AVC Flashcards
Definição
Déficit focal ou global da função cerebral»_space; de instalação súbita»_space; com duração superior 24hs
■ isquêmico (AVCI ou infarto tecidual), que ocorre em cerca de 80% dos casos;
■ hemorrágico (AVCH), que ocorre em cerca de 20% dos casos e pode ser subdividido em:
– hematoma intraparenquimatoso -> mais comum em arteriopatas associados a HAS;
– hemorragia subaracnóidea -> ruptura de aneurisma sacular -> pior dor de cabeça da vida
AIT (ataque isquêmico transitório)
- sintomas reversíveis em 24 horas e ausência de lesões na neuroimagem
- em media tem duração de 2horas
Sintomas
INICIO SUBITO:
- fraqueza em um dimidio (paresia)
- disartria / afasia
- paresia facial
- marcha parética ou ataxica
- cefaleia
- motricidade ocular anormal
- campo visual anormal
OBS: idosos com tontura continua associada a náuseas que não passa ao uso de medicação»_space; TC + RNM para afastar AVC
*cerebral média: hemiparesia/hemiplegia; paralisia facial ; desvio da língua para o Lado plegico; desvio do olhar conjugado para o outro lado ; se hemisfério dominante E= afasia de Broca + hemiparesia à D
*lacunar= capsula interna= hemiplegia
*circulação posterior= AVE do Lobo occipital (déficit visual novo); cerebelo (sind. cerebelar);
Avaliação do comprometimento neurológico
NIHSS
OBS:
- paciente em coma tem pontuação entre 35-40 (motricidade ocular e campo visual)
- item 7 e 11 pontua apenas para aquilo que vc observa
- ataxia não pontua no coma
- itens 6,7,8,9 e 11 no COMA leva pontuação máxima
- Mede a gravidade do AVC
- Quando maior a pontuação pior o estado do paciente
1a- nível de consciência
1b- perguntas de nível de consciência (orientação no tempo) - qual sua idade e qual mês estamos
1c - comandos de nível de consciência (execução de tarefa motora) abrir e fechar os olhos e abrir e fechar as mãos
2 - melhor olhar (paralisia do olhar) acompanhar com olhar
3 - campos visuais (perda visual)
4 - paralisia facial (mimica facial, simetria)
5 - comando motor para membros superiores;
6 - comando motor para membros inferiores,
7 - ataxia de membros (index-nariz e calcanhar joelho)
8 - sensibilidade (perda da sensibilidade)
9 - melhor linguagem (afasia)
10- disartria
11- extinção ou desatenção.
Diagnosticos Diferenciais
- crise epiletica
- sincope
- disturbios toxicometabolico
- tumores
- estado confusional agudo
- enxaqueca
- hipoglicemia
Atendimento Inicial
1º passo: estabilização ABC
- Vias Áreas
- Respiração
- Circulação
- Glicemia
- 2 avessos venosos
- Exames labs
- PA? Tratar apenas se PA >220x120 - Nitroprussiato de Na (não se deve baixar a PA abruptamente)
- TC
- A ultima hora que o paciente foi visto bem, se o déficit foi acompanhado por alguém e a quanto tempo
- Antecedentes, medicações em uso
Diagnostico
- TC de crânio em 20 min ⇒ sem contraste para excluir hemorragias e avaliar sinais precoce de isquemia
- 2ETC de crânio 48-72 hs = detectar area infartada
se RM= difusão e perfusão ⇒ perfusão < difusão = Beneficio do trombolítico
*Presença de hemorragia = AVCH
*Área de hipoatenuação ou normal = AVCI
- investigação complementar
- ECO = avaliar presença de FA
- Aterosclerose = USG de carotidas/vertebrais e perfil lipídico
- Lacunar = típico de HAS
Neuroimagem - Sinais precoce de Isquemia
- Sinal da corda - a. Cerebral Media hiperdensa
- Perda da diferenciação dos núcleos da base
- Apagamento dos Sulcos
- Perda da diferenciação entre substancia Branca e Cinzenta
Exames complementares
- Hemograma
- Bioquímica
- Função hepática
- Coagulograma
- ECG
- Troponina
- VHS
- Sorologia para Sifilis e HIV
- FAM
- Proteinúria de 24hs
- Urina I
- Bateria toxocologica
holter
líquor
eletroforese de HB
biopsia de pele (caso suspeite de vasculite)
Tratamento AVCI
*Trombólise = AVCI + para quem atende critérios
- primeiras quatro horas e meia do início dos sintomas
- dose de rt-PA deve ser de 0,9 mg/kg (máximo: 90 mg), EV, 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Quanto mais precoce for a trombólise, maior será a probabilidade de reperfusão com benefício clínico.
*Trombectmomia ate 24hs
*wake up ⇒ paciente acordou com sintomas => protocolo RM para avaliação»_space; RMN sequencia DWI e FLAIR»_space; se NIHSS < 25 e se é constatado o “mismatch difusão/FLAIR»_space; permite trombólise ate 24hs
*AAS = dose inicial de 325 mg nas primeiras 24-48 horas e aguardar 24 horas caso seja feita trombólise
*Clopidogrel
*Heparina profilática -heparina plena apenas nos casos de AVE por causa embolia ex: FA
Trombolíticos - Indicação/Contraindicação
≥18 anos;
Déficit neurológico focal súbito;
Ictus ≤ 4h30min;
Glicemia “normal” (entre 60 e 400);
Ausência de sangramento na TC;
PA <185/110
Ausência de contraindicações
CONTRAINDICAÇÃO absolutas:
- AVCh (historia antiga ou atual)
- TCE grave (Nos últimos 3 meses)
- Coagulopatia CONHECIDA
- Plaquetas <100mil ou INR >1,7
- dissecção de Aorta
- Endocardite
- Neoplasia intra-axial do SNC
- Sangramento intracraniano prévio;
- AVC isquêmico (Nos últimos 3 meses)
Uso de anticoagulantes:
– uso de Varfarina com INR ≥1.7;
– última dose de heparina plena <24 horas;
– última dose de DOAC <48 horas com função renal normal
Trombolíticos
*ALTEPLASE - rt-PA
- 0,9 mg/kg (máximo: 90 mg), EV,
- 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora em BIC
- Durante a infusão = monitorização a cada 15 min PA e NIH
*TENECTEPLASE
- 0,25mg/kg (dose máxima: 25mg)
- só me bolus
- Quanto mais precoce for a trombólise, maior será a probabilidade de reperfusão com benefício clínico.
- Não iniciar terapia antiagregante ou anticoagulante por 24hs
- Evitar procedimento invasivos por 4 horas
- Encaminhar para UTI Neurológica
Trombectomia
- pesquisar obstruções proximais com Angio TC intra e extracraniana ou
- NIH>6, ASPECTS >6 e Tempo <6» tem indicação de Trombectomia
- oclusão a. cerebral Media em M1, M2»_space; paciente tem benefícios de terapia com Trombectomia ate 24hs do ictus
- A Trombectomia não contra indica a Trombólise (um não exclui o outro)» se faz os dois se houver indicação
Fase aguda do AVCi
- Cabeceira elevada
- controle da temperatura e glicemia
- 02
- Controle da PA
- hipotensão: cristaloide e ate amina
- hipertensão: tolerar ate 220×120 = labetalol ; Se PAD > I40 = NITROPRUSSIATO
*para iniciar Trombolítico PA <185/110
AIT
- Evento agudo de isquemia cerebral sem infarto (pode ser visto em RM DWI)
-Tipico: Amaurose fugaz - Devem ser realizados os mesmos exames AVEi
- Previnir AVEi = anticoagulantes ; antiagregar
AVEh
- Hemorragia intraparenquimatosa (espontânea)
- principal causa HAS
- artérias perfurantes sofrem degradação aneurismatica (Charcot- Bouchard) → Rompem durante um pico hipertensivo
- locais- putamen, talamo, cerebelo e ponte
- hemorragia subcortical = angiopatia ameloide
- outras causas: transformação hemorrágico do AVCi, TCE, Ruptura de MAV
- principal problema= hipertensão intracraniana (risco de hierniação -> efeito de massa + edema vasogênico = deficit focal+ cefaleia+ Rebaixamento progressivo do nível de consciência
- putamen= hemiplegia
- Tálamo- desvio do Olhar para baixo e para dentro
- cerebelo = compressão do 4 ventrículo= hidrocefalia aguda- COMA
- Ponte= tetraplegia, coma, pupilas puntiformes, mioticas e fotorreagentes
Tratamento do Avch
- Hemorragia intraparenquimatosa
- tratar HIC
- controle da PA > 150 mmHg
- suporte = IOT; PAM; PIC, controle glicêmico
AVC h
- hemorragia subaracnóidea
- ruptura aneurismasocular congênito ( 35-5Sa) ou MAV (15 a 30 a)
- cefaleia em trovão + Síncope+ Rigidez de nuca
- TC crânio= Sangue no espaço subarachoide - Se TC normal = punção lombar. (primeiras 12hs= líquor sanguinolento → depois xantocrônico (bilirrubina)
Causas
Investigação
- ECG, USG de carótidas e vertebrais
- ECO TT
- RMN Crânio
- Hollter
*Cardioembólicos
- anticoagulação plena (CHADS-VASC) esperar entre 4 a 14 dias para iniciar
- Varfarina (manter INR entre 2 - 3) ou DAOCS
*Doenças de pequenos vasos (HAS/DM)
- antiagregação e estatina
- MEV
*Aterosclerose de grande Vasos (oclusão >70% do lado sintomático)
- endarterectomia
- angioplastia
- antiagregação e estatina
- MEV
*Outras Causa: Vasculites, Colagenases, Dissecção Arterial
- intrageração plaquetária após 24hs da terapia de reperfusão ou imediatamente nos que não são candidatos
*causas não Identificáveis
*Para todos os Pacientes
LDL <70
HbA1C <7%
MEV
PA <130x80
