Amenorrea Flashcards
¿Qué significa amenorrea?
se define como la ausencia o cese del sangrado menstrual.
¿Cuántos tipos de amenorreas hay?
Primaria
Secundaria
¿Qué porcentaje de mujeres padecen amenorrea?
3-4%
¿Qué es la amenorrea primaria?
La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación a la edad de 15 años si haydesarrollo de caracteres sexuales secundarios o a los 13 años si estos no se hanpresentado. Se presenta en 0.1 a 1% de las mujeres.
¿Qué es la amenorrea secundaria?
La amenorrea secundaria es la ausencia de tres periodos menstruales o 90 días (o más)
sin regla
¿Cuáles son las principales causas de la amenorrea?
- SOP
- -Amenorrea hipotalámica
- -Hiperprolactinemia
- -Falla ovárica
¿Qué enfermedades pueden causar amenorrea primaria?
- Sin desarrollo de caracteres secundarios es disgenesia gonadal–>Sindrome de Turner, cariotipo
- Adecuado desarrollo y presencia de útero lo más común es obstrucción congénita del tracto de salida (tabique vaginal transverso o himenimperforado).
-Desarrollo anormal del útero lo mas frecuente es una
agenesia mülleriana si el cariotipo es normal femenino (46 XX), si el cariotipo es XY se trata de una insensibilidad a andrógenos (testículo feminizante).
¿Qué es la principal causa de amenorrea secundaria?
Embarazo
¿Qué tipo de amenorrea es más común?
Secundaria
De acuerdo a su etiología la amenorrea primaria puede ser?
Central
Gonadal
Genital
¿Qué padecimientos entran en la etiologia CENTRAL de la amenorrea primaria?
Falla hipotálamo-hipofisaria (hipogonadismo-hipogonadotrópico)
Hiperprolactinemia
¿Qué padecimientos entran en la etiologia GONADAL de la amenorrea primaria?
Falla ovárica (hipogonadismo-hipergonadotrópico)
Síndrome de ovario poliquístico
¿Qué padecimientos entran en la etiologia GENITAL de la amenorrea primaria?
Útero (agenesia o hipoplasia)
Vagina (agenesia, tabique transverso, himen imperforado)
¿Cuáles son las causas de amenorrea primaria?
- Hiperprolactinemia
- Hipogonadismo hipergonadotrópico
- Hipogonadismo hipogonadotrópico
- Normogonadotrópico
- Otras
Características de la hiperprolactinemia
Prolactina <100 ng/ml
Alteración del metabolismo(hígado, riñón)
Producción ectópica (carcinoma, teratoma)
Lactancia y estimulación mamaria
Hipotiroidismo
Fármacos (antipsicóticos, antidepresivos,
antihipertensivos, otros)
Opioides, cocaína
Prolactina >100 ng/ml
Adenoma hipofisario
Silla turca vacía
Características del hipo-hiper
Disgenesia Gonadal Turner, otras Menopausia Falla ovárica prematura Autoinmune, quimioterapia, galactosemia, radiación pélvica, deficiencia de 17- hidroxilasa, idiopática
Características del hipo-hipo
Retardo constitucional Tumores de SNC Anorexia o bulimia Enfermedad crónica Hepática, renal, tiroides, diabetes, inmunodeficiencia, enfermedad intestinal inflamatoria, depresión severa o stress psicosocial Radiación craneal Ejercicio excesivo Pérdida excesiva de peso o desnutrición Destrucción de hipotálamo o hipófisis Síndrome de Kallman Síndrome de Sheehan
Características del normogonadotrópico
Congénita Síndrome de insensibilidad a andrógenos Agenesia mülleriana Anovulación hiperandrogénica Síndrome de ovario poliquístico, acromegalia, tumor secretor de andrógenos, Cushing, administración exógena, hiperplasia suprarrenal Obstrucción de vías de flujo Asherman, agenesia de cérvix, himen imperforado, septum transverso vaginal
La gran mayoría de los casos de amenorrea tienen una exploración normal y es ahídonde el perfil hormonal orientará al origen de la misma. ¿Qué hormonas se piden?
Prueba de embarazo LH FSH TSH PRL
¿Qué es el hipo-hipo? Posibles causas
Ausencia mamario y útero presente
Secreción inadecuada de GnRH
-Secreción insuficiente de neurotransmisores
-Síntesis inadecuada de GnRH asociada a talasemia mayor
-Defectos anatómicos
congénitos
-Craneofaringioma (neoplasia que interfiere con la síntesis y
secreción de GnRH que se presenta con retardo en el crecimiento, defecto encampos visuales y diabetes insípida)
-Síndrome de Kallman
-Síndrome de Prader-Labhart-Willi
-Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
-Síndrome de Frölich
Diágnosticos con falla hipofisaria
Ausencia mamario y útero presente
No hay una respuesta adecuada al GnRH
-Insuficiencia aislada de gonadotropinas (hereditaria con un gen autosómico dominante, recesivo o ligado al X)
Hipotiroidismo prepuberal
Características del hipo-hiper y causas
Ausencia mamario y útero presente
- Síndrome de Turner
- Síndrome de Bonnevie.Ulrich
- Síndrome de Noonan
- Anomalias estructurales del cromosoma X
- Disgenesia gonadal pura
- Deficiencia de 17-hidroxilasa
¿Qué es síndrome de Prader-Lahbart-Willi
(ocurre por una deleción en el brazo largo del cromosoma 15, se presenta en
1:10 a 15 mil nacidos vivos, se manifiesta por hipotonía persistente desde la
vida intrauterina, letargia, pobre desarrollo muscular, baja estatura, retardo mental – 97% -, manos y pies pequeños y tendencia a la obesidad
¿Qué es el síndrome de Laurence-Moon-Biedl?
(talla baja, retinitis pigmentosa, sordera, paraplejia
espástica, polidactilia, sindactilia, obesidad y retardo mental),
¿Qué es el síndrome de Frolich?
(talla baja, obesidad y retardo mental leve ocasionados por alteración tumoral del área ventromedial del hipotálamo)
¿Qué es el síndrome de Turner?
(es el más frecuente del grupo, la incidencia es de 1:2500 nacidos vivos, se origina por la ausencia de un cromosoma X, se presenta talla baja, cuello alado, paladar ojival, micrognatia, anomalías cardiacas principalmente coartación aórtica, uñas hiperconvexas, anomalías renales y desordenes autoinmunes como tiroiditis y enfermedad de Addison
¿Qué es el síndrome de Bonnevie-Ulrich?
Variante del Turner con talla normal
¿Qué es el síndrome de Noonan?
(cariotipo 46 XX, autosómico
dominante, incidencia de 1:2500 nacidos vivos, talla baja, cardiopatía congénita,
genitales externos hipoplásicos, facies característica con hipertelorismo, fisuras
palpebrales, epicanto y orejas de implantación baja
¿Qué es el síndrome de síndrome Swyer–James?
s una alteración genética que se caracteriza por una falta de correlación entre el fenotipo sexual femenino y el masculino. Son individuos fenotípicamente femeninos con ausencia de caracteres sexuales secundarios debido a una mutación del gen SRY. Los genitales femeninos que poseen son la vagina, útero y trompas de Falopio, mientras que los ovarios no se desarrollan, los cuales son remplazados por tejido cicatrizal fibroso
¿Qué es la insensibilidad a andrógenos?
Desarrollo mamario y ausencia de útero
-Feminización testicular o síndrome de Morris
Estas pacientes tienen cariotipo 46XY, testículos y fenotipo
femenino, en su forma completa ausencia de vello púbico y axilar. Esta ligado al
cromosoma X, recesivo o dominante con penetración incompleta. Su presencia
denota ausencia o defecto en el funcionamiento de receptores androgénicos. Los
ovarios, trompas, ovarios y tercio superior de vagina están ausentes, como
consecuencia de la presencia de testículo que secreta hormona antimülleriana
(HAM). Los genitales externos son normales, incluyendo los dos tercios
inferiores de vagina. En la edad adulta son personas altas con mamas
voluminosas, testículos funcionales, los niveles hormonales se muestran
normales para un varón. Se recomienda remoción de las gónadas por el riesgo
de malignización (5 a 10 %).
¿Qué es la ausencia congénita de útero?
Desarrollo mamario sin utero
conocida también como síndrome de Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser), es parte del grupo de anomalías müllerianas.
Ovarios normales, ausencia de útero, trompas y tercio superior de vagina.
Incidencia de 1:4000 nacidos vivos femeninos. Puede estar asociada a anomalías
urinarias. Ocasionalmente se presentan anomalías cardíacas u óseas,
particularmente de columna vertebral, conocida como síndrome o asociación
MURCS (MU)llerian, (R)enal, (C)ervicothoracic (S)omite abnormalities
¿Qué es la deficiencia de 17,20 desmolasa?
Ausencia de desarrollo mamario y útero
: es la enzima responsable de convertir 17-alfahidroxipregnenolona a dehidroepiandrosterona y la 17OHprogesterona a
androstendiona. Los testículos deben ser removidos por el riesgo de
malignización. El cortisol reacciona normalmente a la estimulación con ACTH.
La testosterona esta baja
¿Qué es el agonadismo?
conocido también como síndrome de testículo evanescente o
fantasma. No tienen genitales internos. Se ha postulado que son sujetos que en
la época embrionaria desarrollaron testículos que al sintetizar HAM inhibieron
el desarrollo mülleriano, posteriormente desaparece el testículo, desarrollando
por lo tanto genitales femeninos ante la ausencia de testosterona.
¿Deficiencia de 17 alfa hidroxilasa con cariotipo XY?
estas pacientes
presentan hipertensión y ausencia de útero, a diferencia de quienes tienen
deficiencia de esa enzima con cariotipo XX.
¿Síndrome de Frasier?
presentan neuropatía progresiva, infantilismo sexual,
falla renal y gónadas rudimentarias. Causada por mutación en el gene WT1.
¿Cuál es el grupo más frecuente causante de AP y que etiologías entran?
Desarrollo mamario y presencia de útero
El 25% presenta galactorrea, prolactina elevadas y tomografía de silla turca compatible con adenoma hipofisario. El otro
75% tienen prolactina normal e incluye pacientes con síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal, disfunción hipotalámica, falla hipotálamohipofisaria y falla ovárica por ooforitis autoinmune, por quimio o radioterapia. En
este grupo debe descartarse la obstrucción de las vías de salida causada por agenesia de cérvix, himen imperforado o septum vaginal transverso, estas mujeres tienen dismenorrea incapacitante con desarrollo puberal normal, un ultrasonido muestra
hematocolpos o hematómetra.
Causas de la amenorrea secundaria
- Hipotiroidismo
- Hiperprolactinemia
- Amenorrea normogonadotropica
- Hipo-hiper
- Hipo-hipo
¿Hiperprolactinemia en AS?
La asociación de niveles altos de prolactina, galactorrea, cefalea o
alteraciones visuales deben obligarnos a descartar un tumor hipofisario con estudios de
imagen (resonancia magnética nuclear), los niveles sugestivos son los mayores de
100ng/ml. Los microadenomas (<10mm) pueden solamente manifestarse por la
hiperprolactinemia sin otros datos clínicos. El tratamiento se hace con agonistas
dopaminérgicos, el de elección actualmente es la cabergolina. Los macroadenomas
pueden ser tratados también farmacológicamente y en raros casos en forma quirúrgica.
Una vez excluidas las causas tumorales los fármacos son una causa común, que
habitualmente aumenta la prolactina a niveles menores a 100ng/ml. Entre los cuales se
encuentran: anticonceptivos orales, antipsicóticos, antihipertensivos, bloqueadores H2
¿Amenorrea normogonadotrópica?
las dos causas más comunes de este grupo son
alteraciones adquiridas en el flujo de salida como las sinequias uterinas posteriores a
legrado o a infección (síndrome de Asherman) y la anovulación crónica
hiperandrogénica
. Menos comúnmente la estenosis cervical o la presencia de pólipos
pueden alterar las vías de flujo
¿Insuficiencia ovárica prematura?
La insuficiencia ovárica prematura (IOP) que puede
o no ser reversible, se caracteriza por amenorrea, hipoestrogenismo y elevación de
gonadotropinas en mujeres menores de 40 años. El 0.1% de las mujeres menores de 30
años pueden estar afectadas y hasta el 1% de las menores de 40 años. Alrededor del
50% de las mujeres con IOP, pueden tener función ovárica intermitente, con 5 a 10%
de oportunidad de lograr embarazo. La IOP incrementa el riesgo de osteoporosis o
enfermedad cardiovascular. Del 20 al 40% de la IOP puede asociarse a enfermedades
autoinmunes como hipotiroidismo, enfermedad de Addison y diabetes mellitus
¿En cuánto tiempo se considera infertil?
Incapacidad de concebir después de 12 meses de relaciones sexuales
regulares
¿Cuál es el tipo de amenorrea más común?
. La amenorrea hipotalámica funcional e hiperprolactinemia constituyen la mayoría de estos
casos
Alrededor del 50% de los casos de amenorrea secundaria se deben a perturbaciones en el
eje hipotalámico- hipófisis- adrenal V o F
Verdadero
¿Cuáles son las causas de amenorrea hipotalámica funcional (FHA o anovulación inducida por estrés)?
Es una de las causas más comunes en amenorrea secundaria
Desnutrición, ejercicio extremo, estrés emocional y enfermedad crónica
¿Qué sucede cuando hay lapsos de extremo estrés físico, nutricional o emocional?
HPA axis se activan e inhiben el HPO (Eje Hipotalámico-Pituitaria-Ovario) en
varios niveles:
-Hipotálamo–> CRH (hormona liberadora de corticotropina) suprime GnRH. CRH disminuye FSH/LH
-Hipófisis–> ACTH (hormona adrenocorticotropa) tiene efectos negativos en la reproducción
Cortisol suprime GnRH
¿Cuáles son las causas fisiológicas de amenorrea?
-Amenorrea funcional hipotalámica (FHA)
-Hiperprolactinemia
Embarazo
Lactancia
¿Cuáles son las causas patofisiológicas de amenorrea?
- Hiperprolactinemia
1. -Adenoma lactotrofo
2. -Interrupción del tallo
3. -Hipotiroidismo primario
4. -Falla renal crónica
5. -Lesión en la pared torácica - Lesión o masa en la silla turca
- Procesos infecciosos
- Síndrome de Sheehan
- Lesión traumática del cerebro
- Tumores adrenales
- Causas genéticas
1. .- Hipo-hipo idiopatico
2. -Mutaciones genéticas que determinan el desarrollo pituitario
3. - Hiperplasia adrenal congenita
¿Cuáles son las causas iatrogénicas de amenorrea?
-Medicamentos
1.-Supresión de GnRH
Opioides
Glucocorticoides
2.-Hiperprolactinemia Medicamentos psicotrópicos Agentes gastrointestinales moviles Antihipertensivos Hipofisitis
- Cirugía pituitaria
- Terapia de radiación
¿Las mujeres con FHA tienen niveles más altos o ajos de cortisol)
Tienen medios de cortisol plasmáticos más altos las 24 horas
¿Qué tiene en común las mujeres con Enfermedad de Cushing y las que llevan terapia con prednisolona?
Tienen una Lh reducida a la respuesta de GnRH
have a reduced LH
response to GnRH
¿Qué hacen los glucocorticoides?
suprimir la respuesta de los gonadotrofos pituitarios a la entrada hipotalámica y también inhibe los efectos de los estrógenos en el útero
¿Cómo se encuentra la leptina en mujeres con FHA?
Están bajos, podria ser que suprimen GnRH a través de la via de kisspeptina
¿Cómo se encuentra la insulina en mujeres con FHA?
Una pérdida de peso significativa y una desnutrición es caracterizada por bajos niveles de glucosa
¿Qué regula la insulina?
HPO, lo que los niveles bajos pueden ser un mediador de infertilidad
¿Cómo se encuentra el FGF-21 en mujeres con FHA?
Su regulación aumenta con respuesta al hambre
Conocido como mediador potencial de amenorrea inducida por
inanición
Disminuye la expresión de Kiss-1 nucleo anteroventral periventricular que produce kisspeptina
¿Cuál es la causa mas comun de amenorrea asociada a la hipofisis?
Hiperprolactinemia
¿Que causa la hiperprolactinemia?
Hipo-hipo
¿Las mujeres con hiperprolactinemia poseen una frecuencia de pulso reducida o aumentada de LH y una capacidad reducida o aumentada de respuesta de LH al estrogeno?
Reducida
¿que hacen CRH y kisspeptina en GnRH?
Mediadores importantes de la supresion de GnRH inducida por prolactina
¿Que hormona inhibe la funcion de las células de la granulosa deteniendo la función ovarica ?
Prolactina
¿Cuáles son las causas fisiológicas de hiperprolactinemia?
Embarazo
Lactancia
Macroprolactinemia
¿Cuál es la causa principal de hiperprolactinemia?
Embarazo
¿En qué momento se encuentra la prolactina en su punto mas alto?
Al momento del parto teniendo hasta 600 ng/ml
En mujeres que no amamantan, los niveles bajan en las siguientes 72 horas
Se normaliza en 3 semanas
¿Qué hace la prolactina en la lactancia?
Que el bebé succione aumenta los niveles de prolactina;aunque esto cede a las 12 semanas por la caida postparto de los niveles de estradiol,provocando asi hiperplasis lactotrofa disminuida
¿Amenorrea por lactancia?
Muchos factores como la nutrición materna, frecuencia/intensidad de lactancia e hiperprolactinemia
¿Amenorrea inducida por prolactina y amenorrea lactacional tienen frecuencias de LH?
Amplitud y frecuencia reducida de LH y menor capacidad de respuesta de la LH al estrogeno
¿Macroprolactinemia?
Causa de hiperprolactinemia, sucede cuando el paciente no presenta prolactina 23kD sino presenta una variante de mayor masa molecular llamada macroprolactina( prolactina 23kD+inmuno globulina), tarda más tiempo en salir del cuerpo causando hiperprolactinemia y es asintomática
¿Hay tipos fisiológicos y pato fisiológicos de la hiperprolactinemia?
Yes
¿Cuáles son las causas patofisiológicas de la hiperprolactinemia?
- Adenomas lactotrofos
- Interrupción del tallo
- Hipotiroidismo primario
- Falla renal
- Lesión en la pared toracica
¿Cuál es el subtipo más común de adenoma secretorios pituitario?
Adenoma lactotrófo
¿Los adenomas lactotrófos son beningnos o malignos?
Benignos
¿Dónde se produce la dopamina?
En las neuronas del nucleo arcuato del hipotalamo
¿Quién suprime tónicamente la producción de prolactina hipofisaria?
Dopamina
¿Cómo se relaciona el hipotiroidismo primario con la hiperprolactinemia?
Los individuos con hipotiroidismo primario tienen una respuesta aumentada de
prolactina a TRH (secretada por el hipotálamo), lo que resulta en una mayor
secreción de prolactina en respuesta a la estimulación de TRH, causando así
hiperprolactinemia y amenorrea
¿Qué hace la TRH?
Secretada por el hipotálamo
Estimula la liberación de TSH y también prolactina
¿Cómo es que la falla renal crónica produce hiperprolactinemia?
La insuficiencia renal crónica puede provocar hiperprolactinemia debido a la
disminución del aclaramiento renal y aumento de secreción de prolactina
¿La enfermedad del hígado es una causa común de hiperprolactinemia y amenorrea?
Nop, antes se considera
¿Una lesión en la pared torácica puede dar hiperprolactinemia?
Yes
¿Cualquier lesión o masa en la silla turca provoca amonorrea?
Yes
¿Enfermedad de Cushing causa amenorrea?
Amenorrea es un hallazgo común en mujeres con adenomas secretores de ACTH y la amenorrea está asociada niveles séricos medios de cortisol más altos y niveles inferiores de estradiol y SHBG, puede ser que la amenorrea se vea por la supresión de GnRH por cortisol más que el hiperandrogenismo
¿La acromegalia causa amenorrea?
Amenorrea e infertilidad son hallazgos en mujeres con adenomas secretores de GnRH,esto se da por el altos niveles de GnRH y bajos niveles de LH y estradiol
¿Qué sucede si en un ciclo normal se administra testosterona?
Reduce la frecuencia de LH, haciendo un mecanismo donde se aumenta la actividad de los andrógenos creando ammenorrea y tambien disminuye SHBG
¿Qué sucede con los hombres con acromegalia?
Tienen parámetros menores de semen
¿Los adenomas tirotropos causan amenorrea?
Amenorrea o oligomenorrea pueden ser encontradas en mujeres con ademonas secretores de TSH e hipertiroidismo
Estas pacientes tienen niveles altos de SHBG,FSH, LH y estradiol pero no presentan el pico de LH
¿Cómo se relaciona la hipofisitis y la amenorrea?
-Inflamación de la pituitaria resultando en hipopituitarismo y destrucción de las células
de la neurohipófisis
- Hiperprolactinemia
- Los dos tipos de hipofisitis más comunes son linfocíticos e hipofisitis granulomatosa
¿Qué es la hipofisitis linfocitica?
que ocurre principalmente en mujeres, es comúnmente
diagnosticado durante el embarazo o posparto y mayoría de los pacientes desarrollan disfunción de la hipofisis anterior
¿Qué es la hipofisitis granulomatosa?
; caracterizada por granulomas formados por células gigantes
multinucleadas: pueden ocurrir en el contexto de enfermedades sistémicas, incluida la
granulomatosis de Wegener
¿Qué es la enfermedad relacionada con IgG4?
es una causada por infiltramiento de cels
plasmáticas positivas para igG4. Asociado a Hipo-Hipo (afecta mayoritariamente a
hombres, entonces es causa rara de amenorrea
¿Qué enfermedades granulomatosas pueden causar amenorrea?
Sarcoidosis y tuberculosis
¿Cómo se relaciona la sarcoidosis con la amenorrea?
en sarcoidosis, el hipogonadismo hipogonadotrópico se debe generalmente a la infiltración granulomatosa del hipotálamo, aunque los granulomas también pueden invadir la hipófisis e infiltrar las células gonadotropas
¿Cómo se relaciona la tuberculosis con amenorrea?
antecedentes de meningitis tuberculosa en la infancia
encontró que el 10% desarrolló deficiencia de gonadotropina,
probablemente debido a cicatrices hipotalámicas progresivas
¿Cómo se relaciona la hemocromatosis con la amenorrea?
Hemacromatosis es una causa de hipogonadismo en hombres asi como el deposito de hierro en la hipofisis y/o testiculos, pero casi no provoca hipogonadismo en mujeres
¿Cómo se relaciona la histiocitosis de las células de lagerhans con la amenorrea?
Caracterizado por la proliferacion inapropiada e infiltración de varias células dendríticas
en varias regiones del cuerpo incluyendo el eje hipotálamo- hipófisis
- Hipo.hipo (Diabetes indipidus)
¿Qué es el síndrome de Sheehan y cómo se relaciona con amenorrea?
-Durante el embarazo, la glándula pituitaria se agranda debido a estimulación
estrogénica de células lactotropas. Esta ampliación del tejido puede comprimir la arteria hipofisaria superior, volviendo a la glandula sensible al cambio de irrigación.
-Si la px presenta pérdida signiticativa de sangre en el periparto puede desarrollar
isquemia necrosada de la pituitaaria, lo que resultaría en hipopituitarismo
¿Cómo se relaciona la lesión cerebral con la amenorrea?
¾ Puede presentarse amenorrea después de una lesión cerebral o una hemorragia
subaracnoidal, incluso hipogonadismo
¾ Pérdida de función pituitaria puede retrasarse y aparecer 12 meses después de la lesión
inicial
¿Cómo es que los tumores adrenales causan amenorrea?
La amenorrea se observa con frecuencia en mujeres cn glucocorticoides y/o neoplasias
suprarrenales secretoras de andrógenos
-Neoplasias que producen andrógnos solos son extremadamente raros y aprx el 50% son
malignos
¾ Hiperandrogenemia puede causar oligomenorre
¿Cuáles son las causas genéticas de amenorrea neuroendocrina?
- -Hipo-hipo idiopatico
- -Mutaciones genéticas que determinan el desarrollo pituitario
- Hiperplasia adrenal congenita
¿Cómo es que el hipo-hipo idiopatico causa amenorrea?
El hipo-hipo idiopático (IHH) es un gpo. De trastornos en los individuos con desarrollo puberal retrasado o ausente, por lo general, debido a una gran
deficiencia de GnRH o una mutación de su receptor
- Afecta más en hombres y da infertilidad en mujeres
- -Sx Kallman (anosmia) mutaciones en KAL1, en el receptor FGF-1,FGF-8,el gen que codifica semaforina-3A, el gen CHD7 y los genes que codifican procineticina 2 y su receptor
-Tambien puede haber IHH con normosmia
-Mutaciones en KISS1 y KISS1R que dan kisspeptina causa hipo
-Mutaciones en el gen de leptina se asocia con hipo-hipo y obesidad severa
-Mutaciones en el receptor de GnRH da hipo-hipo
¿Cómo es que mutaciones en la hipofisis da amenorrea?
La amenorrea primaria también puede resultar de mutaciones en genes que codifican
factores de transcripción implicados en la prolif. Y deferenciación de la pituitaria
¾ Mutaciones en HESX1, GLI2 y SOX3 -> hipopituitarismo
¾ Mutaciones en SOX2. LHX3, LHX4 y PROP1-> deficiencia de gonadotropinas
¿Cómo es que la hiperplasia congénita adrenal da amenorrea?
-La reducción en la respuesta de la actividad adrenal enzimática por producción de cortisol
puede también resultar en infertilidad
-La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) es una familia de trastornos caracterizados por
defectos en la producción de cortisol, resultando en una mayor producción de ACTH debido
a retroalimentación negativa y la consiguiente proliferación de la glándula suprarrenal
¿Cuáles son las formas de CAH?
-Deficiencia de 11B-hidroxilasa, 17a-hidroxilasa y 3B-hidroxiesteroide deshidrogenasa causan infertilidad
-Deficiencia clásica de 21- OH es diagnosticada en el nacimiento; pudiendo presentarse con
pérdida severa de sal y/o virilizaciión prenatal de los genitales femeninos externos
-La CAH no clásica se presenta postnatalmente con signos de hiperandrognism que incluyen
hirsutismo, acné, calvicie frontal e irregularidades menstruales
-x Oligomenorrea en mujeres con def. de 21-OH probablemente se deba a niveles elevados de
andrógenos y/o progesterona y con una amplitud y frecuencia baja de LH
¿Los andrógenos incrementan la frecuencia pulsatil de GnRH?
Yes, elevando los niveles de LH
¿Qué hace la progesterona con respecto a LH?
Reduce la frecuencia pulsátil de LH
¿Qué medicamentos inducen amenorrea?
Anticonceptivos hormonales y leuprolida Muchos medicamentos causan infertilidad o amenorrea como un efecto adverso, estos medicamenos afectan 1) Inhibiendo la liberación de GnRH 2)Induciendo hiperprolactinemia 3) induciendo hipofisitis
¿Qué medicamentos inhiben la liberación de GnRH?
Opioides
- Poco reconocido pero muy común causa de hipogonadismo.
- Más común (hipo-hipo) en hombres que en mujeres
- Inducen hiperprolactinemia
¿Qué medicamentos inducen hiperprolactinemia?
Medicamentos psicotrópicos.
Más comunes que causan hiperprolactinemia: Neurolepticos,
que bloquean los receptores de dopamina (D2)
Antipsicóticos elevan niveles de prolactina comparado con los antipsicoticos atipicos con la excepción de risperidona
-Clomipramina (TCA)
-Fluoxetina (inhibidor de la recaptación de serotonina)
-Otros medicamentos como GI móviles y antihipertensivos
¿Qué medicamento induce hipofisitis?
Anticuerpos CTLA-4.
- Impilimumab
- Tremelimumab
¿Qué puede suceder en una cirugía hipofisaria?
Hipogonadismo pero es muy raro
¿Qué puede suceder con la radioterapia?
Hipopituitarismo e hiperprolactinemia
¿Cómo puede ser diagnosticada la amenorrea primaria?
- -Px que no presenta menarca para los 14 años, ni crecimiento o desarrollo de caracteres sexuales secundarios
- Px que no presenta menarca para los 16 años a pesar de un apropiado crecimiento y la presencia normal de caracteres sexuales secundarios
¿Cuáles son los diágnosticos diferenciales generales de la amenorrea primaria?
- Anomalías en el tracto de salida (vagina, útero, himen)
- Anomalías gonadales
- Anomalías centrales (eje hipotálamo-pituitaria)
¿Qué porcentaje entra la disgenesia gonadal como causante de amenorrea?
50%
¿Qué porcentaje entra las anomalias centrales (Hipotalamo-pituitaria axis) como causante de amenorrea?
25%
¿Qué porcentaje entra las anomalias en el tracto del flujo de salida como causante de amenorrea?
20%
¿Anomalías del tracto de salida causan amenorrea? ¿Cuáles son los 2 tipos?
Las anomalías en la estructura que causen amenorrea primaria pueden afectar del útero al
himen
Himen imperforado y septum vaginal transverso son causas de obstrucción de salida
Se presentan con dolor cíclico al inicio de la pubertad. Dolor asociado a criptomenorragia
¿Qué es el himen imperforado?
Generalmente se nota como una masa azulada abultada en la entrada de la
vagina
-Causado por hematocolpos
-Tx: resección
¿Qué es hematocolpos?
El hematocolpos es la colección de sangre menstrual retenida en el interior de la vagina.
¿Qué es el septum vaginal transverso?
Causado normalmente por una falla en la fusión de las placas vaginales y
disolución a medida que se encuentran con el tracto Mülleriano
-Anomalía no común (1:2100 a 1:72.000)
- Tx: resección con posible colocación de stent
- Cirugía es considerada tx definitivo si se presenta dispareunia y/o
dismenorrea
¿Cuáles son las segundas causas de anomalías estructurales?
Agenesia mulleriana
Sindrome de insensibilidad a los andrógenos
¿Qué es la agenesia mulleriana?
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) es una falla del desarrollo del tracto mulleriano
Tienen genitales externos normales, ovarios normales y patrones hormonales
Se pueden presentar con anomalias renales (agenesis unilateral, riñon en herradura) y anomalidades esqueléticas
¿Cuáles son las anomalías del tracto de salida?
- Himen imperforado
- Septo transvaginal
- Agenesis mulleriana
- Sindrome de insensibilidad a los andrógenos
¿Qué es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos?
46 XY Testiculos Testosterona y AMH Genitales externos femeninos Desarrollo mamario (Telarca) Altas Vello púbico escaso
¿Cuáles son las anomalías gonadales?
Disgenesia gonadal -Pura X0 Turner XX XY Swyer
- Parcial
- Mixta
PCOS
¿Cuál es la causa más frecuente de amenorrea primaria?
Disgenesia gonadal (30-40%)
¿Cuáles son los tipos de disgenesia gonadal?
Pura
Partial (disgenesia gonadal bilateral)
Mixta
¿Cuáles son las disgenesias gonadales puras?
Sindrome de Turner
¿Qué es el síndrome de Turner?
2/3 de los casos de disgenesia gonadal
45 XO
Anomalias asociadas con X
Diagnostico prenatal con ultrasonido junto con niveles anormales de hCG, estriol no conjugado y proteina fetal
Baja estatura, cuello alado, pecho de escudo y cuartos metacarpianos cortos
Ausencia de menarca
anomalias cardiovasculares
Riñon en herradura, agenesia unilateral o riñon pelvico
DM1, tiroiditis, hipotiroidismo
Estrabismo, cataratas
Esperanza de vida más corta
¿Qué es la disgenesia gonadal 46XX?
Se debe, probablemente, a genes autosómicos
- Poseen genoma normal, sin otras anomalías somáticas
- Altura normal
- Amenorrea y ausencia de caracteres sexuales secundarios
- Gónadas con franjas en imagenología
- Estos px deben ser evaluados para la pérdida auditiva neurosensorial ya que puede tener
un trastorno autosómico recesivo
- Tx similar a las mujeres con Turner, que involucra estrógenos y progesterona cíclica (o estrógeno sin oposición si no hay senos)
¿Qué es el síndrome de Swyer?
Diagenesia gonadal 46XY
- Condición rara
- No se produce ni hormona antimülleriana, ni andrógenos
- Como resultado, presentan genitales femeninos normales tanto internos como externos
- Algunos serán gónadas estriadas, mientras que otros tendrán tejido testicular no funcional
- Alteración en el gen SRY1
- Se presentan como fenotípicamente femeninas con amenorrea primaria y desarrollo tardío
de caracteres sexuales secundarios
- Tx doble: gonadectomía, ya que tienen un alto riesgo de transformación maligna y terapia
de reemplazo hormonal
- Al tener estructuras müllerianas normales es posible, con terapia de hormonas adecuadas
y tecnología de reproducción asistida, para que tengan hijo
¿Qué es el SOP?
Hiperandrogenismo Disfunción ovárica Ovario poliquisticos Resistencia a la insulina Bajos niveles de SHBG Aunque es más comun como amenorrea secundaria tambien puede ser primaria
¿Quién inhibe la prolactina?
La dopamina
¿Pacientes con prolactinoma?
Pueden tener galactorrea o dolores de cabeza oculares
¿Pacientes con macroadenomas?
Px con macroadenomas pueden presentar jaquecas, hemianopsia
periférica, diabetes insípida, retraso del crecimiento y desarrollo
Importante atender los síntomas y no solo la hiperprolactinemia
o Tx a largo plazo para fertilidad, importante referir a un endocrinólogo
o Tx primario: agonistas de dopamina (bajan los niveles de prolactina)
¿Qué es el síndrome de la silla turca vacia?
Trastorno raro de la región anterior hipofisal
- Dx por MRI pituitaria
- Trastorno se debe al defecto congénito en el diafragma selar que permite la extensión del
LCR en el espacio subaracnoideo hacia la fosa hipofisaria. Comprime el tallo pituitario,
interrumpiendo el eje hipotalámico- pituitario- ováric
¿Trastornos hipotalamicos?
Se presentan con hipo-hipo
- Niveles bajos de LH y FSH debido a la supresión central de GnRH
¿Amenorrea funcional hipotalamica?
Conjunto de trastornos que inhiben la liberación pulsátil de GnRH, FSH y LH
- Incluyen trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, malnutrición), amenorrea por ejercicio,
desnutrición y estrés, así como los pacientes con enfermedad de Crohn
¿Síndrome de Kallman?
Poco común
- Trastorno ligado a X
- Se manifiesta como retraso en el crecimiento y desarrollo sexual y anosmia
- Puede tener defectos craneales de la línea media
- Mutaciones en el receptor de GnRH
- Vello púbico normal
- Dx diferencial: probar la anosmia
- Tx es específico para la queja del paciente y normalmente implica terapia de reemplazo de
hormonas esteroideas sexuales
¿Craneofaringiomas?
Causa poco común (1% de los casos)
- Ente 6 y 14 años, generalmente como emergencia y provocan dolores de cabeza,
alteraciones visuales, retraso en el desarrollo, crecimiento deficiente y diabetes insípida
- Amenorrea es cuasada por la ocupación de espacio por lesiones que presionan el
hipotálamo y la pituitaria
- Deben ser referidos a neurocrujanos ya que el tx es quirúrgico, radiación y técnicas
microquirúrgicas para la recurrencia (3 años)
¿Radiación craneal en la amenorrea?
Las niñas que se han sometido a radiación craneal pueden tener gonadotropinas
disminuidas, además de afectar la hormona del crecimiento
- La menstruación normalmente se restaura al terminar la terapia
¿Retraso constitucional?
- Retraso de la pubertad (según estudio 2.5 años)- Más común en hombres que en mujeres
- Px con baja estatura y falta de caracteres sexuales secundarios
- Dx de exclusión
- Px a menudo tendrán antecedentes familiares de retraso puberal
- Tx incluye optimizar el crecimiento y mejorar masa ósea
¿Cuándo sospechar de amenorrea?
- Se debe realizar evaluación si no hay desarrollo puberal a los 13 años de edad, si la menarca no ha ocurrido 5 años después de la telarca, o si el paciente tiene 15 años o más
´¿Qué es el síndrome de Asherman?
El síndrome de Asherman o adherencias o sinequias intrauterinas es una enfermedad uterina adquirida, caracterizada por la formación de adherencias (tejido cicatricial) dentro del útero y/o el cervix. En muchos casos las paredes del útero se pegan entre si. En otros casos, las adherencias solamente se producen en una pequeña porción del útero.
¿Qué es el síndrome de Sheehan?
Es una afección que se presenta cuando una mujer tiene una hemorragia grave durante el parto. El síndrome de Sheehan es un tipo de hipopituitarismo.
¿Qué es un buen marcador de la producció de estrógenos?
El desarrollo mamario es un excelente marcador para la producción de estrógeno ovárico.
¿Cuáles son las categorías sobre las posibles causas de amenorrea?
Defectos anatómicos en el tracto de salida
o Disfunción ovárica primaria
o Alteración en la función hipotalámica o pituitaria
o Enfs que afecten el eje hipotálamo- hipófisis- gonadal
o Patología de las glándulas endócrinas
¿Cómo se presenta la agenesia mulleriana con desarrollo o ausencia de mamas?
Es una malformación del tracto genital, que puede presentarse con desarrollo mamario normal sin menarca y está asociado a defectos del tracto urinario y vertebrales
¿Qué enfermedades pueden tener hirsutismo y acne?
Hiperandrogenismo SOP Tumor adrenal u ovarico CAH Síndrome de Cushing
¿Si presenta galactorrea es?
Tumor pituitario
¿Si se presenta clitoromegalia?
Tumor secretor de androgenos o CAH
¿Altos nivelesde FSH?
Insuficiencia ovarica primaria
Sindrome de turner
¿Bajos niveles de FSH?
Amenorrea hipotalámica funcional
¿Niveles normales de FSH?
SOP, síndrome de Asherman
¿Altos niveles de testosterona libre y total?
Hiperandrogenismo SOP Tumor adrenal u ovárico CAH (hiperplasia adrenal congénita) Enfermedad de Cushing
¿Qué es la insuficiencia ovárica primaria o falla ovarica prematura?
Condición caracterizada por agotamiento o disfunción del folículo que conduce a una
continua función ovárica alterada
- Se sugiere por una concentración de FSH en el rango de la menopausia a mujeres de 40 años con amenorrea u oligomenorrea
¿A qué se atribuye la insuficiencia ovárica primaria?
o Radiación o Agentes quimioterapéuticos, o Infección o Tumor o Síndrome de la silla turca vacía o Enfermedad autoinmune o Proceso infiltrativo
¿Podría ser genetico la insuficiencia ovárica primaria?
yes
¿Cuáles son las causas hipotalámicas e hipofisarias’
Amenorrea hipotalámica funcional
¿Qué es la amenorrea hipotalámica funcional?
ocurre cuando el eje hipotalámico-hipofisariogonadal esta suprimido debido a un déficit energético derivado del estrés, pérdida de
peso, ejercicio excesivo o desorden alimenticio
- Pruebas de laboratorio suelen revelar niveles bajos o anormales de FSH, LH y estradiol
- Sin embargo, estos niveles pueden fluctuar y el contexto clínico es el factor clave
discriminatorio
- Estos px deben ser examinados para detectar trastornos alimentarios, dietas y/o
síndromes de malabsorción
¿Por qué puede elevarse la prolactina sérica?
o Medicamentos
o Adenoma hipofisario
o Hipotiroidismo
o Lesión masiva que compromete la inhibición hipotalámica norma
¿Qué es el SOP?
Trastorno ovárico multifactorial
- Por lo general, implica resistencia periférica a la insulina
- Se caracteriza por hiperandrogenismo (encontrado en clínica o laboratorio)
- Ovarios poliquísticos según ecografía
- Disfunción ovulatoria
- Los niveles de andrógeno sérico no superan el doble del límite superior normal. Niveles
más altos sugieren hiperandrogenismo
- Al presentar resistencia a insulina periférica, los px deben ser examinados por riesgo a
dislipidemia y por el alto riesgo cardiaco
- La intolerancia a la glucosa debe evaluarse con un examen de glucosa en sangre (en
ayunas) y prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas, porque los px pueden tener
resistencia a insulina y disfunción de células beta
- En px con sobrepeso el tx de primera línea es la pérdida de peso combinada con ejercicio
- Anovulación crónica con resultado sin oposición a la secreción de estrógenos es un
factor de riesgo de cáncer de endometrio
- Los anticonceptivos orales combinados de dosis baja son más frecuentemente
recetados para reducir el riesgo que las píldoras de dosis más altas o métodos de
progestina sola
o Útiles para disminuir el hirsutismo y el acné
- Metformina puede umentar la sensibilidad a insulina, mejorando así la tolerancia a la
glucosa
o Mejora tasa de ovulación
o Reduce incidencia de anomalías menstruales
o Mejora concentración de andrógenos séricos
