Acétaminophène

Question 1

Quel est le mécanisme de dégradation de l’acétaminophène?

Que se produit-il lors de surdose?

Quel est le moment du pic sérique du tylénol?

Si surdose, quand provient le pic sérique?

Quel est la dose nécessaire pour épuiser la réserve de glutathion?

Quand parle-t-on d’hépatotoxicité?

Quelle la dose hépatotoxique?

Answer 1

• *APAP est dégradé via 3 voies:**
  1) Glucoronidation -> métabolite non toxique et éliminer dans l’urine (20-46%)
  2) Sulfatation -> métabolite non toxique et éliminer dans l’urine (40-67%)
  3) CYP 450: formation de NAPQI = métabolite toxique (< 5%): NAPQI transformé en mercapate par glutation hépatique puis excrété dans l’urine

Surdose:
Saturation de la sulfatation et glucoronidation, métabolisme alors fait principalement par CYP 450 -> NAPQI -> déplétion glutathion hépatique -> liaison NAPQI à autres protéines hépatiques : nécrose hépatique : d’abord atteinte zone 3 = centrolobulaire.

• *Pic sérique:**
• Pic sérique en 1h pour forme standard
• En 30 minutes si liquide

SI surdose: pic sérique: 2h

Dose pour épuiser glutathion: 150 mg/kg

Hépatotoxicité: mort cellulaire entraînasnt hausse des enzymes hépatiques > 1000 U/L

Dose hépatotoxique?
< 6 ans: 200 mg/kg
> 6 ans: 150 mg/kg
Si facteur de risque d’hépatotoxicité: 75mg/kg

Question 2

Quelle est la dose maximale recommandée?

• Adulte
• Péd

Answer 2

Adulte: 4g/jr

Péd: 15mg/kg q 6h

Question 3

Quand doit-on suspecter une intoxication chronique?

Answer 3

Question 4

Quels sont les stades de toxicités?

Answer 4

Stade 1: 0-12h

• asx vs No/vo/malaise (secondaire à prise grande quantité de co)
• Élévation APAP sérique

Stade 2: 8-36h

• No/Vo, douleur au QSD
• Élévation enzymes hépatiques

Stade 3: 48-72h
- Insuffisance hépatique fulminante: encéphalopathie, coagulopathie, hémorragie, ARDS, oedème cérébral, MOF

Stade 4: > 4 jours:
Rémission, disparition des symptômes
- Récupération hépatique (a/n histologique: prend des mois!)

Question 5

1) Qu’est-ce qu’une ingestion aiguë?
2) Qu’est-ce qu’une ingestion chronique?

3) Qu’est-ce qu’une ingestion massive?
Quelle est la physiopathologie et la présentation?

Answer 5

1) Prise unique ou multiples prises sur < 8h: > 150mg/gk si > 6ans, > 200mg/kg si < 6 ans
2) Ingestions supra-thérapeutiques répétées ou échelonnées sur > 8h: > 150mg/kg/jour

3) Prise d’une dose unique extrême: 500mg/kg
Mécanisme: différent de tous les autres types d’ingestion: CYP 450 dépassé, paralysie mithochondriale (pas le temps de produire NAPQI): AÉC, acidose métabolique lactique, bilan hépatique normal.

Question 6

NAC:

1) Quels sont les mécanismes d’action du NAC

Answer 6

Précurseurs du gluthathion

Substitut du glutathion

Augmente la sulfatation: (diminue la production du NAPQI en liant au sulfate)

Antioxydant, diminue les radicaux libres

Augmente la délivrance d’O2 hépatique

Augmente le débit cardiaque

Question 7

Indications de CBA?

Answer 7

Si prise < 1 à 2h (et rosen ne reconmmande pas si NAC disponible dans le premier 8h)

Question 8

Que doit-on doser si le patient se présente:

< 8h post ingestion

8-24h post ingestion

> 24h post ingestion

Answer 8

<8h: APAP à 4h ou le plus tôt possible

8-24h: APAP, AST/ALT

>24h: APAP, AST,ALT, INR, U/C, glucose et gaz

Question 9

Quelle est l’efficacité du NAC?

Answer 9

Si débuté <8h post ingestion: moins de 4% d’hépatotoxicité

Question 10

Quels sont les complications du NAC et quel est le traitement?

Answer 10

1) No/Vo (surtout si NAC per os): redonner dose IV si Vo<1h post ingestion

2) Réaction anaphylactoïde légère: rash/flushing/prurit
- Donner Bénadryl IV et ne passer cesser la perfusion

3) Réaction sévère: angioedème, hypota, bronchospasme
- Cesser perfusion
- Bénadryl IV
- Solumédrol 125 mg IV
- Rarement épinéphrine…on peut retenter perfusion après…

Question 11

Comment administre-t-on le NAC?

Answer 11

Protocole 21h:

Bolus 150mg/kg sur 1h
50 mg/kg sur 4h
100 mg/kg sur 16h

Nouvelle méthode CAPQ:
150 mg/kg sur 1h
puis 15 mg/kg/h sur 20h
Aussi efficace, diminue le nombre d’étape et le risque d’erreur

Question 12

Quels sont les critères pour cesser le NAC?

Answer 12

APAP négatif

AST/ALT normaux ou diminution de 25%

INR normal ou diminution du 25%

Question 13

Quels sont les patients ayant un plus grand risque d’hépatotoxicité?

Answer 13

• ROH (> 50g/jour)
• VIH
• Jeûne prolongé
• Malnutrition
• Déshydration sévère
• Induction du CYP 450: isoniazide, rifampin, anticonvulsivants, ROH

Question 14

Quels sont les critères pour poursuivre le NAC après 21h de traitement?

Answer 14

APAP demeure positif

AST/ALT à la hausse

INR à la hausse

Question 15

Quels sont les critères de dialyse lors d’intoxication à l’APAP?

Answer 15

APAP > 1000 mcg/ml à 4h post ingestion

Syndrome hépato-rénal (cr>3,5)

Acidose métabolique: pH < 7,3

Lactate augmenté

Encéphalopathie

Question 16

Quels sont les critères de transplantation hépatique?

Answer 16

Kings College Criteria:

pH < 7,3

Ou 3 critères en même temps:

• Créat > 300 mcmmol/L
• TCA > 100 ou INR > 6,5
• Encépahlopathie hépatique grade 3 ou 4

Autres critères de mauvais pronostic:
Lactate à 3,5 post réanimation volémique
Phospore > 1,2 mm/L à 48-96h…

Question 17

Quels sont les critères de mauvais pronostics d’intoxication à l’APAP?

Answer 17

1) Critère du King College (pH < 7,3 ou 3 critères ensemble: créat > 300, INR> 6,5 ou TCA > 100 et encéphalopathie grade 3-4)
2) Score APACHE II > 20
3) Lacate > 3,5 post réanimation

Question 18

Quelle est la toxicité foetale lors d’intoxication maternelle à l’APAP?

Quelles sont les consignes pour le traitement avec NAC?

Answer 18

T1-T2: CYP 450 peut développer chez foetus: donc toxicité maternelle, mais peu de toxicité foetale

T3: Foie foetal plus développé, donc risque de toxicité foeto-maternelle

NAC: sécuritaire chez femme enceinte et traverse le placenta.