Chapitre 10 : La sclérose en plaques Flashcards
Sclérose en plaques: Présentation clinique
Épisodes récurrents de dysfonction neurologique, partiellement ou complètement réversibles (poussées).
Sclérose en plaques: Pathophysiologie
- Maladie inflammatoire auto-immune dégénérative.
- La maladie attaque la myéline entourant les axones du système nerveux central (atteinte démyélinisante). Elle détruit secondairement les axones à un degré variable.
- La perte axonale et l’atrophie débutent tôt dans la maladie.
- Les lésions causées par la maladie se nomment «plaques».
- À noter qu’il y a beaucoup plus de plaques (radiologiques et/ou pathologiques) que de poussées.
- Atteinte de tout le système nerveux central :
- Touche la substance blanche (de manière prédominante)
- Touche la substance grise (de manière moindre)
- La SEP est associée à une atrophie cérébrale au long cours.
Sclérose en plaques: Parties du système nerveux touchées
- Atteinte de tout le système nerveux central :
- Touche la substance blanche (de manière prédominante)
- Touche la substance grise (de manière moindre)
- La SEP est associée à une atrophie cérébrale au long cours.
Sclérose en plaques: Épidémiologie - Fréquence, population touchée (âge, sexe, endroit dans le monde)
- Cause la plus fréquente d’handicap neurologique chez les jeunes adultes.
- Prévalence très importante au Canada : environ 2/1000
- Maladie débute généralement entre 20 et 40 ans.
- 2 femmes : 1 homme
- Gradient latitudinal
- Plus on s’éloigne de l’équateur, plus il y a de cas de SEP. On pense que cela a un lien avec le métabolisme de la vitamine D.
Sclérose en plaques: FDR de développer la maladie
- Combinaison d’une susceptibilité génétique (retenir que les formes génétiques de SEP sont rares) et de facteurs environnementaux.
- Individus génétiquement prédisposés :
- Le risque de développer la SEP est plus élevé dans la famille de premier degré d’un patient atteint. Le risque est alors de 3 à 5% au lieu de 2/1000.
- Concordance chez les jumeaux identiques : 30%
- Suggère que les facteurs génétiques ont seulement un effet modeste.
- Facteurs de risque environnementaux :
- Virus EBV (mononucléose)
- Bas taux de vitamine D
- Tabagisme
- Prévalence plus élevée de SEP.
- Activité radiologique plus importante de la maladie.
- IMC élevé à l’adolescence
Sclérose en plaques: Facteurs pronostics - Bon vs mauvais pronostic
Sclérose en plaques: Histoire naturelle de la maladie
- Évolution
- Perte axonale
- Démyélinisation
- Syndrome radiologie isolé
- Évolution : Les poussées suivies de rémissions amènent un handicap cumulatif.
- Perte axonale : Commence dès le début de la maladie.
- Démyélinisation : Variable
- Il y a des plaques qui se rajoutent ou qui grossissent.
- Il y a des plaques qui disparaissent ou qui diminuent.
- Les variations sont maximales au début de la maladie et vont progressivement en diminution.
- Syndrome radiologique isolé :
- Découverte fortuite : le patient passe une IRM pour une autre raison et on y voit des plaques qui ressemblent à la SEP.
- Une bonne proportion de ces patients se révèlent être des gens atteints de SEP (30% au suivi).
Sclérose en plaques: Sous types - Syndrome clinique isolé
- Nombre de poussées
- Description des patients
- Confirmation de la maladie
- IRM à risque
- Syndrome clinique isolé (SCI) :
- Une seule poussée documentée.
- Patients à haut risque de développer la maladie.
- La confirmation de la maladie vient par un 2e épisode.
- IRM «à risque» :
- Outil de stratification du risque
- Progression vers SEP après 1ère attaque selon l’IRM à 20 ans :
- 63% de 107 patients
- 0 lésion : 21%
- ≥2 lésions : 82%
Sclérose en plaques: Sous types - Forme rémittente / cyclique
- Fréquence
- Description
- Rémission
- 90% des patients débutent leur maladie avec cette forme.
- Alternance de poussées et de rémissions.
- Les poussées peuvent être spontanées ou déclenchées par une infection, telle que l’influenza.
- La rémission est complète ou partielle (les poussées peuvent laisser des séquelles).
- Les patients sont stables entre les poussées
Sclérose en plaques: Sous types - Forme secondaire progressive
- Description
- Évolution
- Fréquence
- Prévention
- Succède à la forme rémittente cyclique :
- ≈ 2/3 des patients qui commencent avec une forme rémittente/cyclique évoluent en forme secondaire progressive.
- Apparaît après une période ≥ 20-25 ans d’évolution de la forme rémittente/cyclique.
- Les patients se détériorent graduellement (ils ne sont plus stables entre les poussées).
- Le degré de perte axonale et de dégénérescence atteint un seuil ou le cerveau a de la difficulté à compenser.
- Responsable d’une grande partie des handicaps.
- Détérioration de l’ambulation.
- Question : est-ce qu’on peut empêcher l’évolution en forme secondaire progressive en instaurant un traitement précoce ? on ne connaît pas encore la réponse …
Sclérose en plaques: Sous types - Forme primaire progressive
- Fréquence
- Évolution
- Description
- Comparaison avec les autres formes
- Traitement
- Ddx
- Touche environ 5-10% des patients.
- Contrairement à la forme rémittente / cyclique : il n’y a pas de poussée claire.
- Contrairement à la forme secondaire progressive : les patients se détériorent dès le début de la maladie.
- La maladie progresse graduellement, sans rémission. Il peut toutefois y avoir des plateaux temporaires où la maladie ne progresse pas.
- Pourrait différer des autres formes de SEP sur le plan pathologique.
- Ne répond pas aux traitements connus.
- Diagnostic différentiel vaste.
Sclérose en plaques: Syndromes classiques initiaux
- 3 syndromes classiques :
- Névrite optique rétrobulbaire
- Myélite transverse incomplète
- Syndrome du tronc cérébral
Sclérose en plaques: Poussée - Fréquence, symptômes, évolution, durée
- En moyenne : une poussée aux 2 ans
- Toutefois, la fréquence des poussées varie grandement d’un patient à l’autre.
- Épisode de dysfonction neurologique « compatible »
- Nouveau(x) symptôme(s)
- Récidive après stabilité de plus d’un mois
- Installation sur quelques heures/quelques jours
- Si symptômes débutent subitement ⇢ il faut penser à une atteinte vasculaire (et non à la SEP)
- Si symptômes se développent sur plusieurs mois ⇢ il faut penser à une pathologie tumorale, à une carence, etc. (et moins à la SEP-à l’exception de la forme primaire progressive)
- Dure souvent autour de 14 jours (mais nécessairement plus de 24-48h)
- Continu ou paroxysmes répétés
- Résolution sur quelques semaines/quelques mois
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes
- Les symptômes dépendent de l’endroit où se forme la plaque dans le SNC : La présentation clinique varie donc énormément d’un patient à l’autre.
- Possibilités
- Névrite optique rétrobulbaire
- Myélite transverse
- Syndrome du tronc cérébral
- Perte sensitive: paresthésie
- Symptômes dysautonomiques
- Symptômes cérébelleux
- Troubles cognitifs légers possibles (mémoire de travail, attention / concentration)
- etc.
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Névrite optique rétrobulbaire - Présentation clinique
- Présentation : perte de vision, perte de vision des couleurs (désaturation du rouge), douleurs aux mouvements oculaires, DPAR, etc.
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Myélite transverse - Définir + présentation clinique
- Inflammation d’un segment de la moelle épinière
- Présentation : faiblesse motrice, troubles de sensibilité (niveau sensitif), dysfonctions autonomiques, signe de Lhermitte, atteinte des sphincters (urinaire et anal)
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Syndrome du tronc cérébral - Définir
- Ophtalmoplégie internucléaire :
- Lésion au niveau du faisceau longitudinal médian (MLF), soit les fibres internucléaires entre le noyau du NC3 et du NC6, dans la protubérance.
- Présentation : limitation de l’adduction de l’œil atteint + nystagmus de l’œil situé du côté sain.
- Atteinte des nerfs crâniens
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Paresthésies
- Perte sensitive : paresthésies
- Plainte souvent précoce
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Symptômes moteurs
- Symptômes moteurs :
- Spasmes musculaires
- Faiblesse
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Symptômes dysautonomiques
- Constipation
- Troubles urinaires
- Troubles sexuels
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Symptômes cérébelleux
- Ataxie
- Nystagmus
- Le nystagmus est un mouvement rythmique et saccadé des yeux (oscillations) qui peut avoir différentes étiologies.
- Dysarthrie
- Tremblements
- etc.
Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Troubles cognitifs légers
- mémoire de travail
- attention/concentration
Sclérose en plaques: Questionnaire
- Rechercher la présence de symptômes témoignant d’une dysfonction neurologique (voir encadré).
- Rechercher les symptômes plus typiques/spécifiques à la SEP :
- Intolérance à la chaleur (appelé phénomène de Uthoff)
- Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte.
- Phénomène physiologique : si la température du corps augmente, les influx nerveux circulent moins vite.
- Si le patient a des plaques (endroit où l’influx nerveux circule très lentement), l’influx peut bloquer. Le patient aura alors des symptômes.
- Fièvre, bain chaud, sport, été, etc
- Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte.
- Signe de Lhermitte
- Secondaire à une atteinte de la moelle épinière cervicale.
- Une flexion du cou provoque une décharge électrique du cou jusqu’aux fesses.
- Suggestif, mais pas pathognomonique de la SEP (déficit en vit B12, arthrose cervicale, etc.).
- Fatigue
- Trouble attentionnel (sx non spécifique)
- Survient précocement dans la maladie.
- Phénomène paroxystique
- Ex : spasmes qui surviennent brusquement et qui se répètent fréquemment dans la journée.
- Intolérance à la chaleur (appelé phénomène de Uthoff)
Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Phénomène de Uthoff
- Intolérance à la chaleur (appelé phénomène de Uthoff)
- Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte.
- Phénomène physiologique : si la température du corps augmente, les influx nerveux circulent moins vite.
- Si le patient a des plaques (endroit où l’influx nerveux circule très lentement), l’influx peut bloquer. Le patient aura alors des symptômes.
- Fièvre, bain chaud, sport, été, etc
- Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte.
Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Signe de l’hermitte
- Secondaire à une atteinte de la moelle épinière cervicale.
- Une flexion du cou provoque une décharge électrique du cou jusqu’aux fesses.
- Suggestif, mais pas pathognomonique de la SEP (déficit en vit B12, arthrose cervicale, etc.).
Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Trouble attentionnel
- Trouble attentionnel (sx non spécifique)
- Survient précocement dans la maladie.
Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Phénomène paroxystique
Ex : spasmes qui surviennent brusquement et qui se répètent fréquemment dans la journée.
Sclérose en plaques: Examen physique
- Permet d’objectiver les anomalies mentionnées ci-haut.
- Plusieurs patients, même au début de leur maladie, ont un examen qui reste légèrement anormal.
- ROT vifs
- Perception vibratoire diminuée
- Funambule instable
Sclérose en plaques: Principes sous-jacents au diagnostic
- Il faut démontrer 3 principes :
- Dissémination dans l’espace
- On veut prouver que le patient a plusieurs plaques.
- Méthode : poussée clinique, confirmé par imagerie par IRM
- Dissémination dans le temps
- On veut prouver que les plaques ne sont pas toutes du même âge. On veut donc démontrer que le processus est récurrent.
- Méthode :
- Identifier plusieurs poussées cliniques
- Imagerie : apparition de nouvelles lésions d’une IRM à l’autre
- Exclusion des autres diagnostics possibles
- Plusieurs maladies peuvent mimer la SEP. Toutefois, ces maladies sont globalement moins fréquentes que la SEP elle-même.
- Dissémination dans l’espace
Sclérose en plaques: Outils servant à identifier les principes sous-jacents au diagnostics de la SEP
- Histoire (le plus important)
- Examen neurologique ciblé
- Modalités paracliniques
- L’IRM est un examen de CONFIRMATION et non de dépistage. Il faut donc qu’il y ait présence d’un contexte clinique qui suggère une SEP.
- Ponction lombaire à la recherche de bandes oligoclonales
- Potentiels évoqués visuels
Sclérose en plaques: Outils servant à identifier les principes sous-jacents au diagnostics de la SEP - Place de l’IRM
- L’IRM est un examen de CONFIRMATION et non de dépistage. Il faut donc qu’il y ait présence d’un contexte clinique qui suggère une SEP.
Sclérose en plaques: Diagnostic - Outils servant au diagnostic
- IRM
- Potentiels évoqués visuels
- Ponction lombaire
Sclérose en plaques: Diagnostic - IRM cerveau vs moelle
- IRM du cerveau ⇢ bon test de confirmation
- Avec le vieillissement (à partir de 40 ans), une bonne proportion de la population générale peut avoir des hyperintensités T2/FLAIR à l’IRM, pouvant mimer parfois les plaques de la SEP.
- Leur origine peut être difficile à différencier chez un patient présentant des symptômes non-spécifiques.
- La localisation des lésions et leur taille peut permettre de distinguer des lésions non spécifiques à celles reliées à la SEP.
- IRM de la moelle ⇢ peut aider au diagnostic différentiel
- Le vieillissement ne donne pas de lésions dans la moelle cervicale.
- S’il y a à la fois des taches blanches dans la moelle cervicale et dans le cerveau, il s’agit d’un bon argument pour une maladie inflammatoire démyélinisante.
- Il existe des critères (Barkhof, McDonald) qui ne sont pas à apprendre pour le cours du préclinique.
Sclérose en plaques: Diagnostic - Potentiels évoqués visuels
- Aident à objectiver des lésions sur le trajet des nerfs optiques.
Sclérose en plaques: Diagnostic - Ponction lombaire
- Changement de la composition du LCR en SEP.
- Synthèse d’IgG intra-thécale
- Bandes oligoclonales :
- Anticorps de type IgG synthétisés dans le LCR (ne se retrouvent pas dans le sérum).
- On fait une électrophorèse des protéines du LCR et du sérum. S’il y a des différences entre les deux, on conclue à la présence de bandes oligoclonales surnuméraires et d’un processus inflammatoire du SNC.
- Dans la SEP, l’index IgG du LCR est augmenté (ratio des IgG du LCR et du sang)
- Bandes oligoclonales :
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - En externe ou en interne?, Rx, autres
- Le traitement d’une poussée peut se faire en externe si les symptômes sont discrets et non invalidants (ex : une légère faiblesse).
- On donne de la métyhlprednisolone IV à raison de 1g par jour pendant 3 à 5 jours consécutifs (ou une dose équivalente de Prednisone oral : 1250 mg po die).
- On cherche à initier un traitement de fond (immunomodulateur) tôt dans la maladie.
- Il faut aussi considérer les autres sx (infection urinaire, chute, dépression)
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Quand traiter?
- On choisit de traiter selon l’impact fonctionnel
- La plupart des poussées récupèrent complètement ou en bonne partie, sans intervention
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Quel est le traitement des poussées?
- Corticostéroïdes à TRÈS hautes doses
- Méthylprednisolone 1g IV ID dans D5W en 1-2h x 3-5 jours
- Ceci peut être suivi de Prednisone PO en dose décroissante pour sevrage
- Formes orales : non inférieures selon études
- Méthylprednisolone 1g IV ID dans D5W en 1-2h x 3-5 jours
- Protection gastrique PRN
- Ce traitement aide à limiter les dégâts (récupération plus rapide mais pas meilleure au final) mais n’a aucun impact sur l’évolution de la maladie.
- Réadaptation et repos ++
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Types de symptômes + exemples + efficacité de la Rx pour le traitement de ceux-ci
- 2 grands types de symptômes :
- Positifs (excès)
- Exemples :
- Spasme
- Vessie neurogène (manque de contrôle de la vessie causé par un problème nerveux)
- Douleurs neuropathiques
- Médicaments souvent efficaces
- Exemples :
- Négatif (déficit)
- Exemples :
- Parésie
- Ataxie (trouble d’équilibre et de coordination causé par un problème a/n du cervelet)
- Hypoesthésie
- Peu/pas de médicaments efficaces
- Exemples :
- Positifs (excès)
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Fatigue - Fréquence, traitement
- Fréquent : touche 85-90% des patients
- Invalidant : impact fonctionnel 66%
- Rechercher autres causes possibles de fatigue :
- Trouble du sommeil, dépression
- Médicaments (effets secondaires : sédation)
- Thyroïde, anémie, foie, surrénales, ménopause/andropause
- Approches non pharmacologiques
- Médicaments ⇢ décevants
- Amantadine
- Stimulants : méthylphénidate, modafinil
- Anti-dépresseur : bupropion, ISRS
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Dépression - Fréquence, traitement
- 50% des patients
- Psychothérapie
- Médicaments : si possible synergie / effets sur autres symptômes comme la douleur
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Troubles cognitifs - Fréquence, traitement
- Sous-diagnostiqué et précoce ⇢ le patient adopte des stratégies de compensation
- Aménagement du milieu de travail
- Médicaments :
- Stimulants ?
- Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ? (études avec résultats mitigés)
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Douleur - Fréquence, traitement
- 50% des patients
- Présentation variable
- PAS TOUTES NEUROPATHIQUES
- Il faut donc bien évaluer le type de douleur avant d’entamer un traitement
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Spasticité - Traitement
- Aspects bénéfiques ⇢ on ne veut pas toujours la traiter car avoir les jambes spastiques permet à certains patients de se déplacer debout.
- Si on ramollit les jambes avec un anti-spastique comme le Baclofen, les jambes sont molles et les patients peuvent tomber.
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Troubles vésicaux - Impacts, traitement
- Incontinence vs rétention urinaire
- Impact variable ⇢ peut mener à des infections urinaires
- Traitement :
- Anticholinergique
- Parasympathomimétique
- Bloqueur alpha-adrénergiqu
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Dysfonction sexuel - Traitement
- Si la dysfonction a une origine spinale :
- Traitement : inhibiteur PDE-5
Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Constipation - Traitement
- Attention aux laxatifs
- Favoriser la prise de fibres avec des liquides
Sclérose en plaques: Traitement de fond - Pertinence, quand?, pour qui?, options
- Traitement précoce important
- Applicable à :
- Formes rémittentes
- Forme secondaire progressive précoce (transitionnelle)
- Syndrome clinique isolé
- Forme primaire progressive (un médicament approuvé récemment)
- Toujours pas de traitement de fond pour :
- Forme secondaire progressive établie
- Options disponibles :
- Immunomodulateurs :
- Interféron β (5 formulations)
- Acétate de glatiramer (Copaxone)
- Fingolimod (Gilenya)
- Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
- Tériflunomide (Aubagio)
- Natalizumab (Tysabri)
- Alemtuzumab (Lemtrada)
- Ocrelizumab (Ocrevus)
- Cladribine oral (Mavenclad)
- Immunosuppresseurs
- Immunomodulateurs :
- Que font-ils ?
- Diminuent le nombre de poussées
- Diminuent la sévérité des poussées
- Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
- Diminuent la détérioration à l’IRM
- Nouvelles lésions
- Progression des lésions existantes
Sclérose en plaques: Traitement de fond - Options disponibles
- Options disponibles :
- Immunomodulateurs :
- Interféron β (5 formulations)
- Acétate de glatiramer (Copaxone)
- Fingolimod (Gilenya)
- Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
- Tériflunomide (Aubagio)
- Natalizumab (Tysabri)
- Alemtuzumab (Lemtrada)
- Ocrelizumab (Ocrevus)
- Cladribine oral (Mavenclad)
- Immunosuppresseurs
- Immunomodulateurs :
- Que font-ils ?
- Diminuent le nombre de poussées
- Diminuent la sévérité des poussées
- Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
- Diminuent la détérioration à l’IRM
- Nouvelles lésions
- Progression des lésions existantes
Sclérose en plaques: Traitement de fond - Effets des immunomodulateurs et immunosuppresseurs
- Options disponibles :
- Immunomodulateurs :
- Interféron β (5 formulations)
- Acétate de glatiramer (Copaxone)
- Fingolimod (Gilenya)
- Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
- Tériflunomide (Aubagio)
- Natalizumab (Tysabri)
- Alemtuzumab (Lemtrada)
- Ocrelizumab (Ocrevus)
- Cladribine oral (Mavenclad)
- Immunosuppresseurs
- Immunomodulateurs :
- Que font-ils ?
- Diminuent le nombre de poussées
- Diminuent la sévérité des poussées
- Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
- Diminuent la détérioration à l’IRM
- Nouvelles lésions
- Progression des lésions existantes
