Ca Vesical Flashcards
Epidemiologia del ca vesical
Mediana 70 años
Presentación del Ca Vesical
75-85% no musculo invasor
20% musculo invasivo
5-10% metastasico
Factores de riesgo
Tabaquismo– 2 Naftilamina, nitrosamina, 4 aminobifelino. La reducción del riesgo es a 50% despues de 25 años de abandonar el habito
Exposicion ocupacional: Por derivados del benceno y las aril aminas
Cancer in situ
Aparece como foco aterciopelado de mucosa eritematosa.
Casi siempre es multifocsl.
Puede ser asintomatico o producri polaquiuria, urgencia, disuria.
Citologia urinaria positiva en 80 a 90% de los pacientes con Cis
Un 50% progresa a Musculo invasor a 5 años
Se han observado deleciones en el p53 y RB por lo que se tratata de un carcinoma de alto grado.
Tipos de CIS
Prinario– Sin tumores papilares previos o sinultaneos
Secundario– antecedente de tumor papilar
Simultaneo– En presencua de tumores papilares.
La cistectomia temprana brinda excelentes resuktados, pero puede ser un tratamiento excesivo en 50% de los casos.
Recomendaciones para el tratamiento del CIS
- Para el cis concomitante se recomienda instilación intravesical temprana y RTU.
- Inmunoterapia intravesical con BCG que incluye al menos 1 año de mantenimiento
- Despues del ciclo de inducción de 6 semanas se puede cobsiderar un 2o ciclo de 6 instilaciones semanales con BCG o ciclos de mantenimienti que consisten en 3 instilaciones semanales en los paciented que no responden, dado que aproximadamebte 40-60% de estos px responden al tratamiento.
- En los pacientes que no responden a la inmunoterapia con BCG a los 6 meses se recomienda cistectomia temprana.
Estudio que habla acerca de Ca vesical de alto grado con fracaso a BCG intravesical
Keinot 057.
Habla acerca de la inmunoterapia a base de pembromizulab que da retraso progresion de enfermedad a 14 meses el 70%
Tnm
Tis Carcinoma insitu
Ta Carcinoma papilar no invasivo
T1 Invade tejido conectivo subepitelial
T2a invade capa muscular superficial
T2b Invade capa muscular profunda
T3a Invade grasa microscopicamente
T3b invade grasa macroscopicamente
T4a Invade protata, utero y vagina
T4b Invade la pared pelvica y/o abdominal
N1 ganglio unico en pelvis verdadera (hipogastricos, obturadores, iliacos externos onpresacros)
N2 Multiples ganglios en la pelvis verdadera (hipogastricos, obturadores, iliacos externos, presacros)
N3 a ganglios de la iliaca comun
M1 metastasis a distancia
Factores de riesgo para recurrencia y progresión de tumores no musculo invasivos
Tumores multiples
Tumores metacentricos
Tumores de alto grado
Tumores grandes mas de 3cm o voluminosos
Presencia de CIS
Tumores con recurrencia en menos de 1 año
Falla al manejo adyuvante con Qt o inmunoterapia
Candidatos a cistectomia radical en no musculo invasivos
-Tumores T1 multiples y/o grandes mas de 3cm
-Tumores T1 de alto grado con CIS concomitante
-Tumor T1 recurrente
-Tumores T1 y CIS en uretra prostatica
-Variante micropapilar de carcinoma urotelial.
-Paciente con fracaso a BCG
-Henaturia refractaria a tumores de gran volumen
-Tumor quirurgicamente irresecable
Cuando realizar una segunda rtuv?
Se realizara 2 a 6 semanas posterior a la inicial
-Despues de una RTU incompleta
-Sino hay musculo en la muestra
-En todos los alto grado
Para que sirve la puntuación de la EORTC
Para valorar progresion y recurrencia
Con menos de 5 puntos se recomienda instilacion de quimioterapia inmediata.
Terapias intravesicales de quimioterapia
-Mitomicina C. Disuelto en 40-20 o 20-20
-Interferones actuam mediante activacion de linfocitos, liberacion de citocinas, estimulacion de fagocitos con accion antiproliferstiva y antigiogenica. El mas utilizado es el IFN alfa.
-Tiotepa agente alquilante no especifico del ciclo celular, genera enlaces cruzados con los acidos nucleicos
-Doxorrubicina Antibiotico que actua mediante la union de pares de bases de ADN. Inhibiendo tropoidomerasa y la inhibición de la sintesis de proteinas
-Hemocianina Contiene cobre, estinulante inmunologico no especifico
-Gemtacitabina Inhibe sintesis de ADN
BCG mecanismo de acción
Estimulante inmune no especifico.
Actua uniendose a la celula uroteñial a traves de sitios de union a la fibronectina donde se genera una respuesta inmune
-Liberando IL1, IL2 y factor de necrosis tumoral
Cepas de BCG en México
CONNAUGTH 81MG
Danish 1331 (Caja con 4 frascos de 30mg)
Contraindicaciones de BCG
-Pacientes inmunosuprimidos e inmunodeprimidos
- Inmediatamente despues de rtuv
- antecedente de sepsis por BCG
- Caterización traumatica
-Incontinencia total
Principales complicaciones de adminkstracion de bcg
-Polaquiuria 71%
Cistitis 67%
Fiebre 25%
Hematuria 23%
Cuando realizar cidtectomia
Antes de 90 días del diagnostico
Indicaciones para cidtectomia
- Musculo invasivo
- No musculo invasivos de alto grado y papilar extenso
Indicaciones para cistectomia parcial
-Tumor unico en parte movil de la vejiga
-Tumor en la cupulay ausencia de lesiones multifocales previas
-Margenes de reseccion libres (2cm)
-Sin CIS asociado
-Tumor en un diverticulo
- Tumor pequeño menor a 2cm aislado, invasivo, lejos del trigono
- Tumor no asociado a insitu
- Ausencia de lesiones multifocales previas
Cistectomia de rescate
-No responde a mas terapias conservadoras
-Carcinoma de ceñulas no transicionapes
Pronostico de la cistectomia
Supervivencia del 50% a 5 años
Recidiva local 10 a 20%
Cadena ganglionar mas frecuentemente afectada
Iliaca interna distal
Trigono de Lieutaud
Trígono delimitado por los orificios de los uréteres y el de la uretra. El origen de esta mucosa (que no es rugosa como en el resto de la vejiga) corresponde al conducto mesonéfrico, en tanto que en el resto es derivada de la cloaca.
Ligamentos de la vejiga
- Ligamentos puboporstaticos mediales (H) y Pubovesicales medidles (M)
Rodean la vena dorsal profunda del pene
- Ligamento puboprostatico lateral (H) y pubovesical lateral (M)
Formado por una extensión lateral de la fascia prosaica/vesical sobre grupo inferior de arterias vestales, vena pudenda y nervios autonómicos
Cerca pasa el ligamento publico inferior (arcuato)
Composición del detrusor
Contiene 3 capas musculares y un arco detrusor.
Músculo de Bell
Conecta los músculos ureterales con la pared uretra
Vasculatura vesical
Nace de los vasos iliacos internos, usualmente de las ramas anteriores.
Vesical superior–> Nace como rama de la umbilical, posterior al nacimiento estas arterias obliteran formando los ligamentos umbilicales medidles.
Irriga cuerpo y fondo vesical.
Vesical inferior–> Nace de la arteria iliaca interna junto con las arteria rectales media y en mujeres arteria uterina, las arterias pasan por los ligamentos laterales vestales.
Da como afluente las deferenciales
Puede recibir ramas adicionales como obturadora, gluten, pudenda interna.
Drenaje de la vejiga
al plexo vesical
Clasificación de Carcinoma epidermoide
Bilarziatico–> 80% en Egipto, Sudan, Arabia Saudita, Sudáfrica.
No Bilarziatico–> 3-7% De los cánceres de vejiga en EU, America, Europa
Factores de riesgo para epidermoide
Se presenta con alteraciones cromosómicas frecuentes 9P. Irritación crónica por cálculos, catéteres, infecciones, irritación vesical, ciclofosfamida, diverticulos vesicales
Tipos de Schistosomas
Schistosoma mansoni y Schistosoma intercalatum - causan esquistosomiasis intestinal.
Schistosoma haematobium - causa esquistosomiasis urinaria.
Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi - causan la variedad asiática de la esquistosomiasis.
Marcadores pronósticos de uso de inmunoterapia
PDL1 Mayor o menor al 10%
Que valora el GTUG/AFU
Tasa de éxito GETUG/AFU Vs metotrexato de alta intensidad en dosis, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino
Adtuvancia/ Neoadyuvancia
Neoadyuvancia mejora la SLE y SG
Que incluye la cistectomia radical
CR estándar incluye la extirpación de la vejiga, la próstata, las vesículas seminales, los uréteres distales y regionales.
LNs. En las mujeres, la RC estándar incluye la extirpación de la vejiga, la uretra completa y la vagina, el útero,
uréteres distales y ganglios linfáticos regionales
No retrase la cistectomía radical (CR) durante> 3 meses, ya que aumenta el riesgo de progresión.
y mortalidad específica por cáncer
Cuando se consideran positivos los ganglios linfáticos
Ganglios pélvicos> 8 mm y ganglios abdominales> 10 mm de diámetro máximo del eje corto, detectados por CT o MRI, debe considerarse como patológicamente agrandado
Relación entre el ca vesical el cigarrillo electronico y la canabis
Segun un articulo de la aeu publicado en el 2020 con los cigarros electronicos se ha observado compuestos carcinogenos en orina en niveles superiores a los pacientes controes, sin embargo aun no se puede concluir que sean factor de riesgo y en marihuana hay muy pocos estudios y los que hay inclusive hablan que pudiera ser un factor protector D: estudio realizado en estados unidos que comparo pacientes que consumian tabaco, mixto y canabis, mas de 80mil muestras
Ligamentos de la vejiga
-Pubovesicales
-Puboprostaticos
-Laterales
-Medio (umbilical)
Redes esfintericas del hombre
El varón tiene dos redes esfintéricas. La proximal está en el cuello de la vejiga y tiene su origen en el músculo liso. La distal está en la uretra membranosa y consta tanto de músculo liso como estriado. La acción de ambas redes produce el mecanismo de continencia
El esfínter interno está inervado por el sistema nervioso autónomo. El esfínter externo está inervado por el nervio pudendo, con fibras motoras esqueléticas que surgen del asta ventral de la médula en los niveles S2-S3-S4.
En el varón, el esfínter interno, que rara vez se paraliza, continúa con el músculo liso del trígono y el músculo ureteral. Está inervado por las fibras simpáticas del plexo hipogástrico. El esfínter externo está inervado por el nervio pudendo (acción voluntaria), y rara vez se ve afectado por alguna enfermedad. Si se corta durante la cirugía, se produce incontinencia.
Porcentaje de existencia de tumores sincronicos del tracto superior
3%
Porcentaje de existencia de tumores sincronicos uroteliales altos hacia vejiga
30 al 75%
Aminas aromaticas
2 naftilamina, 4 aminobifenilo y bencidina
Cancer y cigarrillos electronicos
no se ha evaluado su riesgo adecuadamente, sin embargo se ha identificado carcinogenos en la orina
dosis y duración de tabaquismo para riesgo
15 al día
50 paquetes año
30 A 40% de riesgo total
Beneficio de dejar de fumar
disminuye el riesgo posterior a 20 años de haberlo dejado
Antecedente familiar para CAv
8% de los canceres se relacionan con una historia familiar (Sx Lynch2)
Hábitos alimenticios protectores
Consumo de verduras, grasas no saturadas, frutas, vit a, b y c
Cistectomia radical inmediata en qué casos según la EAU
Tumores T1 múltiples y/o grandes
Tumores T1 de alto grado o con cis concomitante
T1 recurrentes
T1 en uretra prostatica
Variante micropapilar de carcinoma urotelial
Contraindicaciones de cistectomia
Enfermedad psiquiatrica o neurologica
Esperanza de vida limitada
Carcinoma de células transicionales en los márgenes quirúrgicos
