Algorithme dx de l'hyponatrémie Flashcards
Rappel: Qu’est-ce que la natrémie?
proportion entre qté d’eau et qté de sodium
2 façons d’être hyponatrémique
peu de sodium
trop d’eau
La natrémie reflète ….
l’osmolalité corporelle
Si patient est hyponatrémique: première question à se poser
a-t-il un problème d’osmolalité corporelle?
Comment vérifier l’osmolalité corporelle? Et selon les résultats, quelles sont nos hypothèses dx?
on regarde les osmoles dans le plasma
ISO-OSMOLAIRE
- hyperlipidémie
- hyperprotéinémie
HYPEROSMOLAIRE
- suspecter hyperglycémie
- suspecter présence de d’autres osmoles
HYPO-OSMOLAIRE
continuer à chercher
Nom des désordres liés au plasma iso-osmolaire
pseudohyponatrémie
- Dans quelle maladie est-il fréquent de retrouver de l’hyperglycémie? Pourquoi?
- Ratio baisse natrémie pour hausse de glycémie
- diabète.
- En effet, les molécules de glucose, ne pouvant pénétrer la cellule par absence ou carence
relative d’insuline, vont devenir des osmoles efficaces extracellulaires. Ces molécules de glucose,
osmotiquement actives, attirent l’eau en provenance de l’espace intracellulaire : l’eau sort des cellules et
dilue le sodium plasmatique. - Noter que la natrémie va s’abaisser de 1 mmol/L pour chaque augmentation
de la glycémie de 4 mmol/L
Si patient est hypo-osmolaire, quelle est la prochaine question à se poser?
Pourquoi le rein n’urine-t-il pas l’excès d’eau?
Rappel: 3 aspects nécessaires pour que le rein puisse excréter l,excès d’eau
I. filtrer suffisamment de liquide au glomérule
II. avoir la capacité de générer de l’eau libre dans le tubule
III. inhiber la sécrétion d’ADH
2 premières questions à se poser si rein urine pas l’excès d’eau
1) Le patient boit-il trop d’eau?
2) La filtration glomérulaire est-elle insuffisante (IR)?
Le patient boit-il trop d’eau?
comment répondre à la question? + théorie
Les patients polydipsiques ou potomanes boivent de grande quantité d’eau. Leur osmolalité urinaire est
effectivement inférieure à 100 mOsm/L (ce qui est approprié !), mais les reins sont malheureusement
incapables d’uriner toute l’eau ingérée.
Si l’osmolalité urinaire est > 100, nous devons donc passer à la question suivante.
La filtration glomérulaire est-elle insuffisante (IR)?
comment répondre à la question + théorie
si le patient est en insuffisance rénale sévère et filtre peu de liquide, il ne pourra pas générer
d’urine hypotonique. Pour répondre à cette question, il faut évaluer la fonction rénale. Une hyponatrémie
hypo-osmolaire secondaire à une insuffisance rénale survient typiquement lorsque la filtration glomérulaire
est < 30 mL/min
Si le patient ne boit ni trop d’eau et n’est ni en IR, quelle prochaine question faut-il se poser?
le tubule génère-t-il assez d’eau libre?
Le tubule génère-t-il assez d’eau libre?
comment répondre à la question + théorie
Les cellules de l’anse de Henle et du tubule distal réabsorbent le NaCl du liquide tubulaire sans eau ; le
liquide tubulaire devient alors progressivement hypotonique.
Conséquemment, si on paralyse l’anse de Henle ou le tubule distal (par l’usage d’un diurétique ou par un
tubule malade), on empêche le liquide tubulaire de devenir hypotonique : l’urine obtenue est plus
concentrée et se débarasse plus difficilement de l’excès d’eau corporel. De plus, si le problème est un
manque d’osmole plasmatique, une inactivité de la réabsorption de l’anse ou du tubule dital
S’il n’y a pas de problème au niveau de la génération d’eau libre au tubule, quelle est la prochaine question à se poser?
l’eau libre est-elle réabsorbée au tubule collecteur?
qu’est-ce que signifie la réabsorption d’eau libre au tubule collecteur?
qu’il y a de l’ADH malgré la faible osmolalité plasmatique
2 possibilités quant à la présence d’ADH
- sécrétion hémodynamique non osmotique
- sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH)
Comment déterminer quel type de sécrétion d’ADH est présent? (2)
Pour ce faire, il faut évaluer le VCE. Ceci peut se faire à l’examen physique si le patient a des signes
évidents de contraction volémique : hypotension, pli cutané, tachycardie, etc.
. Si on demande au rein quelle est son opinion du VCE, il va nous répondre par le sodium urinaire. Si le sodium urinaire est très bas, par exemple, < 10 mmol/d, ceci indique que le rein est en réabsorption très intense de sodium, car il perçoit un VCE diminué. Si par contre le sodium urinaire est au-dessus de 10 mmol/d, alors cela suggère la perception du rein d’un VCE relativement normal.
En cas de VCE normal: quel est le type de sécrétion et quelles sont les causes possibles?
la sécrétion inappropriée non osmotique non hémodynamique d’ADH peut être
causée par un
- SIADH (causes : maladies du SNC, maladies pulmonaires, certains cancers, prise de certains
médicaments, nausée et douleur). - L’insuffisance surrénalienne (hypocorticisme ou hypoaldostéonisme)
- l’hypothyroïdie
En cas de VCE diminué: quel est le type de sécrétion et quelles sont les causes possibles?
sécrétion hémodynamique non osmotique
1) déshydratation
2) états d’oedème sévères (sous-remplissage)
- IC
- cirrhose
- syndrome néphrotique
Correction de l’hyponatrémie
Quand est-il possible de corriger l’hyponatrémie rapidement et quand faut-il la traiter lentement?
aigue + présence de symptômes d’oedème cellulaire comme convulsions, coma et céphalées: RAPIDE
chronique + asymptomatique: LENTEMENT
Correction de l’hyponatrémie: Expliquer pourquoi les vitesses de correction doivent-être ajustées selon le type d’hyponatrémie et des symtômes
lorsque l’hyponatrémie est chronique, il y a un réarrangement des osmoles intracellulaires, certaines osmoles sortent de la cellule pour diminuer les osmoles dans la cellule, dans la neurone, et s’adapter à l’environnement hypo-osmolaire. C’est à ce moment-là que si nous corrigeons rapidement avec du salin hypertonique, l’eau va sortir des neurones, on va déshydrater les neurones qui vont «ratatiner» et provoquer la myélinolyse
Correction de l’hyponatrémie: vitesses max selon la situation
ASYMPTOMATIQUE
- Maximum < 10 mM/d
SYMPTOMATIQUE
- 1-1,5 mM/heure pour [Na+] de 3-5 mM
- Ensuite ralentir ayant comme maximum < 10 mM/d
