anestesijournal och checklistor Flashcards
Varför ska man skriva journal?
- Lag på journalföring för djurhälsopersonal
- För att säkerställa god patientsäkerhet
- Kan kolla bakåt i patientens historik
- Hjälpmedel inför framtida anestesi
- Dokumentation på vad vi faktiskt har gjort,annars ”ord mot ord” vid ev. konflikt
Vad ingår i en journal?
Dokumentation i löpande ordning om konsultationer och behandlingar rörande en specifik patient
- Information om ägaren
- Information om djuret
- Datum & tid för behandling/konsultation
- Anamnes, status, diagnos eller anledning till behandling, signatur på behandlande person
- Läkemedelsnamn, styrka, dos, behandlingstidens längd
Även:
- Röntgenbilder
- Anestesiprotokoll
- Remisser och remissvar
- Labanalyser
- Övriga dokument som har medicinsk anknytning till patienten
Uppvak brukar inte stå med i journalen men det borde finnas med! Om man gav något mer, hur den mådde, osv. Uppvak är en högrisk!
Vad är det bra om journalen innehåller?
- Var övertydlig i journalen! Notera ex hur många gasbindor som är i buken, hur mycket patienten blöder, osv osv
- Självklart allt enligt lagen
- Plan för patienten, vilken ASA gradering det är+varför man har bedömt graderingen
- Vad har hänt – vad har gjorts – vad ska göras
- Datum och er signatur: Självklart vem som tar ut/ administrerar vilket läkemedel, om det är samma person genom hela anestesin osv
Tänk såhär: Om något händer, vad vill jag kunna bläddra tillbaka till?
Vad ska man tänka på när an skriver journal?
- Skriv tydligt – välformulerat, inga konstiga förkortningar eller uttryck
- Skriv hellre in en sak för mycket än en sak för lite
- Skriv inte en roman – kortfattat men utförligt = effektivt
- Följ gärna en struktur eller mall – lättare att spåra specifika uppgifter
- Man får inte utplåna eller göra information oläslig-Man får rätta till uppgifter – datum, tid och signatur
Vad ska stå i anestesiijournalen?
Preanestetiskt, operationsjournal och övervakningsjournal, postanestetiskt = hela anestesiplanen
- Utformas enligt eget önskemål
- Finns olika guidelines från olika organisationer om vad den bör innehålla
- Vad vill jag att andra ska kunna ta reda på?
- Vad vill jag kunna backa tillbaka till i efterhand?
Förslag på sådant som kan inehålla i anestesijournalen preanestetiskt
- Patientens identitet
- Godkänd funktionskontroll av anestesiapparaten: Om läckage – hur mycket och vilka åtgärder vidtogs
- Ingrepp/undersökning
- Ev läkemedelsallergi eller överkänslighet
- Preanestetisk status inkl ASA-status
- Något att ta speciell hänsyn till tex rädd/aggressiv, stickkänslig etc.
- Läkemedel, vätsketerapi och ev blodprodukter+tidpunkt
- Premedicineringens effekt
Förslag på sådant som kan inehålla i anestesijournalen underhållsfasen
- Fri luftväg – intubering (eller annat sätt) + tubstorlek + tidpunkt
- Start- och avslut för anestesin (tidpunkt, klockslag)
- Dokumentation av övervakningsparametrar
- Komplikationer/avvikelse
- Positionering av patienten
- Ansvarig veterinär och djursjukskötare: inklusive ev byte för tex lunch, fika
- Ordinationer inför postanestetiska vården
- Tidpunkt för extubering
- Tidpunkt för överlämning till vårdpersonal
Förslag på sådant som kan inehålla i anestesijournalen Postanestetiskt
- Fortsatta övervakningsparametrar
- Komplikationer/avvikelser: Regurgitering, mer smärtis, mm
- Omvårdnadsåtgärder: Tex mat & vatten, rastning, bandage, krage
- Administrering av läkemedel, vätsketerapi
- Hemgångsråd och djurägarkontakt
- Tidpunkt för hemgång
Hur ofta bör man fylla i anestesijournalen?
- Bör fyllas i var 5(-10) minut
- Text eller graf
Vad är risken med anestesijournalen?
- Vanligt att man glömmer att fylla i värden eller att journalföringen blir bristfällig pga tex tidsbrist
- Med handskrivna journaler – risk att man fokuserar så mycket på att fylla i värden att man inte hinner/glömmer bort att kolla på sin patient
- Med direktdigitala journaler – risk att man förlitar sig så mycket på utrustningen att man glömmer bort att kolla på sin patient
Vad är AIMS?
Anesthesia Information Management Systems
- Samlar in patientdata automatiskt
Hur fyller man i vitala parameter i anestesijournalen?
- Brukar fyllas i som symboler i ett diagram
- Helst med 5 (-10) minuters intervall
- Följa utveckling över tid
- Om något drastiskt händer, notera detta!
- Kan snabbt notera om någon parameter förändrades i samband med specifik händelse
Varför bör man ha chacklistor?
Checklistor ökar patientsäkerheten och är väldigt viktiga att följa
- Checklistor för alla viktiga förlopp
- Verktyg för att minska komplikationer och dödsfall
- Tex djursjukskötaren ropar ut till veterinären och bockar av checklistan tillsammans
