C8 : Hémorragie de la délivrance et du post-partum Flashcards
Définir une hémorragie de la délivrance ou post-partum immédiat
Hémorragie de la délivrance ou post-partum immédiat
- > 500 ml si accouchement vaginal
- > 1000 ml si césarienne
- Durant premières 24h suivant accouchement
Quelle est la première cause d’hémorragie obstétricale ?
Hémorragie post-partum immédiat
Savoir que la qté est difficile à évaluer précisément et qu’on est souvent porté à SOUS-estimer les pertes.
V ou F. l’hémorragie post-partum immédiat ne met par en périle la vie de la mère
FAUX. Cause fréquente de décès maternel dans le monde
Expliquez la physiologie de l’hémorragie de la délivrance et du PP
Physiologie
-Principal mécanisme d’hémostase : contraction soutenue du myomètre = clampage vaisseaux au site placentaire.
- Si hypotonie utérine -» accumulation de caillots dans utérus -» distension utérine -» utérus encore + atone
- Cercle vicieux…
- progression vers choc hémorragique
Définir : Hémorragie du post-partum ou post-partum tardif
- Entre 24h et 6 à 12 sem après accouchement… souvent infection sous-jacente!
Expliquez la physiologie de l’Hémorragie du post-partum ou post-partum tardif
Physiologie
- Involution anormale du site placentaire
- Rétention de débris placentaires
- Anomalie de coagulation (rare)
Aller voir images dia 32 objectifs.
Dites à quoi on doit être attentif pour faire le dx clinique de l’hémorragie
Diagnostic clinique
- Attentif (souvent flot modéré continu > grand flot)
- Pte enceinte donc mécanismes de compensation… répercussions hémodynamiques + tardives
- Importance de surveiller fond utérin + tonicité utérus et lésions du tractus génital (2 causes + fréquentes!)
Décrire l’étiologie des hémorragies vaginales (4 causes/endroits) examen fijo.
Ca peut être è cause du :
TONUS (* Hypotonie utérine)
TISSUS (* Rétention de tissu placentaire)
TRAUMA (* Lésion du tractus génital)
TRHOMBINE (* Trouble de coagulation)
Expliquez l’étiologie du tonus dans l’hémorragie
Tonus
- Cause + fréquente hémorragie (50%)
- FdeR fréquents :
o Surdistension utérine (jumeaux, macrosomie,
polyhydramnios…)
o Travail prolongé (utérus fatigué par CU) ou précipité o Grande multiparité (5-6-7e bébé…)
o Infection utérine (chorioamnionite)
Expliquez l’étiologie du tissus dans l’hémorragie
Tissus
- Rétention placentaire
- Empêche clampage des vaisseaux a/n site placentaire
- Délivrance manuelle du placenta si rétention
- Révision utérine manuelle (main ad fond utérin… sous péridurale!)
Expliquez l’étiologie du trauma dans l’hémorragie
Trauma
- Lacérations obstétricales
- A/n vulve, vagin, col, utérus
- Hématomes
- + fréquent avec accouchement instrumenté
Expliquez l’étiologie de la thrombine dans l’hémorragie
Thrombine
- Trouble de coagulation (thrombocytopénie, CIVD, Von Willebrand…)
- Rarement en cause
- Cascade de coagulation ≠ mécanisme principal de l’hémostase… c’est la contraction utérine!
Comment prévenir une hémorragie vaginale ?
Prévention
- Bonne technique de délivrance (éviter traction excessive du cordon)
- Ocytociques à l’épaule (à TOUTES les parturientes)
- E xamen du placenta
- E xamen des voies génitales
- Révision utérine prn
- Réparation de toute déchirure
Comment traiter l’hémorragie de la délivrance ?
Traitements (hémorragie de la délivrance) :
- Massage utérin bimanuel (comprime segment inf de l’utérus)
- Perfusion ocytociques (syntocinon)… choix #1
- Injection IM ou intra-utérin
o Prostaglandines : carboprost (hemabate)… CI principale = asthme (risque de bronchospasme!)
o Ergonovine… CI principale = HTA (à éviter si prééclampsie!) - Prostaglandines IR ou sublinguale (misoprostol)
- Si placenta accreta / percreta = hystérectomie
- Si inversion utérine = réduction manuelle ou chx
Quel Traitements si persiste (hémorragie de la délivrance)
- AIDE (assistant, infirmière, anesthésiste)
- ABC (airway, breathing, circulation)
- 2 voies IV avec bolus de soluté
- Prises de sang (Hb/ht, coagulogramme)
- Avoir du sang dispo pour transfusion
- Sonde urinaire pour monitoring diurèse
- Révision utérine
- Révision du col, vagin, périnée, +/- sutures
- Bloc opératoire prn… étape ultime = hystérectomie
- Ballon intra-utérin (compression sur site placentaire)
Traitements (hémorragie du post-partum tardif) ?
- Écho si stable hémodynamiquement :
o Cavité utérine vide -» Rx utérotoniques
o Cavité utérine avec débris -» succion > curetage - Si infection concomitante :
o ATB et parfois retarder curetage ad couverture ATB satisfaisante
INFECTIONS DU POST-PARTUM
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Définition infection puerpérale ?
Définition infection puerpérale : infection du tractus génital post-partum
Être en mesure de reconnaître l’état fébrile anormal, ses signes et symptômes.
> 38oC pendant deux des dix premiers jrs post-partum SAUF premiers 24h
Décrire les facteurs prédisposants à une infection du post-partum
FdeR principaux :
- Rupture prématurée ou prolongée des membranes
- Accouchement vaginal instrumenté
- Travail prolongé
- E xamens vaginaux fréquents
- Statut socio-économique faible
Expliquez la physiopatho des infections PP
Physiopathologie :
- Contamination par flore vaginale N (aérobes/anaérobes et progression ascendante)
- Lochies = excellent milieu de culture
- Infection du site placentaire (progression vers endométrite)
- Infection des plaies du tractus génital
- Thrombophlébite pelvienne (extension par voie veineuse… veine ovarienne #1)
- Péritonite / cellulite pelvienne (très rare)
Dite
- ce qu’on s’attend à l’examen physique
- Comment on dx
- Le tx
pour :
Infection du tractus génital
- Visualise une plaie Localisé
- Clinique
- Bains de siège
ATB
Reprise de réparation prn Drainage si abcès
Dite
- ce qu’on s’attend à l’examen physique (dite aussi la triade classique)
- Comment on dx
- Le tx
pour :
Endométrite
- Triade :
Dlr à mobilisation du col Utérus sensible + sous-involué Fièvre.
Lochies malodorantes - Clinique (triade) Écho surtout utile pour enligner tx
- ATB
- Per os ou IV (selon sévérité infection et fiabilité pte)
- Souvent clinda + genta associés Écho
- Cavité utérine vide ou débris?
Dite
- ce qu’on s’attend à l’examen physique
- Comment on dx
- Le tx
pour :
Thrombophlébite pelvienne
- Fièvre avec pics élevés et frissons Dlr pelvienne diffuse,
Fièvre persistante malgré ATB, Rare (dx exclusion) - TDM ou IRM
- ATB IV large spectre (ampi + clinda + genta)
Héparine pour 10 jrs
Dite
- ce qu’on s’attend à l’examen physique
- Comment on dx
- Le tx
pour :
Péritonite
- Masse palpable si abcès Abdomen chx (dlr pelvienne diffuse, défense, rebond…)
- Clinique
- ATB IV large spectre Chx prn
Dites autres infections possibles, mais rares
Infection urinaire / pyélonéphrite Montéelaiteuse(danspremières36hpeutcauserfièvre!) /mastite
Infection de plaie si césarienne (fréquent)
Infection respiratoire (lors anesthésie générale pour césarienne… aspiration!!)
Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragie PP ?
- thrombocytopénie
- manque de tonus
- lacérations de tissus
- Rétention placentair
- manque de tonus
Lequel. n’est pas un FdR d’hmorragie PP :
- jumeaux
- Travail prolongé
- Chorioamionite
- Restriction de croissance intra utérine
- Restriction de croissance intra utérine
Comment dx une hmorragie PP ?
- Écho pelvienne
- Examen clinique
- Prise de sang
- Rx de l’abdomen
- Examen clinique
Comment prévenir une hémorragie PP ? (toutes ces réponses sont bonnes sauf une. laquelle?)
- Faire une forte traction du cordon
- Donner des ocytocines à la sortie de l’épaule
- Faire un examen des voies génitales
- Vérifier que le palcenta est complet
- Faire une forte traction du cordon
Parmi les Rx suivants, lequel n’est pas utile lors d’une hémorragie PP ?
- Syntocinon
- Hémabate
- adalat
- ergonovine
- adalat
