9. Chảy máu trong ổ bụng - DONE Flashcards
hội chứng chảy máu trong ổ bụng là
hiện tượng máu chảy từ 1 cơ quan hay mạch máu vào khoang phúc mạc gây mất máu cấp
giới hạn sau ổ bụng
cột sống lưng, thắt lưng, xương sườn dưới
giới hạn sau ổ bụng có thể làm tổn thương
thận, gan, mạch máu
giới hạn trên ổ bụng
vòm hoành
giới hạn dưới ổ bụng
vùng tiểu khung gồm xương chậu, tạng, túi cùng
giới hạn dưới ổ bụng có thể có hiện tượng gì khi chảy máu trong ổ bụng
máu và dịch đọng lại
giới hạn trước và 2 bên ổ bụng
cơ thẳng bụng, cơ tháp, cơ rộng bụng (chéo ngoài, chéo trong, cơ ngang)
chấn thương hoặc vết thương gây chảy máu ổ bụng
- tổn thương thành bụng
- tổn thương tạng
tốn thương trong chảy máu trong ổ bụng
do chấn thương hoặc vết thương hoặc bệnh lý
tổn thương thành bụng gây chảy máu trong ổ bụng như thế nào
nhẹ là phù nề, đụng dập
nặng là đứt cơ di chứng gây thoát vị thành bụng sau chấn thương
tổn thương tạng gây chảy máu ổ bụng
vết rạn nứt, đường vỡ, vết rách gọn, dập nát nhiều mảnh, đứt rời cương mạch
có mấy hình thái tổn thương tạng đặc gây chảy máu ổ bụng
chảy máu vào ổ bụng hoặc tụ dưới bao quanh tạng (sau đó bao vỡ máu tràn vào ổ bụng)
bệnh lý gây chảy máu ổ bụng
u gan, lách to, u hạch, sản phụ khoa (chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ nang Graff)
máu trong ổ vụng tràn vào có thể tạo
cục máu đông và nước máu
máu trong ổ bụng sẽ
kích thích đá rối tạng làm dạ dày và ruột giãn, trướng, giảm nhu động
máu có thể đọng lại các khoang nào trong ổ bụng
khoang morisson
túi cùng douglas
2 hố chậu
nguyên nhân lớn chảy máu trong ổ bụng
chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng hoặc bệnh lý
nguyên nhân hay gặp chảy máu trong ổ bụng
chán thương bụng kín
cơ chế trục tiếp của chấn thương bụng kín gây chảy máu trong ổ bụng
tác động mạch của thành bụng truyền đến tạng
cơ chế tác động trực tiếp chấn thương bụng kín làm
- tạng đặc (gan, lách, thận) dễ nứt vỡ
- tạng rỗng do có tính đàn hồi cao nên sẽ tổn thương khi bị kẹt giữa lực tác động và nền cứng phía sau của tạng căng
nhận biết chảy máu trong ổ bụng chấn thương bụng kín trực tiếp
thấy được vết bầm tím, xây xát thành bụng
cơ chế tác động gián tiếp của chấn thương bụng kín gây chảy máu trong ổ bụng
sự dừng lại đột ngột, tạng di chuyển theo quán tính gây đứt phương tiện cố định nó: rách thanh mạc, bang tạng xung quanh
khi nào chảy máu trong ổ bụng là do chấn thương bụng vừa trực tiếp vừa gián tiếp
tạng tác động trực tiếp lên thành bụng
gián tiếp do thay đổi áp lực bụng
gãy xương chậu, xương sườn chọc vào các tạng thuộc nguyên nhân
chấn thương bụng kín
các tạng thường bị tổn thương ở bụng
- gan (đụng dập, vỡ, rách, tụ máu dưới bao hoặc trong nhu mô)
- lách: vỡ, tụ máu dưới bao, đứt rời cuống lách
- thận: tụ máu phúc mạc, tụ máu dưới bao, đụng dập nhu mô kèm rách đài bể thận gây đái máu
- tụy: đụng dập gây chảy máu
- mạch máu bị đứt, rách
vết thương thấu bụng
là tổn thương có thủng phúc mạc làm ổ phúc mạc thông thương với mtrg bên ngoài
nguyên nhân gây vết thương thấu bụng
vật sắc nhọn đâm, tổn thương hỏa khí
bệnh lý gây chảy máu trong ổ bụng
- bệnh sản phụ khoa
- vỡ tạng bệnh lý
bệnh sản phụ khoa gây chảy máu trong ổ bụng
- chửa ngoài tử cung vỡ (khối thai ở vòi trứng hoặc ổ bụng to lên -> vỡ chảy máu)
- vỡ nang graff (nang trứng)
vỡ tạng bệnh lý gây chảy máu trong ổ bụng gồm
gan, lách, tụy, mạch máu, khối u, rối loạn đông máu, thuốc chống đông
bệnh lý gan gây chảy máu trong ổ bụng
ung thư gan vỡ, u máu gan mỡ tụ máu tự nhiên dưới bao gan vỡ gây chảy máu thứ phát và dị dạng mạch máu
bệnh lý lách gây chảy máu trong ổ bụng
- sốt rét, bệnh máu làm lách to và vỡ
- dị dạng mạch máu, tụ máu tự nhiên dưới bao lách
bệnh lý tụy gây chảy máu ổ bụng
viêm tụy cấp
bệnh lý mạch máu gây chảy máu trong ổ bụng
phồng động mạch chủ vỡ, nhồi máu mạc treo ruột, u máu mạc treo, dị dạng mạch máu
bệnh lý khối u ổ bụng gây chảy máu ổ bụng
GIST vỡ, u buồng trứng vỡ
shock do chảy máu trong ổ bụng khi
mất máu gây giảm khối lượng tuần hoàn trên 20%
đối tượng bệnh nhân shock mất máu sớm hơn bth
bệnh nhân có khả năng bù kém: thiếu máu mạn, bệnh tim phổi mạn
giai đoạn shock còn bù
hồi phục được nếu hồi sức tốt, bù máu và dịch đủ, kiểm soát đc tình trạng chảy máu
biểu hiện cơ thể giai đoạn shock còn bù
dịch kẽ vào nội mạch, tăng nhịp tim, tăng co bóp , co mạch ngoại vi, giảm tưới máu cơ quan
giai đoạn shock mất bù xảy ra khi
chảy máu không được kiểm soát và hồi sức
khi mất máu gây giảm khối lượng tuần hoàn >30%
shock mất bù
biểu hiện giai đoạn shock mất bù
giảm máu về tim, suy tuần hoàn cấp, giảm máu tới mô, rối loạn chức năng tế bào và tạng
vòng xoắn bệnh lý mất máu gây tử vong
rối loạn cn tế bào, tạng kèm theo truyền máu số lượng lớn và phẫu thuật => hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu làm tiếp tục chảy máu
triệu chứng cơ năng chảy máu trong ổ bụng
đau bụng dữ dội, đột ngột, liên tục khắp bụng hoặc từ chỗ chấn thương lan ra toàn bụng, tăng khi thở mạnh, thay đổi tư thế, sờ nắn bụng
nôn
bí trung đại tiện
khó thở
nôn có phải triệu chứng đặc trưng của cháy máu ổ bụng
không
bí trung đại tiện trong chảy máu ổ bụng
xuất hiện muộn
tại sao bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng khó thở
do đau, bụng trướng, mất máu
dấu hiệu kehr
đau bụng lan lên vai trái
dấu hiệu kehr gợi ý
vỡ lách
triệu chứng toàn thân khi mất máu dưới 15%
chưa có gì thay đổi
triệu chứng toàn thân chảy máu trong ổ bụng
xảy ra khi mất máu nặng, đó là triệu chứng của mất máu cấp
- mạch nhanh, huyết áp tụt
- da, niêm mạc nhợt
- vã mồ hôi
- chân tay lạnh
- hốt hoảng lo lắng, kích thích, hôn mê
triệu chứng thực thể chảy máu trong ổ bụng
- bụng trướng đều
- cảm ứng phúc mạc (+)
- phản ứng thành bụng
- gõ đục vùng thấp, vang vùng cao
- vết thương, bầm tím, xây xát, tụ máu
- dấu hiệu Cuellen
- túi cùng Douglas phồng đau
- thăm trực tràng có dịch nâu nhạt dính găng tay
tại sao bệnh nhân chảy máu ổ bụng lại gõ đục vùng thấp, vang vùng cao
vùng thấp có dịch
vùng cao có thể do liệt ruột hoặc chướng hơi
dấu hiệu cuellen
quầng tím quanh rốn
các hình thái lâm sàng chảy máu trong ổ bụng có thể gặp
thể tối cấp, trường hợp điển hình, không điển hình, chảy máu thứ phát (thì 2), chảy máu ổ bụng ở bệnh nhân đa chấn thương
dấu hiệu blumberg
là cảm ứng phúc mạc, ấn tay và thả ra đột ngột bn đau
tiếng kêu douglas
chạm vào và lắc cổ tử cung bệnh nhân rất đau
thể tối cấp chảy máu trong ổ bụng
bn sốc mất máu nặng, vừa mổ vừa hồi sức, tỉ lệ tử vong cao
trường hợp điển hình chảy máu trong ổ bụng
- cơ chế chấn thương, tiền sử bệnh, tiền sử kinh nguyệt rõ ràng
- triệu chứng lâm sàng đầy đủ, rõ rệt: mất máu cấp tính, mạch nhanh, huyết áp tụt, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, bụng trướng, gõ đục
trường hợp không điển hình chảy máu trong ổ bụng
- cơ chế chấn thương, tiền sử không rõ ràng
- biểu hiện lâm sàng: huyết động ít biến động, đau bụng vừa phải, cảm ứng phúc mạc, thành bụng không rõ
chảy máu lâm sàng (thì 2)
- tụ máu sau bao chấn thương gan, lách
- sau lần đầu ổn định, bn đột ngột đau bụng dữ dội, kèm hc chảy máu trong ổ bụng sau vài giờ, vài ngày, vài tuần hoặc hàng tháng sau đó
chảy máu trong ổ bụng ở bn đa chấn thương
- bệnh nhân sốc hoặc hôn mê
- sốc mất máu không gth được nguyên nhân
- cần siêu âm để cđoán
cận lâm sàng chảy máu trong ổ bụng
x quang bụng không chuẩn bị
siêu âm ổ bụng
chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
chụp động mạch
chọc dò, chọc rửa ổ bụng
mổ nội soi ổ bụng để chẩn đoán
xét nghiệm máu
x quang bụng không chuẩn bị cho thấy có dịch ổ bụng ở
ổ bụng mờ, mờ giữa các quai ruột, mờ các rãnh cạnh đại tràng
x quang bụng k chuẩn bị nào cho thấy tổn thương tạng đặc
bóng mờ gan, lách , vòm hoành bị đẩy lên cao, khoảng cách vị - hoành dày
hình ảnh âm tính có giá trị x quang bụng không chuẩn bị
không có liềm hơi dưới hoành
giá trị siêu âm ổ bụng
- chẩn đoán có dịch, số lượng, vị trí, tính chất
- thấy đường vỡ ở tạng, khối máu tụ, khối chửa
- đánh giá đc vùng sau phúc mạc, khoang màng phổi, màng tim
ưu điểm siêu âm ổ bụng
không xâm lấn, đơn giản, dễ thực hiện, có thể làm nhiều lần, có thể làm tại giường bệnh nhân
nhược điểm siêu âm ổ bụng
hạn chế khi thành bụng dày, quai ruột giãn hơi nhiều, tràn khí dưới da, khó đánh giá mức độ tổn thương tạng đặc, cđoán thủng tạng rỗng, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ
siêu âm hiện nay hay dùng
siêu âm khảo sát có trọng điểm trong chấn thương
ưu điểm siêu âm khảo sát có trọng điểm trong chấn thương
phát hiện nhanh, sớm dịch trong ổ bụng và dịch màng ngoài tim
4 vùng khảo sát của siêu âm khảo sát có trọng điểm trong chấn thương
dưới mũi ức (tìm dịch màng ngoài tim)
dưới sườn phải (dịch gan thận)
dưới sườn trái (dịch quanh lách)
trên xương mu (dịch Douglas)
siêu âm khảo sát có trọng điểm mở rộng
đánh giá tình trạng tràn máu, tràn khí màng phổi
chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng
chụp cắt lớp vi tính bụng - tiểu khung có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
chọc dò, chọc rửa ổ bụng có thể chẩn đoán
ổ bụng có máu hay không
chụp động mạch cđoán đc gì
tổn thương mạch máu
CLVT bụng cho phép xác định
- phát hiện máu ổ bụng, slg
- vị trí, tính chất, kích thước tổn thương
- đánh giá máu ngừng chảy chưa
- đánh giá tổn thương sau phúc mạc
- phát hiện có khí hay không
chỉ định chụp động mạch với bn chảy máu trong ổ bụng
chảy máu do vỡ tạng đặc, khối u, huyết động mạch ổn định, CLVT thấy tổn thương mạch máu: thoát thuốc thì động mạch, thông động tĩnh mạch, giả phình mạch
ưu điểm chụp động mạch
có thể nút động mạch cầm máu khi chụp
chọc dò dương tính khi
hút ra máu không đông hoặc dịch tiêu hóa, dịch mật
chọc rửa dương tính khi
dịch có máu hoặc có dịch tiêu hóa
so sánh chọc dò với chọc rửa
chọc rửa có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn
pp chọc rửa ổ bụng
gây tê tại chô, mở 1 đường rạch khoảng 1,5cm trên đường trắng giữa dưới rốn, luồn 1 ống thông nhỏ hướng về túi cùng Douglas, truyền nhỏ giọt 1000ml huyết thanh mặn đẳng trương sau đó hút ra ngoài
chọc dò âm tính
không thể loại trừ 1 thương tổn trong ổ bụng
nhược điểm chọc dò, chọc rửa
pp có xâm lấn, đòi hỏi gây tê tại vị trí chọc, có thể có biến chứng: tụ máu thành bụng, thủng ruột…
không chẩn đoán đc nguyên nhân chảy máu, số lượng máu
pp chọc dò ổ bụng
dùng kim và bơm tiêm chọc qua vùng hố chậu 2 bên (nơi gõ đục) hoặc dưới rốn, dưới sườn 2 bên
chọc rửa ổ bụng âm tính
hút ra dịch trong
nếu chọc rửa ổ bụng hút ra dịch hồng thì làm gì tiếp
đếm hồng cầu, bạch cầu, xét nghiệm amylase
dương tính khi hồng cầu >100000/ml, bạch cầu >500/ml, amylase tăng cao
pp mổ nội soi ổ bụng chẩn đoán
dùng các lỗ trocarts 5mm và 10mm
mổ nội soi ổ bụng chẩn đoán cho thấy
nhìn thấy máu, dịch tiêu hóa, cơ quan tổn thương để chẩn đoán chính xác bệnh
mổ nội soi ổ bụng có thể
tiến hành cầm máu và điều trị tổn thương không quá phức tạp
chỉ định mổ nội soi ổ bụng chẩn đoán
trường hợp khó chẩn đoán, không thấy rõ trên các pp cận lâm sàng khác, vết thương nghi ngờ thấu bụng
hạn chế mổ nội soi chẩn đoán là
pp xâm lấn cần gây mê và thực hiện trong phòng mổ, không áp dụng cho bn chảy máu số lượng lớn, sốc mất máu
công thức máu bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm
giá trị của xét nghiệm công thức máu với bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
- nhận định tình trạng mất máu
- theo dõi tình trạng chảy máu
xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
- bilrubin máu tăng cao => tổn thương đường mật
- men gan (GOT, GPT) tăng => chấn thương gan
- amylase, lipase tăng => chấn thương tụy
- beta hCG tăng => chửa ngoài tử cung vỡ
giá trị của nhóm máu, đông máu với bn chảy máu trong ổ bụng
truyền máu hồi sức bệnh nhân
nguyên tắc xử trí bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
hồi sức bệnh nhân song song với quá trình chẩn đoán
hồi sức bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
phải tiến hành sớm, ngay khi vào viện
hồi sức bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng bao gồm
- đặt đường truyền, bù dịch, máu
- thở oxy, ống nội khí của bệnh nhân có sốc, suy hô hấp
- đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo
- lấy máu làm xét nghiệm cấp cứu
- giữ ấm
- dùng thuốc vận mạch nếu cần
chỉ định điều trị bảo tồn không mổ bn chảy máu trong ổ bụng
mục đích điều trị chảy máu trong ổ bụng
đảm bảo tổn thương cầm máu
lấy bỏ nguyên nhân gây chảy máu (khối u, khối chửa..)
xử lý tổn thương kèm theo nếu cần
có mấy pp điều trị hội chứng chảy máu trong ổ bụng
2 pp
- điều trị bảo tồn không mổ
- mổ cầm máu, xử lý thương tổn
Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
Huyết động bệnh nhân ổn định hoặc ổn định sau hồi sức, không có tổn thương đi kèm cần mổ, không chấn thương sọ não, cơ sở y tế có điều kiện mổ bất cứ lúc nào
Có mấy pp điều trị bảo tồn không mổ, là gì
2 phương pháp
- nút động mạch cầm máu
- điều trị bảo tồn theo dõi
Khi nào thì nút động mạch cầm máu bn chảy máu trong ổ bụng
Tổn thương vẫn còn chảy máu, ứng dụng trong chấn thương gan, lách, u gan vỡ, giả phình động mạch
Khi nào thì điều trị bảo tồn theo dõi bn chảy máu trong ổ bụng
Khi tổn thương đã cầm máu, nguyên nhân chảy máu không cần lấy bỏ: vỡ gan, vỡ lách, vỡ nang Graff cầm máu
Khi nào chỉ định phẫu thuật với bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
- chảy máu dữ dội, bn sốc nặng ngày từ đầu
- bệnh nhân có tổn thương mạch máu nhưng k nút mạch được
- có tổn thương khác kèm theo: chấn thương sọ não, tổn thương kèm theo phải mổ
Tổn thương kèm theo phải mổ khi chảy máu trong ổ bụng là
Thủng tạng rỗng
Với bệnh nhân chảy máu dữ dội, bn sốc nặng ngay từ đầu
Mổ ngay, vừa mổ vừa hồi sức hoặc hồi sức không có kết quả
Nguyên tắc phẫu thuật bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
Gây mê toàn thân, đường mổ rộng rãi, thăm khám đánh giá kỹ, đầy đủ tạng ổ bụng, tuỳ nguyên nhân mà chọn phương pháp (khâu cầm máu, cắt bỏ phần dập nát, cắt bỏ u…)
Chỉ định phẫu thuật nội soi bệnh nhân chảy máu trong ổ bụng
Chảy máu trong ổ bụng vừa phải, toàn trạng ổn định: chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ nang Graff
