Chapitre 11 - L’épilepsie et la perte de conscience Flashcards
Crise d’épilepsie: Définir + causes
- Épisode d’excitabilité hypersynchrone et anormale de haute fréquence des neurones dans le cerveau qui se traduit par un comportement ou une expérience anormale
- Symptôme qui témoigne d’une fonction cérébrale anormale, propre à la région du cerveau d’où origine la crise épileptique
- Causes multiples (génétiques, structurelles, métaboliques, inconnues)
Épilepsie: Définition
Trouble caractérisé par des crises épileptiques récurrentes et non provoquées
Types d’épilepsie
- Épilepsie focale (partielle) : activité électrique paroxystique anormale survenant dans une région localisée du cerveau
- Épilepsie généralisée : décharges électriques anormales impliquant le cerveau en entier
Neurone: Membranes neuronales normales - Décrire + types de canaux
- Semi-perméables : elles laissent passer quelques rares substances qui voyagent principalement par des canaux transmembranaires
- 2 types de canaux :
a. Voltage-dépendant (activés par la dépolarisation de la membrane)
b. Ligand dépendant (activés par la liaison d’un neurotransmetteur à son récepteur membranaire)
Neurone: Membranes neuronales normales - Types de canaux
2 types de canaux sur la membrane neuronale :
* Voltage-dépendant (activés par la dépolarisation de la membrane)
* Ligand dépendant (activés par la liaison d’un neurotransmetteur à son récepteur membranaire)
Membranes neuronales épileptiques : Caractéristiques
- Hyperexcitables et instables : elles déchargent de façon répétée en réponse à un stimulus dépolarisant. Le phénomène s’appelle paroxysmal dépolarisation shift (PDS).
- Effet d’entraînement : Les décharges neuronales mènent au recrutement d’autres neurones environnants, qui en recrutent d’autres et s’étendent, jusqu’à interrompre l’activité normale de ces neurones.
Neurotransmetteurs: Principaux impliqués dans l’épilepsie
- Glutamate (excitateur)
- GABA (inhibiteur)
Dans l’épilepsie, il y aurait un débalancement en faveur de l’excitation (trop d’excitation ou pas assez d’inhibition)
Neurotransmetteurs: Principaux impliqués dans l’épilepsie + explication de ce qui se passe dans l’épilepsie
- Glutamate (excitateur)
- GABA (inhibiteur)
Dans l’épilepsie, il y aurait un débalancement en faveur de l’excitation (trop d’excitation ou pas assez d’inhibition)
Activité épileptique: Quelles sont les 2 phases?
- Phase d’initiation
- Phase de propagation
Activité épileptique: Phase d’initiation - Décrire
- La phase d’initiation est caractérisée par des décharges de potentiels d’action de haute fréquence et par une hypersynchronisation qui sont le résultat de plusieurs phénomènes :
- Un influx de calcium extracellulaire mène à l’ouverture de canaux sodiques voltage-dépendants, ce qui engendre un influx de sodium dans la cellule et génère ainsi des potentiels d’action répétés.
- Ces potentiels d’action répétés dépolarisent de façon prolongée la membrane neuronale.
- Ensuite, une hyperpolarisation post-potentiel médié par les récepteurs GABA ou les canaux potassiques (selon la cellule) se produit.
- Si ces décharges de potentiels d’action synchronisées proviennent d’un nombre suffisant de neurones, il est possible d’apercevoir un pic à l’EEG.
Activité épileptique: Phase de propagation - Décrire
- Normalement, une hyperpolarisation intacte et une région environnante d’inhibition créée par des neurones inhibiteurs préviennent la propagation de la décharge.
- Avec une activation suffisante, il se produit un recrutement des neurones environnants.
- Le recrutement d’un certain nombre de neurones mène à la propagation de l’activité épileptique dans des régions contiguës via des connexions corticales locales et dans des régions plus distante via les commissures (exemple : corps calleux).
Activité épileptique: Facteurs contrôlant l’excitabilité neuronale
Plusieurs facteurs contrôlent l’excitabilité neuronale –> il y a donc plusieurs mécanismes qui peuvent altérer leur bon fonctionnement :
* Mécanismes intrinsèques aux neurones :
— Changement dans la conduction des canaux ioniques
— Réponse des récepteurs membranaires
— Systèmes de seconds messagers
* Mécanismes extrinsèques aux neurones :
— Changement dans la quantité des neurotransmetteurs de la synapse
— Modulation des récepteurs par les ions extracellulaires et d’autres molécules
* D’autres cellules (astrocytes, oligodendrocytes) ont aussi un rôle important à jouer dans l’excitabilité neuronale.
Certaines causes connues de convulsions peuvent être expliquées par ces mécanismes.
—- Exemple : la pénicilline diminue l’inhibition des neurones en antagonisant les effets du GABA en bloquant son récepteur
D’autres causes ne sont pas aussi bien comprises (manque de sommeil, sevrage d’alcool, hypoxie, infections)
Activité épileptique: Facteurs contrôlant l’excitabilité neuronale - Mécanismes intrinsèques aux neurones
- Changement dans la conduction des canaux ioniques
- Réponse des récepteurs membranaires
- Systèmes de seconds messagers
Activité épileptique: Facteurs contrôlant l’excitabilité neuronale - Mécanismes extrinsèques aux neurones
- Changement dans la quantité des neurotransmetteurs de la synapse
- Modulation des récepteurs par les ions extracellulaires et d’autres molécules
Activité épileptique: Facteurs contrôlant l’excitabilité neuronale - Autres causes
D’autres cellules (astrocytes, oligodendrocytes) ont aussi un rôle important à jouer dans l’excitabilité neuronale.
Causes connues qui expliquent les convulsions
- Certaines causes connues de convulsions peuvent être expliquées par ces mécanismes.
—- Exemple : la pénicilline diminue l’inhibition des neurones en antagonisant les effets du GABA en bloquant son récepteur - D’autres causes ne sont pas aussi bien comprises (manque de sommeil, sevrage d’alcool, hypoxie, infections)
Épileptogenèse: Expliquer, décrire
- C’est la transformation d’un circuit neuronal normal en un circuit hyperexcitable.
- Souvent un délai (quelques mois/années) entre une atteinte du SNC (traumatisme, AVC, infection) et la première crise épileptique.
— On pense que l’atteinte initie un processus qui abaisse graduellement le seuil convulsif dans la région affectée jusqu’à ce qu’une convulsion spontanée se produise. - Dans plusieurs formes idiopathiques et génétiques d’épilepsie, l’épileptogenèse est probablement déterminée par des événements développementaux
Ddx: Perte de conscience - Classes
- Cardiogénique
- Lipothymie (hypotension orthostatique)
- Métabolique
- Neurologique
- Psychiatrique
- Réflexe
Ddx: Perte de conscience - CARDIOGÉNIQUES
- Arythmies (bradyarythmies, tachyarythmies)
- Valvulopathies cardiaques
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique
- Tamponnade cardiaque
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Insuffisance cardiaque
- Hypertension pulmonaire
Ddx: Perte de conscience - LIPOTHYMIE (HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE)
o Trouble du SNA
o Neuropathie diabétique
o Parkinson
o Parkinson atypique (atrophie multisystème, démence à corps de Lewy)
o Médicamenteux (bêta-bloqueurs, diurétiques, alcool)
o Hypovolémie
Ddx: Perte de conscience - MÉTABOLIQUE
o Hypoglycémie (diabète)
o Insuffisance surrénalienne
o Troubles électrolytiques
o Hypoxémie
o Anémie
Ddx: Perte de conscience - NEUROLOGIQUE
o AVC
o Migraine avec aura
o Vol de la sous-clavière, sténose carotidienne, insuffisance vertébro-basilaire
o Épilepsie
o Cataplexie/narcolepsie
Ddx: Perte de conscience - PSYCHIATRIQUE
o Attaque de panique
o Hyperventilation
o Trouble de conversion
o Trouble factice
Ddx: Perte de conscience - RÉFLEXE
o Vasovagale (chaleur inhabituelle, stress émotionnel)
o Situationnelle (toux, miction, défécation, valsalva)
o Hypersensibilité du sinus carotidien
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: CARDIOGÉNIQUE
o Douleur thoracique
o Palpitations
o Dyspnée
o Orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
o Œdème des membres inférieurs
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: LIPOTHYMIE (HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE)
Survient lorsque le patient se lève debout
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: MÉTABOLIQUE
o Diabète : polyurie, polyphagie, polydipsie
o Insuffisance surrénalienne : fatigue, faiblesse musculaire, nausées, vomissements, douleur abdominale
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: NEUROLOGIQUE
o Déficits neurologiques focaux (vertige, diplopie, troubles moteurs, troubles sensitifs, ataxie, troubles visuels, amaurose fugace)
o Céphalée
o Photophobie, sonophobie, osmophobie
o Nausées, vomissements
o Épilepsie :
— Phase pré-ictale : aura, sons inhabituels, sensation de « déjà-vu», automatismes moteurs
— Phase ictale : convulsions, écume buccale, altération de la conscience, incontinence, morsure latérale de la langue
— Phase post-ictale : confusion, amnésie, paralysie, faiblesse musculaire
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: NEUROLOGIQUE - ÉPILEPSIE
- Phase pré-ictale : aura, sons inhabituels, sensation de « déjà-vu», automatismes moteurs
- Phase ictale : convulsions, écume buccale, altération de la conscience, incontinence, morsure latérale de la langue
- Phase post-ictale : confusion, amnésie, paralysie, faiblesse musculaire
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: PSYCHIATRIQUE
o Tachypnée
o Tête légère
o Palpitations
Signes et symptômes permettant de différencier perte de conscience d’origine: RÉFLEXE
o Diaphorèse
o Pâleur
o Chaleur
o Nausées, vomissements
o Tête légère
o Faiblesse musculaire
Classification internationale des crises épileptiques
Classification internationale des crises épileptiques: TYPES de crises focales
- Crises focales simples
- Crises focales dyscognitives
- Crises focales qui évoluent en crises généralisées
Classification internationale des crises épileptiques: Crises focales: Crises focales SIMPLES
- Avec signes moteurs
- Avec symptômes somatosensoriels ou sensitifs spéciaux
- Avec signes ou symptômes végétatifs
Classification internationale des crises épileptiques: Crises focales: Crises focales DYSCOGNITIVES
- Crises suivies d’une altération de l’état de conscience
- Crises avec altération de l’état de conscience dès le début
Classification internationale des crises épileptiques: Crises focales: Crises focales QUI ÉVOLUENT EN CRISES GÉNÉRALISÉES
- Crises focales simples évoluant en crises généralisées
- Crises focales dyscognitives évoluant en crises généralisées
- Crises focales simples évoluant en crises focales complexes évoluant en crises généralisées
Classification internationale des crises épileptiques: TYPES de crises généralisées
- Absence
- Myocloniques
- Cloniques
- Tonico-cloniques
- Atoniques
Classification internationale des crises épileptiques: Crises généralisées - Absence - TYPES
- Typique (petit mal)
- Atypique
Classification internationale des crises épileptiques: Petit mal vs grand mal
Crise de type GÉNÉRALISÉE
* Absence de TYPE typique = petit mal
* Tonico-clonique = grand mal
Classification internationale des crises épileptiques: Crises FOCALES vs PARTIELLES - Les PLUS fréquentes
Crises focales
* Crises focales simples
* Crises focales dyscognitives
Crise généralisée
* Absence de TYPE typique (petit mal)
* Toncio-cloniques
Classification des crises épileptiques (2017) de la Ligue internationale contre l’épilepsie: Crises FOCALES - Décrire
- Sans ou avec altération de la conscience
- Départ moteur ou non-moteur
- Avec généralisation secondaire
Classification des crises épileptiques (2017) de la Ligue internationale contre l’épilepsie: Crises GÉNÉRALISÉES D’EMBLÉE - Définir
- Motrice
— Tonico-clonique
— Moteur autres - Non Moteur (Absences)
Classification des crises épileptiques (2017) de la Ligue internationale contre l’épilepsie: Crises NON CLASSIFIÉES - Définir
Tout type de crise ne pouvant être catégorisée autrement
Classification internationale des syndromes épileptiques
Une classification semblable existe pour les syndromes épileptiques
* Ces syndromes spécifiques sont définis selon le type de crise et d’autres caractéristiques cliniques :
o Âge au début des crises
o Histoire familiale
o Anomalies médicales associées
o Etc.
Crises d’épilepsie: Étiologie - Rôle de l’âge
Très utile de considérer l’étiologie d’une crise convulsive selon l’âge, puisque l’âge est l’un des facteurs déterminants pour l’incidence et la cause de convulsions ou d’épilepsie
* 2 pics d’incidence d’épilepsie :
o Enfance
o Adultes plus âgés
Crises d’épilepsie: Étiologie - Pics d’incidence
- 2 pics d’incidence d’épilepsie :
o Enfance
o Adultes plus âgés
Crises d’épilepsie: Étiologies lors de la période néonatale
o Encéphalopathie ischémique-hypoxique
o Traumatisme
o Infection du SNC
o Anomalies congénitales du SNC
o Troubles métaboliques
o Sevrage de drogues (si la mère consommait des drogues)
o Hypoglycémie
o Hypocalcémie
o Déficience en vitamine B6
o Convulsions bénignes idiopathiques du nouveau-né
Crises d’épilepsie: Étiologies lors de l’enfance
Convulsions fébriles
Crises d’épilepsie: Étiologies lors de l’enfance - Convulsions fébriles
* Définir
* FDR
* Quel âge?
* Scénario typique
* Simples vs complexes
- Convulsions associées à une fièvre sans évidence d’infection du SNC
- Patients ont souvent une histoire familiale de convulsions fébriles
- Surviennent typiquement entre 3 mois et 6 ans
- Scénario typique : un enfant fait une crise convulsive tonico-clonique généralisée au cours d’une maladie fébrile typique de l’enfance (otite, infection respiratoire, gastroentérite)
- Convulsions fébriles simples : crise convulsive unique, isolée, brève et symétrique
- Convulsions fébriles complexes : un ou plus d’un des 3 critères : plus d’une crise en 24h ; crises de plus de 15 minutes ; crises avec des symptômes focaux
Crises d’épilepsie: Étiologies lors de l’enfance - Convulsions fébriles - TYPES
- Convulsions fébriles simples : crise convulsive unique, isolée, brève et symétrique
- Convulsions fébriles complexes : un ou plus d’un des 3 critères : plus d’une crise en 24h ; crises de plus de 15 minutes ; crises avec des symptômes focaux
Crises d’épilepsie: Étiologies lors de la FIN de l’enfance
o Plusieurs syndromes épileptiques bien décrits
o Épilepsie du lobe temporal
o Traumatisme crânien
o Infection SNC
o Épilepsie myoclonique juvénile
o Absence juvénile
Crises d’épilepsie: Étiologies lors de l’adolescence et début de l’âge adulte
- Période de transition
— Syndromes épileptiques génétiques ou idiopathiques deviennent moins communs
— Épilepsie secondaire à des lésions du SNC deviennent plus fréquent - Traumatisme crânien, infection SNC, tumeur SNC
- Drogues, sevrage alcoolique
Crises d’épilepsie: Étiologies chez les adultes plus âgés
o Maladie cérébrovasculaire (responsable d’environ 50% des nouveaux cas d’épilepsie chez les plus de 65 ans)
o Tumeur du SNC
o Maladies dégénératives
Crises focales simples vs dyscognitives
- Crises focales simples : L’état de conscience n’est pas altéré
- Ex : un patient a des mouvements convulsifs rythmés de la main gauche causés par une crise épileptique focale simple dans la région de la main du cortex moteur droit.
- Il demeure alerte, parle normalement et se souvient clairement de l’épisode une fois celui-ci terminé.
- Souvent aucun déficit post-ictal
Crises focales simples vs dyscognitives
- Crises focales dyscognitives : l’état de conscience est altéré
- Probablement dû au fait que l’activité épileptique affecte une région plus large du cortex ou la partie profonde du tronc cérébrale ainsi que des régions diencéphaliques
- L’altération de l’état de conscience peut être légère ou importante
- Le plus souvent dû à une atteinte au niveau du lobe temporal
Crises focales: TYPES de symptômes possibles
o Symptômes positifs (ex : mouvements convulsifs de la main)
o Symptômes négatifs (ex : altération du langage)
Crises focales: Présentation clinique
- Souvent présence d’une aura
- Manifestations cliniques dépendent de la région anatomique du cerveau touchée par l’activité épileptique :
- Ex : hallucinations visuelles
— Une activité épileptique dans le cortex visuel primaire peut causer des formes géométriques simples et des éclairs de lumière dans le champ visuel controlatéral.
— Une activité épileptique dans le cortex visuel d’association peut produire des hallucinations visuelles plus élaborées (visages de personnes, scènes complexes).
Crises focales: Présentation clinique - Lobe temporal selon région
Crises focales: Présentation clinique - Lobe temporal médial et latéral - Autres commentaires
- Durée : 1-2 minutes
- Période postictale : amnésie, fatigue, céphalée, changements émotifs ou autres déficits focaux
- Cause la plus fréquente de crise épileptique focale dyscognitive
Quelle est la cause la région le plus souvent touché en crise épileptique focale DYSCOGNITIVE?
Lobe TEMPORAL
Crises focales: Présentation clinique - Lobe frontal selon région
Crises focales: Présentation clinique - Lobe frontal - Autres commentaires
- Crises épileptiques souvent brèves
- Période postictale : retour rapide est possible
- Exacerbation nocturne fréquente
Crises focales: Présentation clinique - Lobe pariétal
- Vertiges
- Paresthésies, brûlements controlatéraux
- Sensation de mouvement ou besoin de bouger
- Aphasie (si lobe dominant)
- Héminégligence controlatérale (si lobe non dominant)
Crises focales: Présentation clinique - Lobe occipital
- Scintillements, éclats de lumières, lumière colorée pulsatile, scotomes, hémianopsie controlatérale (cortex visuel primaire)
- Hallucinations visuelles élaborées (cortex d’association temporo-occipital inférieur)
- Nystagmus, mouvements brusques des paupières
- Clignement des yeux
Crises focales: Présentation clinique - Lobe occipital - Autres commentaires
- Crises peuvent être précipitées par des changements de luminosité
Crise d’épilepsie: Crise GÉNÉRALISÉE la plus fréquente
Crise généralisée la plus fréquente : crise tonico-clonique (grand mal)
Crise d’épilepsie: Crise généralisée CRISE TONIQUE-CLONIQUE - Déroulement
- Peut être généralisée dès le départ ou débuter par une crise focale qui se généralisera par la suite
- Débute typiquement par une phase tonique
- Suivie d’une phase clonique
Crise d’épilepsie: Crise généralisée CRISE TONIQUE-CLONIQUE - Phase tonique
Débute avec une phase tonique
* Perte de conscience
* Contraction généralisée de tous les muscles qui dure 10 à 15 secondes
* Résulte souvent en une extension crispée des extrémités
* Le patient peut tomber au sol « comme un arbre » et se blesser
* Il peut émettre un souffle expiratoire ou un gémissement qui témoigne du passage forcé de l’air à travers la glotte fermée
Crise d’épilepsie: Crise généralisée CRISE TONIQUE-CLONIQUE - Phase clonique - Présentation clinique + durée
Phase tonique suivie de la phase clonique
* Contractions saccadées rythmiques bilatérales des extrémités habituellement en flexion
* Elles diminuent lentement, pour finalement cesser
* Phénomènes fréquents : incontinence urinaire, morsure de la langue, écume à la bouche, cyanose
* Symptômes autonomiques (tachycardie, hypertension, hyper salivation, dilatation pupillaire)
* Durée : 30 secondes à 2 minutes
* Période post-ictale :
— Patient est allongé de façon immobile, flaccide, sans réaction, les yeux fermés
— Il respire profondément pour compenser l’acidose mixte (respiratoire et métabolique) causée par la crise
— Il commence à bouger et à réagir quelques minutes après la crise
— Déficits post-ictaux peuvent durer quelques minutes à quelques heures : fatigue profonde, confusion, amnésie, céphalée, etc.
Crise d’épilepsie: Crise généralisée type CRISE TONIQUE-CLONIQUE - Phase clonique - Période post-ictale - Décrire + durée
- Patient est allongé de façon immobile, flaccide, sans réaction, les yeux fermés
- Il respire profondément pour compenser l’acidose mixte (respiratoire et métabolique) causée par la crise
- Il commence à bouger et à réagir quelques minutes après la crise
- Déficits post-ictaux peuvent durer quelques minutes à quelques heures : fatigue profonde, confusion, amnésie, céphalée, etc.
Crise d’épilepsie: Crise généralisée type D’ABSENCE TYPIQUE - Présentation clinique
- Épisodes brefs d’une dizaine de secondes pendant lesquels le patient n’a aucune réaction et fixe son regard dans le vide.
- Mouvements des paupières ou pourléchage possibles
Crise d’épilepsie: Crise généralisée type D’ABSENCE TYPIQUE - Période post-ictale
- Aucun déficit
- Le patient ne se souvient pas de ce qui s’est passé autour de lui durant la crise épileptique
Crise d’épilepsie: Crise généralisée type D’ABSENCE TYPIQUE - Déclencheur
Peuvent être provoquées par l’hyperventilation, des lumières stroboscopiques ou un manque de sommeil
Crise d’épilepsie: Crise généralisée type D’ABSENCE TYPIQUE - Population type
- Plus fréquent chez les enfants
- Peuvent se produire plusieurs fois par jour et mener à une performance scolaire médiocre
- 70 à 80% des enfants avec ce type de crises épileptiques s’en remettent spontanément
Crise d’épilepsie: Crise généralisée type STATUS EPILEPTICUS - Définir + urgence
- Définition : lorsque des crises épileptiques se produisent de façon continue pour plus de 5 minutes ou répétitive (au moins 2 épisodes dans retour à un état de conscience normal entre les épisodes).
- Status epilepticus d’une crise généralisée tonico-clonique : urgence médicale
Aura épileptique: Définition
- Sensation qui accompagne le début d’une crise et reflète la fonction de la zone corticale impliquée dans le foyer épileptique
- Peuvent se produire de façon isolée (crise partielle simple) ou agir à titre d’avertissement qu’une crise épileptique généralisée s’en vient
- Les patients avec des crises épileptiques originant des structures limbiques temporo-médiales rapportent souvent une aura
Types d’aura épileptique
- Sensation viscérale dans la région épigastrique (parfois accompagné de nausée et de vomissements)
- Sensation psychique (peur, angoisse, mal-être indéfini, nervosité)
- Sensations auditives, visuelles, gustatives ou olfactives
- Sentiment de « déjà-vu »
Méthode de choix pour confirmer le diagnostic d’épilepsie
Électroencéphalographie (EEG)
Électroencéphalographie (EEG): Diagnostic de l’épilepsie - UTILITÉ
- EEG : Méthode de choix pour confirmer le diagnostic d’épilepsie
— Permet d’identifier les activités cérébrales rythmiques
— Morphologie diagnostique recherchée: Complexe pointe-onde
Électroencéphalographie (EEG): Diagnostic de l’épilepsie - IMAGE
Investigation d’une première convulsion
- Initialement, le but est de distinguer une cause neurologique (épilepsie) d’une cause cardiaque (syncope).
- Le point de départ de l’évaluation est un interrogatoire minutieux.
Investigation d’une première convulsion: Histoire - Crise d’épilepsie vs syncope probable
Signes lors de la perte de conscience (selon un témoin)
Investigation d’une première convulsion: Histoire - Crise d’épilepsie vs syncope probable
Symptômes avant l’événement
Investigation d’une première convulsion: Histoire - Crise d’épilepsie vs syncope probable
Symptômes après l’événement
Investigation d’une première convulsion: Histoire - Crise d’épilepsie vs syncope probable
Autres événements
Investigation d’une première convulsion: Examen physique
- Sera guidé par les données de l’interrogatoire
- Recherche d’une cause cardiogénique :
o TA aux deux bras (vol de la sous-clavière ?)
o TA couchée et debout (hypotension orthostatique ?)
o Auscultation du cœur et des artères cervicales
o Surveillance du rythme cardiaque (recherche d’arythmie) - Recherche de causes neurologiques :
o Signes d’un accident neurologique récent ou ancien (hémiparésie, aphasie)
o Signes d’une infection du système nerveux (méningisme, fièvre)
o Signes d’hypertension intracrânienne (œdème papillaire, parésie du VIe nerf crânien)
Investigation d’une première convulsion: Examen physique - Recherche d’une cause cardiogénique
o TA aux deux bras (vol de la sous-clavière ?)
o TA couchée et debout (hypotension orthostatique ?)
o Auscultation du cœur et des artères cervicales
o Surveillance du rythme cardiaque (recherche d’arythmie)
Investigation d’une première convulsion: Examen physique - Recherche d’une cause neurogénique
o Signes d’un accident neurologique récent ou ancien (hémiparésie, aphasie)
o Signes d’une infection du système nerveux (méningisme, fièvre)
o Signes d’hypertension intracrânienne (œdème papillaire, parésie du VIe nerf crânien)
Investigation d’une première convulsion: EEG
- Chez une 1re convulsion non provoquée, des études ont prouvé que l’EEG était probablement utile.
- Permet de confirmer le diagnostic et aide à définir le type de crise.
- EEG normal n’exclut pas l’épilepsie, et des anomalies minimes et non spécifiques ne confirment pas le diagnostic.
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - Pertinence clinique
- Elle est essentielle dans évaluation initiale d’une première convulsion.
- Elle permet de déterminer la cause de l’épilepsie et des convulsions tout en permettant d’éliminer les causes les plus graves.
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - Examen de premier choix
IRM
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - Lesquelles sont possibles?
- IRM
- TDM
- SPECT
- PET
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - IRM - Avantages et désavantages
- Examen de 1er choix s’il est accessible
- Avantage :
— Plus sensible que le TDM pour la détection de certaines lésions.
— Meilleure résolution
— Met en évidence des étiologies plus subtiles (Ex : Sclérose mésio-temporale)
— Représente une perte neuronale avec remplacement des neurones disparus par des cellules de soutien (cellules gliales) - Désavantage :
— Dispendieuse
— Délai d’obtention plus long
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - TDM
- Demeure un examen de dépistage utile et fort acceptable dans un premier temps, à défaut d’IRM
- Permet d’éliminer les tumeurs et les malformations veineuses et artérielles de même
que les abcès
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - SPECT - Nom long
SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography
Investigation d’une première convulsion: Imagerie cérébrale - PET
PET : Positron Emission Tomography
Investigation d’une première convulsion: Bilan de base (pour convulsion et syncope)
- FSC
- Glycémie
- Bilan électrolytique (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)
- Niveau sérique des antiépileptiques (recherche de mauvaise observance)
- Bilan rénal
- ECG ou bande de rythme
- Bilan hépatique
Investigation d’une première convulsion: Autres
- Ponction lombaire : À moins d’un contexte clinique particulier (fièvre, méningisme), ponction lombaire systématique n’est absolument PAS indiquée pour une 1ère crise.
- Dépistage toxicologique : Peut être utile dans certaines circonstances.
Traitement d’une crise d’épilepsie: PENDANT la crise - Courte crise
La plupart des crises d’épilepsie cessent par elles-mêmes en quelques minutes.
* Traitement de support.
Capsule : Que faire si on est témoin d’une crise d’épilepsie ?
* Garder son calme
* Éloigner les objets contondants
* Décubitus latéral de sécurité
* ABC (corps étrangers)
* Ne pas mettre d’objets dans la bouche
Traitement d’une crise d’épilepsie: PENDANT la crise - Courte crise - Que faire si on est témoin d’une crise d’épilepsie?
Capsule : Que faire si on est témoin d’une crise d’épilepsie ?
* Garder son calme
* Éloigner les objets contondants
* Décubitus latéral de sécurité
* ABC (corps étrangers)
* Ne pas mettre d’objets dans la bouche
Traitement d’une crise d’épilepsie: PENDANT la crise - Crise prolongée ou status épilpticus
- Les dommages au cerveau commencent à apparaître après 30 minutes.
- Par conséquent, les crises durant plus de 5 minutes doivent être traitées agressivement et le plus rapidement possible.
- 1er choix : Benzodiazépine (IV, IM ou intra-rectal)
- 2ème choix : Phénytoine
* À utiliser si les benzodiazépines n’ont pas été efficaces
* En appoint pour effet prolongé
Traitement de l’épilepsie: Traitement de la cause si possible - Si non compliance ou sous-médication
o Réajuster la médication
o Counseling avec le patient
Traitement de l’épilepsie: Traitement de la cause si possible - Si cause médicamenteuse
- Retirer le médicament en question
Traitement de l’épilepsie: Traitement de la cause si possible - Si causé par tumeur
Réséquer tumeur
Traitement de l’épilepsie: Traitement de la cause si possible - Si causé par anomalie métabolique
o Corriger l’hypoglycémie (diabète)
o Corriger l’insuffisance surrénalienne
o Corriger les troubles électrolytiques
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - Différentes options
- Monothérapie #1
- Monothérapie #2
- Thérapie combinée
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - Monothérapie #1
- Choisir l’anticonvulsivant de 1er choix selon le type d’épilepsie et le type de convulsion.
- Commencer à de faible dose et augmenter jusqu’à l’atteinte de la dose minimale efficace (suppression des crises avec le moins d’effets secondaires)
- Des dosages sanguins permettent d’ajuster la dose à l’intérieur de la zone thérapeutique et d’éviter des surdosages
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - Monothérapie #2
- Remplacer le premier anticonvulsivant par un autre type si :
— Contrôle inadéquat
— Apparition d’effets secondaires importants
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - Thérapie combinée
Si les deux premières monothérapies n’ont pas fonctionné
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants
Si épilepsie partielle (simple vs complexe)
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants
Si épilepsie généralisée (tonico-clonique vs absence vs status epilepticus)
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - ETHOSUXIMIDE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - BENZODIAZÉPINE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - PHÉNOBARBITAL
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - PHÉNYTOIN
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - CARBAMAZEPINE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - ACIDE VALPROÏQUE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - VIGABATRIN
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - GABAPENTIN
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - TOPIRAMATE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - LAMOTRIGINE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - LEVETIRACETAM
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Traitement de l’épilepsie: Traitements préventifs à l’aide d’anticonvulsivants - TIAGABINE
* Indication
* Mécanisme
* Ligne
Anticonvulsivants: Mécanismes d’action et spectre d’action
- Existe une vaste panoplie d’agents anti-épileptique dont le mode d’action est différent.
- Spectre d’action des agents-épileptiques est également différent d’un agent à l’autre.
Mécanismes d’action : (voir tableau ci-haut)
* Blocage des canaux sodiques
* Blocage des canaux calciques
* Stimulation des récepteurs GABA
* Augmentation de la disponibilité du GABA
* Blocage des canaux glutaminergiques AMPA
* Blocage des canaux potassiques
Anticonvulsivants: Mécanismes d’action - Nommez-les
- Blocage des canaux sodiques
- Blocage des canaux calciques
- Stimulation des récepteurs GABA
- Augmentation de la disponibilité du GABA
- Blocage des canaux glutaminergiques AMPA
- Blocage des canaux potassiques
Traitement chirurgical de l’épilepsie: Indications
- Il faut considérer les traitements chirurgicaux lors d’épilepsie réfractaires aux traitements pharmacologiques, c’est-à-dire un contrôle sous-optimal des crises malgré l’utilisation continue d’au moins 2 médicaments, seul ou en combinaison.
Traitement chirurgical de l’épilepsie: Types de chirurgie + leur définition
- Chirurgies d’exérèse :Consistent à retirer le foyer épileptique (tumeur cérébrale, abcès cérébral, malformation artério-veineuse, dysplasie corticale, etc.)
- Chirurgies de déconnexion :Consistent à prévenir la généralisation des crises convulsives à l’ensemble du cortex. Les chirurgies de déconnexion incluent la trans-section corticale et la callosotomie.
Traitement de l’épilepsie: Traitement par neurostimulation du nerf vague - Chez qui?, mode d’action
- Parfois effectuer chez certains patients mal contrôlés par la médication et chez qui la chirurgie cérébrale est contre-indiquée ou impossible.
- Le mode d’action de ce traitement n’est toutefois pas bien compris, bien que son efficacité soit reconnue dans certains syndromes épileptiques particuliers.
Traitement de l’épilepsie: Schéma résumé
