Càncer De Pròstata Flashcards
Origen del termino pròstata
Del griego
El que esta primero “protector” “GUARDIAN”
Tipo de cèlulas de la pròstata
Cèlulas epiteliales con superficie basal
Células epiteliales secretoras cilíndricas
Células neuroendocrinas
Zonas de la prostata
Periférica 70%
Transiciónal 10%
Central 25%
Fibrromuscular 30%
FASCIAS DE LA PRÓSTATA
ENDOPELVICA (LA QUE SE INSICIONA EN PROSTATECTOMIA RADICAL ABIERTA)
PROSTATICA
DENOVILLIER
APORTE ARTERIAL DE LA PRÓSTATA
-ARTERIAS URETRALES — PENETRAN EN LA UNIÓN PROSTATOVESICAL ENPOSICION POSTEROLATERAL VIAJAN HACIA EL INTERIOR, SE ACERCAN AL CUELLO DE LA VEJIGA EN POSICIÓN DE LA 1 Y 5
-ARTERIA CAPSULAR— CORREN POSTEROLATERALES JUNTO AL NERVIO CAVERNOSO
DRENAJE VENOSO DE LA PRÓSTATA
PLEXO PPERIPROSTATICO
VENAS DEL COMPLEEJO VENOSO DORSAL
VESICAL INFERIOR
TODAS DRENAN A LA ILIACA INTERNA
Funciones de la prostata
Control urinario
Produce liquido prostatico el cual proporciona nnutrientes y un medio adecuado para la supervivencia de los espermas
Produce APE, liquido lechoso que contiene ac cítrico, fibrinogeno, espermina, zinc, magnesio (da aspecto lechoso), fosfato acida, fibrolisina (responsable de la licuefacción del semen)
Embriología de la prostata
Se desarrolla por influencia de la testosterona fetal derivada de la gonada primitiva y de los receptores androgenicos
PAPEL DE LA TESTOSTERONA EN LA PRÓSTATA
Se produce a partir del colesterol de las celulas de leyding, bajo influencia de la LH. Se produce 5 a 7mg al dia con ritmo circadiano (mínimo a ultima hora de la tarde y maximos al final de la noche y primeras horas de la mañana)
El 90% de la testosterona circulante es segregada oír las células de Leyding en el testiculo, el 10% restante por las glándulas suprerrenales. 98% circula unida a proteínas y 2% libre. 60% unida a SHBG y 38% a la albumina.
FACTORES DE RIESGO PARA CAP
Definen la edad de 55 a 69 años como la de mayor riesgo, en el estudio PIVOT define 45 años como la edad de aumento de padecer CAP cuando hay historia familiar del mismo y pacientes con esperanza de vida menor a 10 a 15 años no se ven favorecidos de una detecciòn oportuna.
Herencia: se duplica el riesgo con familiar de 1er grado y se aumenta entre 5 a 11 veces cuando hay 2 o mas.
Factores genéticos relacionados con el CAP
Se han identificado algunas variantes en la región 8q24 en la cromosoma 8 que se asocian a un mayor riesgo de CAP
En el cr 1 se encuentra el gen predisponente a Cancer de prostata
El BCRA 2 aumenta el riesgo de padecer un CAP que es mas agresivo y se desarrolle a una edad mas temprana
El Sx de Lynch tiene un riesgo 2 veces mayor
BCRA1 Y BCRA2
Son genes supresiones de tumores
BCRA1 en CR 17 relacionado con ca de mama
BCRA2 situado en CR 13
Edad de comienzo de detecciòn temprana
La AUA a partir de los 50 años
La nccn a partir de los 45 con factor de riesgo hasta los 75 años
Para la gaceta mexicana de oncología a partir de los 40 años.
Hombres de ascendencia africana a apartir de los 45 años
hombres con mutaciones de BcRA2 a los 40 años de edad
Pacientes con ape de 1 y de 40 años de edad Pacientes con Ape de 2 y 60 años de edad POSPONER SEGUIMIENTO A 8 AÑOS
FORMAS MOLECULARES DEL APE
Libre 15%
Unido a proteínas 85%. Alfa 1 antiquimiotripsina 70%
Alfa 2 macroglobulina
Alfa 3 inhibidos de proteasa
EXAMEN DIGITORECTAL
Es una indicación absoluta de biopsia en caso de encontrarlo anormal, identifica un CAP de 15 a 25% de casos
NIP
Neoplasia intraepitelial prostatica.
El revestimiento epitelial de las glándulas prostaticas sean normales, presentando 2 tipos principales de celulas la columna res y las básales.
Las básales dan origen al carcinoma acinar.
Las columnares pueden estar presentes en numero variable en diferentes procesos patológicos entre ellos NIP.
EN EL NIP las celulas básales están presentes en numero variable, en eladenocarcinoma prostatico las celulas básales están ausentes.
NIP de bajo grado: Este no es comentado en reportes de patologías ya que es indistinguible
NIP de alto grado: LA BIOPSIA SUBSECUENTE TIENE MAYOR RIESGO DE REPORTAR CAP EN UN 16 A 24% Si la sospecha de CAP sigue persistente por elevación de APE es necesario repetir la biopsia en 6 meses, en ausencia de otros indicadores es innecesaria otra en el primer año
ASAP
Proliferación microacinar atípica
La presencia de pequeños focos de glándulas atípicas con algunas características de adenocarcinoma.
Se ha informado que la tasa de detecciòn del càncer varia entre 20 y 50% en la segunda biopsia en pacientes con ASAP inicial
Tinciones de inmunohistoquimica
-Marcadores 34bE12, ck6/6 y p63 subrayan la presencia de celulas basales
-P504s un marcador positivo especifico de CaP que aparece sobreexpresado en la mayoria de carcinomas de prostata
-La asosiacion de p504 y p63 constituye un marcador util de transformación neoplasica
Cuanto tiempo se requiere para nornalización del APE tras BtR
4 semanas
Gleason
-Sirve para ver la diferenciacion de la arquitectura celular glandular de la prostats
-primer patron el mas extenso
-Segundo patrón el predominante
- Se reporta apartirnde gleason 5 porque antes aun hay adecuada diferenciacion celular y puede haber minima infiltración
Estirpes histologicas
95% adenocarcinoma (70% zona periferica, 15% central y 10% transicion)
Adenocarcinona ductal prostatico
Carcinoma de celulas escamosas
Sarcoma de prostata (nonproduce elevacion de ape ni fa
Rabdiosarcoma (En la infancia)
Indicaciones de biopsias de repetición
-Elvacion del Ape persistente
-TR sospechoso (representa riedgo de 5 a 30%)
-Biopsia con ASAP Representa riesgo de CaP 40%
-Biopsia con NIP en multiples sitios ee la biopsia (mas de 3 sitios) riesgo de CaP 30%
-Hallazgos positivos por RMmp
-NIP de alto grado aislado en 1 o 2 sitios
PCA-3
-Utilizado para descartsr Cap con biopsia previa negativa
-Prueba cuantitativa en orina
-PCA3 mayor a 35 es potencialmente informativa despues de una BTR neg
4 K Score
Prueba de sangre con capacidad de identificar el riesgo de agresividad del CaP. Distingue entre un ca agresivo de alto grado y uno indolente y asi disminuir el numero de biopsias inecesarias.
-Una rebtr deberia ser considerada con un resultado igual o mayor 7.5%
Biopsia por saturacion y RTUP diagnostica
De 20 a 30 cilindros
Tasa de detección no es superior al 8%
Clasificación de PI RADS
- Muy probablemente benigno
- Pb beningo o poco pb maligno
- Indeterminado
- Pb maligno
- Muy pb maligno
Complicaciones mas frecuentes de la BTR
Hemospermia 37.4
Hematuria 14.5
Sangrado rectal 2.2
Prostatitis 1.0
Epididimitis 0.7
Etapas clinicas del CaP
- Localizado: Aproximadamente el 78% se presenta aqui. Sobrevida a 5 años 100%. Tx manejo qx, radio, Hifu, crioablación, vigilancia.
- Localmente avanzado: Paciente con t3a ó mas
- Metastasico. 5% solo paliativo la piedra angular es el bloqueo androgenico
Duracion media de sensibilidad de TDA
en el CAP hormono sensible es por lo general 24 a 36 meses y puede llegar a ser mas
T4?
N?
M1?
T4. Tumor q invade vesicukas seminales, cuello vesical, , esfinter externo, recto, elevadores del ano, pared pelvica
N. Metastasis a ganglios linfaticos regionales
M1a. Mets a gangliow linfaticos no regionales
M1b. Mets a huesos
M1c. Mets visceral u otro sitio
Tratamientos para cancer de prostata localizado
Tratamiento diferido
Tratamiento quirurgico
Radioterapia
Terapias focales (Crioablación, HIFU, Braquiterapia)
Tratamiento diferido epidemiologia
Enfermedad licalizada, con expectativa menor a 10 años.
45% de los pacientes que se han presentado a deteccion oportuna seran pacientes adecuados para vigilancia activa.
La mortalidad de estos pacientes detectados con Gleason 5a7 podria ser tan baja como el 7% a 15 años de seguimiento.
Definición de espera vigilante (Watchful waiting)
Manejo conservador sin ningun tipo de intervención con intención curativa, hasta el momento del desarrollo de sintomas locales, progresion sistemica de la enfermedad, momento en el cual el paciente sera candidato a tratamiento paliativo comonuna RTUP desobstructiva, terapia hormonal o RT para lesiones metastasicas
Definición de vigilancia activa (Active Surveilance)
Vigilancia con el fin de iniciar tratamiento curativo al presentar datos de progresión de la enfermedad
Diferencias entre vigilancia activa y espera vigilante
Vigilancia activa– Curativa, esperanza de vida mayor a 10 años, minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento
Espera vigilante– Paliativa, esperanza de vida menor a 10 años, Minimizar la toxicidad
Criterios para vigilancia activa
Ensayo PIVOT
Cap confinado T1-T2
Puntaje de Gleason menor a 7
APE 10
Volumen bajo en el cilindraje afectado menos del (50%) por biopsia
Esquema de seguimiento para vigilancia activa:
-APE cada 6 meses
- TR cada 6 a 12 meses
-BTR anual
Las Guias NCCN como definen la progresion del cancer ante vigilancia activa
Progresión de Gleason y de # de cilindros, duplicación del APE en rango entre 2 y 4 años
Pincipales complicaciones de la PR
DE 29-100%
Incontinwncia urinaria 4-50%
Sangrado
Linfocele
Caracteristicas adversas posterior a PR
-Margenes positivos (Macrowcopicos) en caso de margenes microscopicos minimos puede considerarse observacion y vigilancia.
-Linfadenectomia con afectación metastasica a ganglios
-APE detectable a las 4-6 semanas (mayor a 0.2)
En estos casos considerar RT adyuvante con o sin TDA despues de la PR
Cuando se contraindica la cirugía preservadora de nervios
Cualquier sospecha de extracapsular T2,T3, cualquier GS mayor a 7 en la biopsia
Supervivencia de pacientes sometidos a PR que resultaron N1
45 a 42% a 15 años
Los pacientes con recaida local por las caracteristicas patologicas adversas despues de la PR q tx dar
Tx inmediato con RT al lecho quirurgico despues de la recuperación de la función urinaris, en los primeros 6 meses post a la cirugía
Monitoreo clinico y biologico seguido de la rsdioterapia de rescate o salvataje antes de q el ape exceda 0.5
Cap riesgo alto
Gleason 8-10. Tasa de sobrevida superior al 60% a 15 años despues de la PR
APE mayor a 20 sobrevida del 70% a 15 años. 50% fracaso de APE a losn5 años posterior a la PR
Falla bioquimica, posterior a la PR
Una vez que aumento al menos 2 determibaciones cobsecutivas el ape mayor a 0.2, una vz q el APE alcanzo nadir idela y comenzo a elevarse
Recurrencia temprana: elevacion antes de 4 a 6 meses valorar recurrencia sistemica
Recurrencia tardia si el Ape se eleva despues de 9 meses recurrencia local
Formulas para calcular afectacion ganglionar
Roach predice 4 factores: afectacion ganglionar, enf nonorgano confinada, riesgo de extension extracapsular, afección a vs.
Se ha observado a los que se les extirparon ga
Nadir de pr cuando se alcanza
4 a 6 semanas o 10 vm del ape
Como actua la radioterapia?
Actua sobre las celulas del adn produciendo roturas sobre wus cadenas. Estas roturas evitan que las celylas cancerisas crezcan y se dividan. Tanto las celulas normqles como las malignas son afectadas por la radiacion sin embargo las normales reparan el daño mas facil que las malignas. La dosis de radiación va de 2 a 3 Gy diarios por sesion en aproximadamente 28 sesiones, durante 5 a 6 semanas. 5 dias aa semana
Resumen de los efectos adversos de la radioterapis?
Principal: Lesion a la microvasculatura de la vejiga, recto, musculos de esfinter estriado y uretra.
Proctitis y cistitis
Sindrome de intestino irritable
Disfunción erectil (50%) despues de 1 año por lesion de nervios y cuerpos cavernosos
Falla bioquimica posterior a RT
Aumento del APEA mas de 2ng/dl por encima del nadir.
A todos los px con falla se debe realizar EDR
Candidatos a terapia local:
-Estadio clinico original previo al tratamiento
-Expectativa de vida mayor a 10 años
-APE actual menor a 10
Si los pacientes no son candidatos a terapia local se debera solo dar TDA u observación
Estudio EORTC 22911
Concluye que la Rt posoperatoria inmedista tras la intervencion quirurgica mejoro la supervivencia libre de recaida a 5 años 72.2 vs 51.8
Estudio SWOG 8794
La RT adyuvante mejora significativamente la supervivencia libre de mets a 10 años en un 71 vs 61%
Brazo H del estudio STAMPEDE
Comparo si la radioterapia mejoro la supervivencia general en hombres con CaP metastasico. Se observo que mejoro la supervivencia global de 1/3 de pacientes con baja carga metastasica
Que es la Braquiterapia
Consiste en la implantación de semillas o cadenas de elementos radioactivos dentro de la glandula prostatica.
Se utiliza por lo regular yodo125
Paladio 103 en tumores menos diferenciados
La dosis no esta bien estandarizada pero puede ser de 10 a 44Gy
Indicaciones de Braquiterapia
Etapa Ct1b-T2a N0M0
Gleason menor a 6
APR menor a 10
Menos de 50% de la muestra
Volumen protatico menos de 50
IPSS menor a 12
Elementos radioactivos mas utilizados
Y medios de aplicacion
Yodo 125: En pacientes con implantes permanentes, yodo 125 en forma granular es el elemento radioactivo de referencia (Vida media 60 días)
Paladio 103: Para tumores menos diferenciafos con tiempo de duplicacion alto (Su vida media es de 17 días)
Braquiterapia con tasa de dosis bajas
Braquiterapia con dosis altas de radiación
NO SE HA REPORTADO NINGUN BENEFICIO DE USAR TDA NEOADYUVANTE A LA BRAQUITERAPIS
Compñicaciones de Braquiterapia
-Retención urinaria
-Incontinencia
-Proctitis grado II/III
-Disfunción erectil
Mecanismo de la Criocirugía
Se utiliza la congelación para inducir la muerte celular, siendo logrado por varios mecanismos de acción.
Indicaciones de Criocirugía
-Vol prostatico menor a 40
-APE menor a 20
-Gleason menor a 7
-Expectativa de vida mas de 10 años
El indicador de exito terapeutico es un APE menor a 0.1
-Nadir menor a 0.5
Ultrasonido de alta intensidad focalizado (HIFU)
Es una tecnica de terapia focal que consiste en aplicacion de ondas de ultrasonido enfocado a la prostats y emitidas por ub transductor, el cual causa daño a los tejidos por los efectos mecanicos y termicos de calentamiento a altas temperaturas, asi como por la cavitacion o formacion de burbujas en las celulas prostaticas
Indicaciones de tratamiento con HIFU
-Tumos unilateral de bajo volumen
-Gleason 6
-T1A, T1B
-Rescate despues de PR,RT o TH para tratamiento localmente avanzado como adyuvante en reducción de masa tumoral
Nadir en terapia localizada
PR niveles por debajo de 0.2 a las 4-6 semanas
Radioterapia Niveles de ape de 0.2 a los 6-24 meses
HIFU Menor a 1.8 a los 12-18 meses
Crioablacion Menor a 0.5
Recaida bioquimica
PR- cuando el APE despues de la PR logra un nadir indetectable y se presenta con mas de 0.2 en 2 o mas determinaciones
RT- APE mayor a 2
Hifu, crioterapia y el resto no se han validado puntos finales.
Despues de la PR con recurrencia bioquimica se debe considerar realización de radio con ape de 0.5 y antes de que llegue a 1.5
Manejo del CaP de riesgo alto
Criterios D’Amico lo definen como Ca T2C que se extiende mas allá de la capsula prostatics, niveles de APE mayores a 20 o Gleason mayor a 8
PR Hay seriew retrospectivas que hablan acerca de pacientes cuyo ganglios fueron positivos para CaP que mostraron que la PR mas TDA tenian tasas susperiores de supervivencia a 10 años en comparación con solo TDA 76%vs46% en un total de 158
Radioterapia: Disminución de mortalifad cancer especifica 24/38% con tasas mas bajas de recaidas bioquimicas. Y margenes positivos que pudieran terminar en radioterapia
Supervivencia media de pacientes con CAP hormonosensible metastasico
42 meses
Cáncer de prostata metastasico hormonosensible
-La supervivencia media de los px con CaP metastasico es de aproximadamente 42 meses.
-Aproximadamente el 22% de los px debutan con enf localmente avanzada o metastasis en nuestro medio a comparación del 5 a 7% de paises europeos
-80% de los px con cap metastasico, la terapia hormonal o TDA proporciona y una reducción de los niveles sericos de APE
Factores pronosticos para CaP metastasico
-Num y localización de metastasis oseas
-Metastasis visceral
-Gleason
-sintomas
-Estado funcional
-APE inicial
-FA
Aunq la mayoria solo utilizan # y sitio de mets, ecog, gleason y ape
Clasificación de metastasis
ENF MINIMA px con mets ganglionares, huesos pelvicos y axiales. Supervivencua de 58 meses
ENF GRAVE Mets viscerales o apendiculares supervivencia a 33 meses
Escenario de peor pronostico
Afectación hepatica 12.1 meses de sobrevida global
Afectación cerebral y adrenal sobrevida de 14.4 meses
Pulmon 16.5 meses
Metastasis oseas
-Estas se dan por extensión a traves del plexo venoso vertebral (De Boston)
-Sitios mas fc de afectación son: pelvis, vertebras (lumbares y toracicas) costillas en este orden. El craneo, femur, humero, escapula y esternon se afecta en estadios muy avanzados.
Mas del 90% de px con cap resistente a castracion metastasico tienen presencia de mets oseas
Tratamiento para mets óseas
Ac zoledronico Osteonecrosis de la mandibula
Denosimab Hipocalcemia
Diferencia entre pirofosfatos y bifosfonatos
- Los bifosfonatos tienen la presencia de 2 atomos de fosforo unidos a un atomo de carbono, lo que le confiere una resistencia a la hidrolizis enzimatica y le permite unirse fuertemente a la hidroxiapatita de la matriz mineralizada permanecer tiempo prolongado en el esqueleto y ejercer su actividad antirresortiva
-Inhiben la resorcion osteoclastica, reducen recambio oseo, disminuyen el numero de lugares de remodelado activo
-El riesgo de necrosis de la mandibula se incrementa con una historia de traumatismo, cirugia dental, inf dental, adm a largo plazo iv.
-Pueden dividirse en 2 tipis en función a su estructura quimica, la presencia o no de nitrogeno conlleva a las difeferencias de potenciA.
Acido zoledronico
-Bifosfonato nitrogenado que inhibe la resorción osea mediada por los osteoclastos
-Genera inhibicion por la fenesil pirofosfato sintetasa, necesaria para la actividad osteoastica
-Pacientes que recibieron Ac zoledronico 4mg experimentaron 25% menos complicaciones óseas que los que recibieron placebo
-Ajuste en base a función renal
Es para CaPCRm con M0 asintomatico
Donosumab
-Anticuerpo monoclonal frente a RANK-L. Mediador escencial de la función, supervivencia y activación de los osteoclastos
-No se recomienda en TFG menor a 60 ya q aumenta el riesgo de hipocalcemia
-La dosis recomendada es de 60mg sbc cada 6 meses en enfermedad avanzada se recomiendan 120mg sbc cada 4 semanas
Denosumab fue sup a ac zeledronico en retrasar el 1er evento relacionado con el esqueleto, asi como eventos subsecuentes. Sin embargo ni denosumab ni ac zeledronico presentaron beneficio en la dupervivencia global, ni modificación de la pregresion.
Es para CaPCRm con M0 asintomatico
Radio 223
Radio farmaco alfa calcio mimetico
CaPCR M0 sintomatico
La radioterapia es la medida que logra mejorar la sintomatologia asociada al dolor en un 90%
Compresión medular
-Se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes con CaPCR
-Requiere tratamiento médico y quirurgico inmediato
-Los sitios de mayor fc de compresión medular son las toracicas inferiores y lumbares superiores
- El paciente puede tener hipotonia vesical, disfuncion vesical
-La RM es el dx de elección.
-Los corticoesteroides son la piedra angular en el tratamiemto. Tasa de exito del tratamiento 50%
Tx del CaP metastásico
1a linea. TDA. Ambos medicamentos se pueden combinar para lograr lo que se conoce como BAT Maximo
Medicamentos con Supresión de secreción de producción de androgenos testiculares
Estrogenos: Detiletilbesterol
Agonistas LH: Buserelin, goserelin, leuprolerine, triptilerina
Antagonostas LH: Aberelix, Degarelix 120 DE INDUXIÓN POSTERIOR 80
Medicamentos que inhiben receptores androgenicos
No esteroideos: Bicalutamida, nilutamids, flutamida
Esteroideos” acetato de ciproterona, acetato de megestrol y medroxiprogesterona
Producción de testosterona
Cels leyding - Colesterol - Pregnelonona - Progesterona - 17OH progesterona - Androstediona - Testosterona (5-7mg/día)
Se produce en un ritmo circadiano minimo a las ultimas horas de la tarde y mafimas al final de la noche y primeras horas de la mañana
Tipos de 5 alfa reductasa
- En piel e higadi
- Prostata, glandulas suprarrenales, vesicula seminal
Niveles de castración
Niveles apropiados menor de 50-20
Tiempo despues de castración quirurgica 12 horas
El estudio del Dr Morete clasifico a los pacientes en 3 grupos.
1. Test con niveles menores a 20ng/dl
2. Test con niveles entre 20 y 50
3. Test con niveles mayores de 50
Resultados de supervivencia libre de progresión:
Grupo 1. 106 meses
Grupo 2. 90 meses
Grupo 3. 72 meses
Estrogenos (Ditilbiestriol)
-Estan en desuso secundario a la alta morbilidad cdv y efectos trombogenicos del medicamento
- Consiste en la regulación negativa en la secreción de Lh, la inactivación de los androgenos, la supresion directa de la funcion de las cels de leyding, e incluso la citoxicidad directa del epitelio prostatico
-Suprime testosterona y no conduce a la perdida mineral osea y deterioro cognitivo
Agonistas (Analogos de LH)
-Actuan disminuyendo la liberacióm de LH por regulación negativa de GNRH
-La union competitiva a los receptores de LH en la hipofisis, da un aumento inicial de LH y FSH, posteriormente inicia la desensibilización que regula la baja de las mismas
-Niveles de castracion 2 a 4 semanas posteriores a la aplicacion
Efecto flama
En un inicio se eleva lh y fsh elevando la producción de la testosterona, que comienza 2 a 3 dias despues de la primera inyección y persiste durante la primera semana de tratamiento
Se observs en 6 a 10% y se manifiesta como dolor oseo, rao, y la forma mas grave compresion medular
Efwcto escape o fuga de testosterona
Se da en las formulaciones de duracion prolongada, elevaciones encima de 50 de testosterona spesar y durante la adm de agonista lh
Antagonista de Lh
Actuan de forma competitiva con los receptores de gnrh generando rapida disminución de lh y fsh y test.
Aberelix y degsrelix
Degarelix: no podruce picos de test por lo q no es necesaria la administracion conjunta de antiandrogenos al inicio del tratamiento
Dosis inicisl 240mg (Dos aplicaciones de 120) seguido de dosis mensual de 80mg
Antiandrogenos clasificación
Se clasifican dependiendo de su estructura quimica en esteroideos, no esteroideos y puros. Compitiendo por los receptores androgenicos Vs testosterona
1a generación: Flutamida nilutamida
2a generación: Bicalutamida
3a generación: Apalutamida, enzalutamida y darolutamida
Esteroideos:
Acetato de ciproterona
Antiandrogenos no esteroideos de primera generación
Flutamida:
-Descrita en 1967 como agente bacteriostatico, sin embargo estudios posteriores demostraron actividad antiandrogenica
-VM 6 a 8 horas
-Ensayo pivot. Comparo Leupro mas Fluta Vs Leupro sola observando mayor sobrevida 36vs28
Nilutamida: Tiene vida media de aproximadamente 2 dias, lo que permite haber doscificar al paciente cada 12 horas por 2 semanas.
El ensayo fundamental comparo orquiectomia vs orquiectomia + nilutamida mostro una mejoria en la mediana de tiempo a la progresión o muerte a favor de la combinación
Efectos adversos: gastrointestinal 65%, nausea 27%, intolerancia al OH
Antiandrogeno no esteroideo de segunda generación
Bicalutamida–> Inhibe selectivamente el RA en el citoplasma de la célula prostática
Tiene mayor vida media de 7 días en comparación con los antiandrogenos de 1a generación, lo que permite una sola dosis diaria 50mg
Debido al aumento de testosterona y aunento de niveles de estrogeno cuando se usa como monoterapia, la bicalutamida 50mg, se asocia con dolor mamario en el 76% de los px, ginecomastia en el 60%, sofocos en el 25%, disminucion de la libido e impotencia en 25 a 28% y respuesta del APE suboptima.
Indicación para usar bicalutamida 150mg
Solo en alto riesgo previo a radioterapia 150mg por 2 años estudio del Dr Boya se puede utilizar bica 150mg o analogo ya que se observaron mayor tasa de supervivencia
Variables clínicas de utilidad del ape
Ape por edad
Ape libre
Densidad del ape (ape total/vol prost) mayor a 0.15
Tiempo de duplicación
Velocidad de aumento anual (mayor de 2(
Pirads
- Muy pb Benigno
- Pb Benigno
- Indeterminado
- Pb maligno
- Muy pb maligno
Indicación de ganagrama óseo
En 2016:
T1 y ape más de 20
T2 y ape más de 10
Gleason 8
T3 y t4
Pacientes sintomáticos
Actualmente a partir de riesgo intermedio no favorable
T2b y T2b Gleason 3+4 ape 10-20
Se visualiza una mayor captación y recambio óseo acelerado
Indicaciones de TAC
A partir de riesgo intermedio favorable
PET ct
Elección pet colina y pet fluciclovina mostrando superioridad el segundo sin embargo mayor tasa de falsos positivos
Psma altos rangos de detección de sitios de recurrencia local y a distancia también de enfermedad metástasis en paciente de alto riesgo después de someterse a tratamientos definitivos
Zonas de la próstata con mayor porcentaje de afectación del CaP
Periférica 80%
Transicional 20%
Central 10%
CaP hereditario definición
3 o más familiares afectados o al menos dls familiares con enfermedad de comienzo precoz es decir antes de los 55 años
Factores de riesgo ambientales
Edad
Inflamación, infección
Andrógenos
Exposición ocupacional (trabajo nocturno, pilotos)
Obesidad (leptina)
Tabaquismo
Actividad sexual factor protector reduce riesgo en un 20%
Porcentaje que aumenta el ape por cada mm de volumen prostatico
4%
Otros sitios de producción del APE
Vesículas seminales, hígado, uretra, mamá, carcinomas adrenales y renales
Que es el ape?
Proteína intracelular que tiene la función de la licuefacción del coágulo seminal
Cualquier causa de disrupción de la membrana producirá un aumento en los niveles del mismo y será fácilmente detectable
Relación entre ape libre y riesgo de caP
25%. 8%
21-25% 16%
16-20% 20%
11-15% 30%
10%. 55%
Densidad del ape
Ape/ vol prostatico
Si es mayor a 0.15 el riesgo aumenta
Método para calcular volumen prostatico
AxBxCx0.52
Estudio precisión
La rmn de pr previa realización de biopsia puede de manera segura disminuir el número de biopsias inecesarias y aumentar el número de tumores prostaticos significativos diagnosticados (Gleason 3+4)
Recomendaciones guía europea BTR y Rm
Pacientes sin y con BTR previa realizar rm
En caso de pirads 3 hacer BTR si es menor y sospecha clínica fuerte decisión compartida con paciente
Biopsia líquida
Técnica de detección de células tumorales por sangre u orina
Perfilamiento genético
Los biomarcadores molecures pueden ser predictivos, terapéuticos y pronósticos, lo que permite identificar las opciones de tratamiento dirigido con mayor presunción y beneficio terapéutico
Las mutaciones en múltiples genes de reparación del adn (ARN, bcra1, bcra2, chek2, atm, palb2, msh, mlh1) 😼
Mutaciones del bcra2 se asocian a mal pronóstico
Sx de Lynch riesgo
2 veces mayor
Genes supresores de tumores
Tp53
Rb1
Pten
Alteración más frecuentemente encontrada
La BcRA2 en un 5.3%
A qué pacientes se les pide perfilamiento genetico
Pacientes con una historia familiar (detección de ca antes de 60 años en familiares o que hayan muerto por CaP) historia familiar de bcra 1 y2 o lynch) histologia ductal o introductal, Enf metastasica
Grupos de alto riesgo y muy alto riesgo
Todos los pacientes que tienen enfermedad metastasica
Adenocarcinoma ductal prostatico
Es considerado como una enfermedad agresiva en comparación con el acíbar con peor supervivencia global y cáncer especifica
Imágenes en T2
Imágenes hipo intensas
La zona periférica tiene una intensidad de señal alta en T2w lo que refleja su mayor contenido de agua y el cáncer en la zona periférica aparece como una área de señal más baja
La próstata periférica presenta elevadas concentraciones de zinc en condiciones fisiológicas, la próstata almacena altas concentraciones de citrato
Tasa de reducción de BTR inecesarias por uso de rmn
Del 15 al 30%
Estudio de elección para mets óseas
Gamagrama óseo con tecnecio 99
Características de muy bajo riesgo
Ape -10
Gleason 6
T1c
Características de bajo riesgo
T1-t2a (aquí solo cambia el t)
Gleason 6
Ape 10
Intermedio favorable
T2b-T2c
3+4
Ape 10-20
Intermedio desfavorable
T2b-t2c (mismo q el favorable)
4+3
Ape 10-20(mismo que favorable)
Alto riesgo
T3a
Gleason 8-9
Ape 20
Muy alto riesgo
T3b-t4
Gleason 8-10
A partir de qué grupo de riesgo se solicit tac
Intermedio favorable
A partir de qué grupo de riesgo se solicita gamagrama
Intermedio no favorable
Pet de elección
Psma altos rangos de detección en sitios de recurrencia local y a distancia
Recurrencia bioquímica
Aumento progresivo del ape después del tratamiento con intención curativa sin evidencia de mets
Post pr 2 valores consecutivos de ape +0.2
Post rt aumento de ape +2 Más el nadir de ape
Duración de hormono sensibilidad a TDA
24 a 36 meses
Nomogramas para valorar realización o no de linfadenectomia
MSKCC
ROACH
PARTIN
BRIGANTI
5% o más se hace linda
NCCN 2021 2% o más se hace linfa
Como se define progresión del cáncer en vigilancia activa
Identificación de Gleason 4 o 5
Identificación de un gran número de cilíndraje positivo
Criterios para vigilancia activa
Cap localizado T1-T2
Gleason menor a 7
Ape 10-15
Cilindraje menor al 50%
Criterios para el tratamiento activo
Tiempo de duplicación de ape
Progresión de Gleason
Petición de los pacientes
Ventaja de pr por robot
Reduce tiempo de hospitalización y pérdida de sangre pero no los resultados onocologicos ni funcionales
Pacientes no candidatos a preservación nerviosa
Cáncer extenso en la BTR
Extensión extraprostatica palpable
Gleason 7
Trastornos de la erecciob preexistentes
Retiro de sonda en pr
Hay centros q lo retiran después de 2 a 3 dias. Se sugiere post de 2 a 3 semanas
Hallazgos histopatológicos de mal pronóstico
-enfermedad no confinada
Invasión perineural o linfovascular
Extensión extracapsular
Márgenes positivos
Invasión a vs
Mets a ganglios
Principal complicación de la pr
De 30-100%
Iu 4-50%
Temprana
Sangrado 🩸
Lesión rectal
Pr en cap de alto riesgo
Ofrecer pr a pacientes con cap localizado de alto riesgo como parte de una terapia multimodal
Curación del cap
Ape -0.2 10 años después de la Cx
Límites de la linfadenectomia
-Lumitada incluye ganglios de la fosa obturatriz y la vena Iliaca externa 8-10 ganglios aproximadamente
Extendida incluye ganglios de la arteria y vena iliaca externa, fosa obturatriz ubicados cranéal y caudalmente al nervio obturador y los ganglios mediales y laterales a la iliaca interna
Linfa limitada no recomienda en la actualidad
En riesgo intermedio pb de afectación del 15-40%
Duración de tda en radioterapia por grupo de riesgo
Bajo riesgo- no requiere
Riesgo intermedio - ciclo de 4 a 6 meses
Riesgo alto y localmente avanzado 2 a 3
Años
Nadir de ape
Ape menor a 0.2 después de 6 a 24 meses 🤓
Criterios de Phoenix
Aumento del APE 2mil por encima del nadir del ape en n radioterapia
Braquiterapia
Braquiterapia—
etapa t1b-t2a n0m0 Gleason 6 ape menor a 10 vol prostatico menor a 50 ipss menor a 12.
Por ecografía transrectal se implanta por medio transperineal semillas de paladio
Contraindicaciones
Rtup previa
Sintomatología urinaria severa
Complicación
Rao
Incontinencia
Proctitis
Crioabalacion
Ciclos de congelación y descongelación a 40g
Indicaciones
Ape -10-20, Gleason -7, t2a, volumen -40
Complicaciones
De 80%
Hifu
SE realiza por ondas de ultrasonido de alta energía causando daño por efectos térmicos
Calienta tejidos por encima de los 65^
Nadir de hifu y crió
Hifu 1.8 a los 6 meses
Crió 0.1 a 0.5
Manejo CaP de alto riesgo
Se puede realizar PR sin embargo se sugiere de mejor forma realizar RT a dosis más altas 78-80g aunado de BAT por 2 a 3 años
Supervivencia de Cap hormonosensible metastasico
Supervivencia de 42 meses
Factores pronósticos para CaPmetastasico
Número y ubicación de mets
Presencia de mets viscerales
Ape inicial y niveles de Fosfata ácida
Metástasis lesiones más grave
Hígado y esqueleto axial sbg de 1 año
Fisiopatología de las mets
Se desarrolla por diseminación hematogena a partir de émbolos de células malignas que accede a través de vasos linfáticos y sanguíneos principalmente plexo de batson
Sitios más frecuentes de metástasis óseas
- Pelvis
- Vértebras lumbares. Torácicas
- Costillas
Evento relacionado con esqueleto
Fx ósea patológica 25%
Compresión de médula espinal 8%
Medicamentos para prevención de eres en capcr con mets óseas
Denosumab (hipocalcemia)
Ac zeledronico
Características del dolor óseo
Insidioso, progresivo, constante
No cede al reposo
Se exacerba con descanso nocturno
No responde al tx analgésico habitual
Ácido zoledronico
Bufosfonato que inhibe osteoclastos y q retrasa el tiempo del primer eres
Hacer valoración de tfg +30 y salud dental
Denosumab
Dosis sin mets 60mg sbc cada 6 meses
Con mets 120mg cada 4 semanas
Tratar con vit d y calcio roto riesgo de hipocalcemia
Se une a rank L
Mejor opción aunque no modifican la progresión de la enfermedad
Tx para mets óseas sintomáticas
Radio 2-23 y radioterapia
Sitio más frecuente de compresión medular
Vértebras torácicas inferiores y lumbares superiores
Dx rm
Tx corticosteroides piedra angular de manejo
Definición de enfermedad oligómetastasica
Presencia de 5 o menos lesiones óseas en ausencia de afectación visceral
Citorredución en CaP oligometastasico
La disminución de la carga tumoral a través de radioterapia y tda es la terapia electiva ante la cirugía
Supresión de la secreción de los andrógenos testiculares
Castracion
A. Quirúrgica OSB
B. Médica
- Estrógenos Dietilbesterol
- Agonistas de la LRH Buserelina, Goserelina, Leupro
-Antagonistos de la LH Aberelix Degarelix
Antes una compresión de médula espinal son preferibles la Osb o los antagonistas de lh
Medicamentos que inhiben la acción de los andrógenos circulantes a nivel del receptor de las células de l próstata
Esteroideos — Ciproterona, medroxiprotesterona
No esteroides— Bicalutamida, flutamida, Nilitamida
Receptores de 5 alfa reductasa
Tipo 1 en piel e hígado
Tipo 2 q nivel de próstata, glándulas suprarrenales, VS
Efecto flama
Por aumento transitorio de lh y fsh elevando la producción de testosterona que comienza dls a tres dias después de la aplicación y persiste una semana
Molestias dolor óseo, rao, compresión medular
Degarelix
Antagonista selectivo de la hormona liberadora de GnRH
No produce pico de testosterona
Dosis de inicio 240 posterior mensual 80mg
Efectos adversos dolor en el sitio de aplicación, inyección dolorosa, edema, induración
Clasificación de antiandrógenos no esteroideos
1a generación flutamida, nilutamida
2a generación bicalutamida
3a generación enzalutamida, apalutamida, darolutamida.
Estudio prevail
Enzalutamida en CaPCRm sin tratamiento previo. Beneficio en SG y SLPr. Enzalutamida atraviesa la barrera hematoencefalica
Estudio spartan
Adicionar apalutamida a tda en pacientes con capcrnm de alto riesgo prolonga sg
Estudio áramis
Hombres con CaPCRNm de alto riesgo ⚠️
Escasa capacidad para cruzar barrera hematoencefalica
Efectos secundarios del tratamiento hormonal
Disminución de la libido y de
Sofocos
Problemas óseos
Obesidad
Sarcopenia
Dislipidemia
Dm
Enf cdv
Niveles de. Osteoporosis y osteopenia por densitometría
Osteoporosis -2.5
Osteopenia 1.2-2.5
Consecuencias a largo plazo plazo del uso de tda
Aumenta riesgo de fracturas óseas no metastasica como consecuencia de un aumento de recambio óseo
- obesidad
-sarcopenia
-concentración de lípidos
-Sx metabólico
-enfermedad cdv
Enfermedad metastasica de alto volumen
- metástasis visceral
-metástasis ósea:
Al menos 4 lesiones óseas
Al menos 1 lesión fuera de la CV o de la
pelvis
Estudio charted
Combinación temprana de TDA con docetaxel en CaPHsM ha mostrado prolongar sobrevida global
Estudio latitude
Evaluó la eficacia de abiraterona/prednisona a la tda en pacientes con Caphs metastasico de reciente diagnóstico
Criterios de uso 2/3
Puntuación Gleason 8 o más
Presencia de 3 lesiones confirmadas por gamagrama óseo
Presencia de enfermedad visceral
Menor toxicidad que uso de docetaxel
El tratamiento inicial con abiraterona o docetaxel más la tda es el nuevo standar de atención para hombres con CaPHsM. No se recomienda para M0
Definición de alto volumen para charted y latitud
Charted
Más de 4 metástasis óseas que incluyen . Más de una fuera de la columna vertebral y la pelvis o mets viscerales
Latitude
3 metástasis óseas y vicersles
Recomendaciones de uso de abiraterona según las guías NCCN
- abiraterona no debe ser usada concomitante con un antiandrógeno
- Abiraterona no es una opción para uso en combinación de docetaxel
- abiraterona debe ser usada con un esteroide prednisona 5mg oral dos veces al dia
- ketoconazol no debe utilizarse si la enfermedad progresa a abiraterona
Opción de tratamiento para caphs
Apalutamida
Abiraterona
Docetaxel
Enzalutamida
Criterios de capcrnm
Testosterona en niveles de castracion
Progresión del ape
Ausencia de mets
Supervivencia libre de mets en capcrnm
25-30 meses
Principal factor de riesgo y de identificación de agresividad en etapa capcrnm
Duplicación del ape
Si En menos de 10 meses más agresivo
Receptor androgénico
RA (Nr3c4) ubicado en el citoplasma
Donde se encuentran las principales mutaciones del RA
En la unión del ligando lbd
Apalutamida
Antagonista del Ra
Distribución reducida en snc
Dosis 240mg x día (4 tabs)
Se debe continuar agonista lh
Estudio spartan
Apalutamida en capcrnm
Enzalutamida
Antiandrógeno 160mg día 4 tabletas
Estudio prósper
Enzalutamida
Estudio aramis
Doralutamida en capcrnm
La vm es más corta que la de enzalutamida
Baja penetracion a barrera hematoencefalica
Bloquea la actividad de todas las mutaciones incluyendo la F876L que produce resistencia a enzalutamida o apalutamida
600mg al día (2 veces al día)
Continuar con análogo lh
Definición de caprcm
Niveles de castracion mas progresión bioquímica o radiográfica
Progresión bioquímica
Tres aumentos consecutivos del ape con una semana de diferencia
Progresión radiográfica
Aparición de nuevas lesiones por gamagrama 2 o más o lesiones en tejidos blandos
Mecanismos de resistencia a la castracion
- Dependiente de receptores anddrogenicos
-amplificación o sobre expresión del Ra
-hipersensibilidad del Ra
-mutación del Ra
-Vianey de regulación de Ra - No dependientes de receptores
-iva del bypass
-Via de las células madre
-papel de la inflamación
Tratamiento para capcrm
Abiraterona
Enzalutamida
Radio 223
Lutecio
Docetaxel
Olapariv
Nimolumab
Pembrolizumab
Tratamiento para capcrnm
Apalutamida
Enzalutamida
Darolutamida
Criterios de uso de cabacitaxel
Pacientes con carcinoma resistente a la castracion y que han progresado a docetaxel
Administrar esteroides antihistamínicos previamente para disminuir el riesgo y gravedad de las reacciones
Para que se administra corticoide con antiandrógenos de 3a generación
Para reducir los altos niveles de acth y sus efectos secundarios
Criterios de utilización de abiraterona
Pacientes con CaPCRm
Metástasis óseas y ganglionares
Ausencia de metástasis viscerales
Ecóg bajo
Asintomáticos
Aspectos a vigilar de abiraterona
Hipertensión
Hipokalemia
Retencion de líquidos
Hepatixicidad
Insuficiencia hepatica
Hiperglucemia
Enzalutamida en caprcm
Paciente con caprcm
Mets óseas y ganglionares
Mets viscerales
Ecog bajo
Asintomáticos o mínimamente sintomaticos
Radiofarmacos
Estroinco— útil para tratar las mets óseas dolorosas
Samario— útil para tratar las mets óseas dolorosas
Uso de radio 223
Diagnóstico de CaPCRm con al menos mets óseas son viscerales
Ecog bajo
No indiciado en hormonosensible
Uso en pacientes sintomáticos
No usarlo con abiraterona
Inmunoterapia
Siempr ese Tulti lozano de segunda línea en caprcm tras falla a quimioterapeuticos enzalutamida o abiraterona
Pembrolizumab
Nimolumab
Olaparib
Tx para caprcm sin uso previo de docetaxel ni nuevos agentes hormonales
Abiraterona
Docetaxel
Enzalutamida
Tratamiento en caprcm previo uso de NAH pero no docetaxel
Docetaxel
Tx. Para caprcm Previo uso de docetaxel pero no NAH
Abiraterona
Cabazitaxel
Enzalutamida
Tx para caprcm previo uso de docetaxel y de NAH
Cabacitaxel
Porcentaje de positividad por BTR en 1er biopsia
30% y una segunda aumenta 20%
plano de disección standar en pr neuropreservadora
se crea un plano de disección anterior y paralelo a la prostata
esquema de docetaxel en enfermedad metastasica de alto volumen
docetaxel 6 ciclos trisemanal (75mg/m2)
