2. Anatomia da Pálpebra. Exame Clínico da Pálpebra

Question 1

Pálpebra - Em quantas lamelas se divide? O que constitui cada uma?

Answer 1

Lamela anterior
- Pele
- Orbicular

Lamela Média
- Septo
- Gordura orbitária
- Tecidofibroadiposo sub orbicular

Lamela Posterior
- Retractores
- Tarso
- Conjuntiva

Question 2

Pálpebra - Quais são os limites superior e inferior da pálpebra superior?

Answer 2

Superior - Supracilio
Inferior - Bordo palpebral

Question 3

Pálpebra Superior - O que é a prega palpebral? Corresponde a que anatomicamente? Onde está localizada?

Answer 3

• Corresponde ao ponto de inserção cutânea das fibras do Musculo Elevador da Pálpebra Superior

Homens - 8 mm do bordo superior
Mulheres - 10 mm do bordo superior

Há grande variação racial

Question 4

Pálpebra - O que é o sulco palpebral?

Answer 4

• Espaço entre a prega palpebral e rebordo orbitário superior

Question 5

Pálpebra - Quais são os limites superior e inferior da pálpebra inferior?

Answer 5

Superior - Bordo da pálpebra
Inferior - Rebordo orbitário inferior

Question 6

Pálpebra Inferior - A que corresponde anatomicamente a prega palpebral inferior? Qual é o formato da prega?

Answer 6

Ao bordo inferior do tarso

Tem trajecto inferior temporal

É menos evidente do que a prega da pálpebra superior

Question 7

Pálpebra Inferior - Quais são as dimensões da fenda palpebral?

Answer 7

Horizontal - 27-30 mm
Vertical - 8-11 mm

Question 8

Pálpebra Inferior - Qual dos cantos palpebrais é superior?

Answer 8

Canto externo é 1-2 mm superior ao interno

Question 9

Pálpebra - Quais são as estruturas do bordo palpebral (de anterior para posterior) ?

Answer 9

• Cilios (+ Glandulas de Zeiss e Glandulas de Moll)
• Linha cinzenta
• Glanculas de Meibomius
• Junção mucocutanea

Question 10

Pálpebra - Quantos cílios há na palpebral superior e inferior? Em quantas linhas se dispõem?

Answer 10

• 100-150 na pálpebra superior
• 50-75 na pálpebra inferior
• Dispõem-se em 2-3 linhas irregulares

Question 11

Pálpebra - A quantos folículos pilosos se associam as glândulas de Zeiss?

Answer 11

1 cílio tem origem num folículo piloso e relaciona-se com 2 glandulas de Zeiss

Question 12

Pálpebra - Linha cinzenta - A que corresponde anatomicamente?

Answer 12

• Corresponde ao Músculo de Riolan, que é a inserção do orbicular pré-tarsal no bordo palpebral :O

Question 13

Pálpebra - Quantas glândulas de Meibomius existem na pálpebra superior e inferior?

Answer 13

• 25 na pálpebra superior
• 20 na pálpebra inferior

Question 14

Pálpebra - Que tipos de glândulas são as glândulas de Zeiss e de Moll?

Answer 14

Glandulas de Zeiss - Glandulas sebáceas modificadas
Glandulas de Moll - Glandulas Sudoriparas modificadas
#Moll - Macho latino que transpira

Question 15

Pálpebra - Quais são as estruturas da Pálpebra Superior de anterior para posterior?

Answer 15

• Pele
• Orbicular
• ROOF
• Septo Orbitário
• Gordura Orbitária
• Musculo elevador da pálpebra
• Tarso / Musculo de Muller
• Lamina própria
• Conjuntiva

Question 16

Pálpebra - Quais são as estruturas da Pálpebra Inferior de anterior para posterior?

Answer 16

• Pele
• Orbicular
• SOOF
• Septo Orbitário
• Gordura Orbitária
• Tarso / Retractores
• Conjuntiva

Question 17

Pálpebra - Orbicular - Em que partes se divide? Quais são as funções?

Answer 17

Palpebral
- Pré-tarsal
- Pré-septal
Orbitária

Funções
- Expressão facial
- Encerramento palpebral - voluntário
- Reflexo do pestanejo - involuntário
- Orientação do filme lacrimal - involuntário

Question 18

Pálpebra - Septo orbitário - que tipo de tecido é? Onde tem origem? Em que região é mais espesso?

Answer 18

• Tecido fibroso MULTIlaminar não elástico
• Separa a pálpebra da órbita
  Origem - Arcus marginalis
• Lateralmente é mais espesso do que medialmente

Question 19

Pálpebra Superior - Septo orbitário - Como se separa a nível distal?

Answer 19

Camada anterior
- Junta-se à camada posterior da aponevrose do Elevador da pálpebra e continua até ao bordo da pálpebra

Camada posterior
- Junta-se à camada anterior da aponevrose do Elevador da pálpebra

Question 20

Pálpebra Inferior - Septo orbitário - A que estrutura se junta?

Answer 20

• Junta-se aos retractores da pálpebra inferior 5-6 mm abaixo do tarso

Question 21

Pálpebra - Gordura Orbitária - Varia com alterações do peso? Em que circunstancias é que pode variar?

Answer 21

• Não depende de alterações de peso (tal como outras gorduras)
• Apenas muda tamanho em endocrinopatias - Orbitopatia de Graves

Question 22

Pálpebra - Gordura Orbitária - Quantas bolsas existem na pálpebra superior e na pálpebra inferior? Onde se localizam?

Answer 22

Pálpebra Superior
2 bolsas
Localizadas posteriormente ao septo e anteriormente à aponevrose do elevador
- Pré-aponevrotica
- Medial
(não há lateral porque nesse espaço está a Glandula Lacrimal) :p

Pálpebra Inferior
3 bolsas
Localizadas posteriormente ao septo e anteriormente à fáscia capsulopalpebral
- Medial
- Central
- Temporal
Medial e Central separadas pelo tendão do Obiquo Inferior
Central e Temporal pela extensão arqueada do ligamento de Lockwood

Question 23

Pálpebra - Quais são as diferenças anatómicas na pálpebra da raça asiática?

Answer 23

• Prega palpebral é mais baixa
• Septo e aponevrose fundem-se entre o bordo palpebral e o bordo superior do tarso (em vez de fundirem em posição supra-tarsal)
• Gordura pré-aponevrotica ocupa uma posição mais inferior

Question 24

Pálpebra - ROOF e SOOF - o que são?

Answer 24

ROOF - Retroorbicularis Oculi Fat
Na pálpebra superior
- Tecido adiposo sobre o rebordo orbitário
- Continua-se inferiormente com o SMFAT - Submuscular Fibroadipose Tissue (a tal que é mais evidente nos asiáticos)

SOOF - Suborbiculares Oculi Fat
Na pálpebra inferior
- Tecido adiposo e conjuntivo que se estende à região malar
- Sobre a superfície anterior do septo e fáscia capsulopalpebral abaixo do tarso

Question 25

Pálpebra - Quais são os músculos retractores na Palpebra Superior e na Palpebra Inferior?

Answer 25

Palpebra Superior
- Elevador da pálpebra superior
- Músculo de Muller

Pálpebra Inferior
- Fáscia e cabeça cápsulopalpebral
- Musculo tarsal inferior

Question 26

Pálpebra - Que estruturas medial e lateral é que são formadas pela aponevrose do Musculo Elevador da pálpebra? Onde se inserem respectivamente?

Answer 26

Corno Medial
- Mais Fino
- Insere-se na Crista Lacrimal Posterior e no Tendão Cantal Medial
Corno Lateral
- Mais Espesso
- Insere-se no Tubérculo orbitário
- Divide Glândula Lacrimal nos lobos palpebral e orbitário

Question 27

Pálpebra - Musculo de Muller - Que tipo de musculo é? Onde se situa? Qual é a origem e a inserção? Qual a particularidade da vascularização?

Answer 27

• Musculo liso Altamente vascularizado (sangra muito nas cirurgias)
• Situa-se POSTERIORMENTE ao ramo posterior da aponevrose do elevador da pálpebra

ORIGEM
- Porção DISTAL do elevador, junto ao Ligamento de Whitnall
INSERÇÃO
- MARGEM SUPERIOR do TARSO

Question 28

Pálpebra - Musculo de Muller - Uma intervenção no músculo de muller permite reduzir uma ptose em que extensão?

Answer 28

2 mm

Question 29

Pálpebra - Em que consistem os retractores na pálpebra inferior?

Answer 29

Camada Anterior
- Cabeça Capsulopalpebral e Fáscia capsulopalpebral
(análoga à aponevrose do elevador da pálpebra superior)

Camada Posterior
- Músculo liso
(análogo ao músculo de Muller)

Question 30

Pálpebra - Qual é a origem da Cabeça Capsulopalpebral e Fáscia capsulopalpebral? Qual é o trajecto e que estrutura forma?

Answer 30

Tem origem na Fáscia do Recto inferior e inicialmente chama-se cabeça capsulopalpebral

N trajecto anterior Vai envolver o músculo obliquo inferior

Vai forma o Ligamento de Lockwood (Ligamento transverso inferior)
Depois de formar o ligamento de Lockwood passa a chamar-se Fáscia capsulopalpebral

Acaba por se inserir no tarso inferior

• Trajecto anterior que envolve o Musculo Obliquo Inferior
• Forma o Ligamento Transverso Inferior - Ligamento de Lockwood
• A partir desse ponto passa a chamar-se Fáscia Capsulopalpebral
• Continua até ao bordo inferior do tarso e tecido subcutâneo

Question 31

Pálpebra - Qual a origem e o trajecto da camada posterior de retractores da pálpebra inferior?

Answer 31

• Fibras de músculo Liso
• Posteriores à fáscia capsulopalpebral
• Aderente à fáscia e à conjuntiva subjacente
• Insere-se na superfície inferior do tarso
• Emite 2 cornos medial e lateral para os tendões cantais

Question 32

Pálpebra - Quais são os ligamentos suspensores da pálpebra superior e inferior?

Answer 32

Superior - Whitnall
Inferior - Lockwood
(Lockwood é um cofre, é pesado, está no chao)

Question 33

Pálpebra - Tendões cantais - Onde se inserem?

Answer 33

Tendão cantal Medial
Anteriormente - Crista lacrimal Anterior
Posteriormente - Crista Lacrimal Posterior

Tendão Cantal Lateral
- Insere-se no Tuberculo Orbitário (= Corno Medial da Aponevrose do elevador)

Question 34

Pálpebra - Tarso - Quais são as dimensões do superior e inferior? São constituídos por que tipo de tecido?

Answer 34

Largura - 25 mm
Espessura - 1 mm
Altura
Superior
- 9-10 mm
Inferior
- 4-5 mm

• Tecido fibroso denso elástico

Question 35

Pálpebra - Vascularização das pálpebras - Quais os vasos responsáveis?

Answer 35

A. Oftálmica (ramo da A. Carótida Interna) dá origem a
- A. Lacrimal que dá origem a A. Palpebral Lateral
- A. Supraorbitária
- A. Supratroclear
- A. Nasal Dorsal

A. Carótida Externa dá origem a
- A. Facial
- A. Temporal Superficial
- A. Infraorbitária

A. Facial dá origem A. Dorsal do Nariz

A. Temporal superficial (ramo terminal da A. A Carotida Externa) dá origem a
- Ramo Frontal
- Ramo Zigomático-Orbitário
- Ramo Facial Transverso

Question 36

Pálpebra - Que arcadas vasculares se formam na Palpebra Superior

Answer 36

Arcadas Marginais da Pálpebra Superior
- Resultam de Anastomoses da A. Palpebral Medial e A. Palpebral Lateral
Arcada Palpebral Marginal
- Superficie anterior do tarso a 2-3 m do bordo palpebral
Arcada Vascular Periférica
- Passa por cima do bordo superior do tarso entre a Aponevrose do Elevador e o Músculo de Muller

Question 37

Pálpebra - Que arcadas vasculares se formam na Palpebra Inferior

Answer 37

Arcada Marginal da Pálpebra Inferior
- Resultam de Anastomoses da A. Palpebral Medial e A. Palpebral Lateral
(= Superior)
Há apenas 1 arcada
Arcada Marginal Inferior
- 3 mm abaixo do bordo Palpebral Inferior
- Anterior ao tarso
(não há arcada periférica)

Question 38

Pálpebra - Como é a drenagem venosa das pálpebras? Como varia na porção pré-tarsal e pós-tarsal?

Answer 38

Pre-tarsal
- Veia Angular
- Veia Temporal Superficial

Pós-tarsal
- Veia Oftalmica Superior

Question 39

Pálpebra - Quais são os principais gânglios linfáticos para onde drenam as pálpebras? Que parte das pálpebras drena para qual?

Answer 39

Pré-auricular
- Pálpebra superior
- 1/2 lateral da pálpebra inferior
- Canto lateral

Submandibular
- 1/2 medial da pálpebra inferior
- Canto Medial
- Conjuntiva

Cervicais profundos
- Palpebra superior
- 1/2 lateral da pálpebra inferior
- Canto lateral
- Pele
- Orbicular

Question 40

Pálpebra - Inervação sensitiva?

Answer 40

V1 e V2

V1
Ramo Frontal
- Supraorbitário
- Supratroclear
Nervo Lacrimal
Nervo Nasociliar

V2
Nervo Infraorbitário
Nervo Zigomaticofacial

Question 41

Pálpebra - Inervação motora

Answer 41

VII
- Ramo frontal
- Ramo Zigomático
(Também inerva glândula lacrimal)

Question 42

Exame Clinico da pálpebra - MRD1 e MRD2 normais?

Answer 42

MRD1
- Reflexo pupilar - Bordo palpebral superior
- 4-4,5 mm

MRD2
- Reflexo pupilar - Bordo palpebral inferior
- 4-5 mm

Question 43

Exame Clinico da pálpebra - Localização da Prega palpebral? Mede-se em relação a que?

Answer 43

-Mede-se em relação ao bordo superior
- 8 mm Homem
- 9 mm Mulher

Question 44

Exame Clinico da pálpebra - Função do Elevador da pálpebra superior - Como se testa? Quais os valores normais?

Answer 44

Em posição PRIMARIA
- Bloquear ação do frontal - com polegar
- Avaliar excursão do Bordo da palpebra entre depressão e elevação
Função
Normal 12-15 mm
Boa 8-12 mm
Média 4-8 mm
Insuficiente < 4 mm
Função muito reduzida (< 5 mm)
- Não permite corrigir ptose por resseção do elevador
- Geralmente faz-se Suspensão ao Frontal

Question 45

Exame Clinico da pálpebra - Teste de Fenilefrina - Quais são os 2 objectivos?

Answer 45

Prevê resultado de Mullerectomia (1-2 mm)

Permite avaliar presença de Ptose Bilateral em casos de Ptose Assimétrica
- Ao colocar 1 gota no olho com mais ptose, abre a fenda palpebral, o que provoca diminuição de contração do musculo frontal compensatória, o que irá revelar a ptose do olho contralateral (quando existente)
- Perante esta resposta, abordagem cirurgica deve ser bilateral

Question 46

Exame Clinico da pálpebra - Avaliação da laxidez horizontal - Que métodos existem?

Answer 46

Snap Back Test
- Afastar a PI da superficie ocular e avaliar tempo que demora a regessar à posição original SEM pestanejar
Avaliar a distancia a que a palpebra fica do globo
- > 8 mm é anormal

Teste do Recuo
- Retrair pálpebra inferior inferiormente e avaliar de que forma ela regressa à posição original
- Deve regressar à posição original SEM pestanejo

Tendão Cantal Medial
- Afastar a Palpebra Inferior lateralmente do canto medial
- Deslocação > 1 mm é ANORMAL

Tendão Cantal Lateral
- Afastar a Palpebra inferior medialmente ao canto lateral
- Deslocação > 2 mm á anormal

Question 47

Exame Clinico da pálpebra - Como se avalia a posição do globo em relação à pálpebra / orbita - O que significa haver um vector negativo Quais são as consequências?

Answer 47

Posição do ápex da córnea em relação à margem orbitária inferior

Vector Negativo - Globo posicionado ANTERIORMENTE à margem orbitária inferior

Leva a
- Menos suporte do terço médio da face
- Maior risco de malposição da pálpebra após blefaroplastia
- Tipo de órbita associado a proptose e herniação de gordura orbitária

Question 48

Exame clínico da pálpebra - Como se faz a a Exoftalmometria? Como se chama o instrumento? Quais são os landmarks anatomicos? Que valores são anormais?

Answer 48

Geralmente usado o Exoftalmometro de Hertel

• Avalia distancia entre rebordo orbitário LATERAL e Ápex da córnea
• > 20 mm indicam Proptose
• Assimetria > 2 mm é SEMPRE anormal

Leva a maior risco de malposição palpebral