CA DE PENE Flashcards
Epidemiología del Cáncer de pene mundial
2-5% de tumores
1/3 se atribuyen a VPH
Epidemiología en México
0.91 por 100,000 varones y 0.31% del total de las neoplasias malignas. Mortalidad de 103 casos para una tasa de 0.2 por 100,000
Factores de riesgo
- Fimosis por falta de higiene
- Inflamación crónica–> balanopostitis, liquen escleroso, balanitis xerotico obliterante.
- Radiaciones
- VPH Aumenta el riesgo 5 veces. En pacientes con Ca pene el 80% fueron positivos para VPH 16 y 18
Formas de presentación de Ca de pene
- Balanopostitis 32%
- Lesiones verrugosas 17%
- Placa indurada 11%
- Lesion indurada 11%
- Fimosis 5%
Localización de lesiòn primaria
Glande 48%
- Prepucio 21%
- Surco balanáoprepucial 6%
- Glande prepucio 5%
- Cuerpo 2%
Lesiones premalignas
- Cuerno cutáneo
- Balanitis xerotico obliterante
- Papulosis bowenoide
- Eritroplasia de Queyrat–> Afecta glande y prepucio
- Enfermedad de Bowen–> Solo al cuerpo del pene
- Condiloma acuminado
- Tumor de Buschke Lowenestein
- Leucoplasia
Probabilidad de que un carcinoma insitu progrese a invasivo
10%
Queyrat–> Si solo afecta glande, prepucio
Bowen–> Si afecta el resto de los genitales
Histolotgia de cancer de pene
96% epidermoide el 4% melanomas, sarcomas basocelulares, melanomas
Historia natural del cáncer de pene
- Lesion pequeña circunscrita, papilar y exofitica
- La fascia de buck actua como una barrera de manera temporal
- Invasión a nivel ganglionar
- El crecimiento metastásico genera necrosis de piel, infección cronica y muerte.
- Lesiones metastasicas: pulmón, higado, hueso, cerebro son poco comunes menos del 10%
- Cáncer que progresa a la muerte en promedio de 2 años
Diagnostico
EF; Más confiable que USG para evaluar la infiltración a los cuerpos cavernosos
La erección artificial con RM confiable para valorar cuerpos cavernosos
La biopsia por ganglio centinela no era recomendada hasta hace 10 años cuando se inicio a utilizar el azul de isulfuran o azufre coloidad con especificidad del 100-95%
TAC para mets a distancia.
En que casos no hay necesidad de biopsia de pene
- cuando no existan dudas sobre el diagnostico
- Cuando el tratmiento de los ganglios linfaticos se posponga hasta después del tratamiento del tumor primario o del examen histológico del ganglio centinela
Clasificación de Jackson
I. Tumor confinado a glande, prepucio o ambos
II. Tumor extendido a cuerpo de pene
III. Tumor con metastasis inguinaes operables
IV. Tumor que involucra estructuraas adyacentes, asociado a emtes inguinales no operables o mets a distancia.
Drenaje linfático del pene
Todos los ganglios centinelas correspondió a las zonas inguinales superior y central, encontrándose la mayoría de ellos en la zona superomedial.
No se observó drenaje linfático del pene hacia las dos regiones inguinales inferiores y no se visualizó drenaje directo a los ganglios pélvicos.
Subtipos de cancer de pene
Carcinoma verrugoso.
Carcinoma condilomatoso
Carcinoma basaloide
TNM
T1 = glande: tumor con invasión de la lámina propia; prepucio: tumor con invasión de la dermis, la lámina propia o el dartos.
T1A tumor sin invasión linfovascular o perineural y que no es de grado alto, g3 o es sarcomatoide
T1B tumor con invasión linfovascular o perineural, o que es de grado alto
T2 tumor con invasión del cuerpo esponjoso (glande o porción ventral del cuerpo) con invasión de la uretra o sin esta.
T3 tumor con invasión de los cuerpos cavernosos (incluso la túnica albugínea) con invasión de la uretra o sin esta.
T4 tumor con invasión de las estructuras adyacentes (es decir, escroto, próstata o pubis).
N1 = ganglio linfático inguinal unilateral palpable y móvil. N2 = ≥2 ganglios linfáticos inguinales unilaterales palpables y móviles o ganglios linfáticos inguinales bilaterales N3 = masa ganglionar inguinal palpable y fija, o linfadenopatía pélvica unilateral o bilateral.
Cancer de pene in situ
El carcinoma de pene in situ también se conoce como eritroplasia de Queyrat cuando se presenta en el glande, y como enfermedad de Bowen cuando se presenta en el cuerpo del pene.
Se notificó que la aplicación tópica de fluorouracilo o imiquimod al 5% en crema es eficaz para casos de eritroplasia de Queyrat [6] y enfermedad de Bowen
terapia láser con el láser de Nd:YAG o el láser de CO2 produce excelentes resultados cosméticos.
Cáncer de pene en estadio I
T1a, N0, M0
La escisión local amplia con circuncisión a veces es una terapia adecuada para el control de lesiones limitadas al prepucio.
Cuando hay tumores infiltrantes en el glande, con compromiso de la piel adyacente o sin esta, la elección del tratamiento se determina según el tamaño del tumor, el alcance de la infiltración y el grado de destrucción que produce el tumor en el tejido normal. Las opciones terapéuticas equivalentes son las siguientes:
Amputación del pene.[3]
Radioterapia (es decir, radioterapia de haz externo y braquiterapia).[4,5]
Cirugía microscópica controlada
Cáncer de pene en estadio II
T1b, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
El cáncer de pene en estadio II se trata con mayor frecuencia mediante la amputación del pene con el fin de obtener control local. Según el grado y la ubicación de la neoplasia se determina si la amputación es parcial, total o radical. Los abordajes alternativos son la radioterapia de haz externo y la braquiterapia con rescate
Cáncer de pene en estadio III
T1–3, N1, M0
T1–3, N2, M0
Es común que los pacientes con cáncer de pene tengan adenopatías inguinales, pero a veces son consecuencia de infecciones y no de la neoplasia. Si hay ganglios linfáticos agrandados palpables después de 3 o más semanas de la extirpación de la lesión primaria infectada y de completar un ciclo terapéutico con antibióticos, se debe hacer una disección bilateral de ganglios linfáticos inguinales.
Cuando se comprueba que hay metástasis en un ganglio linfático inguinal regional sin indicios de diseminación a distancia, el tratamiento de elección es la disección ilioinguinal bilateral
La radioterapia se puede considerar como una alternativa a la disección de los ganglios linfáticos en pacientes que no son aptos para cirugía.
La radioterapia posoperatoria quizás reduzca la incidencia de recidivas inguinales.
Cáncer de pene en estadio IV
T4, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
Cualquier T, cualquier N, M1
Es posible considerar la cirugía paliativa para controlar la lesión local del pene, incluso para prevenir la necrosis, las infecciones y las hemorragias que a veces obedecen a una adenopatía regional que se pasó por alto.
La radioterapia quizás sea paliativa para el tumor primario, la adenopatía regional y las metástasis óseas.
vincristina, el cisplatino, el metotrexato y la bleomicina)
Recaida a 2 años
Las recaídas suelen ocurrir en los primeros 2 años. Cuando se recurrió a falectomía parcial o total ocurre en 0 a 7%, pero con tratamiento conservador se eleva a 50%.
Afectación linfática
La linfadenectomía pélvica, se indica cuando existen 2 ó más ganglios inguinales positivos o un ganglio con extensión extracapsular; ya que con estos hallazgos la incidencia de ganglios pélvicos positivos se eleva hasta 30%. Por otro lado la probabilidad de invasión a los ganglios pélvicos con 2 ó 3 inguinales positivos es de 23% y se eleva a 56% cuando hay más de 3 ganglios metastásicos. La curación ocurre en 14 a 54%
La mayoria de los pacientes no se presentan con ganglios palpables solo el 20%
Anatomía de ganglios inguinales regionales
Los linfaticos superficiales se encuentran debajo de la fascia subcutanea y por encima de la fascia lata son un aprox de 25
Los profundos se encuentran en la región de la fosa oval donde la vena safena mayor drena a la femoral a traves de la abertura de la fascia lata
El ganglio mas grande y mas frecuentemente encontrado es el ganglio de cloquet o Rosenmuler, situado en el lado medial de la vena femoral que marca a transición entre las regiones inguinales y pélvica
Areas de Daseler
Son 5 y se toma como referencia a unión entre la safena y la femoral pintando una linea horitzontal y una vertical.
Segmento superomedial el más comprometido (Area 1)
Las mets retroperitoneales son muy raras
Linfadenectomia inguinal
Limites de disección: proximal--> Ligamento inguinal Distal--> Cruce del sartorio y aductor Medial--> Aductor Lateral--> Sartorio Suelo--> Fascia lata y vasos femorales
Triangulo femoral
Sup–> Ligamento inguinal
Lateral–> Sartorio
Medial–> Aductor largo
Limites de linfadenectomia pelvica
Proximal: Iliacos comunes
Distal: El paso de los vasos linfaticos de la ingle
Lateral: El nervio ilioinguinal
Medial: Vejiga y prostata
Base: Parte más profunda de la obturatriz.
En qué porcentaje reduce el riesgo la circuncision de cáncer de pene
Reduce 3 veces elmriesgo
Recomendaciones de la guía europea para el manejo de ganglios linfáticos
Si no hay ganglios palpables está indicada biopsia de ganglio centinela en caso de contar come lla se realiza biopsia dirigida por usg
Si los ganglios son palpables se realiza Baff para el diagnóstico citólogico
Tratamiento para enf superficial no invasica
Quimio con imiquimod o flúoracilo
Circuncision
Láser neo yag
Cirugía de mohs
Tx para t2 ca de pene
Glandectomia total
Tx para t3 ca de pene
Glandectomia con amputación parcial del pene la radio es una opcion
T4 tx ca de pene
Penectomia total con uretrotomia perineal la quimio adtuvante puede ser una opción
Márgenes quirúrgicos necesarios para ca de pene
4,3mm se ha visto que son márgenes adecuados
Anatomía de los ganglios inguinales
Linfáticos superficiales se encuentran debajo de la fascia subcutánea y por encima de la fascia lata son un maximo de 25 nodos
Los profundos se encuentran en la región de la fosa oval donde la vena safe a mayor drena a la vena femoral
Ganglio de cloquet o rosenmuller
El ganglio ungió al más grande y más frecuentemente afectado a nivel del lado medial de la vena femoral que marca la transición entre regiones inguinales y pélvicas
Supervivencia a 3 años en ganglios negativos y en n2
100%
73%
Porcentaje de N1 realmente metastasico a
70% el otro 30% son infecciosos dar tx durante 6 semanas
Ganglio de cábañas
Ubicado en la epigástrica superficial. Primer escalón de diseminación ganglionar llamado ganglio centinela
Tx para n2 y n3
Dar quimio adyuvante después d linfa o neo en caso de malas condiciones del paciente
Cuando linfa bilateral
Cuando se encuentra afección unilateral de 2 o más ganglios la probabilidad de afectación contralateral es del 30%
esquema de quimio para mets ganglionar en ca de pene
Cisplatino y fluoracilo
