Chapitre 10 : La sclérose en plaques

Question 1

Sclérose en plaques: Présentation clinique

Answer 1

Épisodes récurrents de dysfonction neurologique, partiellement ou complètement réversibles (poussées).

Question 2

Sclérose en plaques: Pathophysiologie

Answer 2

• Maladie inflammatoire auto-immune dégénérative.
• La maladie attaque la myéline entourant les axones du système nerveux central (atteinte démyélinisante). Elle détruit secondairement les axones à un degré variable.
  
  • La perte axonale et l’atrophie débutent tôt dans la maladie.
  • Les lésions causées par la maladie se nomment «plaques».
  • À noter qu’il y a beaucoup plus de plaques (radiologiques et/ou pathologiques) que de poussées.
• Atteinte de tout le système nerveux central :
  
  • Touche la substance blanche (de manière prédominante)
  • Touche la substance grise (de manière moindre)
  • La SEP est associée à une atrophie cérébrale au long cours.

Question 3

Sclérose en plaques: Parties du système nerveux touchées

Answer 3

• Atteinte de tout le système nerveux central :
  
  • Touche la substance blanche (de manière prédominante)
  • Touche la substance grise (de manière moindre)
  • La SEP est associée à une atrophie cérébrale au long cours.

Question 4

Sclérose en plaques: Épidémiologie - Fréquence, population touchée (âge, sexe, endroit dans le monde)

Answer 4

• Cause la plus fréquente d’handicap neurologique chez les jeunes adultes.
• Prévalence très importante au Canada : environ 2/1000
• Maladie débute généralement entre 20 et 40 ans.
• 2 femmes : 1 homme
• Gradient latitudinal
  
  • Plus on s’éloigne de l’équateur, plus il y a de cas de SEP. On pense que cela a un lien avec le métabolisme de la vitamine D.

Question 5

Sclérose en plaques: FDR de développer la maladie

Answer 5

• Combinaison d’une susceptibilité génétique (retenir que les formes génétiques de SEP sont rares) et de facteurs environnementaux.
• Individus génétiquement prédisposés :
  
  • Le risque de développer la SEP est plus élevé dans la famille de premier degré d’un patient atteint. Le risque est alors de 3 à 5% au lieu de 2/1000.
  • Concordance chez les jumeaux identiques : 30%
    
    • Suggère que les facteurs génétiques ont seulement un effet modeste.
• Facteurs de risque environnementaux :
  
  • Virus EBV (mononucléose)
  • Bas taux de vitamine D
  • Tabagisme
    
    • Prévalence plus élevée de SEP.
    • Activité radiologique plus importante de la maladie.
  • IMC élevé à l’adolescence

Question 6

Sclérose en plaques: Facteurs pronostics - Bon vs mauvais pronostic

Answer 6

Question 7

Sclérose en plaques: Histoire naturelle de la maladie

• Évolution
• Perte axonale
• Démyélinisation
• Syndrome radiologie isolé

Answer 7

• Évolution : Les poussées suivies de rémissions amènent un handicap cumulatif.
• Perte axonale : Commence dès le début de la maladie.
• Démyélinisation : Variable
  
  • Il y a des plaques qui se rajoutent ou qui grossissent.
  • Il y a des plaques qui disparaissent ou qui diminuent.
  • Les variations sont maximales au début de la maladie et vont progressivement en diminution.
• Syndrome radiologique isolé :
  
  • Découverte fortuite : le patient passe une IRM pour une autre raison et on y voit des plaques qui ressemblent à la SEP.
  • Une bonne proportion de ces patients se révèlent être des gens atteints de SEP (30% au suivi).

Question 8

Sclérose en plaques: Sous types - Syndrome clinique isolé

• Nombre de poussées
• Description des patients
• Confirmation de la maladie
• IRM à risque

Answer 8

• Syndrome clinique isolé (SCI) :
  
  • Une seule poussée documentée.
  • Patients à haut risque de développer la maladie.
  • La confirmation de la maladie vient par un 2e épisode.
  • IRM «à risque» :
    
    • Outil de stratification du risque
    • Progression vers SEP après 1ère attaque selon l’IRM à 20 ans :
      
      • 63% de 107 patients
      • 0 lésion : 21%
      • ≥2 lésions : 82%

Question 9

Sclérose en plaques: Sous types - Forme rémittente / cyclique

• Fréquence
• Description
• Rémission

Answer 9

• 90% des patients débutent leur maladie avec cette forme.
• Alternance de poussées et de rémissions.
  
  • Les poussées peuvent être spontanées ou déclenchées par une infection, telle que l’influenza.
• La rémission est complète ou partielle (les poussées peuvent laisser des séquelles).
• Les patients sont stables entre les poussées

Question 10

Sclérose en plaques: Sous types - Forme secondaire progressive

• Description
• Évolution
• Fréquence
• Prévention

Answer 10

• Succède à la forme rémittente cyclique :
  
  • ≈ 2/3 des patients qui commencent avec une forme rémittente/cyclique évoluent en forme secondaire progressive.
  • Apparaît après une période ≥ 20-25 ans d’évolution de la forme rémittente/cyclique.
• Les patients se détériorent graduellement (ils ne sont plus stables entre les poussées).
  
  • Le degré de perte axonale et de dégénérescence atteint un seuil ou le cerveau a de la difficulté à compenser.
• Responsable d’une grande partie des handicaps.
  
  • Détérioration de l’ambulation.
• Question : est-ce qu’on peut empêcher l’évolution en forme secondaire progressive en instaurant un traitement précoce ? on ne connaît pas encore la réponse …

Question 11

Sclérose en plaques: Sous types - Forme primaire progressive

• Fréquence
• Évolution
• Description
• Comparaison avec les autres formes
• Traitement
• Ddx

Answer 11

• Touche environ 5-10% des patients.
• Contrairement à la forme rémittente / cyclique : il n’y a pas de poussée claire.
• Contrairement à la forme secondaire progressive : les patients se détériorent dès le début de la maladie.
• La maladie progresse graduellement, sans rémission. Il peut toutefois y avoir des plateaux temporaires où la maladie ne progresse pas.
• Pourrait différer des autres formes de SEP sur le plan pathologique.
• Ne répond pas aux traitements connus.
• Diagnostic différentiel vaste.

Question 12

Sclérose en plaques: Syndromes classiques initiaux

Answer 12

• 3 syndromes classiques :
  
  • 1. Névrite optique rétrobulbaire
  • 2. Myélite transverse incomplète
  • 3. Syndrome du tronc cérébral

Question 13

Sclérose en plaques: Poussée - Fréquence, symptômes, évolution, durée

Answer 13

• En moyenne : une poussée aux 2 ans
  
  • Toutefois, la fréquence des poussées varie grandement d’un patient à l’autre.
• Épisode de dysfonction neurologique « compatible »
  
  • Nouveau(x) symptôme(s)
  • Récidive après stabilité de plus d’un mois
• Installation sur quelques heures/quelques jours
  
  • Si symptômes débutent subitement ⇢ il faut penser à une atteinte vasculaire (et non à la SEP)
  • Si symptômes se développent sur plusieurs mois ⇢ il faut penser à une pathologie tumorale, à une carence, etc. (et moins à la SEP-à l’exception de la forme primaire progressive)
• Dure souvent autour de 14 jours (mais nécessairement plus de 24-48h)
  
  • Continu ou paroxysmes répétés
  • Résolution sur quelques semaines/quelques mois

Question 14

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes

Answer 14

• Les symptômes dépendent de l’endroit où se forme la plaque dans le SNC : La présentation clinique varie donc énormément d’un patient à l’autre.
• Possibilités
  
  • Névrite optique rétrobulbaire
  • Myélite transverse
  • Syndrome du tronc cérébral
  • Perte sensitive: paresthésie
  • Symptômes dysautonomiques
  • Symptômes cérébelleux
  • Troubles cognitifs légers possibles (mémoire de travail, attention / concentration)
  • etc.

Question 15

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Névrite optique rétrobulbaire - Présentation clinique

Answer 15

• Présentation : perte de vision, perte de vision des couleurs (désaturation du rouge), douleurs aux mouvements oculaires, DPAR, etc.

Question 16

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Myélite transverse - Définir + présentation clinique

Answer 16

• Inflammation d’un segment de la moelle épinière
• Présentation : faiblesse motrice, troubles de sensibilité (niveau sensitif), dysfonctions autonomiques, signe de Lhermitte, atteinte des sphincters (urinaire et anal)

Question 17

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Syndrome du tronc cérébral - Définir

Answer 17

• Ophtalmoplégie internucléaire :
  
  • Lésion au niveau du faisceau longitudinal médian (MLF), soit les fibres internucléaires entre le noyau du NC3 et du NC6, dans la protubérance.
  • Présentation : limitation de l’adduction de l’œil atteint + nystagmus de l’œil situé du côté sain.
• Atteinte des nerfs crâniens

Question 18

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Paresthésies

Answer 18

• Perte sensitive : paresthésies
  
  • Plainte souvent précoce

Question 19

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Symptômes moteurs

Answer 19

• Symptômes moteurs :
  
  • Spasmes musculaires
  • Faiblesse

Question 20

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Symptômes dysautonomiques

Answer 20

• Constipation
• Troubles urinaires
• Troubles sexuels

Question 21

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Symptômes cérébelleux

Answer 21

• Ataxie
• Nystagmus
  
  • Le nystagmus est un mouvement rythmique et saccadé des yeux (oscillations) qui peut avoir différentes étiologies.
• Dysarthrie
• Tremblements
• etc.

Question 22

Sclérose en plaques: Poussée - Localisation des symptômes - Troubles cognitifs légers

Answer 22

• mémoire de travail
• attention/concentration

Question 23

Sclérose en plaques: Questionnaire

Answer 23

• Rechercher la présence de symptômes témoignant d’une dysfonction neurologique (voir encadré).
• Rechercher les symptômes plus typiques/spécifiques à la SEP :
  
  • Intolérance à la chaleur (appelé phénomène de Uthoff)
    
    • Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte.
      
      • Phénomène physiologique : si la température du corps augmente, les influx nerveux circulent moins vite.
      • Si le patient a des plaques (endroit où l’influx nerveux circule très lentement), l’influx peut bloquer. Le patient aura alors des symptômes.
    • Fièvre, bain chaud, sport, été, etc
  • Signe de Lhermitte
    
    • Secondaire à une atteinte de la moelle épinière cervicale.
    • Une flexion du cou provoque une décharge électrique du cou jusqu’aux fesses.
    • Suggestif, mais pas pathognomonique de la SEP (déficit en vit B12, arthrose cervicale, etc.).
  • Fatigue
  • Trouble attentionnel (sx non spécifique)
    
    • Survient précocement dans la maladie.
  • Phénomène paroxystique
    
    • Ex : spasmes qui surviennent brusquement et qui se répètent fréquemment dans la journée.

Question 24

Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Phénomène de Uthoff

Answer 24

• Intolérance à la chaleur (appelé phénomène de Uthoff)
  
  • Augmentation des symptômes lorsque la température du corps monte.
    
    • Phénomène physiologique : si la température du corps augmente, les influx nerveux circulent moins vite.
    • Si le patient a des plaques (endroit où l’influx nerveux circule très lentement), l’influx peut bloquer. Le patient aura alors des symptômes.
  • Fièvre, bain chaud, sport, été, etc

Question 25

Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Signe de l’hermitte

Answer 25

• Secondaire à une atteinte de la moelle épinière cervicale.
• Une flexion du cou provoque une décharge électrique du cou jusqu’aux fesses.
• Suggestif, mais pas pathognomonique de la SEP (déficit en vit B12, arthrose cervicale, etc.).

Question 26

Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Trouble attentionnel

Answer 26

• Trouble attentionnel (sx non spécifique)
  
  • Survient précocement dans la maladie.

Question 27

Sclérose en plaques: Questionnaire - Symptômes spécifiques / typiques à la SEP - Phénomène paroxystique

Answer 27

Ex : spasmes qui surviennent brusquement et qui se répètent fréquemment dans la journée.

Question 28

Sclérose en plaques: Examen physique

Answer 28

• Permet d’objectiver les anomalies mentionnées ci-haut.
• Plusieurs patients, même au début de leur maladie, ont un examen qui reste légèrement anormal.
  
  • ROT vifs
  • Perception vibratoire diminuée
  • Funambule instable

Question 29

Sclérose en plaques: Principes sous-jacents au diagnostic

Answer 29

• Il faut démontrer 3 principes :
  
  • Dissémination dans l’espace
    
    • On veut prouver que le patient a plusieurs plaques.
    • Méthode : poussée clinique, confirmé par imagerie par IRM
  • Dissémination dans le temps
    
    • On veut prouver que les plaques ne sont pas toutes du même âge. On veut donc démontrer que le processus est récurrent.
    • Méthode :
      
      • Identifier plusieurs poussées cliniques
      • Imagerie : apparition de nouvelles lésions d’une IRM à l’autre
  • Exclusion des autres diagnostics possibles
    
    • Plusieurs maladies peuvent mimer la SEP. Toutefois, ces maladies sont globalement moins fréquentes que la SEP elle-même.

Question 30

Sclérose en plaques: Outils servant à identifier les principes sous-jacents au diagnostics de la SEP

Answer 30

• Histoire (le plus important)
• Examen neurologique ciblé
• Modalités paracliniques
  
  • L’IRM est un examen de CONFIRMATION et non de dépistage. Il faut donc qu’il y ait présence d’un contexte clinique qui suggère une SEP.
  • Ponction lombaire à la recherche de bandes oligoclonales
  • Potentiels évoqués visuels

Question 31

Sclérose en plaques: Outils servant à identifier les principes sous-jacents au diagnostics de la SEP - Place de l’IRM

Answer 31

• L’IRM est un examen de CONFIRMATION et non de dépistage. Il faut donc qu’il y ait présence d’un contexte clinique qui suggère une SEP.

Question 32

Sclérose en plaques: Diagnostic - Outils servant au diagnostic

Answer 32

1. IRM
2. Potentiels évoqués visuels
3. Ponction lombaire

Question 33

Sclérose en plaques: Diagnostic - IRM cerveau vs moelle

Answer 33

• IRM du cerveau ⇢ bon test de confirmation
  
  • Avec le vieillissement (à partir de 40 ans), une bonne proportion de la population générale peut avoir des hyperintensités T2/FLAIR à l’IRM, pouvant mimer parfois les plaques de la SEP.
  • Leur origine peut être difficile à différencier chez un patient présentant des symptômes non-spécifiques.
  • La localisation des lésions et leur taille peut permettre de distinguer des lésions non spécifiques à celles reliées à la SEP.
• IRM de la moelle ⇢ peut aider au diagnostic différentiel
  
  • Le vieillissement ne donne pas de lésions dans la moelle cervicale.
  • S’il y a à la fois des taches blanches dans la moelle cervicale et dans le cerveau, il s’agit d’un bon argument pour une maladie inflammatoire démyélinisante.
• Il existe des critères (Barkhof, McDonald) qui ne sont pas à apprendre pour le cours du préclinique.

Question 34

Sclérose en plaques: Diagnostic - Potentiels évoqués visuels

Answer 34

• Aident à objectiver des lésions sur le trajet des nerfs optiques.

Question 35

Sclérose en plaques: Diagnostic - Ponction lombaire

Answer 35

• Changement de la composition du LCR en SEP.
• Synthèse d’IgG intra-thécale
  
  • Bandes oligoclonales :
    
    • Anticorps de type IgG synthétisés dans le LCR (ne se retrouvent pas dans le sérum).
    • On fait une électrophorèse des protéines du LCR et du sérum. S’il y a des différences entre les deux, on conclue à la présence de bandes oligoclonales surnuméraires et d’un processus inflammatoire du SNC.
  • Dans la SEP, l’index IgG du LCR est augmenté (ratio des IgG du LCR et du sang)

Question 36

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - En externe ou en interne?, Rx, autres

Answer 36

• Le traitement d’une poussée peut se faire en externe si les symptômes sont discrets et non invalidants (ex : une légère faiblesse).
• On donne de la métyhlprednisolone IV à raison de 1g par jour pendant 3 à 5 jours consécutifs (ou une dose équivalente de Prednisone oral : 1250 mg po die).
• On cherche à initier un traitement de fond (immunomodulateur) tôt dans la maladie.
• Il faut aussi considérer les autres sx (infection urinaire, chute, dépression)

Question 37

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Quand traiter?

Answer 37

• On choisit de traiter selon l’impact fonctionnel
• La plupart des poussées récupèrent complètement ou en bonne partie, sans intervention

Question 38

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Quel est le traitement des poussées?

Answer 38

• Corticostéroïdes à TRÈS hautes doses
  
  • Méthylprednisolone 1g IV ID dans D5W en 1-2h x 3-5 jours
    
    • Ceci peut être suivi de Prednisone PO en dose décroissante pour sevrage
    • Formes orales : non inférieures selon études
• Protection gastrique PRN
  
  • Ce traitement aide à limiter les dégâts (récupération plus rapide mais pas meilleure au final) mais n’a aucun impact sur l’évolution de la maladie.
• Réadaptation et repos ++

Question 39

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Types de symptômes + exemples + efficacité de la Rx pour le traitement de ceux-ci

Answer 39

• 2 grands types de symptômes :
  
  • Positifs (excès)
    
    • Exemples :
      
      • Spasme
      • Vessie neurogène (manque de contrôle de la vessie causé par un problème nerveux)
      • Douleurs neuropathiques
      • Médicaments souvent efficaces
  • Négatif (déficit)
    
    • Exemples :
      
      • Parésie
      • Ataxie (trouble d’équilibre et de coordination causé par un problème a/n du cervelet)
      • Hypoesthésie
      • Peu/pas de médicaments efficaces

Question 40

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Fatigue - Fréquence, traitement

Answer 40

• Fréquent : touche 85-90% des patients
• Invalidant : impact fonctionnel 66%
• Rechercher autres causes possibles de fatigue :
  
  • Trouble du sommeil, dépression
  • Médicaments (effets secondaires : sédation)
  • Thyroïde, anémie, foie, surrénales, ménopause/andropause
• Approches non pharmacologiques
• Médicaments ⇢ décevants
  
  • Amantadine
  • Stimulants : méthylphénidate, modafinil
  • Anti-dépresseur : bupropion, ISRS

Question 41

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Dépression - Fréquence, traitement

Answer 41

• 50% des patients
• Psychothérapie
• Médicaments : si possible synergie / effets sur autres symptômes comme la douleur

Question 42

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Troubles cognitifs - Fréquence, traitement

Answer 42

• Sous-diagnostiqué et précoce ⇢ le patient adopte des stratégies de compensation
• Aménagement du milieu de travail
• Médicaments :
  
  • Stimulants ?
  • Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ? (études avec résultats mitigés)

Question 43

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Douleur - Fréquence, traitement

Answer 43

• 50% des patients
• Présentation variable
• PAS TOUTES NEUROPATHIQUES
  
  • Il faut donc bien évaluer le type de douleur avant d’entamer un traitement

Question 44

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Spasticité - Traitement

Answer 44

• Aspects bénéfiques ⇢ on ne veut pas toujours la traiter car avoir les jambes spastiques permet à certains patients de se déplacer debout.
• Si on ramollit les jambes avec un anti-spastique comme le Baclofen, les jambes sont molles et les patients peuvent tomber.

Question 45

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Troubles vésicaux - Impacts, traitement

Answer 45

• Incontinence vs rétention urinaire
• Impact variable ⇢ peut mener à des infections urinaires
• Traitement :
  
  • Anticholinergique
  • Parasympathomimétique
  • Bloqueur alpha-adrénergiqu

Question 46

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Dysfonction sexuel - Traitement

Answer 46

• Si la dysfonction a une origine spinale :
  
  • Traitement : inhibiteur PDE-5

Question 47

Sclérose en plaques: Traitement d’une poussée aiguë - Prise en charge de certains symptômes spécifiques - Constipation - Traitement

Answer 47

• Attention aux laxatifs
• Favoriser la prise de fibres avec des liquides

Question 48

Sclérose en plaques: Traitement de fond - Pertinence, quand?, pour qui?, options

Answer 48

• Traitement précoce important
• Applicable à :
  
  • Formes rémittentes
  • Forme secondaire progressive précoce (transitionnelle)
  • Syndrome clinique isolé
  • Forme primaire progressive (un médicament approuvé récemment)
• Toujours pas de traitement de fond pour :
  
  • Forme secondaire progressive établie
• Options disponibles :
  
  • Immunomodulateurs :
    
    • Interféron β (5 formulations)
    • Acétate de glatiramer (Copaxone)
    • Fingolimod (Gilenya)
    • Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
    • Tériflunomide (Aubagio)
    • Natalizumab (Tysabri)
    • Alemtuzumab (Lemtrada)
    • Ocrelizumab (Ocrevus)
    • Cladribine oral (Mavenclad)
  • Immunosuppresseurs
• Que font-ils ?
  
  • Diminuent le nombre de poussées
  • Diminuent la sévérité des poussées
  • Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
  • Diminuent la détérioration à l’IRM
    
    • Nouvelles lésions
    • Progression des lésions existantes

Question 49

Sclérose en plaques: Traitement de fond - Options disponibles

Answer 49

• Options disponibles :
  
  • Immunomodulateurs :
    
    • Interféron β (5 formulations)
    • Acétate de glatiramer (Copaxone)
    • Fingolimod (Gilenya)
    • Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
    • Tériflunomide (Aubagio)
    • Natalizumab (Tysabri)
    • Alemtuzumab (Lemtrada)
    • Ocrelizumab (Ocrevus)
    • Cladribine oral (Mavenclad)
  • Immunosuppresseurs
• Que font-ils ?
  
  • Diminuent le nombre de poussées
  • Diminuent la sévérité des poussées
  • Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
  • Diminuent la détérioration à l’IRM
    
    • Nouvelles lésions
    • Progression des lésions existantes

Question 50

Sclérose en plaques: Traitement de fond - Effets des immunomodulateurs et immunosuppresseurs

Answer 50

• Options disponibles :
  
  • Immunomodulateurs :
    
    • Interféron β (5 formulations)
    • Acétate de glatiramer (Copaxone)
    • Fingolimod (Gilenya)
    • Diméthyle de fumarate (Tecfidera)
    • Tériflunomide (Aubagio)
    • Natalizumab (Tysabri)
    • Alemtuzumab (Lemtrada)
    • Ocrelizumab (Ocrevus)
    • Cladribine oral (Mavenclad)
  • Immunosuppresseurs
• Que font-ils ?
  
  • Diminuent le nombre de poussées
  • Diminuent la sévérité des poussées
  • Diminuent la « progression de l’incapacité » (accumulation de handicaps suite aux poussées)
  • Diminuent la détérioration à l’IRM
    
    • Nouvelles lésions
    • Progression des lésions existantes