Analyse de cas clinique (SOAP) Flashcards
Pourquoi faire une évaluation clinique?
➤Distinguer ce qui est normal de ce qui ne l’est pas
➤Déceler des complications ou des problèmes de santé
➤Déterminer la gravité ou l’urgence de la situation
➤Établir les priorités d’intervention
➤Exercer la surveillance clinique requise
➤Aviser le médecin au moment opportun
Qu’est ce que l’anamnèse?
ENSEMBLE DES RENSEIGNEMENTS OBTENUS AUPRÈS DU MALADE ET PARFOIS DE SON ENTOURAGE
Donne des éléments faisant partis de l’anamnèse :
Rapport détaillé des :
➤caractéristiques anthropométriques (Exemple d’utilité: prédite, dose médication, facteurs de risque)
➤symptômes
➤signes physiques (Certains sont caractéristiques de maladie spécifique ex hippocratisme digital)
➤Explorations (Taco, rx, broncho)
➤Diagnostics (Test à la sueur FK, VEMS,…)
➤Traitements
➤suivi et évolution d’un patient
Quelles sont les étapes de l’analyse de cas clinique SOAP?
S⇨ subjectif :questionnaire & symptomes,
O⇨Objectif : signes cliniques, signes vitaux, examen laboratoire et examen physique
A⇨ Analyse : analyse des résulstats, diagnostics différentiels
P⇨Plan de soins: pharmacolique, modalité thérapeutique, effets anticipés.
Que veux dire S de SOAP? Comment obtenir les informations?
S POUR SUBJECTIFS
Informations provenant du patient ou d’autres sources
Questionnaires, raison de consultation, comment se sent-il?, Fumeur? depuis quand? chose qui améliore?Empire? Qu’est-ce qu’il faisait quand ça a commencer? interruption actitivé? Absence bureau? etc…
Que veux dire O de SOAP? Comment obtenir les informations?
O POUR OBJECTIFS
Données recueillies lors de l’examen physique ou examens complémentaires
Spirométrie, VEMS, auscultation, signes vitaux, examen de laboratoire, examen physique.
Si l’on observe une particularité, ça tombe aussi dans O (ex mauvaise tech pour prise AD, dentier qui complique la fermeture bouche, etc)
Que veux dire A de SOAP? Comment structure la réflexion?
A POUR ANALYSE (DIAGNOSTIC)
Analyse des données pour éliminer des diagnostics et trouver le bon
#1: établir les diagnostics différentiels
#2: Émission d’hypothèses sur la base des observations (anamnèse, examen physique, tests)
#3:Puis on procède par élimination en tenant compte des probabilités et de la gravité
Ex: douleur épigastrique
*Infarctus? (ECG)
*Indigestion? (Peptobismol et attente)
* Cholécystite aigüe? (échographie)
#4: Réévalue selon l’évolution, est-ce que le trt est efficace?
Donnes les 5 principaux symptomes des maladies respiratoires.
oDyspnée o Douleur thoracique o Toux
o Expectorations o Hémoptysie
Donne des exemples de questions subjectives pour la dyspnée.
Apparition brusque ou progressive?
Type de dyspnée: orthopnée, à l’effort, au repos…?
Donne des causes possibles de dyspnée (diagnostic différentiels)
Plusieurs causes:
➤Pulmonaires: asthme, corps étranger…►Cardiovasculaires: Insuffisance ventriculaire gauche, arythmies…
➤Métaboliques: anémie, acidose
métabolique
➤Psychogènes: hyperventilation
Donne des exemples de questions subjectives pour la douleur thoracique.
Est-ce que la douleur augmente à
l’inspiration ou à la toux? Début? Améliore? Empire? historique familiale? ATCD?
Donne des causes possibles de douleur thoracique (diagnostic différentiels)
►Rétrosternale: penser angine
►Douleur latérale: La douleur peut être secondaire au frottement des deux plèvres l’une sur l’autre: pneumonie, pleurésie,
pneumothorax (ponctuelle suivie de
dyspnée)
►Reflux gastrique et Ulcère?
Donne la définition de la toux et donne des caractérisques possible
Réflexe de protection, suite à une Irritation, inflammation des muqueuses.
Type de toux: Sèche, productive, quinte, grasse, aboyante
Étiologie possible: Bronchite, pneumonie, secondaire à une rhinorrhée postérieure (rhinite, sinusite)
Quelles informations importantes serait à recueillir concernant les expectorations?
►Couleur (mousseuse rosée = œdème
pulmonaire cardiogénique, jaune)
►Quantité
►Durée ( (tous les jours, pendant 3 mois, 2années consécutives: penser bronchite
chronique)
Que veux dire hémoptysie?
L’hémoptysie est une toux ramenant du sang en provenance des voies respiratoires
Parfois difficile de cerner d’où
provient le sang:
estomac? épitaxis (saignement de nez)? bouche?
