Afecções benignas do ânus

Question 1

Sobre a fissura anal:

Answer 1

• Trauma à evacuação
• Ulceração no epitélio escamoso estratificado do canal anal, mais frequente na linha média e posterior
• Espasmos - isquemia - não cicatrização

Question 2

Fisiopatologia/anatomia da região

Answer 2

Reto: epitélio cilindrico e inervação autonômica sem dor
Anus: epitélio pavimentoso/escamoso estratificado - inervação somática com dor
Reto - linha anorretal/pectínea - ânus

Question 3

Diagnóstico de fissura anal:

Answer 3

• Toque retal e anuscopia não são possíveis devido a dor
• Exame físico sistemico em posição de sims para inspecionar
• Retossigmoidoscopia ou retoscopia podem ser úteis?

Question 4

Tratamento clínico da fissura anal:

Answer 4

• Mais utilizado
• Objetiva corrigir espasmos do esfincter anal inferior e melhorar a circulação e a cicatrização
• Nitratos, BCC e neurotoxinas (botox) para relaxar o esfincter
• Utilização de dietas
• Botox: pode levar a incontinencias e o efeito é curto

Question 5

Tratamento cirúrgico da fissura anal

Answer 5

• Casos refratários
• Esfincterotomia anal interna (EAI) lateral: risco de incontinencia. Faz um corte na transição dos esfíncteres e com a pinça consegue separar um segmento do esfíncter interno e secciona. Se a fissura vai até a linha pectínea faz uma secção até o nível da fissura. Ainda sobra um pouco de esfíncter
• Fissurectomia com fechamento primário ou aberto: sem risco de incontinencia. Retira o tecido cronificado e faz a esfincterotomia na fissura. Tem como desvantagem a redução do canal e acúmulo de fezes

Question 6

Qual a conduta final da fissura anal:

Answer 6

Após controle da dor:
Anuscopia, retossigmoidoscopia ou colonoscopia e instruir paciente a não segurar fezes

Pré operatório:
Manometria anorretal caso não identifique a contração do esfíncter só com o toque

Question 7

Sobre o abcesso anal:

Answer 7

Obstrução da glândula anal em decorrencia de uma inflamação que pode gerar um acúmulo de pus
Obstrução dos ductos com estase - crescimento bacteriano - abcesso

Question 8

Classificação do abcesso anal:

Answer 8

Perianal
Isquiorretal: ultrapassou o EAI
Submucoso
Supraesfincteriano
* Quanto mais longe do anus - atravessa a linha pectínea e alcança esfíncter interno

Question 9

Diagnóstico e quadro clínico do abcesso anal:

Answer 9

• Dor anal aguda, eritema, inchaço, flutuação

- Toque retal e anuscopia podem ser possíveis

Question 10

Tratamento do abcesso anal

Answer 10

• Drenagem próxima ao anus
• Resolução em 50% dos casos: complementa com colonoscopia ou anuscopia ou retossigmoidoscopia
• Indicar banho de assento e laxantes e retorno em 15 dias
• Em 50% dos casos progride para fístulas (abcessos distantes)
• Pode realizar operações e utilizar antibióticos

Question 11

Fístula anal:

Answer 11

• Abcesso mais próximo do anus: fístula mais externa
• É a fase crônica do abcesso
• Trajeto ligando duas superfícies epiteliais

Question 12

Classificação da fístula anal:

Answer 12

• interesesfincteriana (mais comum)
• transesfincteriana
• supraesfincteriana
• extraesfincteriana

Question 13

Diagnóstico da fístula anal:

Answer 13

• Atenção a dor, inchaço, drenagem
• Trajeto fistuloso
• Orifício externo: margem anal
• Orifício interno: linha pectínea
  . Regra de Goodsall-Salmon: imagina uma linha transversalmente ao anus, todos os orifícios externos posteriores terminam na cripta mediana posterior obedecendo a um trajeto curvo, enquanto os orifícios externos anteriores à linha terminarão na cripta correspondente, através de um trajeto
  retilíneo. Atenção a fístula de ferradura
• Imagem: US endoanal, RNM para identificar o trajeto
  . Manometria anorretal e colonoscopia para ajudar na terapia

Question 14

Cirurgia de fístula:

Answer 14

Objetivos: eliminar focos sépticos e trajetos, obter alteração funcional, pouca recidiva e rápida cicatrização
Casos simples: fistulotomia em livro aberto - secciona 30% do esfíncter e trajeto fistuloso, raspa, cureta e deixa aberta
Casos complexos: cirurgia em dois tempos - primeiramente retira o trajeto sem seccionar o musculo e amarra. Segundamente secciona o músculo para prevenir a incontinencia e recidiva
* Avanço de retalho mucoso: cureta para destruir o trajeto, secciona a mucosa e tenta enxertar internamente
* PLUG de submucosa de intestino de porco: parece categute. Ponto na base
* Cola de fibrina
Complicações: recidivas e incontinencia

Question 15

Como são geradas as hemorroidas?

Answer 15

os coxins vão deslizando junto com a mucosa → gravidade externa puxa → coxins perdem a sustentação → nos coxins internos podem ficar só a musculatura. Eles podem deslizar tanto, causando a exteriorização do canal anal

Question 16

Classificação das hemorróidas:

Answer 16

Interna: 
     1- Não exterioriza
     2- Exterioriza na evacuação
     3- Só retorna com manobras
     4- Não volta pra dentro
Externa

Question 17

Características das hemorróidas:

Answer 17

Externa: hematoma ou trombose com muita dor abaixo da linha pectínea
Interna não complicada: sangramento, prolapso, prurido, geralmente não tem muita dor quando está acima da linha pectínea
Interna complicada: com trombose (acima da linha pectínea com prolapso e pouca dor) ou com grangrena grau IV (envolve anoderna e prolapso com muita dor)

Question 18

Diagnóstico de hemorróida:

Answer 18

• Exame físico: posição de Sims com inspeção (estática e dinâmica – pede pro paciente forçar) e toque retal
• Anuscopia, retossigmoidoscopia e colonoscopia
• No planejamento cirúrgico: manometria anorretal

Question 19

Tratamento da hemorroida interna

Answer 19

• Clínico: dieta rica em fibras, flebotônicos (diosmina)
• Esclerose: graus II e III. Com substância hipertônica na submucosa do reto promove fixação, devido a ação irritante causada pela esclerose. Sem coroa
• Ligadura elástica: graus II e IIII. Anéis de elástico. Com coroa volumosa

Question 20

Hemorroidectomia:

Answer 20

• prolapso irredutível
• componente externo exuberante
• prolapso com grangrena
• Técnica Milligan-Morgan: ressecção da hemorroida e não fecha com fio absorvível
• Fergunsson: resseca e fecha. Pode ter dor, sangramento, retenção urinária, infecção local, incontinência urinária e anal
• Anopexia mecânica (PPH): grampeia hemorróida acima da linha pectínea. Pouca dor e sem cicatriz. Pode ter complicações como sepse, grangrena, sangue, fístula.
• Urgência: trombose, edema, dor, necrose, trombos externos