CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Flashcards
EPIDEMIOLOGIA ANGINA
Angina rappresenta esordio in 50% casi di cardiopatie ischemiche, casi numerosi ed in via di aumento, anche grazie a miglioramento tecnica diagnostica, aumenta con età e rappresenta principale rischio cardiovascolare, più frequente in sesso maschile, fattori di rischio
CIRCOLAZIONE CUORE,
vasi di conduttanza a livello aortico, da cui si dipartono coronarie, il cui flusso avviene in fase diastolica prevalentemente, in sistole contrazione muscolare, sistole determina contrazione muscolare che comprime i vasi intraparietali, flusso addirittura retrogrado
CIRCOLAZIONE IN AUMENTO ATTIVITA’ FISICA
Fino a 5 vv in più, 200 300 ml minuto, con la possibilità di modificare l’apporto sanguigno sulla base necessità,
ESTRAZIONE OSSIGENO IN ATTIVITA’
estrazione ossigeno non cambia, già massimale in condizioni di riposo, si aumenta flusso ma non estrazione
MECCANISMI DI REGOLAZIONE FLUSSO CORONARICO,
REGOLAZIONE METABOLICA E REGOLAZIONE NERVOSA
REGOLAZIONE METABOLICA FLUSSO CORONARICO
regolazione metabolica, richiesta di o2 porta a produzione metaboliti vasodilatanti come adenosina, nitrossido, c02, ioni potassio e h, con aumento flusso
REGOLAZIONE NERVOSA FLUSSO CORONARICO
= 1) innervazione simpatica (prevalente) ▪
recettori simpatici
α= vasocostrizione vasi pericardici
▪ recettori β= vasodilatazione vasi intramurali
2) innervazione parasimpatica (modesta)
COME IL SNC INFLUENZA IL FLUSSO CORONARICO
Il SNC influenza il flusso coronarico in modo diretto ed indiretto
• effetti diretti : Noradrenalina (vasocostrizione e vasodilatazione) e Acetilcolina (vasodilatazione)
• effetti indiretti : conseguenti ad aumenti o diminuzioni della attività cardiaca e mediati da meccanismi locali.Sono più importanti nel controllo normale del flusso
• regolazione ormonale=
• Adrenalina (recettori β2)= vasodilatazione
• ADH= vasocostrizione
• Angiotensina II= vasocostrizione
• Insulina= vasocostrizione per attivazione centrale del simpatico
• 17 β -estradiolo, progesterone, testosterone= vasodilatazione (per aumentata sintesi del NO)
• ormone somatotropo, deidroepiandrosterone= vasocostrizione (inibizione
vasodilatazione β2-dipendente)
AUTOREGOLAZIONE FLUSSO CORONARICO
definizione sistema per cui il flusso coronarico rimane costante Indipendentemente dalla pressione arteriosa.
A) Se la pressione arteriosa aumenta si attiva un sistema di adattamento che mantiene costante il flusso: la coronaria,infatti, si vasocostringe.
A CHE COSA CORRISPONDE VASOCOSTRIZIONE CORONARICA
riserva coronarica, può essere rilasciata quando si vuole,
COSA SUCCEDE IN STENOSI
- differenza pressoria direttamente proporzionale a flusso, area minima stenosi direttamente proporzionale a resistenza al flusso
QUANDO IN STENOSI SIHA UNA RIDUZIONE DEL FLUSSO ANCHE A RIPOSO
80% area di sezione , stenosi: riduzione flusso anche a riposo, al 40 50% anche riserva coronarica non consente di compensare ostruzione
COSA AVVIENE IN STENOSI CORONARICA
determina gradiente pressorio verso stenosi, al fine di mantenere flusso costante, circolo a valle si vasodilata, garantendo sufficiente apporto di o2 a cc cardiache,
A CHE COSA E’ DOVUTO FABBISOGNO DI 02
- frequenza cardiaca
- tensione parietale quindi pressione sistolica del soggetto,
- contrattilità miocardica
APPORTO DI 02 , DA CHE COSA DIPENDE
- capacità di trasporto dell’ossigeno, anemia ed ipossia incidono e rappresentano fattore di rischio per ischemia miocardica
- Il flusso coronarico ha un ruolo importante, diastole influenza l’apporto solo quando si ha una tachicardia, in cui si ha una durata sistolica costante e un accorciamento della diastole a spese del flusso,
- la tachicardia è un fattore precipitante, riduce apporto di ossigeno
- il flusso coronarico dipende dalle resistenze vascolari
conseguenze metabolica dell’ischemia
metabolismo anaerobio con produzione di acido lattico per glicolisi, deplezione di ATP, perdita di potassio.
QUANDO LE ALTERAZIONI METABOLICHE INDOTTE DALL’ISCHEMIA SONO REVERSIBILI
Le alterazioni sono reversibili se l’ischemia dura meno di 20-30 minuti, dopo Iniziano i danni rreversibili alla cellula.
cascata ischemica
cascata di eventi: disfunzione diastolica, disfunzione sistolica, alterazioni
dell’elettrocardiogramma, dolore anginoso.
tempo di recupero rispetto ad ischemia
Si ha un tempo di recupero inversamente proporzionale alla durata e alla severità dall’ischemia
metodologia di reazione rispetto a ischemia miocardica
due condizioni: lo stordimento miocardico e l’ibernazione miocardica.
stordimento miocardico, definizione
è quella disfunzione che segue a un’ipoperfusione che, però, poi si ristabilisce; ovviamente la cellula rimane vitale, non inizia subito a contrarsi ma dopo un po’ ha la capacità di rifarlo.
ibernazione miocardica, definizione
è dovuta a delle ischemie subletali in cui però ‘ipoperfusione rimane, la cellula rimane ibernata e finché non si ha la rivascolarizzazione rimane la disfunzione della cellula.
eziologia angina, 2
limitazione incremento apporto miocardico di o2, transitorio aumento del fabbisogno miocardico di 02
limitazione all’incremento dell’apporto diocardico di o2
1) Ostruzione coronarica da parte della placca aterosclerotica (stenosi > 75%)
2) Tachicardia (riduzione della diastole-flusso coronarico)
3) Anemia / Ipossia arteriosa gravi
• TRANSITORIO AUMENTO DEL FABBISOGNO MIOCARDICO DI OSSIGENO
1) Aumento frequenza cardiaca: sforzo, febbre, emozioni, aritmie
2) Aumento contrattilità: sforzo, stress, ansia
3) Aumento delle tensione parietale: crisi ipertensive
angina vasospastica, definizione
causata da spasmo coronarico da aumentata tensione parietale,
epidemiologia angina vasospastica
donne, specialmente giovani
associazioni possibili angina vasospastica
aterosclerosi coronarica ostruttiva, sottoslivellamento tratto st per ischemia transmurale,
prognosi angina
, favorevole generalmente
terapia angina
vasodilatatori, quali calcio antagonisti e o nitrati, riduzione incidenza episodi
Classificazione dell’angina secondo la Canadian Cardiovascular Society
(CCS) , classe 1
‘angina solo per esercizi molto strenui
classe 2 ccs
limita lievemente le abituali attività
classe 3 ccs
marcata limitazione dell’attività fisica abituale
classe 4 ccs
a riposo,incapacità di eseguire qualunque attività fisica senza angina
sintomi associati angina
dispnea, astenia, nausea, vomito, sudorazione algida, dolore toracico, cardiopalmo, pz non hanno tendenza a sviluppare dolori come anziani o diabetici
approccio al pz con dolore toracico anamnesi
fattori di rischio cardiovascolare, familiarità, storia di cardiomiopatia ischemica,
anamnesi farmacologica
dolore toracico tipico
1 dove epigastrico o retrosternale
2 eventi provocativi, esercizio o stress emotivo,
3 regressione, riposo, farmaci vasodilatanti come nitrati
caratteristiche angina
- tre caratteristiche= l’angina è tipica
- due caratteristiche= l’angina è atipica
- una caratteristica o nessun criterio= dolore non anginoso
esame obiettivo angina
a) generalmente negativo,
b) segni vasculopatia periferica, alla base manifestazioni aterosclerosi
c) segni di insufficienza cardiaca per disfunzione transitoria del ventricolo sx:
1) terzo tono
2) soffio da insufficienza mitralica
3) congestione papillare
percorso diagnostico angina
1 ECG
2 ESAMI LABORATORIO
3 ECOCARDIOGRAMMA
4 RX TORACE, IN CASO DI SEGNI O SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACO, CREPITII BASALI, EDEMI DECLIVI, SE IL PZ RIFERISCE DISPNEA
ecg in angina
1 può essere normale nonostante aterosclerosi coronarica e dolore toracica sotto sforzo
2 alterazioni da ipertrofia ventricolare sx o per pregresso infarto del miocardio
3 sottoslivellamento tratto st, poi normale
esami laboratoriali per dolori toracici
A)emocromo, eventuale anemia
b) ormoni tiroidei, ipotiroidismo causa favorente
c) glicemia
d) profilo lipidico,
e) markers cardiovascolari,
1) troponina, no ischemia miocardica,
2) d dimero, no embolia polmonare
3) pro plp, no scompenso cardiaco
f) funzione renale
g) transaminasi
h) cpk
i) emogasanalisi, escludere ipossem
ecocardio in infarto
Valutazione cardiaca morfologica e funzionale , esclude altre cause di angina
cosa consente di escludere ecocardio
stenosi aortica, valvulopatia, utilizzata per determinare angina, ischemia transitoria che altera cinetica, da ischemia transitoria reversibile o irreversibile, riduzione funzione sistolica ventricolare sx, alterazioni cinetica regionale, da ischemia transitoria reversibile o irreversibile
accuratezza diagnostica ecocardio
su che cosa si basano primi accertamenti
probabilità pretest, da cosa è definita
- il tipo di angina: se è angina tipica o atipica o dolore non anginoso
- sesso: se è un uomo o una donna
- età
cosa avviene se probabilità pretest è bassa
, non si fanno neanche test a pz, probabilità inferiore a 15%
cosa avviene se probabilità pretest è alta
E’ SOPRA 85% non si fanno test, ricercare da subito cardiopatia ischemica
quando si effettuano test
quando probabilità è intermedia,
progressione test diagnostici
test non invasivi, solo quando confermano la diagnosi si svolgono test invasivi, solo se probabilità molto alta
iter diagnostico ischemia
1probabilità pretest, fare o meno test invasivi, possono avere complicanze
2 stratificazione rischio, base del rischio del singolo pz per fare coronografia
3 test ergometrico, o al tapis roulant o al cicloergometro, carichi crescenti, monitoraggio frequenza cardiaca e pressione arteriosa,
quando test è positivo in ischemia
alterazione ecg, meglio se associata a dolore toracico, riproduzione laboratoriale angina
segni ecg ischemia
sottoslivellamento discendente del tratto st
come si stratifica rischio
a) tratto st
b) durata esercizio
c) entità angina
test induzione ischemia
- test ergometrico
- ecocardiografia da stress
- scintigrafia miocardica di perfusione
QUANDO SI USANO ECOCARDIO DA STRESS E SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DI PERFUSIONE,
quando prova da sforzo non è conclusiva o non eseguibile o attendibile, alterazioni di base ecg poco interpretabile a questi fini
ulteriori pratiche diagnostiche in ischemia
ecostress,
ECOSTRESS, ecocardio durante stress fisico o farmacologico come somministrazione di dobutamina o dipiridamolo, vasodilatazione
SPECT, scintigrafia miocardica di perfusione,
metodologia esecuzione ecostress
sforzo fisico, farmacologico, stesso per ecostress
risultati scintigrafia
1 assenza difetti perfusione sia sotto stress che a riposo,
2 deficit fisso sia sotto sforzo che a riposo,da ipoperfusione della necrosi miocardica
2 deficit reversibile, in condizioni di riposo per perfusione omogenea, condizioni di stress con deficit di perfusione per ischemia miocardica
cascata ischemica
diverse tecniche di induzione ischemia, scintigrafia consente la visualizzazione di una fase precoce cascata. Consente di osservare cinetica cardiaca ed alterazioni sistoliche. Test ergometrica consente di vedere ecg
test ulteriori in ischemia miocardica
angiotc coronarica, consente di visualizzare anatomia coronarica, alternativa a test di induzione di ischemia, quando test non conclusivi
test da eseguire dopo conferma , test invasivi come
angiografia selettiva arterie coronarie, consente di osservare restringimenti arterie coronarie e seguirne il decorso, presenza, numero, severità occlusione, visualizzazione lume coronarico e non parete.
rischi coronarografia
a) rischio di tipo vascolare, punge arteria, raggiunge osti coronarici,
b) complicanze renali, mezzo di contrasto è nefrotossico, in pz con disfunzione renale peggioramento della funzionalità renale
c) complicanze cardiache, come infarti da danneggiamento vasi coronarici
prognosi ischemia miocardica cronica
- migliore rispetto a a sindromi coronariche acute,
- pz stabile fisiopatologicamente, meno a rischio di angina instabile, infarto e morte,dipende da localizzazione danno e arterie coinvolte nel processo aterosclerotico
ALTRE TECNICHE INVASIVE CHE CONSENTONO VISUALIZZAZIONE DANNI,
1 ivus ecografia intravascolare,
2 oct, tomografia computerizzata ottica, visualizza meglio coronarie, sfrutta luce infrarossa riflessa, consente di vedere le strutture parietali, le tre tuniche,
3 indagini funzionali consentono valutazione significato della stenosi con sonde all’interno, stenosi con calo di pressione, quantifica probabilità di ischemia sottostante, tramite vasodilatazione max con uso di adenosina
terapia ischemia miocardica cronica ,scopo
- Ridurre o eliminare sintomi,
- migliorare quantità di vita
- migliorare prognosi prevenendo eventi pesanti,morte ed infarti
componenti terapia 4 in ischemia miocardica cronica
1 Identificazione, trattamento, patologie associate o aggravanti angina,
2 controllo fattori di rischio cv
3 angina pectoris, prevalentemente causata da aterosclerosi, bloccare processo aterosclerotico
4 rivascolarizzazione miocardica con bypass aortocoronarico
stratificazione rischio pz, a che cosa è utile
efinizione terapia corretta
1 Mortalità bassa in un anno, Terapia medica ottimale
2 rischio intermedio, terapia ottimale da fare, considerare se fare coronarografia
3 rischio alto coronarografia da fare , effettuare rivascolarizzazione e terapia medica
terapia antitrombotica, importanza
possibile evoluzione del pz aterosclerotico in fenomeni trombotici, somministrazione aspirina a basse dosi, basso rischio, beneficio probabile
associazione con secondo farmaco terapia antitrombotica
antiaggregante, raramente impiegato,
terapia pz stabile
, in pz che non ha mai avuto eventi coronarici e stabili, si può usare anche solo un farmaco antiaggregante, aspirina
funzionamento statine
riduzione rischio complicanze ateroscleroriche
COSA CONSENTE ASSOCIAZIONE TRA STATINE ED ACE INIBITORI
, in associazione cambiamento stile di vita, controllo fattori di rischio, educazione pz,
QUALI FARMACI CONSENTONO MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA,
farmaci antianginosi, beta bloccanti, calcio antagonisti, nitrati,
COSA ASSOCIARE SE SI SOSPENDONO NITRATI PER EFFETTI COLLATERAL
vapradina, nitrati a lunga durata di azione, nicorandil, ranolazina, trimetazidina, poi angiografia con angioplastica, stendting, bypass.
PROGNOSI PZ NON SOTTOPOSTI A RIVASCOLARIZZAZIONE
dipende da numero vasi ostruiti coronarici e da funzione ventricolo sx, se ha avuto o meno infarto, se ha indebolito la funzione ventricolare a seguito infarto
quando effettuare angioplastica
quando malattia di 1 o 2 vasi coronarici , pz con malattia multivasale, rischio chirurgico alto
bypass aortocoronarico, quando
pz con coronaropatia multivasale e rischio accettabile
cosa fare se malattia di 1 o 2 vasi senza coinvolgimento interventricolare anteriore pross
angioplastica, nel caso in cui ci sia coinvolgimento interventricolare anteriore prox si discute con heart team
cosa fare se malattia include 3 vasi
valutazione complessità anatomica coronarica, uso sintax score, quantificazione, gravità, complessità, severità malattia coronarica, se punteggio basso, basso rischio chirurgico, discussione nuovamente con heart team, poi o intervento percutaneo o intervento a cuore aperto.
ANGIOPLASTICA CORONARICA,
Guide attraverso lesione, palloncini, dilatazione placca, stent in retine metalliche, montate su palloncini, si gonfia, si sgonfia, si porta via e rimane protesi vascolare, causa impalcatura che da dentro il vaso tiene fuori materiale aterosclerotico,ripristina il lume, determina guarigione e cicatrizzazione frattura vascolare.
bypass aortocoronarico
1 intervento a cuore aperto
2 con/senza circolazione extracorporea, fermare cuore e lavorare su di esso con punti,
vari condotti da usare, principale
mammaria interna sinistra, da anastomizzare a interventricolare anteriore.
