Chapitre 6 - Céphalées et tumeurs cérébrales Flashcards
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - ATCD
- ATCD médicaux :
ORL (otite, sinusite, IVRS), neurologiques (TCC), traumatismes - ATCD chirurgicaux :
Neurochirurgie, intervention maxillo-faciale ou ORL - ATCD familiaux :
Migraine
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - Médication
o Ergots, triptans, opiacés (morphine, codéine)
o Analgésiques simples (advil, tylenol ; et leur fréquence d’utilisation)
o Anticoagulant (peut-il y avoir un hématome sous-dural post-chute?)
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - Habitudes de vie
alcool/drogues (sevrage)
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - PQRST
- Provoqué :
Activité physique, relations sexuelles, toux/valsalva, cycle menstruel, contraceptif oral, consommation de certains aliments, mastication/parole, rotation tête, matin, composante posturale, stress, fatigue - Pallié :
Repos, pièce sombre et silencieuse, médication
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - PQRST
- Qualité :
Pulsatile, serrement/oppression, choc électrique - Quantité :
Quantifier la douleur : sur une échelle 1 à 10 ; la fréquence : combien de jours par mois?
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - PQRST
- Région/irradiation : Unilatérale/bilatérale, bandeau, derrière l’oeil, etc
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - PQRST
Généraux : symptômes B
Neurologiques : aura, déficits focaux (parésie, paresthésie, …), photo-sonoosmophobie, nausées/vomissements, convulsions, symptômes dysautonomiques, etc.
ORL : perte d’audition, acouphène, écoulement auriculaire, congestion nasale, rhinorrhée, toux, pathologie dentaire, etc.
Ophtalmologiques : douleur oculaire, oeil rouge, perte de vision, etc.
Psychiatriques : symptômes dépressifs, somatisation
Approche clinique aux céphalées: Anamnèse - PQRST
Temps : mode d’installation (subit en qq sec vs progressif), évolution (sous forme d’attaque vs constant), durée, périodicité (cycles).
Céphalée de tension: PQRST
Provoqué : tension musculaire soutenue (douleur au niveau de la nuque), stress, trauma
Pallié : massage, relaxation
Céphalée de tension: PQRST
Qualité : oppression ou serrement
Quantité : intensité légère - modérée
Céphalée de tension: PQRST
Région : bilatérale (en bandeau)
Céphalée de tension: PQRST
o Peut y avoir occasionnellement photo/phonophobie
o Absence de nausées
Céphalée de tension: PQRST
o Début graduel
o Durée : 30 minutes à 7 jours
o Constant (contrairement aux migraines qui viennent par épisodes)
Migraine: H vs F
Plus fréquent chez les femmes (3F : 1H)
Migraine: ATCD
ATCD familiaux : 75% ont une histoire familiale positive
Migraine: PQRST
- Provoqué : changements hormonaux (cycle menstruel), stress, effort des yeux, lumière clignotante, changement de température, certains aliments, alcool, changements dans les habitudes de sommeil
- Pallié : pièce noire silencieuse, sommeil
- Aggravée : par l’activité normale (la marche, monter des escaliers, activité physique routinière)
Migraine: PQRST
Qualité : pulsatile
Quantité : intensité modéré-sévère (souvent 8/10)
Migraine: PQRST
Région : unilatérale
Migraine: PQRST
Symptômes associés : nausées/vomissements, photo/phono/osmophobie, aura (20% des cas ; visuelle, sensitive ou dysphasique)
Migraine: PQRST
o Début : atteint son apogée en 1-2 h
o Durée : 4-72 h
o Récurrence très variable : 1-2 aux quelques années à plusieurs fois par semaines
Céphalée de Horton: H vs F
Plus fréquent chez les hommes (5H : 1F)
Céphalée de Horton: PQRST
Provoqué : alcool
Céphalée de Horton: PQRST
Qualité : douleur profonde, continue
Quantité : intensité sévère - très sévère
Céphalée de Horton: PQRST
o Unilatérale
o Orbitale, supraorbitale et/ou temporale
Céphalée de Horton: PQRST
o Symptômes autonomiques du côté ipsilatéral à la douleur : injection conjonctivale, lacrimation, oedème paupière, congestion nasale, rhinorrhée, sudation du front et du visage, myosis, ptose palpébrale
o Sentiment d’agitation (contrairement à la migraine)
Céphalée de Horton: PQRST
- Début : atteint son apogée en quelques minutes
- Durée : 15 à 180 minutes
- Fréquence : 1 aux 2 jours jusqu’à 8/jour
- Évolution «clusters» :
— Multiples attaques par jour pour 4-8 semaines
— Suivi d’une période de rémission de 6-12 mois - Toutefois, 5 à 10% des patients ont des symptômes
chroniques sans période de rémission
Différencier une céphalée primaire d’une céphalée secondaire
- Céphalées primaires : la céphalée est le désordre primaire
- Céphalées secondaires : la céphalée est causée par un autre désordre exogène
— ATTENTION : Toutes les céphalées secondaires doivent être investiguées
Quel type de céphalées doit être toujours investigué?
- Céphalées secondaires : la céphalée est causée par un autre désordre exogène
— ATTENTION : Toutes les céphalées secondaires doivent être investiguées
Céphalée primaire: Nommez-les
- Migraine
- Céphalée de tension
- Trigeminal Autonomic Cephalalgia (TAC) : Horton, hémicrânie paroxystique, hémicrânie continue, SUNCT (Short-lasting Unilateral Nevralgiform Conjonctival injection and Tearing
- Les formes chroniques de ces 3 conditions plus
haut (ex : migraine chronique)
Céphalée secondaire: Nommez-les
- TCC et/ou trauma colonne cervicale
- Lésion neurologique (tumeur, HSA, thrombose veineuse, dissection carotide, HSD, etc.)
- Intoxication ou sevrage
- Infections du SNC
Céphalée: Schéma des étapes pour l’investigation
Type de céphalée secondaire selon leur durée
Céphalée: Red flags (version en anglais)
SNOOPP = investiguer …
Systemic sx
Neurologic sx
Onset
Older
Previous headache
Postural
Céphalée: Red flags (version en français)
- Thunderclap headaches (céphalées en coup de tonnerre) : pire mal de tête de sa vie d’apparition soudaine en ½ seconde
- Subaigu avec :
Augmentation de la fréquence et de l’intensité de la douleur
Changement dans le caractère des céphalées - Céphalée, fièvre, raideur méningée, nausées/ vomissements
- Début de novo chez > 50 ans
- 1ère céphalée chez porteur de néoplasie ou VIH
- Céphalée non-migraineuse avec aura + signes et symptômes focaux
- Oedème de la papille ou altérations cognitives
- Céphalée chronique d’apparition récente avec symptômes systémiques (fièvre, myalgie, perte de poids, etc.)
- Composante posturale (céphalée lorsque le patient passe de la position couchée à debout)
- Facteurs déclenchant particuliers (toux, effort, activité sexuelle, Valsalva)
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Thunderclap headaches (céphalées en coup de tonnerre) : pire mal de tête de sa vie d’apparition soudaine en ½ seconde
- Hémorragie sous-arachnoïdienne,
- dissection carotidienne,
- thrombose veineuse,
- syndrome de vasoconstriction réversible (RCVS),
- apoplexie pituitaire
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Subaigu avec :
Augmentation de la fréquence et de l’intensité de la douleur
Changement dans le caractère des céphalées
- Tumeur cérébrale
- Pseudotumor cerebri
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Céphalée, fièvre, raideur méningée, nausées/ vomissements
Méningite
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Début de novo chez > 50 ans
Tumeur cérébrale
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
1ère céphalée chez porteur de néoplasie ou VIH
- Métastase cérébrale
- Infection opportuniste
- Abcès cérébral
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Céphalée non-migraineuse avec aura + signes et symptômes focaux
Lésion occupant de l’espace
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Oedème de la papille ou altérations cognitives
- Hypertension intracrânienne
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Céphalée chronique d’apparition récente avec symptômes systémiques (fièvre, myalgie, perte de poids, etc.)
- Artérite temporale
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Composante posturale (céphalée lorsque le patient passe de la position couchée à debout)
- Hypotension intracrânienne (fuite de LCR)
- Complication post-ponction lombaire
- Brèche spontanée ou post-trauma
Céphalée: On joue à un jeu - Je te nomme le redflag et tu me dis à quoi tu penses
Facteurs déclenchant particuliers (toux, effort, activité sexuelle, Valsalva)
Hémorragie sous-arachnoïdienne (rupture d’anévrisme cérébral)
- Lésion occupant de l’espace
Migraine: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society)
Migraine: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society) - Chez qui la durée des migraines peut être différente?
Chez les enfants et adolescents, les attaques peuvent durer 2 à 72 h (vs 4 à 72h)
Migraine AVEC AURA: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society)
Migraine AVEC AURA: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society) - Ordre des symptômes
Symptômes se suivent habituellement : visuel —> sensitif —> dysphasie
Migraine AVEC AURA: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society) - Critères migraine chronique vs status migraineux
- Migraine chronique : attaque ≥ 15 jours/mois pour ≥ 3 mois
- Status migraineux : attaque > 72 h
Céphalée de TENSION: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society)
Migraine vs céphalée de tension
* Uni ou bilatérale?
* Qualité
* Intensité
* Augmentée par l’effort
* Nausées
* Photo/ phonophobie
* Durée
Céphalée de Horton: Synonyme
Cluster headache
Céphalée de HORTON: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society)
Céphalée de HORTON: Énumérez les critères diagnostiques de l’IHS (International headache Society) - Quels sont les symptômes du système nerveux autonome?
Injection conjonctivale ou larmoiement ipsilatéral
Congestion nasale ou rhinorrhée ipsilatérale
Œdème de la paupière ipsilatérale
Sudation du front et du visage ipsilatéral
Myosis et/ou ptose ipsilatérale
Sentiment d’agitation (Ex : patients incapables de s’allonger, marchent sans arrêt)
Céphalée de Horton: Quelle patho pour la mimer? Comment les distinguer?
Toujours faire un IRM pour éliminer une lésion hypophysaire, car ceci peut mimer un Horton
Artérite temporale: Sévérité
URGENCE ophtalmologique et neurologique
Artérite temporale: Synonyme
Artérite à cellules géante
Artérite temporale: Population type, H vs F
o Plus fréquent chez les personnes âgées (> 60 ans)
o Prédominance chez les femmes
Artérite temporale: Nommez un signe prémonitoire possible
Note : amaurose fugace chez une personne âgée peut être un signe prémonitoire d’artérite temporale
Artérite temporale: Physiopatho
o Maladie auto-immune
o Vasculite ischémique : maladie inflammatoire généralisée des artères de moyen et de gros calibre
Artérite temporale: Symptômes
- Il est possible de n’avoir aucun symptôme
- Neuropathie optique ischémique (infarctus de la tête du nerf optique)
— Présentation oculaire la plus fréquente de l’artérite temporale
— Baisse de vision subite, non douloureuse, totale et permanente d’un oeil avec déficit pupillaire afférent
— 20% des cas de cécité unilatérale peuvent devenir bilatéraux - Céphalées :
— Présentes depuis quelques semaines/mois
— Chez 60% des patients souffrant d’artérite temporale - Douleur sourde au niveau de la tempe
- Symptômes généraux :
— Fatigue, malaise général, perte de poids, anorexie, fièvre - Cervicalgie
- Myalgies
- Claudication de la mâchoire
- Paralysie oculomotrice :
— Atteinte de la vascularisation du nerf oculomoteur (NC III): ptose, exotropie, épargne pupillaire
— Personne âgée : garder l’artérite temporale dans le diagnostic différentiel devant une paralysie d’un nerf crânien, surtout si elle s’accompagne de céphalées et de douleur - Polymyalgia rheumatica
— Lien étroit entre l’artérite temporale et la polymyalgie rheumatica
— Fatigue
— Douleur aux ceintures scapulaires et pelviennes (épaules et aux hanches)
Artérite temporale: Symptômes - Neuropathie optique ischémique
* Décrire / définir
* Symptôme
* Fréquence
(infarctus de la tête du nerf optique)
* Présentation oculaire la plus fréquente de l’artérite temporale
* Baisse de vision subite, non douloureuse, totale et permanente d’un oeil avec déficit pupillaire afférent
* 20% des cas de cécité unilatérale peuvent devenir bilatéraux
Artérite temporale: Symptômes - Céphalées
Présentes depuis quelques semaines/mois
Chez 60% des patients souffrant d’artérite temporale
Artérite temporale: Symptômes - Symptômes généraux
Fatigue, malaise général, perte de poids, anorexie, fièvre
Artérite temporale: Symptômes - Paralyse oculomotrice
- Atteinte de la vascularisation du nerf oculomoteur (NC III): ptose, exotropie, épargne pupillaire
- Personne âgée : garder l’artérite temporale dans le diagnostic différentiel devant une paralysie d’un nerf crânien, surtout si elle s’accompagne de céphalées et de douleur
Artérite temporale: Signes à l’examen physique
- Artère temporale : élargie, ferme, non pulsatile, augmentée de volume et sensible à la palpation
- Fièvre inexpliquée
- Fond d’oeil :
— Papille pâle et oedématiée + hémorragies en flammèche
— Papille atrophique et blanche une fois l’oedème résorbé
Artérite temporale: Signes à l’examen physique - Que trouve-t-on au fond d’oeil?
Papille pâle et oedématiée + hémorragies en flammèche
Papille atrophique et blanche une fois l’oedème résorbé
Artérite temporale: Investigation
- Recherche d’une anémie inflammatoire (faire une FSC)
- Vitesse de sédimentation (VS) doit être demandée en urgence
— Habituellement très élevée
— Toutefois, si la vitesse de sédimentation est basse, on ne peut pas exclure d’emblée une artérite temporale (surtout si le patient prend des AINS) - Protéine C réactive élevée (toujours demander la Prot C car il y a des artérites à VS normales)
- Biopsie de l’artère temporale :
— Essentielle lorsque l’artérite temporale est suspectée
— Cellules géantes
Artérite temporale: Investigation - FSC
Recherche d’une anémie inflammatoire (faire une FSC)
Artérite temporale: Investigation - Vitesse de sédimentation
Vitesse de sédimentation (VS) doit être demandée en urgence
* Habituellement très élevée
* Toutefois, si la vitesse de sédimentation est basse, on ne peut pas exclure d’emblée une artérite temporale (surtout si le patient prend des AINS)
Artérite temporale: Investigation - Protéine C réactive
Protéine C réactive élevée (toujours demander la Prot C car il y a des artérites à VS normales)
Artérite temporale: Investigation - Biopsie de l’artère temporale
Essentielle lorsque l’artérite temporale est suspectée
Cellules géantes
Artérite temporale: Traitement
o Urgence médicale: début du traitement (corticothérapie) dès que le diagnostic est suspecté (ne pas attendre les résultats de la biopsie)
— Le traitement rapide permet d’éviter une cécité bilatérale
* Prévention d’un AVC potentie
Névralgie du trijumeau: Symptôme principal
Principale manifestation clinique : douleur paroxystique et fulgurante
Névralgie du trijumeau: Âge
Attaques commencent surtout après 35 ans.
Névralgie du trijumeau: Provoqué
Parole, mastication, toucher léger à certains endroits du visage (lèvres, gencives): zone «gachette»
Névralgie du trijumeau: Qualité
Qualité : choc électrique (coup de poignard dans la joue)
Névralgie du trijumeau: Région
Région : unilatérale dans une des divisons du nerf trijumeau (souvent V2 ou V3)
Névralgie du trijumeau: Symptômes associés
Symptômes associés : pas de signes neurologiques (incluant l’examen sensitif du visage).
Névralgie du trijumeau: Temps - Durée, fréquence, rémissions
Durée : Quelques secondes
Fréquence : plusieurs fois par jours
Rémissions fréquentes
Névralgie du trijumeau: Importance de la douleur
La douleur peut devenir très invalidante pour le patient.
Céphalée de surconsommation médicamenteuse: Médicaments + la durée qu’ils sont consommés
Surconsommation médicamenteuse régulière pendant ≥ 3 mois de ≥ 1 médicament pour traitement immédiat ou symptomatique de la migraine
* Triptans, ergotamines, opiacés ou analgésiques en association ≥ 10 jours par mois, de façon régulière et pendant ≥ 3 mois
* Analgésiques simples ou toute association de triptans, d’ergotamines, d’analgésiques opiacés pendant ≥ 15 jours par mois, de façon régulière et pendant ≥ 3 mois
Céphalée de surconsommation médicamenteuse: Lien avec Migraine
o Les migraineux utilisent fréquemment de la médication.
o La migraine est donc un facteur de risque important de développer une céphalée de surconsommation médicamenteuse.
Caractéristiques de la céphalée de surconsommation médicamenteuse
- Augmentation insidieuse de la fréquence des céphalées
- Augmentation progressive des doses d’analgésiques
- Apparition prévisible: céphalée rebond à l’arrêt des analgésiques
HSA: Cause
- Rupture d’un anévrysme artériel dans l’espace sous-arachnoïdien: grande majorité des cas (75-80%)
HSA: Symptômes / présentation clinique
o Céphalée « explosive » (s’installe en ½ sec et le pire mal de tête de sa vie)
o État éveillé à comateux (selon la sévérité du saignement)
o Convulsions (parfois)
o Peu/pas de signes focaux
o Signes d’irritation méningée
Infections intracrâniennes: Type
o Méningite
o Encéphalite
o Abcès
Infections intracrâniennes: Méningite - Présentation clinique
Triade :
Céphalée
Fièvre
Signes d’irritation méningée
Infections intracrâniennes: Encéphalite - Présentation clinique
- Céphalées
- Convulsions
- Altération de l’état de conscience
- Symptômes neurologiques focaux
- Absence de signes d’irritation méningée (sauf si méningo-encéphalite)
Infections intracrâniennes: Abcès - Présentation clinique
- Tableau clinique peu spécifique
- Triade (< 50% des cas) :
— Céphalées
— Fièvre/frissons
— Déficit neurologique localisé - Lésion occupant de l’espace sans fièvre ni leucocytose (50% des cas)
Lien entre des infections systémiques et AVC
Dépend du type d’infection, par exemple s’il s’agit d’une infection d’une valve cardiaque (endocardite) alors celle-ci peut envoyer des embolies au cerveau et causer des AVC
HTIC secondaire à une lésion occupant de l’espace: Exemples de causes
- Masse : n’importe quoi d’anormal qui occupe un certain volume dans la boîte crânienne
— Exemples : tumeur, hémorragie, abcès, oedème
HTIC secondaire à une lésion occupant de l’espace: Physiopatho / source des symptômes
Peuvent causer des symptômes neurologiques par 3 mécanismes :
1. Compression et destruction des régions adjacentes du cerveau
2. Augmentation de la pression intracrânienne
3. Herniation : lésion occupant de l’espace peut déplacer les structures nerveuses de façon tellement sévère qu’elles se déplacent d’un compartiment à un autre (pour plus d’information: se référer au Chapitre 7)
Signes et symptômes d’HTIC
- Céphalée (matinale) :
-
Altération de l’état de conscience
— Diminution de l’attention et du niveau de vigilance
— Souvent l’indicateur le plus important d’HTIC -
Nausées et vomissements
— Vomissements en jet (surviennent subitement sans beaucoup de nausées) -
Papilloedème
— HTIC transmise à travers l’espace sous-arachnoïdien à la gaine du nerf optique: obstruction du transport axonal et du retour veineux dans le nerf
optique
— Fond d’oeil :
— Papilloedème: engorgement et élévation du disque optique
— Hémorragies rétiniennes (parfois)
— Prend plusieurs heures/jours à se développer donc souvent absent en contexte aigu -
Pertes visuelles
— Causes :
————- Lésion transitoire ou permanente du nerf optique
———— Papilloedème
———— Vision brouillée ou perte de vision
o Diplopie binoculaire (unilatérale ou bilatérale)
— Souvent causée par une atteinte du nerf abducens (traction vers le bas) -
Triade de Cushing :
— Hypertension : Mécanisme réflexe pour conserver la pression de perfusion cérébrale
— Bradycardie : Réponse réflexe à l’hypertension
— Respirations irrégulières : Atteinte du tronc cérébral
— En réalité, plusieurs changements des signes vitaux autres que la triade de Cushing peuvent être observés lors d’une dysfonction du tronc cérébral, incluant
une hypotension et une tachycardie
Signes et symptômes d’HTIC: Céphalée
Céphalée matinale
Signes et symptômes d’HTIC: Altération de l’état de conscience - Indique quoi?
Diminution de l’attention et du niveau de vigilance
Souvent l’indicateur le plus important d’HTIC
Signes et symptômes d’HTIC: No/vo
Vomissements en jet (surviennent subitement sans beaucoup de nausées)
Signes et symptômes d’HTIC: Papilloedème - Physiopatho, comment le repérer?, durée
- HTIC transmise à travers l’espace sous-arachnoïdien à la gaine du nerf optique: obstruction du transport axonal et du retour veineux dans le nerf optique
- Fond d’oeil :
— Papilloedème: engorgement et élévation du disque optique
— Hémorragies rétiniennes (parfois)
— Prend plusieurs heures/jours à se développer: donc souvent absent en contexte aigu
Signes et symptômes d’HTIC: Pertes visuelles - Causes, symptômes
- Causes :
— Lésion transitoire ou permanente du nerf optique
— Papilloedème - Vision brouillée ou perte de vision
Signes et symptômes d’HTIC: Diplopie - Type, cause
- Diplopie binoculaire (unilatérale ou bilatérale)
- Souvent causée par une atteinte du nerf abducens (traction vers le bas)
Signes et symptômes d’HTIC: Triade de Cushing
- Hypertension : Mécanisme réflexe pour conserver la pression de perfusion cérébrale
- Bradycardie : Réponse réflexe à l’hypertension
- Respirations irrégulières : Atteinte du tronc cérébral
*En réalité, plusieurs changements des signes vitaux autres que la triade de Cushing peuvent être observés lors d’une dysfonction du tronc cérébral, incluant une hypotension et une tachycardie
Triade de Cushing: Quelle patho / condition?
- HTIC
1. Hypertension : Mécanisme réflexe pour conserver la pression de perfusion cérébrale
2. Bradycardie : Réponse réflexe à l’hypertension
3. Respirations irrégulières : Atteinte du tronc cérébral
*En réalité, plusieurs changements des signes vitaux autres que la triade de Cushing peuvent être observés lors d’une dysfonction du tronc cérébral, incluant une hypotension et une tachycardie
Causes de céphalées non neurologique
- ORL (sinusite allergies, rhume, otite)
- Opthalmologique (glaucome aigu, erreur de réfraction)
- Systémique
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Exemples
- Sinusite
- Allergies
- Rhume
- Otite externe
- Otite moyenne
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Pression / douleur faciale
- Sinusite: Oui
- Allergie: Parfois
- Rhume: Parfois
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Durée
- Sinusite: Plus de 10 à 14 jours
- Allergie: Variable
- Rhume: Moins de 10 jours
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Rhinorrhée (couleur)
- Sinusite: Épais, jaune-vert
- Allergie: Aqueuse
- Rhume: Épaisse, blanche ou aqueuse
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Fièvre
- Sinusite: Parfois
- Allergie: Non
- Rhume: Parfois
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Céphalée
- Sinusite: Oui
- Allergie: Parfois
- Rhume: Parfois
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Douleur aux dents supérieures
- Sinusite: Parfois
- Allergie: Non
- Rhume: Non
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Halitose
- Sinusite: Parfois
- Allergie: Non
- Rhume: Non
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Toux
- Sinusite: Oui
- Allergie: Parfois
- Rhume: Oui
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Congestion nasale
- Sinusite: Oui
- Allergie: Parfois
- Rhume: Oui
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Différenciez SINUSITE, ALLERGIE, RHUME
* Éternuments
- Sinusite: Non
- Allergie: Parfois
- Rhume: Oui
Causes de céphalées non neurologique: ORL - Otite externe - Présentation clinique
Douleur, prurit, otorrhée, sensibilité tragus et pavillon, sensation de plénitude, surdité, rougeur et œdème du conduit auditif externe
Causes de céphalées non neurologiques: ORL - Otite moyenne aiguë - Présentation clinique
Douleur, sensation de plénitude, surdité, acouphène, tympan hyperhémié, fièvre
Causes de céphalées non neurologiques: Opthalmologiques - Exemples
- Glaucome aigu (angle fermé)
- Erreur de réfraction
Causes de céphalées non neurologiques: Opthalmologiques - Glaucome aigu - Présentation clinique
Glaucome aigu (angle fermé) : céphalées frontales, pupille en semi-mydriase, douleur marquée d’un œil, œil dur à la palpation, hyperhémie conjonctivale, vision embrouillée, halos autour des lumières, nausées/vomissements
Causes de céphalées non neurologiques: Opthalmologiques - Erreur de réfraction - Présentation clinique
- Céphalée peut être présente chez un patient hypermétrope ou astigmate (pas chez un patient myope)
— Céphalée est pire après une utilisation prolongée des yeux (particulièrement lorsque la vision de près est nécessitée) - Autres symptômes : fatigue oculaire, sensation de corps étranger dans l’œil, hyperémie conjonctivale
Causes de céphalées non neurologiques: Systémique - Présentation clinique
Il s’agit d’une céphalée qui peut avoir les caractéristiques de la céphalée de tension
Tumeurs cérébrales: Méthode de classification
Tumeurs cérébrales: Classification - Origine - Possibilités
- Tumeurs primaires du SNC : Prolifération anormale de cellules provenant du SNC (parenchyme cérébral,
ventricules, nerfs, vaisseaux ou méninges) - Tumeurs métastatiques : Néoplasie qui prend son origine ailleurs dans le corps et qui s’étend au cerveau
Tumeurs cérébrales: Classification - Localisation - Possibilités + explication
- Intra-axial :
— Tumeur est située dans le parenchyme cérébral ou dans le système ventriculaire - Extra-axial :
— Tumeur est située dans l’espace sous-arachnoïdien ou dans les méninges
— Comprime les structures nerveuses de l’extérieur
Tumeurs cérébrales: Classification - Histologie (OMS) - Possibilités
- Cellule d’origine neuroépithéliale
- Tumeur des méninges
- Tumeurs s des nerfs crâniens et paraspinaux
- Lymphomes et néoplasies hématopoïétiques
- Tumeurs des cellules germinales
- Tumeurs de la région sellaire
- Tumeurs métastatiques
Tumeurs cérébrales: Classification - Histologie (OMS) - Tumeur d’origine neuroépithéliale - Exemples
Astrocytaire, oligodendrogliale, épendymaire
Glioblastome (GBM)
Tumeurs cérébrales: Classification - Histologie (OMS) - Tumeur des méninges - Exemples
Méningiomes
Tumeurs cérébrales: Classification - Histologie (OMS) - Tumeur des nerfs crâniens et paraspinaux - Exemples
Schwannome, neurofibrome
Tumeurs cérébrales: Classification - Histologie (OMS) - Gradation de l’inflitration / malignité
Grade 1 à 4
Tumeurs cérébrales: Classification - Moléculaire - Sur quel principe ça repose?
- Hétérogénéité biologique au sein d’un même type de tumeur
- Également au sein d’une tumeur chez un même patient
- Particulièrement chez le glioblastome
Tumeurs cérébrales: Classification - Moléculaire - Objectif
Permet un sous-groupage des tumeurs à l’aide de marqueurs objectifs —> diagnostiques, pronostiques, prédictifs
Tumeurs cérébrales: Classification - Moléculaire - Perspective future
- Analyse systématique de multiples marqueurs tumoraux
- Traitements sur mesure avec des molécules ciblées, selon les mutations/ anomalies identifiées
- Biomarqueurs
— Diagnostiques
— Suivi réponse longitudinale aux traitements
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Origine
Tumeur primaire du SNC
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Localisation
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Histologie - Cellule l’origine
Tumeur prend naissance dans la glie (tissu de soutien) :
- Astrocytome
- Oligodendrogliome
- Oligoastrocytome (mixte)
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Histologie - Infiltration/malignité
- Fibrillaires: diffus, infiltrants
- Nature envahissante
— Résection chirurgicale complète impossible : résidu (microscopique ou macroscopique) va progresser en étendue et en grade - OMS grades 2, 3 et 4 (il n’y a pas de grade 1 pour ce type de tumeur)
- Grades : Voir image
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Histologie - Infiltration/malignité - Grades (2, 3, 4)
* Type
* Âge médian
* Symptômes
* Survie médiane
* Progression
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Marqueurs - Nommez-les
- IDH 1/2
- Co délétion 1p/19q
- TP53
- Méthylation du promoteur du MGMT
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Marqueurs - IDH 1/2
- Présence de mutation: meilleur pronostic de survie
- Absence de mutation: prédit comportement agressif (GBM)
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Marqueurs - Co délétion 1p/19q
- Rencontré chez les oligodendrogliomes
- Meilleure réponse à la chimiothérapie
- Meilleur pronostic de survie
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Marqueurs - TP53
- Utilisé comme marqueur diagnostique : muté chez les tumeurs astrocytaires (et non chez les oligodendrogliomes)
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Marqueurs - Méthylation du promoteur du MGMT
Meilleure réponse à la chimiothérapie
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Gliomes - Marqueurs - Tendance
Pronostic et traitement selon le niveau d’agressivité présumé par les anomalies des marqueurs présentes
GBM: What does it stand for?
Glioblastome multiforme
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Glioblastome multiforme (GBM) - Origine
Tumeur primaire du SNC
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Glioblastome multiforme (GBM) - Localisation
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Glioblastome multiforme (GBM) - Histologie - Fréquence, pronostic
- Il s’agit d’un gliome grade 4
— Assez fréquent: 45 à 50% des gliomes - Tumeur diffuse, extrêmement agressive
— Mauvais pronostic (malgré une résection chirurgicale maximale, de la radiation et de la chimiothérapie)
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Glioblastome multiforme (GBM) - Classification moléculaire
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Glioblastome multiforme (GBM) - Survie selon quoi?
Survie selon statut IDH
- IDH intact (GBM primaire)
—– Survie médiane = 1 an
- IDH mutant (GMB secondaire)
—– Survie médiane = 2 ans
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Méningiomes - Origine
Tumeur primaire du SNC
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Méningiomes - Localisation
- Extra-axial
- Sites les plus fréquemment atteints :
— Convexités latérales
— Faux du cerveau
— Base du crâne
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Méningiomes - Histologie - Cellule d’origine + Évolution, malignité
- Cellule d’origine : méninge
- Infiltration/malignité :
— Évolution lente (considérée bénigne)
— Toutefois, 5 à 10% des méningiomes possèdent un comportement atypique ou malin
Métastases: Type de tumeurs
tumeurs secondaires du SNC
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Métastases - Origine
* Type de dissémination
* Fréquence
* Fréquence des lésions multiples
Tumeur secondaire du SNC
Pathogenèse : surtout dissémination hématogène
20 à 30% des patients avec cancer systémique
> 2/3 ont des lésions multiples à l’IRM
Classification de certaines tumeurs cérébrales: Métastases - Localisation
Jonction substance blanche et grise: typique
80% supratentorielles
20% infratentorielles
Tumeurs cérébrales: De quoi dépend la présentation clinique?
Présentation clinique extrêmement variable qui dépend de plusieurs facteurs :
o Localisation de la tumeur
o Grosseur de la tumeur
o Rythme de croissance de la tumeur
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Principaux symptômes
- Déficit neurologique focal
- Oedème vasogénique
- HTIC
- Crise convulsive
- Céphalées
- Troubles cognitifs
- Symptômes généraux
- Hémorragie
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Déficit neurologique focal - Fréquence, physiopatho, exemples de symptômes
o Mode de présentation le plus fréquent des tumeurs cérébrales (surtout les tumeurs intra-axiales)
o Causé par la compression/destruction du tissu cérébral
o Symptômes varient selon la localisation de la tumeur: exemples :
- Tumeur au niveau du lobe pariétal gauche : pourra se présenter avec une apraxie
- Tumeur au niveau d’un lobe frontal : pourra se présenter avec une atteinte comportementale
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Oedème vasogénique - Définir / décrire, cause, conséquence, tx
o Accumulation de liquide et de protéines dans l’espace extracellulaire
o Cause : bris local de la barrière hémato-encéphalique
o Conséquences : peut augmenter l’effet de masse engendré par la tumeur, causant ainsi une HTIC
o Traitement : corticostéroïdes
— Le seul oedème qui se traite avec des corticostéroïdes
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - HTIC - Durée de l’apparition, types + explication, type de tumeur en cause
o Peut être d’installation subaiguë ou chronique
o Compensée —> céphalée, papilloedème, peu symptomatique
o Décompensée —> nausées, vomissements, somnolence, coma
o HTIC fréquent chez les patients atteints de GBM, puisque cette tumeur a une croissance rapide
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - HTIC - Différenciez HTIC compensée vs décompensée en terme de symptômes
o Compensée —> céphalée, papilloedème, peu symptomatique
o Décompensée —> nausées, vomissements, somnolence, coma
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Crise convulsive - Type de tumeur en cause
o Les tumeurs suivantes sont celles qui sont le plus souvent associées aux convulsions:
— Gliomes de grade peu avancé (2 ou 3)
— Méningiomes
o Métastases : 10-20% des patients présentent des convulsions de novo
o Glioblastome : patients présentent rarement des convulsions
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Céphalée - Décrire ses caractéristiques + moment dans la journée
o Patron de céphalée nouveau ou différent, dont la douleur empire progressivement avec le temps
o Céphalée nocturne ou matinale
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Symptômes généraux
o Perte d’appétit
o Perte de poids
Tumeurs cérébrales: Présentation clinique - Hémorragie - Redflag associé, types de métastases qui font le plus des hémorragies
o Lors d’un œdème important associé à un hématome récent (< 6h) –> il faut toujours éliminer une tumeur sous-jacente
o Métastases :
— Certaines métastases cérébrales ont plus tendance à causer des hémorragies: mélanome, carcinome des cellules rénales, carcinome thyroïdien, choriocarcinome
— Les métastases pulmonaires sont les tumeurs qui causent le plus souvent des hémorragies –> surtout à cause de leur fréquence épidémiologique élevée
Distinguer les tumeurs cérébrales bénignes et malignes: Définir bénignes
o Tumeurs qui n’infiltrent pas et qui ne se disséminent pas largement dans le SNC
o Peuvent être incurables et ultimement fatales si elles se développent dans des régions vitales du cerveau ou si l’excision chirurgicale n’est pas possible
Distinguer les tumeurs cérébrales bénignes et malignes: Définir malignes
o Tumeurs qui ont le potentiel de s’étendre
o Contrairement aux tumeurs malignes systémiques, les tumeurs cérébrales s’étendent rarement à l’extérieur du SNC
— Les métastases systémiques d’une tumeur cérébrale primaire sont rares
Énumérer les néoplasies primaires pouvant donner des métastases cérébrales
- Plusieurs types de tumeurs peuvent donner des métastases cérébrales
- 3 types les plus fréquents :
o Carcinome pulmonaire
o Carcinome du sein
o Mélanome cutané
Énumérer les néoplasies primaires pouvant donner des métastases cérébrales: 3 types les plus fréquents
o Carcinome pulmonaire
o Carcinome du sein
o Mélanome cutané
Néoplasies primaires pouvant donner des métastases cérébrales + fréquence
Métastases cérébrales: Prévalence
20 à 30% des patients avec cancer systémique
Métastases cérébrales: Pronostic
Tumeurs primaires du SNC: Incidence
- Diagnostiquées chez 14/100 000 personne par année
— 6-8/100 000 malignes - 10 000 cas de GBM/année aux USA
- 1,4% de tous les cancers aux USA
- Responsables de 2,4% des décès reliés au cancer aux USA
Tumeurs primaires du SNC: Survie moyenne
Gliome de bas grade: 6-8 ans
Glioblastome: 12-18 mois
Rappeler la fréquence des tumeurs selon leur type histologique.
Rappeler la fréquence des tumeurs selon leur type histologique: Tumeurs cérébrales primaires
Tumeurs cérébrales: Options pour l’imagerie de la tête
- TDM
- IRM
- IRM fonctionnelle (tactographie)
Tumeurs cérébrales: Options pour l’imagerie de la tête - TDM - Utilités, avec vs sans contraste
Examen de dépistage (dès la présence d’une suspicion clinique de tumeur cérébrale)
Modalités d’utilisation :
— Sans contraste : visualisation des structures hétérogènes
— Avec contraste (iode) : visualisation de la néovascularisation de la tumeur
Tumeurs cérébrales: Options pour l’imagerie de la tête - IRM - Utilité, comparaison à TDM, modalité d’utilisation
Plus sensible que le TDM
Évaluation du nombre de lésions (métastases)
Permet de planifier notre conduite face au traitement
Modalités d’utilisation : Injection de contraste (gadolinium)
Tumeurs cérébrales: Options pour l’imagerie de la tête - IRM fonctionnelle - Autre nom
tractographie
Tumeurs cérébrales: Options pour l’imagerie de la tête - IRM fonctionnelle (tractographie) - Utilité, ce qu’on peut voir
Surtout utilisée pour planifier une approche chirurgicale
Permet de voir des faisceaux dans le cerveau (ex : faisceaux cortico-spinaux, faisceaux sensitifs, voies optiques, capsule interne)
Permet de visualiser l’aire de Broca et l’aire de Wernicke
Tumeurs cérébrales: Investigation systémique - Quand? Ce qu’on recherche? Utilité?
o Selon le diagnostic différentiel
o Recherche de la tumeur primaire :
— TDM thorax/abdomen/pelvis
— TEP scan
— Mammographie
— Examen dermatologique
o Permet d’établir le staging du cancer et d’évaluer le pronostic du patient
Tumeurs cérébrales: Investigation systémique - Avantage
- Peut nous empêcher d’avoir à effectuer une biopsie cérébrale pour trouver le diagnostic
- Recherche de la tumeur primaire :
TDM thorax/abdomen/pelvis
TEP scan
Mammographie
Examen dermatologique
Tumeurs cérébrales: Autres examens qu’il est possible de faire
- EEG (si suspicion de crise convulsive)
- Évaluation en endocrinologie (ex : adénome hypophysaire)
- Évaluation de l’axe cranio-spinal au besoin
Examen ophtalmique
IRM spinal
Tumeurs cérébrales: Autres examens qu’il est possible de faire - Évaluation de l’axe cranio-spinal au besoin
- Évaluation de l’axe cranio-spinal au besoin
Examen ophtalmique
IRM spinal - Ex : les lymphomes du SNC ont tendance à se propager dans les méninges, dans la moelle et dans les yeux
Tumeurs cérébrales: Traitement - De quoi dépend-il?
Traitements dépendent du type histologique, de la localisation et de la grosseur de la tumeur
Tumeurs cérébrales: Traitement - Principe habituel
- On souhaite habituellement retirer d’abord chirurgicalement le plus de tumeur possible sans causer de déficits sérieux
— Données récentes suggèrent que l’on devrait retirer plus de 90% de la tumeur pour avoir un effet positif sur le résultat - Ensuite (selon la lésion) :
Radiothérapie
Chimiothérapie
Radiochirurgie
Stéroïdes
Tumeurs cérébrales: Traitement - Petites tumeurs qui ont une apparence bénigne
Possible d’être seulement suivies par des IRM en série, tout dépendant de la situation clinique (surtout chez des patients âgés)
Tumeurs cérébrales: Traitement - Quels sont les traitements disponibles?
- Chrirugie
- Radiothérapie fractionnée (RT)
- Radiochirurgie (RC)
- Chimiothérapie
- Médical (corticostéroïdes + anticonvulsivants)
Tumeurs cérébrales: Traitement - Chirurgie - Indications
Chirurgie ne risque pas de causer des déficits sérieux
Métastase cérébrale solitaire
Tumeurs cérébrales: Traitement - Chirurgie - Qu’est-ce qu’on voudrait faire dans le meilleure des mondes? Backup plan?
o Si possible: résection maximale (totale ou subtotale) par craniotomie
o Si impossible: on peut au moins faire une biopsie stéréotaxique pour avoir un diagnostic histologique (nous permettra d’offrir des stratégies de traitement alternatives)
— Localisation de la lésion dans des coordonnées X, Y, Z
— Grâce à un système de navigation, on peut ensuite aller effectuer une biopsie de la lésion avec une aiguille
Tumeurs cérébrales: Traitement - Chirurgie - Biopsie stéréotaxique
Si impossible: on peut au moins faire une biopsie stéréotaxique pour avoir un diagnostic histologique (nous permettra d’offrir des stratégies de traitement alternatives)
* Localisation de la lésion dans des coordonnées X, Y, Z
* Grâce à un système de navigation, on peut ensuite aller effectuer une biopsie de la lésion avec une aiguille
Tumeurs cérébrales: Traitement - Radiothérapie fractionnée (RT) - Types
o Conventionnelle (2 rayons passent à travers le crâne)
o Conformationnelle (changer la forme du faisceau)
Tumeurs cérébrales: Traitement - Radiochirurgie - Définir / décrire
Technique d’irradiation stéréotaxique externe utilisant de multiples faisceaux pour donner une dose élevée de radiothérapie, en une seule fraction, à une petite cible qui est bien délimitée radiologiquement
Tumeurs cérébrales: Traitement - Radiochirurgie - Systèmes
X-Knife®, Gamma-Knife®, Nocalis®, Cyberknife®
Tumeurs cérébrales: Traitement - Radiochirurgie - Avantages et inconvénients
- Avantages :
Procédure externe
Absence d’incision
Utile pour les lésions inaccessibles chirurgicalement
Patients très malades avec mauvais état général - Inconvénients :
Absence de diagnostic étiologique
Lésion demeure en place
Oedème persistant ou progressif (corticodépendance)
Risque de radionécrose
Tumeurs cérébrales: Traitement - Chimiothérapie
o Agents alkylants (peuvent traverser la barrière hémato-encéphalique)
o PO ou IV
Tumeurs cérébrales: Traitement - Corticostéroïdes - Le plus souvent utilisé, utilié, précautions
Dexaméthasome : le plus fréquemment donné
Diminue l’œdème vasogénique
Dose minimale pour contrôler les symptômes
Associé avec une protection gastrique (pour éviter la formation d’ulcères peptiques)
Tumeurs cérébrales: Traitement - Anticonvulsivants
Au besoin si crises convulsives
Non-utilisés en prophylaxie
