou extra parenchymateux ---- Signes d’HTIC

Answer 178

* Bon pronostic si ces deux facteurs sont évités en tout temps : --- Hypotension systémique --- Hypoxie * Guérison : --- Habituellement complète. --- Certains patients présentent occasionnellement le syndrome post-commotion même si leur TCC était léger. -------- Symptômes :  Céphalées  Léthargie  Humeur maussade  Diminution de l’attention et de la concentration --- Peut durer jusqu'à plusieurs mois après le trauma.

Answer 179

* Bon pronostic si ces deux facteurs sont évités en tout temps : --- Hypotension systémique --- Hypoxie

Answer 180

* Habituellement complète. * Certains patients présentent occasionnellement le syndrome post-commotion même si leur TCC était léger. * Symptômes :  Céphalées  Léthargie  Humeur maussade  Diminution de l’attention et de la concentration * Peut durer jusqu'à plusieurs mois après le trauma

Answer 181

* Peut être présent même si TCC léger * Symptômes :  Céphalées  Léthargie  Humeur maussade  Diminution de l’attention et de la concentration * Peut durer jusqu'à plusieurs mois après le trauma

Answer 182

 Repos et observation  Réveiller le patient à toutes les heures  Éviter toute stimulation non nécessaire (cellulaire, ordinateur, activité physique)  Utilisation judicieuse des analgésiques (tylénol, advil)  Sensibiliser le patient au « second impact syndrome » : --- Si le patient subit un 2e TCC de façon rapprochée, des complications neurologiques et un œdème cérébral fatal pourraient suivre

Answer 183

* Chez les jeunes : o Sécurité routière-alcool au volant o Port du casque à vélo et à ski-snowboard * Chez les personnes âgées : o Éducation o Programme d’exercices o Aménagement de l’environnement o Gestion des médicaments et suivi médical

Answer 184

1-4% des TCC

Answer 185

* Survient suite à un traumatisme important à la tête. --- Toujours accompagné d’une fracture du crâne (os temporal). * Artériel OU veineux --- 85% : artériels (rupture de l’artère méningée moyenne) ------------- Trauma à la tête: fracture de l'os temporal: rupture de l'artère méningée moyenne --- 15% : veineux (rupture de la veine méningée moyenne ou des sinus duraux) * Localisation de l’hématome : ---- Dans l’espace étroit entre la dure-mère et le crâne

Answer 186

* Survient suite à un traumatisme important à la tête. --- Toujours accompagné d’une fracture du crâne (os temporal).

Answer 187

Artériel OU veineux * 85% : artériels (rupture de l’artère méningée moyenne) --- Trauma à la tête: fracture de l'os temporal: rupture de l'artère méningée moyenne * 15% : veineux (rupture de la veine méningée moyenne ou des sinus duraux)

Answer 188

Dans l’espace étroit entre la dure-mère et le crâne.

Answer 189

Présentation clinique classique : « Talk and deteriorate » * Trauma primaire +/- perte de conscience * Reprise de conscience, jusqu’à fonctionnement normal (talk) --- Il est donc possible que le patient n'ait aucun symptôme initialement après le trauma: intervalle lucide * Diminution progressive de l’état de conscience jusqu’au coma en 4 à 12h (deteriorate) --- L'hématome commence à comprimer le cerveau après quelques heures. La pression intracrânienne augmente alors et mène à une herniation transtentorielle de l’uncus du lobe temporal avec hémiparésie et paralysie du NC III. C’est à ce moment que l’état du patient se détériore rapidement. --- Le décès, souvent du à un arrêt respiratoire suite à l’herniation qui a compromis le tronc cérébral, survient en absence de traitement chirurgical rapide.

Answer 190

Diminution progressive de l’état de conscience jusqu’au coma en 4 à 12h (deteriorate) * L'hématome commence à comprimer le cerveau après quelques heures. La pression intracrânienne augmente alors et mène à une herniation transtentorielle de l’uncus du lobe temporal avec hémiparésie et paralysie du NC III. C’est à ce moment que l’état du patient se détériore rapidement. * Le décès, souvent du à un arrêt respiratoire suite à l’herniation qui a compromis le tronc cérébral, survient en absence de traitement chirurgical rapide

Answer 191

Hématome biconvexe en forme de **lentille** * Hémorragie rapidement progressive sous pression artérielle : dissociation de la dure-mère de la surface interne du crâne * Élément clé : l’hématome ne s'étend pas au-delà des sutures crâniennes (endroit où la dure-mère est accolée fermement au crâne).

Answer 192

Pronostic : * Bon pronostic : si chirurgie rapide * Mauvais pronostic : si Babinski bilatéral ou décérébration pré-opératoire Traitement : * Chirurgie (craniotomie)

Answer 193

1. Aigu 2. Sub aigu 3. Chronique

Answer 194

* Rupture des veines ponts (situées entre les méninges et le cortex) --- Ces veines sont vulnérables aux forces de cisaillement lorsqu'elles passent de l'arachnoïde vers la dure-mère. * Localisation de l’hématome : --- Espace entre la dure-mère et l'arachnoïde

Answer 195

Hématome en forme de croissant * Le sang veineux dissèque relativement facilement entre la dure-mère et l'arachnoïde. L'hématome s'étend donc sur un large territoire. * L'hématome peut entraîner un déplacement de la ligne médiane du cerveau. * Élément clé : contrairement à l’hématome épidural, l’hématome sous-dural s'étend sur une grande distance. Il peut s’étendre au-delà des sutures crâniennes

Answer 196

Densité : dépend de l'âge du sang * Sang aigu: hyperdense (blanc sur le CT) * 1-2 semaines: isodense --- Le caillot commence à se liquéfier. * 3-4 semaines (s'il y a absence de saignement supplémentaire): hypodense (gris sur le CT) --- L'hématome est complètement liquéfié. * 3-4 semaines (si le saignement continu): densité mixte --- Sang liquéfié chronique mélangé à du sang hyperdense sous forme de caillot. --- Le sang plus dense (aigu) peut sédimenter vers le fond, occasionnant un effet hématocrite.

Answer 197

25 % des TCC sévère

Answer 198

* Pour qu'un hématome sous-dural significatif se développe immédiatement après un trauma, la vélocité de l'impact doit être élevée. L’hématome sous-dural aigu est donc souvent associé à d'autres lésions cérébrales importantes, telles que : --- Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique --- Contusion cérébrale --- Œdème cérébral

Answer 199

o Absence de période lucide (vs hématome épidural) o Hémiparésie o Irrégularité pupillaire

Answer 200

Sang hyperdense

Answer 201

Puisque plusieurs autres lésions y sont souvent associées, le pronostic est définitivement moins favorable qu’un hématome épidural et qu’un hématome sous-dural chronique

Answer 202

* Évacuation chirurgicale (craniotomie) : --- Monitoring et suivi serré aux soins intensifs --- Parfois l’œdème cérébral est trop important et on ne peut pas remettre l’os retiré directement après l’opération.

Answer 203

* Hématome d’apparition modérément rapide (entre 2-3 semaines). * Apparence radiologique : o Aspect iso-dense ou hypodense o Aspect mixte si le patient saigne on/off

Answer 204

* Fréquent chez les patients âgés * Peut résulter d’un traumatisme léger * Saignement lentement progressif sur un cerveau «mou»

Answer 205

o Alcoolisme chronique o Âge avancé o Traumatismes ou chutes multiples o Anticoagulation

Answer 206

* L’atrophie cérébrale qui se produit avec l’âge permet au cerveau de bouger plus librement dans la boîte crânienne. Les veines ponts sont susceptibles à ces forces de cisaillement et peuvent se rompre. * Le sang veineux suinte lentement (contrairement aux saignements d’origine artérielle). * Cette collection de sang qui apparaît sur une période de semaines/mois permet au cerveau de s'accommoder

Answer 207

o Symptômes vagues :  Céphalées  Anomalies cognitives  Démarche instable  Troubles de langage o Déficits neurologiques focaux possibles (si dysfonction focale du cortex sous l'hématome_ o Convulsions focales occasionnelles

Answer 208

 Céphalées  Anomalies cognitives  Démarche instable  Troubles de langage

Answer 209

o Aspect hypodense (gris). o L'hématome apparaît ≥ 15 jours après le début du saignement.

Answer 210

Bon pronostic avec traitement médical ou chirurgical.

Answer 211

o Drainage ou craniotomie si hématome récidivant. o Les petits hématomes chroniques peuvent être suivis cliniquement selon la sévérité des symptômes (certains peuvent se résorber spontanément).

Answer 212

20-30 % des TCC

Answer 213

* Coup : au moment du traumatisme, il se produit une contusion du côté de l'impact. * Contrecoup : au même moment, il se produit un impact rebond du cerveau du côté opposé à l’impact * Les forces de cisaillement peuvent causer des saignements dans la matière blanche : --- Petites pétéchies ou hémorragies intra-parenchymateuses plus importantes. --- La contusion cérébrale est donc une « ecchymose » cérébrale. * Localisation de l’hématome : -- Parenchyme cérébral --- Régions où les gyrus corticaux sont situés près du crâne : ---------- Fréquents : pôle temporal et frontal ---------- Moins fréquent : pôle occipital

Answer 214

* Localisation de l’hématome : -- Parenchyme cérébral --- Régions où les gyrus corticaux sont situés près du crâne : ---------- Fréquents : pôle temporal et frontal ---------- Moins fréquent : pôle occipital

Answer 215

Aires de haute densité avec effet de masse au TDM souvent retrouvées au niveau des proéminences osseuses (lobe temporal, partie inférieure du lobe frontal).

Answer 216

Rarement chirurgical

Answer 217

* Les traumatismes crâniens sévères sont souvent caractérisés par cette combinaison : --- Contusion + HSA + Hématome sous-dural * Si on reçoit un patient inconscient à l’urgence sans savoir son histoire et que l’on voit cette combinaison au TDM, il est possible d’assumer qu’il y a eu présence d’un traumatisme sévère à la tête

Answer 218

Diffuse axonal injury

Answer 219

Commotion cérébrale « extrême »

Answer 220

* TCC sévère avec accélération-décélération-rotation. * Les forces de cisaillement sont tellement importantes que les axones se rompent, occasionnant la mort irréversible des neurones cérébraux touchés.

Answer 221

* Signes cliniques : o Coma * Apparence radiologique : o Imagerie souvent peu éloquente * Pronostic : o Les séquelles peuvent être importantes (état végétatif)

Answer 222

* Les embolies graisseuses surviennent à la suite d’un traumatisme impliquant des fractures osseuses (souvent fémur ou bassin) ou d’une chirurgie orthopédique. --- Les emboles proviennent de la moelle osseuse. --- Lors d’une fracture ou d'une chirurgie orthopédique, des gouttelettes graisseuses peuvent se retrouver dans la circulation sanguine et se rendre à différents endroits (surtout aux poumons). Si le patient possède un foramen ovale perméable, les emboles peuvent se rendre au cerveau et provoquer de multiples AVC cérébraux avec œdème cérébral important. *Cette complication ne peut pas être prévenue.

Answer 223

* Atteinte pulmonaire : o Dyspnée o Désaturation o Insuffisance respiratoire dans les cas sévères * Atteinte cérébrale : o L'oedème cérébral survient quelques heures après la blessure primaire. L'oedème peut occasionner des blessures secondaires par effet de masse (compression de structure adjacente, HTIC, ischémie, etc.).

Answer 224

* Le crâne est rigide dès la fin de la petite enfance. * Effet de masse : --- Les masses intracrâniennes apparaissant de façon aigue (hémorragies, hématomes) peuvent augmenter la pression intracrânienne et ainsi causer un déplacement des structures (effet de masse). --- Si l’effet de masse est assez sévère, il peut déplacer les structures intracrâniennes d’un compartiment à l’autre et provoquer l’engagement (herniation) du tissu cérébral à travers l’une des barrières intracrâniennes rigides : ---------- Tente du cervelet ---------- Faux du cerveau ---------- Trou occipital

Answer 225

* Si l’effet de masse est assez sévère, il peut déplacer les structures intracrâniennes d’un compartiment à l’autre et provoquer l’engagement (herniation) du tissu cérébral à travers l’une des barrières intracrâniennes rigides : --- Tente du cervelet --- Faux du cerveau --- Trou occipital

Answer 226

* Il existe plusieurs types d’engagement et selon les structures comprimées, les signes et symptômes diffèrent : o Herniation transtentorielle/ engagement de l’uncus/ herniation tentorielle o Herniation centrale o Herniation subfalcine o Herniation amygdalienne (tonsillar)

Answer 227

* Lors de lésions supratentorielles importantes (ex : hématome épidural), il peut y avoir une herniation du lobe temporal médial, plus particulièrement l'uncus, inférieurement au-travers de l'incisure tentorielle. * Ce phénomène peut être unilatéral ou bilatéral.

Answer 228

* Compression du NC III ipsilatéral :  Pupille ipsilatérale dilatée (mydriase) et fixe  Parésie oculomotrice ipsilatérale * Compression du NC III controlatéral  Pupille ipsilatérale dilatée (mydriase) et fixe  Parésie oculomotrice controlatérale * Compression de l’artère cérébrale postérieure :  Ischémie dans son territoire d’irrigation  Hémianopsie homonyme controlatérale  Absence de clignement à la menace * Compression des pédoncules cérébraux du mésencéphale ipsilatéraux ou controlatéraux  Rappel : La voie corticospinale décusse au niveau des pyramides dans le bulbe rachidien  Hémiparésie ipsilatérale ou controlatérale * Si l’engagement est très avancé, il peut se produire une compression de la partie supérieure du tronc cérébral et du thalamus, puis de la protubérance et du bulbe rachidien  Troubles de la conscience  Rythme respiratoire anormal  Pupilles fixes, non réactives à la lumière, inégales  Perte des réflexes cornéens/oculocalorique/oculocéphalique  Posture de décérébration

Answer 229

 Pupille ipsilatérale dilatée (mydriase) et fixe  Parésie oculomotrice ipsilatérale

Answer 230

 Pupille ipsilatérale dilatée (mydriase) et fixe  Parésie oculomotrice controlatérale

Answer 231

* Ischémie dans son territoire d’irrigation:  Hémianopsie homonyme controlatérale  Absence de clignement à la menace

Answer 232

 Rappel : La voie corticospinale décusse au niveau des pyramides dans le bulbe rachidien  Hémiparésie ipsilatérale ou controlatérale

Answer 233

Si l’engagement est très avancé, il peut se produire une compression de la partie supérieure du tronc cérébral et du thalamus, puis de la protubérance et du bulbe rachidien  Troubles de la conscience  Rythme respiratoire anormal  Pupilles fixes, non réactives à la lumière, inégales  Perte des réflexes cornéens/oculocalorique/oculocéphalique  Posture de décérébration

Answer 234

Triade la plus fréquemment rencontrée: 1. Blown pupil 2. Hémiplégie (controlatérale, puis ipsilatérale) 3. Coma

Answer 235

* Signe qui apparaît le plus précocement. * Habituellement ipsilatéral à la lésion (dans 85% des cas) * Causée par la compression du nerf oculomoteur ipsilatéral --- Initialement : pupille dilatée qui ne répond pas à la lumière (blown pupil) --- Plus tard : atteinte des mouvements oculaires

Answer 236

(controlatérale, puis ipsilatérale) : * Initialement : hémiplégie controlatérale --- L’herniation de l'uncus comprime la voie corticospinale ipsilatérale dans le mésencéphale: entraîne une hémiplégie controlatérale à la lésion * Plus tard : hémiplégie ipsilatérale --- Phénomène de Kernohan : l'herniation de l'uncus pousse le mésencéphale jusqu'à ce qu'il soit comprimé du côté opposé de l'incisure tentorielle, ce qui entraîne une hémiplégie ipsilatérale à la lésion

Answer 237

Lésion de la formation réticulée du mésencéphale

Answer 238

o Lésion supratentorielle adjacente à la ligne médiane o Œdème cérébral diffus

Answer 239

Les deux lobes temporaux (uncus) sont refoulés vers le bas à travers l’incisure tentorielle

Answer 240

* Herniation légère : --- Traction sur le nerf abducens (NC VI) ----------- Paralysie du regard latéral ----------- Unilatéral ou bilatéral * Si l’herniation se poursuit : --- Lésions bilatérales plus ou moins symétriques du mésencéphale : ----------- Pupilles fixes en position médiane ----------- Posture de décérébration ----------- Autres signes et symptômes quasi identiques à ceux de l’engagement transtentoriel --- Atteinte des structures plus caudales du tronc cérébral : ----------- Perte de tous les réflexes du tronc cérébral ----------- Disparition de la posture de décérébration ----------- Arrêt respiratoire ----------- Mort cérébrale

Answer 241

* Traction sur le nerf abducens (NC VI)  Paralysie du regard latéral  Unilatéral ou bilatéral

Answer 242

* Lésions bilatérales plus ou moins symétriques du mésencéphale :  Pupilles fixes en position médiane  Posture de décérébration  Autres signes et symptômes quasi identiques à ceux de l’engagement transtentoriel * Atteinte des structures plus caudales du tronc cérébral :  Perte de tous les réflexes du tronc cérébral  Disparition de la posture de décérébration  Arrêt respiratoire  Mort cérébrale

Answer 243

Lésion supratentorielle unilatérale

Answer 244

Herniation du gyrus cingulaire et d’autres structures du cerveau sous la faux du cerveau (d'un côté du crâne à l'autre).

Answer 245

Habituellement aucun signe clinique * Parfois, la compression d’une artère cérébrale antérieure provoque un infarctus du cortex paramédian, occasionnant une paralysie de la jambe controlatérale à l’artère cérébrale antérieure touchée. * Si l’herniation n’est pas adressée correctement, l’extension de la zone infarcie peut causer un oedème cérébral (augmentation de la pression intracrânienne: augmentation du risque d’herniation transtentorielle et/ou centrale)

Answer 246

Herniation amgydalienne

Answer 247

o Lésion infratentorielle (exemple : hémorragie cérébelleuse) o Continuité de l’herniation centrale

Answer 248

Les amygdales cérébelleuses s’engagent au travers du foramen magnum

Answer 249

* Compression du tronc cérébral :  Raideur nucale  Paralysie flaccide  Mouvements oculaires déconjugués * Obstruction de l’écoulement du LCR  Hydrocéphalie aigue :  Troubles de la conscience  Céphalées  Vomissements  Signes méningés * Arrêt respiratoire brutal suivi d’un arrêt cardiaque

Answer 250

L’échelle de Glasgow est utile pour évaluer l’état neurologique des patients avec une altération de l’état de conscience : o Bon indicateur de la sévérité de la lésion et bon indice pronostic o Très utile s’il est répété : les changements de réponse du patient sont plus révélateurs que le chiffre lui même ---- Un patient dont le score de Glasgow se détériore doit être pris en charge immédiatement

Answer 251

Échelle sur 15 points * Minimum : 3/15 * Coma : généralement < 8 Si le patient est intubé: mettre le score sur 10 * Car absence de réponse verbale

Answer 252

Si le patient est intubé: mettre le score sur 10 * Car absence de réponse verbale

Answer 253

* Altération de l’état de conscience * Pattern respiratoire anormal * Réflexe de Cushing : --- Respiration irrégulière --- HTA systolique --- Bradycardie * Signes de latéralisation : --- Paralysie d’un nerf crânien --- Hémiparésie * Convulsions * Nausées et vomissements en jet * Céphalées matinales * Papilloedème (signe tardif) --- Augmentation de la tâche aveugle

Answer 254

o Respiration irrégulière o HTA systolique o Bradycardie

Answer 255

o Paralysie d’un nerf crânien o Hémiparésie

Answer 256

* Signe tardif * Augmentation de la tâche aveugle

Answer 257

Objectif : maintenir la pression intracrânienne ≤ 20 mmHg

Answer 258

* S’assurer de l’homéostasie du patient o Intubation au besoin o Équilibre électrolytique * Incliner la tête de lit à 30° et maintenir la tête du patient en position médiane o Favorise le drainage veineux vers le cœur * Traitement hyperosmolaire (Mannitol IV, salin 3%) o Les diurétiques osmotiques, comme le mannitol, peuvent être administrés pour diminuer la pression intracrânienne et pour maintenir l’osmolalité sérique, car ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique. o L’osmolalité sérique doit être maintenue entre 295 et 320 mOsm/Kg. * Hyperventilation o Entraîne une hypocapnie qui provoque à son tour une vasoconstriction des vaisseaux cérébraux. o PCO2 visée : 34-36 mmHg * Chirurgie de décompression au besoin o Traitement définitif si toutes les mesures ci-haut n’ont pas été suffisantes pour diminuer la pression intracrânienne

Answer 259

o Intubation au besoin o Équilibre électrolytique

Answer 260

* Incliner la tête de lit à 30° et maintenir la tête du patient en position médiane o Favorise le drainage veineux vers le cœur

Answer 261

Traitement hyperosmolaire (Mannitol IV, salin 3%) o Les diurétiques osmotiques, comme le mannitol, peuvent être administrés pour diminuer la pression intracrânienne et pour maintenir l’osmolalité sérique, car ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique. o L’osmolalité sérique doit être maintenue entre 295 et 320 mOsm/Kg

Answer 262

o Entraîne une hypocapnie qui provoque à son tour une vasoconstriction des vaisseaux cérébraux. o PCO2 visée : 34-36 mmHg

Answer 263

Chirurgie de décompression au besoin o Traitement définitif si toutes les mesures ci-haut n’ont pas été suffisantes pour diminuer la pression intracrânienne

Answer 264

 Perte de fonction du cerveau et du tronc cérébral.  Se traduit par un coma avec perte de la respiration spontanée et de tous les réflexes du tronc cérébral.  Les réflexes spinaux (ostéotendineux, cutanés plantaires et retrait) peuvent être maintenus.  La guérison est impossible. L’assistance respiratoire et les médicaments peuvent maintenir indéfiniment les fonctions cardio-pulmonaires malgré l’arrêt complet de l’activité cérébrale

Answer 265

 Se traduit par un coma avec perte de la respiration spontanée et de tous les réflexes du tronc cérébral.  Les réflexes spinaux (ostéotendineux, cutanés plantaires et retrait) peuvent être maintenus.

Answer 266

* La guérison est impossible. * L’assistance respiratoire et les médicaments peuvent maintenir indéfiniment les fonctions cardio-pulmonaires malgré l’arrêt complet de l’activité cérébrale

Answer 267

* Le diagnostic de mort cérébral est un diagnostic clinique: aucun test de confirmation n'est * nécessaire. * o Les diagnostics alternatifs de coma doivent tous avoir été éliminés * Détermination de critères cliniques (voir objectif 8.3) * Test d’apnée * Parfois EEG et/ou imagerie vasculaire cérébrale

Answer 268

Deux évaluations doivent être complétées par deux médecins différents pour confirmer le diagnostic de mort cérébrale

Answer 269

Les facteurs suivants ont été exclus et ne sont pas la cause du coma :  Dépresseurs du SNC  Hypothermie < 32°C  Hypotension (TA moyenne < 55 mmHg)  Agents bloqueurs neuromusculaires

Answer 270

Tout mouvement observé peut être entièrement attribué à la fonction de la moelle épinière  Glasgow 3/15

Answer 271

Des efforts ont été avoir été faits pour avertir les proches du patient

Answer 272

La cause du coma est connue et suffisante pour expliquer la perte irréversible de toutes les fonctions cérébrales

Answer 273

* La toux et le gag reflex sont absents * Les réponses pupillaires à la lumière et les réflexes cornéens sont absents * Aucune réponse calorique ne fait suite à l’injection d’eau glacée au contact du tympan

Answer 274

Test d’apnée positif * En 8 min, sans ventilation artificielle : --- Aucun mouvement respiratoire n’est observé --- Augmentation documentée de la PCO2 > 20 mmHg par rapport au taux de départ

Answer 275

Deux examens espacés d’au moins 6h ont été faits pour confirmer les huit éléments ci-haut

Answer 276

Si l’évaluation clinique ne permet pas de conclure à une mort cérébrale, des tests de confirmation doivent être faits : * EEG montrant un silence électrique cortical --- Attention : On ne peut pas dire qu’il y a mort cérébrale s’il n’y a aucune activité à l’EEG. On peut seulement dire qu’il n’y pas mort cérébrale s’il y a de l’activité. * Imagerie vasculaire cérébrale (doppler transcrânien, angiographie ou scintigraphie de perfusion cérébrale) ne montrant aucun flux intracrânien

Answer 277

Si l’évaluation clinique ne permet pas de conclure à une mort cérébrale, des tests de confirmation doivent être faits : * EEG montrant un silence électrique cortical --- Attention : On ne peut pas dire qu’il y a mort cérébrale s’il n’y a aucune activité à l’EEG. On peut seulement dire qu’il n’y pas mort cérébrale s’il y a de l’activité. * Imagerie vasculaire cérébrale (doppler transcrânien, angiographie ou scintigraphie de perfusion cérébrale) ne montrant aucun flux intracrânien

Answer 278

Si l’évaluation clinique ne permet pas de conclure à une mort cérébrale, des tests de confirmation doivent être faits : * EEG montrant un silence électrique cortical --- Attention : On ne peut pas dire qu’il y a mort cérébrale s’il n’y a aucune activité à l’EEG. On peut seulement dire qu’il n’y pas mort cérébrale s’il y a de l’activité. * Imagerie vasculaire cérébrale (doppler transcrânien, angiographie ou scintigraphie de perfusion cérébrale) ne montrant aucun flux intracrânien

Answer 279

Beaucoup de controverse et d’éthique. Don d’organes : * Donneur : Individu de tout âge atteint de lésions neurologiques graves et irréversibles nécessitant une ventilation mécanique --- Environ 1 % des personnes qui décèdent dans les hôpitaux --- Beaucoup de donneurs chez les TCC * Mort cérébral nécessaire pour procéder à la grande majorité des dons d’organes.

Answer 280

Donneur : Individu de tout âge atteint de lésions neurologiques graves et irréversibles nécessitant une ventilation mécanique * Environ 1 % des personnes qui décèdent dans les hôpitaux * Beaucoup de donneurs chez les TCC

Answer 281

Mort cérébrale nécessaire pour procéder à la grande majorité des dons d’organes.