Anemia Falciforme e Talassemias Flashcards
Etiologia da anemia falciforme
Decorre de alterações genéticas na produção da cadeia Beta da Hb
- as manifestações clínicas ocorrem apenas se homozigose(recessivo)
- lembrando que Hb=2 cadeias alfa+2cadeias beta+4 grupos heme+4 Fe
- 1 cadeia alfa e 1 cadeia beta provém de cada um dos pais
Características das moléculas HbS
1)Troca de uma Valina por um Ácido glutâmico
-na posição 6 da subunidade Beta da Hb ==> formação da HbS
2)Maior chance de polimerização => provoca eventos vaso oclusivos
Fisiopatologia da Doença Falciforme
1)Alteração da Hb
2) Deformação da celula
- a celula muda seu formato, o que permite alterações de seu metabolismo e exposição de moleculas celulares no sangue
- resultado:reação antigenica
3) Hemolise intravascular+hemolise extravascular
-consumo de NO
4) Inflamação do endotelio
-liberação de citocinas e recrutamento de neutrófilos => remodelamento vascular
5)Remodelamento + Consumo de NO => vaso oclusão e crises álgicas
Quadro clínico da AF
A partir dos 6 meses
1) Quadros crônicos
- Anemia crônica => Colecistite
- Retinopatia
-Necrose avascular => DRC (quase todos)
2) Quadros agudos
- Crises vaso oclusivas- Crise óssea e Sd mão-pé
- Sequestro Esplênico
- Sd torácica aguda
- AVEi
-Priaprismo
Diagnóstico AF
Atualmente, o teste do pezinho é a principal forma
Entretanto, pode ser também feito:
- teste genético para encontrar gene falciforme
- eletroforese da Hb-padrão-ouro
Tratamento crônico da Anemia falciforme
Devemos realizar:
1) Vacinação para pneumococo- a partir do segundo mes de vida e em dos aumentada
2)ATB profilático - até 5 anos
-Penicilina
- aumento da produção de HbF-
3)Hidroxiureia - aumento de HbF
* Sintese de HbF causa diminuição da sintese de HbS
4) Hemotransfusão-apenas em alguns casos e realizado de forma crônica
Por que deve-se realizar profilaxia para pneumococo
A infecção de crianças por essa bacteria tem uma grande mortalidade nessa fase
- é uma bactéria que está relacionada com artrite séptica nessa população
- além disso, o baço dessa população normalmente é comprometido, o que piora ainda mais o quadro imunológico
Cuidados na transfusão
- cuidado com a sobrecarga de ferro-usar quelantes
- cuidado com infecção pelo sangue
- deve-se evitar o máximo de transfusoes-alem de infecção, aumenta chance de reações hiperhemoliticas
Tipos de transfusões e indicações
1)Emergência===>Transfusões simples ou Exsang-transfusão Hb menor que 5=transfusão simples Sd torácica aguda, AVE Pre-operatorio-atingir ate 10 Queda de 20% em relação ao basal
2) Crônicas===>Transfusão crônica
- refrateriedade a Hidroxiuréia
- Prevenção secundária à AVE e Sd Torácica aguda
Crises Álgicas da AF
1) Crises-álgicas(Sd mão pé e Crises ósseas)
-Priaprismo também
2) Infecções-artrite séptica e osteomiolite por Salmonella
3) AVC
4) Sd. Toracica aguda-pode ser decorrente de oclusao vascular ou infecção
6) Calculos biliares-alta hemolise
7) Ins. renal-decorrente de microinfartos cronicos
8) Sequestro esplênico e Crises anêmicas
9) Crises vaso-oclusivas-pode ocorrer em diversas estruturas(osso, rim, baço…)
Fatores de risco AVC
1)Genótipos específicos
-apenas especialista sabem
2)Idade
-Crianças: Isquêmicos
-Adultos: Hemorrágico
Critérios Sd Torácica
1)Infiltrado Pulmonar
2)Qualquer sintoma respiratório ou febre
-estridor
-sibilos
-tosse
-dor torácica
-Taquipneia
*se evolução não grave => PAC
O que são talassemias
doenças genéticas hereditárias que causam deficiencia total ou parcial na produção de uma cadeia(alfa ou beta normalmente) de globina
Trata-se de uma deficiência com caráter de codominância, logo basta apenas um alelo alterado para poder manifestar a doença
- lembrando que a Hb é molécula formada por 4 cadeias de globina(2 alfa e 2 beta)+grupo heme+Fe2+
- o Fe2+ está ligado ao grupo heme
- as cadeias de globina podem ser classificadas em alfa, beta, gama e delta
Classificação Talassemias
Criterios:
- tipo de cadeia:alfa ou beta
- grau de deficiencia:major(total), intermedia, minor(deleção de alguma cadeia)
-basicamente a Alfa talassemia é assintomática ou é incompatível com a vida
Epidemiologia de talassemias
A talassemia mais comum é a betatalassemia e acomete mais povos do mediterrâneo
-no Brasil, a maioria é descendente de italiano
Fisiopatologia das betatalassemias major
1) Diminuição da sintese de cadeia beta
2) Aumento da cadeias alfa livre
3) Cadeias alfa ficam acumuladas no plasma
- as cadeias alfa livres são tóxicas para hemáceas
4) Causam destruição da célula-pelo baço e hemólise intravascular
5) Anemia hemolítica
6) Mecanismo de recompensa
- há principalmente secreção de Eritropoetina
7) Individuo não se desenvolve e há hiperprolif. da Medula ossea
- decorrente da secreção excessiva de Eritropoetina
8) Deformação óssea
- principalmente do crânio, das articulações
Quadro clinico Talassemias
1) Anemia grave => início aos 6 meses
-momento em que há destruição das hemácias maternas
2) Alterações ósseas
- deformidades de articulações
- baixa estatura
- Alterações faciais-Fácies em esquilo
3)Hepatoesplenomegalia
4) Intoxicação por Fe
- decorrente da alta hemólise+MO deficiente===>aumento de Fe na circulação
- Intermedia => sintomas mais brandos + Anemia grave em situações de estresse
- a minor na maioria dos casos é assintomática
Diagnostico da Talassemias
Eletroforese de Hb
-HbA2 > 3,5%
Tratamento talassemias
O tratamento ocorre mais nos casos Major
1) Transfusão crônica
2) Quelante de Fe
3) Esplenectomia
- se for necessário
4)Ácido Fólico
*5) Transplante de medula ou Terapia Gênica
- casos refratários
*em casos de Talassemia minor, devemos realizar apenas o aconselhamento genético
Quadros das Crises álgicas
Temos duas
1) Sd mão-pé
- primeira manifestação da Anemia falciforme
- decorre da isquemia da MO+processo inflamatório que ocorre nos pés e nas mãos
- sinais clínicos:Dactilite e dor nos pés e nas mãos
- ocorre com crianças menores
2) Crise óssea
- ocorre em crianças maiores(mais de 3a)
- segue a mesma linha de raciocínio da Sd pés-mãos
- dor óssea intensa nos ossos longos
*a MO é um local com maior predisposição da falcilização(trombosar) e gerar eventos isquêmicos
Quadro clínico Sequestro Esplênico
1)Quadro clínico
Anemia+Esplenomegalia
-ocorre até 5a de idade
-ocorre por obstrução da saída do baço
2) Consequências
- após o primeiro episódio, temos o infarto progressivo do baço até ele ficar totalmente fibrosado
3) Conduta
- conduta:esplenectomia no primeiro episódio
- caso seja antes dos 5a, ela precisará tomar penicilina a vida inteira
* o baço tem um papel imunológico importante nos primeiros 5a de vida
Conduta para crises agudas nos falcemicos
1) MOV
- Morfina=analgesia das crises ósseas
- O-administrar O2
- V-hidratar paciente ==> Hidratação de reposição
2) Tratar a causa de base
-normalmente é uma infecção
3)ATB => Beta lactâmico + Macrolídeo
4)Transfusão
Complicações crônicas da AF
1) Maior chance de distúrbios ósseas
- osteomielite e artrite séptica
2) Rim
- cursa com DRC
- agudizações:necrose de papila
3) Cálculos biliares
- inerente a hemólises crônicas
4) Úlceras crônicas
- inerente à diversas hemoglobinopatias
Classificação das Alfa Talassemias
Existem 4 genes que formam as Alfa globinas. Existe talassemia quando há deleção a partir de 2 genes
1) Deleção de 2 genes
- Talassemia alfa minor-assintomática
2) Deleção de 3 genes
- Hemoglobina H-quadro semelhante a Beta talassemia intermedia
3) Deleção de 4 genes
- Hidropsia fetal-feto natimorto
Fenótipos falcêmicos
1)Homozigoto para HbS ==> Anemia Falcforme
2)Heterozigoto HbS + HbC ==> Hbpatia SC
3)Heterozigoto HbS + HbA ==> Traço falciforme
-sem manifestação clínica
Investigação de Anemias graves em Falciformes
1)Anemia grave
2)Investigar Baço
-se Baço grande ===> Sequestro esplênico ==> Hidratação e Tranfusão Maciça
-Baço Normal ==> Prosseguir
3)Verificar Reticulócito
BAIXO ==> Crise Aplásica ==> Suporte
ALTO ==> Crise Hiper-Hemolítica ==> Suporte
Tipos de Transfusão na Anemia Falciforme
1)Simples
-Crises hemolíticas
-Queda de 2 pontos no Hb
-Crises álgicas/ infecções refratárias
2)Transfusão de troca
-AVCi
-Priapismo refratário
-Sd Torácica Aguda + Hb>30/ Ht > 10
3)Crônica ==> HbS menor que 30%
-Crises recorrentes
-História prévia de AVCi
Profilaxia para AVC
1) Doppler transcraniano anual => Transfusão crônica
-2 aos 16 anos
-Critério : deve estar abaixo de 200cm/s
2)Transfusão crônica => Alvo: HbS 30%
-para todos que já tiveram AVCi
Agentes bacterianos mais comuns
1)Salmonella sp
2)Pneumococo
-esses agentes causam mais Osteomielite
Conduta STA
1)Internação
2)Hidratação
3)ATB => Macrolídeos + Cefalosporina 3° geração
4)Tromboprofilaxia
*Se embolia gordurosa => suporte apenas
Fenótipos da Doença Falciforme
1)Heterozigotos =>
HbSC => Hemoglobinopatia SC
HbSb => Hemoglobinopatia Sb
2)Homozigotos =>Anemia falciforme - HbSS
Principais agentes relacionados STA
1)S. pneumoniae
2)Agentes atípicos => Mycomplasma e Chlamídia
3)VSR
Outras causas de STA
1)Infarto pulmonar
2)embolia gordurosa => mais rara porém mais grave
Indicação de transfusão na STA
1)Sinais de SDRA ou de sepse
2)PaO2 < 70 mmHg
3)ICC direita aguda
*forma resumida dos critérios
Conduta AVC na fase aguda
1)Condutas gerais => semelhante ao AVC
2)Rastreio infeccioso
3)Antipiréticos
4)Transfusão de troca
-alvo: HbS < 30%
Conduta Crise Aplásica
Suporte por 14 dias
Hemograma Talassemias
1)Anemia Hipo micro => abaixo de 60
2)Perfil de Fe normal
3)RDW normal
Indicação de transfusão de troca
AVCi
Priapismo refratário
Sd Torácica Aguda + Hb>30/ Ht > 10
-de preferência concentrado de hemácias filtrado
Conduta priaprismo
1)INICIAL
-banho morno
-hidratação
-massagem
2)SECUNDÁRIAS => após 2h
-Hidratação e analgesia
3)ÚLTIMOS CASOS (mais de 4h)
-Medidas cirurgicas (punção, drenagem por shunts ou cirurgia aberta)
