9. Obstrução Adquirida da Via Nasolacrimal. Dacriorrinocistectomia

Question 1

Hemolacrima - o que é? Em que circunstancias pode ocorrer?

Answer 1

• Secreção lacrimal com sangue
• Pode ocorrer na presença de Tumor da Glandula Lacrimal

Question 2

Pseudoepífora - O que é? De que pode resultar? Como se avalia?

Answer 2

• É consequência comum de anormalidades palpebrais ou da superfície ocular
• Pode resultar de secreção excessiva, que pode ocorrer em resposta a patologia da superfície ocular (por exemplo alérgica)

Exclusão deve contemplar
Avaliação do menisco
BUT
Avaliação do epitélio conjuntival e da córnea
Secreção Basal
- Schirmer
Irritação corneana

Question 3

Epífora - Quais são as causas?

Answer 3

Obstrução do Canal Nasolacrimal
- Refluxo de conteúdo do saco após palpação é geralmente diagnóstico por si só

Parésia facial
- Pode levar a diminuição do pestanejo e comprometimento do mecanismo de bomba lacrimal para os pontos

Conjuntivocalásia

Carúncula aumentada

Question 4

Obstrução da via nasolacrimal - A que níveis pode ocorrer?

Answer 4

• Ponto lacrimal
• Canaliculos Lacrimais
• Ducto nasolacrimal

Question 5

Obstrução do canal nasolacrimal - Diagnóstico? Quais são as alternativas? No teste do desaparecimento da fluoresceína, Qual é o cut-off anormal?

Answer 5

• Faz-se com fluoresceína
• Persistencia > 5 minutos é indicativo de obstrução (= crianças)

Teste de Jones I
- Massajar ponto inferior para ver se corante passa fisiologicamente

Teste de Jones II
- Instilação de corante pelo meato

Irrigação da via Nasolacrimal
- O que se faz na prática clínica
- No fundo é igual ao Jones II mas sem corante
- Permite localizar a obstrução em proximal (quando não se consegue fazer a sondagem do ponto)

Question 6

Obstrução do canal nasolacrimal - Em que contextos fará sentido pedir TC ou RM?

Answer 6

• Após traumatismo
• Anomalias craniofaciais congénitas
• Suspeita de Neoplasia

Question 7

Alterações dos Pontos Lacrimais - Causas?

Answer 7

Atresias congénitas

Conjuntivites Cicatriciais inflamatórias
- S. Stevens-Johnson
- Penfigo muco-membranoso
- Graft VS Host

Patologia Infecciosa

Malposições palpebrais

Iatrogénica
- Medicação para glaucoma

Question 8

Alterações dos Pontos Lacrimais - Tratamento? 1ª Linha? 2ª Linha?

Answer 8

• Dilatação in office raramente persiste sem recorrer

Puntoplastia
- Deve-se fazer pequena excisão da ampola

Se recorrente
- Entubação

Question 9

Alterações dos Pontos Lacrimais - A que pode levar um aumento excessivo do ponto lacrimal?

Answer 9

• Disrupção do mecanismo de bomba

Question 10

Alterações dos Canalículos Lacrimais - Causas?

Answer 10

Fármacos
- Quimioterapicos como 5-FU

Conjuntivites Cicatriciais inflamatórias
- S. Stevens-Johnson
- Penfigo muco-membranoso
- Graft VS Host

Patologia Infecciosa
- Pode ocorrer de forma isolada ao canalículo - Canaliculite

Trauma

Neoplasia
- Do região do canto palpebral medial

*Basicamente Igual é causa do ponto

Question 11

Alterações dos Canalículos Lacrimais - Tratamento? 1ª Linha? 2ª Linha? O que se pode fazer quando não são possíveis os tratamentos convencionais?

Answer 11

Intubação / Stent Canalicular

Reconstrução
- Quando intubação não é possível
- Só é possível se houver poucos milímetros afectados

Canaliculodacriocistorrinostomia
- Remoção da zona obstruída
- Criação de anastomose entre o remanescente do canaliculo lacrimal e o saco lacrimal

Conjuntivodacriocistorrinostomia
- Quando há obstrução grave e quase completa dos canalículos
- Estabelece bypass completo ao sistema de drenagem
Procedimento
- DCR convencional
- Colocação de Tubo de Jones através de trajecto criado desde a carúncula até ao meato nasal médio
Desvantagens
- É necessária uma remoção para limpeza periódica do tubo, para não perder a patência
- Deve ser feita lavagem nasal com soro fisologico em casa frequentemente
- Tubo sai do sitio facilmente (porque tem de ser facilmente removível)
- Muito desconfortável em pessoas com SAHOS que durmam com máscara, porque o fluxo de ar passa retrogradamente pelo tubo em direção à superfície ocular

Question 12

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Causas?

Answer 12

• Estenose Involucional
• Dacriólitos
• Patologia do Seio nasal e nasal
• Trauma
• Plugs Lacrimais Deslocados
• Iodo radioactivo
• Neoplasia

Question 13

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Estenose Involucional - Epidemiologia? Sexo? Associações?

Answer 13

• É a causa MAIS COMUM
• É mais frequente em MULHERES 2:1
• Facilitado por factores anatómicos, infeções nasais

Question 14

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Dacriólitos - São constituídos pelo que? Qual é a causa?

Answer 14

• Concreções formadas no saco lacrimal
• Constituidos por resíduos de células epiteliais, lípidos e debris inflamatórios
• Podem ter ou não cálcio
• Na maioria dos casos são espontâneos (sem haver factor precipitante)
• Administração crónica de fármacos como Epinefrina pode levar à formação
• Necessitam de Remoção durante DCR

Question 15

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Patologia do Seio Nasal e Patologia nasal - Exemplos?

Answer 15

• Pólipos Nasais
• Congestão crónica
• Desvio do septo
• Cirurgia nasal

Question 16

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Iodo radioactivo - Porque é que pode levar a obstrução do ducto?

Answer 16

• Mucosa do sistema lacrimal tem bomba de Sódio/Iodo que pode absorver isótopos radioactivos

Question 17

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Quando suspeitar de Neoplasia? Diagnóstico? Como tratar?

Answer 17

Sobretudo perante apresentação atípicas
- Hemorragia pelo ponto lacrimal
- Distensão do saco lacrimal ACIMA do tendão cantal medial
Indicação para CT/RM
- Perante a confirmação diagnóstica, o tumor deve ser excisado e devem ser confirmadas as margens livres, ANTES de fazer qualquer outra intervenção como DCR

Question 18

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Em que circunstancias é possível tratar sem DCR? O que se faz?

Answer 18

Intubação / Stenting
- Pode funcionar em Estenoses PARCIAIS com Epifora sintomática
- NÃO é eficaz em obstruções COMPLETAS

Question 19

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Indicações?

Answer 19

Indicações
- Dacriocistites de repetição
- Distenção DOLOROSA do Saco Lacrimal
- Epifora sintomática

Question 20

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Como se comparam as taxas de sucesso da cirurgia aberta e endoscópica?

Answer 20

São iguais

Question 21

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Quais são as vantagens da cirurgia endoscópica?

Answer 21

• Recuperação mais rápida
• Ausencia de cicatriz visível
• Menos dor pós-operatória

Question 22

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - O que se aplica no início do procedimento?

Answer 22

Hemostase melhorada pela aplicação de esponja nasal com agente vasoconstritor
- Oximetalozina
- Fenilefrina
- Cocaína

Question 23

Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Quais são os motivos de falência?

Answer 23

S. Sump
- Consiste numa ostomia feita muito acima / pequena e abertura incompleta do saco lacrimal
- Corrigida com alargamento inferior da ostomia e abertura do saco

Lesão da mucosa nasal

D. Auto-imune

Obstrução traumática complexa

Reação de hipersensibilidade aos tubos

Question 24

Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Indicações?

Answer 24

• Olho seco GRAVE

Question 25

Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Que tipo de Plugs existem? Quais são os materiais e comportamentos?

Answer 25

Plugs Lacrimais
- Reabsorvíveis - colagénio
- Permanentes - silicone

Question 26

Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Complicações dos plugs?

Answer 26

Irritação da superficie ocular
Granuloma piogénico
Extrusão / Migração do plug
- Raramente ocorrem se plug tiver o tamanho correcto
- Podem obstruir distalmente a via nasolacrimal e levar a canaliculite

Question 27

Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Se não for possível colocar os plugs, o que se pode fazer?

Answer 27

Encerramento cirúrgico dos pontos
- Obliteração térmica
- Ampulectomia - encerramento directo ou com enxerto de conjuntiva