Ca Renalll Flashcards
Epidemiologia
12a causa de muertr por padecimientos oncologicos en Eu
Incidencia 4.8 casos por 100,000 habitantes
Edad media 64 años
Predominio HM 2:1
Factores protectores
- Consumo moderado de alcohol
- Dieta rica en vegetales cruciferos
Factores de riesgo.
Tabaco. 30% Sexo masc Obesidad 30% Enf quistica adquirida Dm Has Ant familiar 5% Exposixión ocupacional Riñón en herradura
Triada de Guyon
Masa palpable
Hematuria
Dolor
Se observa en 6 a 10% de los pacientes. Enfermedad avanzada
Factores pronósticos
*Factores anatómicos
El tamaño del tumor, la invasión y extensión venosa, la invasión del sistema colector, la invasión de grasa perirrenal y sinusal, la afectación suprarrenal y la metástasis a distancia
*Factores histológicos
Los factores histológicos incluyen el grado del tumor, el subtipo de CCR, la invasión linfovascular, la necrosis tumoral y la invasión del sistema colector,El grado tumoral se considera uno de los factores pronósticos histológicos más importantes. El grado nuclear de Fuhrman se basa en la investigación simultánea del tamaño nuclear, la forma nuclear y la prominencia nucleolar, Ha sido el sistema de calificación más ampliamente aceptado durante varias décadas, pero ahora ha sido reemplazado en gran medida por la clasificación de calificación de la OMS/ISUP Esto se basa únicamente en la prominencia nucleolar para los tumores de grado 1-3, lo que permite una menor variación entre observadores.
*Factores clínicos
Los factores clínicos incluyen el estado funcional (PS), los síntomas locales, la caquexia, la anemia, el recuento de plaquetas, el recuento de neutrófilos, el recuento de linfocitos, la proteína C reactiva (PCR) [ 202 ], la albúmina y varios índices derivados de estos factores, como el recuento de neutrófilos.
- Factores moleculares
Numerosos marcadores moleculares como anhidrasa carbónica IX (CaIX), VEGF, factor inducible por hipoxia (HIF), Ki67 (proliferación), p53, p21 [ 216 ], ciclo celular PTEN (homólogo de fosfatasa y tensina) [ 217 ], E-cadherina , osteopontina [ 218 ] CD44 (adhesión celular) [ 219 , 220 ], CXCR4 [ 221 ], PD-L1 [ 222 ], miRNA, SNP, mutaciones genéticas y metilaciones genéticas han sido investigadas
Predictores moleculares y estudio Javelin renal 101
Se han descrito varias firmas de marcadores pronósticos y predictivos para tratamientos sistémicos específicos en mRCC. En el ensayo JAVELIN Renal 101, una firma genética inmunomoduladora de 26 genes predijo la SLP en aquellos tratados con avelumab más axitinib, mientras que una firma genética de angiogénesis se asoció con la SLP para sunitinib.
MSKCC = Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering
- PS de Karnofsky [ 250 ]* < 80 %
- Intervalo desde el diagnóstico hasta el tratamiento sistémico < 1 año
- Hemoglobina 10 mg/dL/> 2,5 mmol/L
- LDH > 1,5 veces el límite superior de lo normal
0 factores: enfermedad de riesgo favorable
1-2 factores: enfermedad de riesgo intermedio
3-5 factores: enfermedad de bajo riesgo
IMDC = Consorcio Internacional de Base de Datos de Cáncer Renal Metastásico
- PS de Karnofsky [ 250 ]* < 80 %
- Intervalo desde el diagnóstico hasta el tratamiento < 1 año
- Hemoglobina límite superior de lo normal (es decir, > 10,2 mg/dL)
- Recuento de neutrófilos > límite superior de lo normal (es decir, > 7,0 × 10 9 /L)
- Recuento de plaquetas > límite superior de lo normal (es decir, > 400 000)
0 factores: enfermedad de riesgo favorable
1-2 factores: enfermedad de riesgo intermedio
3-6 factores: enfermedad de bajo riesgo
Función renal en nefrectomia radical y parcial
La nefrectomía parcial preservó mejor la función renal después de la cirugía, lo que redujo potencialmente el riesgo de desarrollar trastornos cardiovasculares
Adrenalectomia
Un estudio prospectivo no aleatorizado comparó los resultados de la NR con o sin adrenalectomía ipsilateral [ 273 ]. El análisis multivariable mostró que la ubicación del polo superior no predecía la afectación suprarrenal, pero sí el tamaño del tumor. No se observaron diferencias en la SG a los cinco o diez años con o sin suprarrenalectomía
Nefrectomia laparoscopica Vs Robotica
Los datos de un gran estudio retrospectivo de cohortes sobre la RN laparoscópica versus laparoscópica asistida por robot mostraron que la RN laparoscópica asistida por robot no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones importantes, pero tuvo un tiempo de operación más largo y costos hospitalarios más altos en comparación con la RN laparoscópica
Nefrec radical abierta Vs Laparos
Algunos estudios comparativos se centraron en los resultados perioperatorios de la laparoscopia frente a la RN para tumores renales > T2. En general, se demostró que los pacientes que se sometieron a RN laparoscópica tuvieron una menor pérdida de sangre estimada, menos dolor posoperatorio, una estancia hospitalaria más corta y convalecencia en comparación con los que se sometieron a RN abierta. Las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias fueron similares en los dos grupos y no se informaron diferencias significativas en CSS, PFS y OS
Márgenes quirúrgicos positivos en muestras histopatológicas
2-8% de las NP La mayoría de los análisis retrospectivos informados hasta el momento indicaron que los márgenes quirúrgicos positivos no se traducen en un mayor riesgo de metástasis o una disminución del CS. Las recurrencias locales del lecho tumoral se encontraron en el 16 % de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos en comparación con el 3 % de los que tenían márgenes negativos
Clasificación de Bosniak
- Densidad de agua -10 a 20Uh, homogéneo, pared delgada y fina, sin septos 0%
- Septos finos menos de 1mm lesiones de menos de 3cm. Malignidad 0-5%
2F. Septos finos, engrosamiento leve de pared. Lesiones de más de 3cm. Malignidad 5-10%
- Tabiques gruesos irregulares calcificaciones gruesa o irregular 50%
- Refuerza al medio de contraste 90%
Bosniak III y IV manejar como ccr localizado o vigilancia activa en III
TNM Renal
T1a Tumor de 4cm
T1b tumor 4-7cm
T2a tumor 7 a 10cm
T2b tumor más de 10cm
T3a Tumor se que extiende a la vena renal
T3b Tumor a la cava debajo del diafragma
T3c tumor a la cava arriba del diafragma
T4 invade gerota o suprarrenal
N0
N1
M0
M1
EC
I T1 N0 M0. I 9%. S a 5a 91%
2 T2 N0 M0. 39%. 74%
3 T3 N0 M0. 16%. 67%
4. T4 cualquier N o M. 25%. 32%
Características del carcinoma metástasis o
- El crecimiento tumoral en masas renales pequeñas 3mm por año
- 20 a 30% de los pacientes presentan mets al diagnóstico
- 10 a 20% de los pacientes desarrollan mets metacronicas
- Mediana de supervivencia con metástasis es de 6 a 18 meses
- En enfermedad metástasica debe ofrecerse nefrectomia radical (citoreducción) mientras sea quirúrgicamente posible así como metastasectomia
- La sola nefrectomia produce una reversión 5 a 7% de la metástasis
- La mets suprarrenal ocurre en menos del 4%
- Las mets cerebrales son del 5% pero en autopsias llega hasta el 20% los sitios más frecuentes son 80% en hemisferios 15% en cerebelo y 5% en tallo
- Los síntomas por mets cerebrales son aumento de la PIC, conllevan a cefalea 34% debilidad 34% y 10% asintomáticos
Sitios de metástasis
Pulmón 75%
Partes blandas 35%
Hueso e hígado 20%
SNC 8%
Criterios de Motzzer
Criterios pronósticos para enfermedad metastasica
Karnofsky <80 Dx Al tx <12 meses Hb datos de anemia LDH >1.5 veces al normal Calcio Mayor a 10
Favorable si. Factores 30meses de supervivencia
Intermedio 1o 2 factores 14 meses
Pobre 3 factores 5 meses
Capas del riñón
pesan aprox 130-170g
capsula renal
grasa perirrenal
fascia renal (gerota) separa la perirrenal de la pararrenal
drenaje linfatico del riñon
hacia los del hilio y los lumbares
Inervación del riñón
Nervios esplacnicos y del plexo solar
tumor sincronico
1 al 5%
porcentaje de presentación de sx paraneoplasicos
10 a 20%
Incidencia de sindromes paraneoplasicos
- VSG 55% por aumento de la eritropoyetina e hipoxia del parenquima renal
- Hipertensión 37.5% Por aumento de la renina y compresión de la arteria renal
- Anemia 36% Sangrado
- Caquexia 34%
- Fiebre 17%
- Sx de Stauffer 14% Primer alteracion alargamiento de los tiempos de coagulación
- Hipercalcemia 5.9%
- Policitemia 3.5%
Fibrosis nefrogenica sistemica
A la realización de rmn con gadolinio, en pacientes con dialisis o erc, lesion renal aguda
Fibrosis nefrogenica sistemica
A la realización de rmn con gadolinio, en pacientes con dialisis o erc, lesion renal aguda
Indicaciones de biopsia percutanea de tumores renales
- pb linfoma
- para terapias blanco o ablativas
- sospecha de met secundaria
deben de realizarse al menos toma de 2 biopsias. el mayor riesgo es de sangrado
contraindicacion absoluta: coagulopatia
Clasificación de Furhman
sirve para predecir desarrollo de mets
los grado 1 no desarrollaron mets en 5 años
el resto 50% hicieron mets a 5 años
Grado 1. Nucleolo 10ym 89% a 5 años SLE
Grado 2. Nucleolo 15ym 65% a 5 años
grado 3. 20ym 46% a 5 años
grado 4. Mas de 20ym
El cromofobo no puede ser clasificado por este medio
De donde derivan los CCR papilares, cels claras, cromofobo y conducto de bellini
papilares y cels claras–> de los tubulos contorneados proximales
cromofobo y bellini–> de los componentes mas distales de la nefrona
Carcinoma de celuals renales cromofobo
Pronostico bueno, alta supervivencia libre de recurrencia
Alteracion cromosomica en ccr claras
alteracion de cromosoma 3
Oncocitoma renal
Tumor benigno, representa el 5% de todos los tumores renales, la unica modalidad diagnostica es el resultado histopatologico.
principales factores de riesgo para sangrado de un angiomiolipoma
el tamaño
el grado de componente angiogenico
la presencia de esclerosis tuberosa
Tratamiento en angiomiolipoma
se debe realizar embolización arterial selectiva o cirugía conservadora de nefronas en:
tumores grandes (no hay umbral de intervención recomedado)
mujeres en edad fertil
Pacientes en los que el serguimienoto o la atención de emergencia puede ser dificil
Dolor persistente o episodios hemorragicos seguidos
Porcentaje de CCR hereditario
5 al 8%
se presentan a los 37 años edad promedio
Sx de Von Hippel Lindau componentes
CCR
Feocromocitoma
Quistes renales
Angiomas retinianos
Hmeangioblastomas del tronco encefalico, cerebro o med espinal
Perdida de la función del Gen vhl Cr 3p25-26
Sx de Birt Hogg Dube
Oncocitoma
Tumores hibridos
Quistes renales
Quistes pulmonares
Neumotorax espontaneo
Leiomiomatosis
Carcinoma de celula renal papilar tipo 2
Leiomiomas cutaneos
Leiomiomas uterinos
Esclerosis tuberosa componentes
Angiomiolipomas
CCR
Oncocitoma
Linfogranuloma
Convulsiones
Retraso mental
CCR Localizado
t1-t2
CCR localmente avanzado
T3N+/-
Nefrectomia en enfermedad metastasica
Mejora la supervivencia, el objetivo es la citorreducción ademas de la paliación de la hematuria, mejora del dolor y reducción de los sintomas paraneoplasicos.
Nefrectomia parcial criterios
Actualmente es un tratamiento estadar para le tratamiento de pequeñas masas renales inclusive en presencia de un riñon normal contralateral.m4enos de 4cm
RENAL score
radio menos de 4, 4 a 7 y mas de 7cm
Endofitico menos del 50%, , mas del 50%, completamente endofitico.
Cercania al sistema colector mas de 7mm, entre 4 y 7 y menos de 4mm
Anterior o posterior no da puntos
Linea o localización polar. polar, cerca del polar. interpolar
Baja complejidad 4-6
complejidad mediana 7-9
alta complejidad mas de 9
PADUA Score
Radio menos de 4, de 4 a 7, mas de 7cm
endofitico menos del 50%, mas del 50%, Totalmente endofitico.
Afectación del sistema colector NO AFECTADO AFECTADO
AFECTACIÓN DEL SENO RENAL NO AFECTADO AFECTADO
Anterior posterio no da puntaje
Lineas polares POLAR INTERPOLAR
BORDE RENAL LATERAL MEDIAL
NEPHRO ZONAL
PREDICE TASA DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
NE (CERCANIA) la masa toca la croteza, la masa toca la medula, la masa toca los sistemas colectores o cruza el seno renal
Ubicación (PH) polo inferior p debajo del sistema collector, lateral pero no toca el sistema colector, polo superior o toca el sistema colector
Radio menos de 2.5cm, 2.5 a 4cm, mas de 4cm
Organización mas del 50% exofitico, 50 a 75% exofitico, mas del 75% exofitico
bajo riesgo 4 a 6 puntos, intermedio 7 a 9 puntos, alto riesgo 10 a 12 puntos
Enucleación tumoral
esta bien establecida para los pacientes con cancer de riñon familiar. dejando bordes libres de 2 a 3mm
Los margenes negativos siempre deben ser una prioridad
Embolización selectiva de la arteria renal
previo a cirugía no tiene ningun beneficio
se ofrece en px no aptos a cirugia, enfermedad no reseccable, para paliar sintomas
Embolización selectiva de la arteria renal
previo a cirugía no tiene ningun beneficio
se ofrece en px no aptos a cirugia, enfermedad no reseccable, para paliar sintomas
Tasa de crecimiento de tumores renales
0.36mm por año
Crioablación en ccr
se sugiere para los T1B.
Radiofrecuencia en ccr
se realiza por vía laparoscópica o percutánea
Porcentaej de afectación a ganglios linfaticos en ccr localmente avanzado
0 al 25%
Ramas de la vena cava
-3 viscerales anteriores (hepaticas)
-3 viscerales laterales (suprarrenal, renal, gonadal)
-3 venas de origen (2 iliacas comun y sacra media)
Quien conforma al sistema porta
Vena pancreatica
Vena esplenica
V mesenterica superior e inferior
V Cistica
Sx de Budd Chiari
Originado por obstrucción parcial o total por trombo de las venas hepaticas, generalmente con pfh normales. ppresentan dolor abdominal, vomitos, hepatomegalia dolorosa, ictericia y asciti
Gold Standar para trombo tumoral
RM
Cuando realizar una ecocardiografia transesofagica
cuando el trombo se encuentra sobre el nivel del diafragma, para valorar extensión hacia auricula derecha
Clasificaicón de NEVES
Nivel I renal
Nivel II Infrahepatico
NIVEL III Intrahepatico
IIIA Infrahepatico
IIIB Hepatico
IIIC Suprahepatico infradiafragmatico
IIID Suprahepatico supradiafragmatico e infrauricular
NIVEL IV Atrial
Abordaje de la vena renal
se puede abordar como tradicionalmente, o por una incisión toracoabdominal, intercostal entre novena y decima
Despues de ligar la arteria renal se palpa suavemente el trombo para asegurar que ninguna extensión adicional a la cava este presente
La satinsky se coloca en el ostinum de la vnea renal
se relaiza incisión circunferencial a nivel del ostium
Se cierra el defecto con polipropileno 4-0
Abordaje para afectación de cava infrahepatica
Se realiza una incisión chevron
liberación del riñon de arteria, ureter, dejar solo riñón fijo a vena
exponer aorta y cava
se coloca torniquete de rummel o pinzas satinsky
Se realiza triple clipaje por debajo y encima del trombo y vena contralateral
se realiza una cavatomia longitudinal
se libera primero pinza distal para reperfundir y evitar embolismo
se sutura con polipropileno 4.0
Abordaje para afectación retrohepatica
se requiere movilizaicón hepatica izquierda
se realiza liberan ligamentos coronal derecho, triangular y redondo
se expone vena renal, se realiza triple clipaje, se puede intentar ordeñar
y se realiza cavatomia
en caso de revasrar las suprahepaticas se requerira de bypasscardiaco con bomba extracorporea
abordaje para intrahepatico, suprahepatico y atriales
se realiza incision chevron con esternotomia mercedes benz
nefrectomia
se realiza triple clmpahe y manibra de pringle con camplaje completo de hilio hepatico (arteia hepatica, vena porta, y via biliar)
Derivaciones vasculares
by pass bicaval o venovenoso
Bypass cardipulmonar con hipotermia o paro cardiaco
bYPPAS Cardiopulmonar con paro cardiaco e hipotermia
Se canular la aorta y la vena cava superior, asi como la vci
se inicia el bypasss cardioplmmonar
se inicia la hipotermina y se admministra tiopental y metilprednisolona se produce arresto de sangre del paciente y se pasa a la bomba
diminución de sangre arterial hasta 10 grados centigrados, se clloca hielo en la cabeza yy abdomen
30mmin despues se alcanza temperatura central 18 a 20 grados
Se realiza arresto circulatorio (95%) se queda en la maquina enviando el minimo al cerebro
Puede durar hasta 40miin sinm producir isquemia
Se realiza atriotommia derecha
se realiza cavotomia anterior
posteriormente cavorrafia y atriorrafia
se inicia calentammiento dura 20 a 45 min, hasta lograr temperatura de 37grados
supervivencaia en pacientes con trombectomia
a 5 años hasta 50 a 70%
Todos los pacientes sin enfermedad metastsica y afectación del trombo con buen ecog debe ser consderadi ara la intervención quirurgica
Pacientes con mets al diagnostico
20% seran detectados al diagnostico
40% de los tratados con nefrectomia radical desarrollaran una enfermedad metastasica
porcentaje de regresión de mets con NR
reversion del 5 al 7% aunque pueden ser transitorias
ls nefrectomia citorreductora es paliativa
ESTUDIO CARMENA
comparo beneficio de la NC inmediata seguida de sunitinib, frente a sunnitib solo demostrando que no es inferior en la SG
Sunitinib 50mg al día cada 28 días seguido de 14 días de descanso cada 6 semanas
sg 13.9 vs 18.4 meses
ESTUDIO SURTIME
Comparo beneficio de la NR inmediata frente a la diferida en pacientes que reciben sunitinib
no mostraron mejora de los resultados en slp
Sitios mas frecuentes demets cerebrales
80% hemisferios
15% cerebelo
5% tallo
sintomas de mmets cerebrales
aumento de la pic 70%
cefalea 30%
debilidad 34%
Pronostico del ccr metastsico
suprvivencia del 5% a 10 años
Sitios de mets por CCR
PULMON 75%
PARTES BLANDAS 35%
HUESOS E HIGADO 20%
SNC 8%
la mets a suprarrenal es poco frecuente menos del 5%, su pronostico es pobre idependientemente si se quita o no
Criterios de motzer
Karnofsky menor de 80
Hb en limities inferiores de rango
HDL 1.5 mayor a valores
Ca Mayor a 10
Tiempo diagnostico tx menor a 12 meses
Se utiliza para presecir supervivencia global
Favorable sin factores 30 meses
Intermedio 1 o 2 factores 14 meses
Pobre 3 o mas factores 5 meses
Criterios de Heng
los criterios de motzer fueron usados durante la epoca de la citoquina, actualmente se desarrollaron nuevos criterios de epoca de terapia blanco
Karnofsky menor a 80
Tiempo de tratamiento menor a 1 año
Hb por debajo del nivel normal
Ca serico aumentado
Neutrofilos aumentado
Plt aumentado
Quimioterapia en tumor renal
Es quimioresistente por presencia de proteina de membrana (glucoporteina P) codificada en el gen de resistencia a multiples drogas MDR1 descrita en el 70% de los tumores.
IL que se utilizaba pra tratar los tumores
2
Inhibidores de control inmunologico
PD1 –> pembrolizumab, nimolumab
PD1L–>Atezilonumab, durvalumab
CTLA 4–> Ipilumimab
