ANEURISMA DE AORTA TORACOABDOMINAL Flashcards
O que é o AATA?
Aneurisma que pode ocorrer entre a artéria subclávia esquerda até aorta infra-renal
Aneurismas entre o diafragma e suprarrenal.
Qual é a peculiaridade dos AATA?
Tem elevada morbimortalidade
Qual a causa mais comum ?
Degenerativo 75%
Dissecações crônicas dilatadas 25%
Qual é a principal apresentação clínica do AATA?
Assintomático ( pq há espaço para crescer)
Qdo o AATA está grande e causa sintomas compressivos, quais são?
Dor ( mais comum )
Tosse - compressso de brônquios ou traqueia
Hemoptise - erosão das vias aéreas ( primeiro e o sentinela)
Disfagia - compressão do esôfago
Hematemese- erosão do esôfago ( primeiro e o sentinela)
Rouquidão - conpressao do laríngeo recorrente
Dor dorsolombar - erosão dos corpos vertebrais
Sopro/ ICC - Fístula Aortocava
Como classificamos os AATA?
Classificacao de CRAWFORD
Como é a classificação de CRAWFORD?
I. Vai da subclávia esquerda até as renais
II. Vai da subclávia esquerda até a bifurcação das ilíacas
III. Começa a partir de T6 e vai até bifurcacao das ilíacas
IV. Vai do diafragma até a bifurcação das ilíacas
Qual é o AATA mais comum de Crawford ?
Tipo II
Safi e Miller modificou a classificação de Crawford e criou qual tipo de claudicação adicional ?
Tipo V: vai de T6 até as renais !
Qual a importância da classificação de Crawford?
Planejamento cirúrgico
Na cirurgia aberta, o que a classificação de Crawford tem em comum ?
Acesso torácico ( toracotomia) para anastomose proximal com Dacron logo após a subclávia esquerda
Nesses casos o clamp fica entre a carótida e a subclávia esquerda e precisa dissecar o pericárdio
O que as classificações Crawford III, IV e V tem em comum ?
O acesso e uma toracotomia mais baixa, não disseca pericárdio
O clampeamento da aorta torácica e mais baixa
Quando indicamos tratamento cirúrgico no AATA?
Diametro > 6 cm + risco cirúrgico baixo ( aberto) a moderado ( endo) , pq a cirugia tem alta morbimortalidade ( toracofrenolaparotomia)
As demais indicações do AAA
aneurisma inflamatório ( não é indicação no AAA)
Pq o diâmetro do AATA e > 6 cm e não 5.5 cm como nos outros aneurismas ?
Pq devido ao risco aumentado da cirugia, tolera se mais o diâmetro.
Como é o acesso do AATA tipo I e II?
Semelhante ao aneurisma de aorta torácica + secção do 6, 7 e 8 arcos costais + prolongamento abdominal da incisão ( se até as renais faz extraperitoneal, se até as ilíacas faz transperitoneal)
Qual é um risco elevado no pos op de cirugia de aorta toracoabdomial?
Isquemia medular ( paraplegia)
Na cirugia aberta qual é a alternativa para preservar os vasos viscerais da aorta aneurismatica ?
Realizar patch da aorta com o vaso visceral no Dacron
Prótese de Dacron ramificada ( anastomosa Dacron menores na Dacron maior)
Nas cirurgias abertas do tipo III e IV de crawford como é o acesso ?
Toracotomia mais baixa toracotomia posterolateral esquerda no 8 ou 9 EIC
Não precisa de intubação pulmonar seletiva
Sem resseccao de arcos costais
Extensão para abdômen ( extra ou transperitoneal)
No AATA qual é a primeira opção terapêutica qdo há indicação e critérios anatômicos ?
Endovascular com endoprotese ramificada e fenestrada
O que é uma endoprotese ramificada ?
Sao Ramos curtos que saem da endoprotese
O que é uma endoprotese fenestrada ?
São orifícios na endoprotese para implante das artérias viscerais
Assim, como pode se apresentar as endoproteses para AATA?
Com ramificações
Com fenestras
Com a mistura de ambas
Quando usamos as endoproteses ramificadas ?
Aneurismas pegando as artérias viscerais
Usa stents revestidos nos vasos viscerais
Precisa de espaço para navegar os matériais
Quando usamos as endoproteses fenestradas?
Aneurismas infra-renal de colo curto
Pararrenais
Suprarrenais
Quais são os critérios anatômicos para escolha do tto endoprotese ramificada e fenestradas para ATA ?
Colo proximal:
Diâmetro 18 a 38 mm
Se parar renais: 18 a 32 mm
Extensão: > 2 cm
Colo distal:
Extensão > 2 cm
Qual é a vantagem e desvantagem do tto endo no ATA ?
Vantagem: menos morbimortalidade
Desvantagem: mais reintervencoes
O que foi o debranching visceral ?
Usado no passado qdo não havia endoprotese ramificadas/fenestradas.
Foi uma cirugia aberta em 2 tempos: ( cirurgia híbrida)
Primeiro: bypass de ilíaca comum ou externa para vasos viscerais
Segundo: implante de endoprotese torácica e abdominal
Qual foi o problema do debranching visceral ?
Alta morbimortalidade
Isquemia medular devido ao implante de endoprotese reta torácica e abdominal
Quais são as técnicas offlabel usadas no ATA endovascular qdo não há endoprotese ramificada?
Técnica da chaminé: usa uma endoprotese + um stent revestido em um caso q a endoprotese pode ocluir ( ex artéria renal )
Opção qdo não há endoprotese ramificada de pronto uso
Quando usamos a técnica da chaminé ?
ATA Sem colo proximal ( stent recoberto paralelo a endoprotese )
Qual é o problema do uso da técnica de chaminé ?
Vazamento na goteira ( 5 a 10%)
Pode causar endoleak tipo IA
Como tta esse endoleak tipo IA na goteira da chaminé ?
Mola, ônix porém pode não resolver.
Se extender a endoprotese tb terá q extender o stent e ficará na mesma.
Qual outra técnica offlabel pode ser usada no ATA qdo não há endoprotese ramificada?
Sanduíche
Como é a técnica do sanduíche ?
Tecnica brasileira q Usa uma endoprotese proximal que sai dois stent para os vasos vicerais e mais uma endoprotese que comprime os stents sobre a outra endoprotese
Qdo usamos a técnica do sanduíche ?
Qdo não há colo proximal adequado
Qual é o problema da técnica de sanduíche ?
Vazamento na goteira, pode dar endoleak tipo IA
O que é um stent modulador de fluxo ou multilayer? Técnica offlabel
E um stent não revestido multicamadas que coloca no aneurisma que organiza o fluxo na região do aneurisma ( laminar ) e provoca lentificacao do fluxo na parede da aorta causando trombo organizado e reendotelizacao da parede da aorta tratando o aneurisma.
O que e esperado ao usar o stent modulador ?
Aumenta o diâmetro da aorta ( auto modulação do saco aneurismatico, não é Rotura! )
E o que ocorre nos Ramos da aorta com o uso do stent modulador ?
O fluxo laminar nos Ramos mantém sua patencia se não houver estenose > 30% neste ramo.
O que ocorre se no uso do stent modulador houver Ramos de aorta com estenose > 30%?
O ramo vai ocluir, por isso devemos tratar ( angioplastia)
Qual é o pré requisito para indicar o stent modulator de fluxo ?
ATA com diâmetro < 72 mm ( pode usar em diâmetros maiores porém a eficácia ocorre nesses diâmetros. Acima de 72 mm há risco de ruptura)
Após uso de stent modulador de fluxo usa dupla antiagregacao ?
Sim, por 3 meses
Quais são os critérios anatômicos para uso do stent modulador de fluxo no colo proximal e distal ?
Diametro < 40 mm
Comprimento > 2 cm
Quais são as principais contraindicações ao uso do stent modulador de fluxo ?
Aneurisma roto
Shaggy aorta ( muita calcificação trombo e aterosclerose)
Creatinina > 2
Obesidade mórbida
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