9. Obstrução Adquirida da Via Nasolacrimal. Dacriorrinocistectomia Flashcards
Hemolacrima - o que é? Em que circunstancias pode ocorrer?
- Secreção lacrimal com sangue
- Pode ocorrer na presença de Tumor da Glandula Lacrimal
Pseudoepífora - O que é? De que pode resultar? Como se avalia?
- É consequência comum de anormalidades palpebrais ou da superfície ocular
- Pode resultar de secreção excessiva, que pode ocorrer em resposta a patologia da superfície ocular (por exemplo alérgica)
Exclusão deve contemplar
Avaliação do menisco
BUT
Avaliação do epitélio conjuntival e da córnea
Secreção Basal
- Schirmer
Irritação corneana
Epífora - Quais são as causas?
Obstrução do Canal Nasolacrimal
- Refluxo de conteúdo do saco após palpação é geralmente diagnóstico por si só
Parésia facial
- Pode levar a diminuição do pestanejo e comprometimento do mecanismo de bomba lacrimal para os pontos
Conjuntivocalásia
Carúncula aumentada
Obstrução da via nasolacrimal - A que níveis pode ocorrer?
- Ponto lacrimal
- Canaliculos Lacrimais
- Ducto nasolacrimal
Obstrução do canal nasolacrimal - Diagnóstico? Quais são as alternativas? No teste do desaparecimento da fluoresceína, Qual é o cut-off anormal?
- Faz-se com fluoresceína
- Persistencia > 5 minutos é indicativo de obstrução (= crianças)
Teste de Jones I
- Massajar ponto inferior para ver se corante passa fisiologicamente
Teste de Jones II
- Instilação de corante pelo meato
Irrigação da via Nasolacrimal
- O que se faz na prática clínica
- No fundo é igual ao Jones II mas sem corante
- Permite localizar a obstrução em proximal (quando não se consegue fazer a sondagem do ponto)
Obstrução do canal nasolacrimal - Em que contextos fará sentido pedir TC ou RM?
- Após traumatismo
- Anomalias craniofaciais congénitas
- Suspeita de Neoplasia
Alterações dos Pontos Lacrimais - Causas?
Atresias congénitas
Conjuntivites Cicatriciais inflamatórias
- S. Stevens-Johnson
- Penfigo muco-membranoso
- Graft VS Host
Patologia Infecciosa
Malposições palpebrais
Iatrogénica
- Medicação para glaucoma
Alterações dos Pontos Lacrimais - Tratamento? 1ª Linha? 2ª Linha?
- Dilatação in office raramente persiste sem recorrer
Puntoplastia
- Deve-se fazer pequena excisão da ampola
Se recorrente
- Entubação
Alterações dos Pontos Lacrimais - A que pode levar um aumento excessivo do ponto lacrimal?
- Disrupção do mecanismo de bomba
Alterações dos Canalículos Lacrimais - Causas?
Fármacos
- Quimioterapicos como 5-FU
Conjuntivites Cicatriciais inflamatórias
- S. Stevens-Johnson
- Penfigo muco-membranoso
- Graft VS Host
Patologia Infecciosa
- Pode ocorrer de forma isolada ao canalículo - Canaliculite
Trauma
Neoplasia
- Do região do canto palpebral medial
*Basicamente Igual é causa do ponto
Alterações dos Canalículos Lacrimais - Tratamento? 1ª Linha? 2ª Linha? O que se pode fazer quando não são possíveis os tratamentos convencionais?
Intubação / Stent Canalicular
Reconstrução
- Quando intubação não é possível
- Só é possível se houver poucos milímetros afectados
Canaliculodacriocistorrinostomia
- Remoção da zona obstruída
- Criação de anastomose entre o remanescente do canaliculo lacrimal e o saco lacrimal
Conjuntivodacriocistorrinostomia
- Quando há obstrução grave e quase completa dos canalículos
- Estabelece bypass completo ao sistema de drenagem
Procedimento
- DCR convencional
- Colocação de Tubo de Jones através de trajecto criado desde a carúncula até ao meato nasal médio
Desvantagens
- É necessária uma remoção para limpeza periódica do tubo, para não perder a patência
- Deve ser feita lavagem nasal com soro fisologico em casa frequentemente
- Tubo sai do sitio facilmente (porque tem de ser facilmente removível)
- Muito desconfortável em pessoas com SAHOS que durmam com máscara, porque o fluxo de ar passa retrogradamente pelo tubo em direção à superfície ocular
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Causas?
- Estenose Involucional
- Dacriólitos
- Patologia do Seio nasal e nasal
- Trauma
- Plugs Lacrimais Deslocados
- Iodo radioactivo
- Neoplasia
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Estenose Involucional - Epidemiologia? Sexo? Associações?
- É a causa MAIS COMUM
- É mais frequente em MULHERES 2:1
- Facilitado por factores anatómicos, infeções nasais
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Dacriólitos - São constituídos pelo que? Qual é a causa?
- Concreções formadas no saco lacrimal
- Constituidos por resíduos de células epiteliais, lípidos e debris inflamatórios
- Podem ter ou não cálcio
- Na maioria dos casos são espontâneos (sem haver factor precipitante)
- Administração crónica de fármacos como Epinefrina pode levar à formação
- Necessitam de Remoção durante DCR
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Patologia do Seio Nasal e Patologia nasal - Exemplos?
- Pólipos Nasais
- Congestão crónica
- Desvio do septo
- Cirurgia nasal
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Iodo radioactivo - Porque é que pode levar a obstrução do ducto?
- Mucosa do sistema lacrimal tem bomba de Sódio/Iodo que pode absorver isótopos radioactivos
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Quando suspeitar de Neoplasia? Diagnóstico? Como tratar?
Sobretudo perante apresentação atípicas
- Hemorragia pelo ponto lacrimal
- Distensão do saco lacrimal ACIMA do tendão cantal medial
Indicação para CT/RM
- Perante a confirmação diagnóstica, o tumor deve ser excisado e devem ser confirmadas as margens livres, ANTES de fazer qualquer outra intervenção como DCR
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - Em que circunstancias é possível tratar sem DCR? O que se faz?
Intubação / Stenting
- Pode funcionar em Estenoses PARCIAIS com Epifora sintomática
- NÃO é eficaz em obstruções COMPLETAS
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Indicações?
Indicações
- Dacriocistites de repetição
- Distenção DOLOROSA do Saco Lacrimal
- Epifora sintomática
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Como se comparam as taxas de sucesso da cirurgia aberta e endoscópica?
São iguais
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Quais são as vantagens da cirurgia endoscópica?
- Recuperação mais rápida
- Ausencia de cicatriz visível
- Menos dor pós-operatória
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - O que se aplica no início do procedimento?
Hemostase melhorada pela aplicação de esponja nasal com agente vasoconstritor
- Oximetalozina
- Fenilefrina
- Cocaína
Obstrução do Ducto Nasolacrimal - DCR - Quais são os motivos de falência?
S. Sump
- Consiste numa ostomia feita muito acima / pequena e abertura incompleta do saco lacrimal
- Corrigida com alargamento inferior da ostomia e abertura do saco
Lesão da mucosa nasal
D. Auto-imune
Obstrução traumática complexa
Reação de hipersensibilidade aos tubos
Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Indicações?
- Olho seco GRAVE
Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Que tipo de Plugs existem? Quais são os materiais e comportamentos?
Plugs Lacrimais
- Reabsorvíveis - colagénio
- Permanentes - silicone
Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Complicações dos plugs?
Irritação da superficie ocular
Granuloma piogénico
Extrusão / Migração do plug
- Raramente ocorrem se plug tiver o tamanho correcto
- Podem obstruir distalmente a via nasolacrimal e levar a canaliculite
Encerramento terapêutico do canal lacrimal - Se não for possível colocar os plugs, o que se pode fazer?
Encerramento cirúrgico dos pontos
- Obliteração térmica
- Ampulectomia - encerramento directo ou com enxerto de conjuntiva
