19. Chấn thương sọ não - DONE Flashcards
chấn thương sọ não là gì
là tổn thương da đầu, xương sọ và/hoặc nhu mô não do chấn thương gây ra
thương tổn sọ não chia làm mấy loại
2 loại: chấn thương sọ não (CTSN) và vết thương sọ não (VTSN)
điều quan trọng trong CTSN là gì
chẩn đoán và xử trí kịp thời khối máu tụ chèn ép não
máu tụ trong sọ được chia làm mấy loại
3 loại:
- máu tụ ngoài màng cứng
- máu tụ trong màng cứng
- máu tụ trong não
Trong vết thương sọ não thì nguy cơ chủ yếu là gì
nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm màng não và áp xe não
các tổn thương trong CTSN
tổn thương tiên phát và tổn thương thứ phát
Các tổn thương thứ phát trong CTSN
_ máu tụ ngoài màng cứng
_ máu tụ dưới màng cứng
_ máu tụ trong não
_ chảy máu não thất, chảy máu khoang dưới nhện
_ phù não: khu trú or lan tỏa
máu tụ ngoài màng cứng nằm ở đâu
ở giữa xương sọ và màng cứng, nguồn chảy máu thường từ xương vỡ, ĐM màng não giữa, xoang TM
máu tụ dưới màng cứng nằm ở đâu
ở giữa màng cứng và vỏ não
máu tụ trong não xuất phát từ đâu
từ các ổ não dập
Các tổn thương tiên phát bao gồm
_ da đầu: thường phát hiện vết bầm tím, tụ máu dưới da or vết loét tại da đầu
_ tại xương
_ tại nhu mô não
các nguy cơ xảy ra ở da đầu
_ nguy cơ chảy máu da đầu vì da đầu giàu mạch máu
_ nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt khi vết thương da đầu có kèm theo tổn thương xương và màng cứng bao giờ
chỉ khâu vết thương da đầu trong trường hợp nào
trong trường hợp khẩn cấp do mất máu quá nhiều gây tình trạng sốc
các tổn thương tại xương trong CTSN
vỡ xương toác khớp, lún, vỡ nền sọ gây rò dịch não tủy
khám BN CTSN tuân theo nguyên tắc nào
ABCDE:
_ A (airway) hô hấp xem có dị vật đường thể không
_ B (breathing) nhịp thở (đếm)
_ C (circulation): tuần hoàn: mạch, HA
_ D (disability) phát hiện các thiếu hụt chức năng: khám ý thức, vận động chủ động
_ E (exposure): các tổn thương khác: như tổn thương da, bụng, ngực
Đầu cố định thì tổn thương tại đâu
tổn thương tại nơi chấn thương
đầu di động thì tổn thương như thế nào
có thể tổn thương nơi tiếp xúc or bên đối diện, or cả 2
khoảng tỉnh là gì
là khoảng thời gian BN tỉnh từ lúc tai nạn đến lúc mê đi
có khoảng tỉnh cần làm gì
có khoảng tỉnh tức là có máu tụ trong sọ cần phải mổ ngay
khoảng tỉnh và tiên lượng ảnh hưởng nhau ntn
khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt và ngược lại
dấu hiệu vỡ nền sọ
- chảy máu hay dịch não tủy qua mũi, tụ máu hố mắt kiểu đeo kính dâm do vỡ nền sọ tầng trước
- chảy máu tai, nước não tủy qua tai, tụ máu xương chũm do vỡ nền sọ tầng giữa
- tổn thương dây tk I,II,V,VII, VIII
Khám tri giác: thang điểm glasgow
Mắt: mở tự nhiên 4đ, gọi mở 3đ, cấu mở 2đ, k mở 1 điểm
- vận động: bảo làm đúng 6đ, cấu gạt đúng 5đ, cấu k gạt trúng quờ quạng 4đ, gấp cứng chi trên 3đ, duỗi cứng chi dưới 2đ, k động đậy 1đ
- trả lời: đúng nhanh 5Đ, chậm lẫn 4đ, k chính xác 3đ, kêu rên ú ớ 2đ, không nói gì 1đ
lưu ý khi khám tri giác glasgow
khi kém 2 điểm là có giá trị chẩn đoán
nếu BN tỉnh (14-15 điểm) chủ yếu là theo dõi tri giác để phát hiện tri giác xấu đi ngoài ra cần khám:
- Rl vận động
- dấu hiệu babinsky
- dấu hiệu màng não
- các dây tk chủ yếu: I,II,III, VII,VIII
khám tri giác đối với BN mê
_ mức độ rl tri giác (theo thang điểm glasgow)
_ các dấu hiệu tk khu trú
_ các dấu hiệu tk thực vật
Khám các dấu hiệu tk tri giác bao gồm
_ Giãn đồng tử cùng bên
_ Liệt nửa người bên đối diện
_ các dấu hiệu khác:
+ liệt các dây tk
+ dấu hiệu babinski +
co và giãn đồng tử do dây thần kinh nào chi phối
dây tk III
các đặc điểm của giãn đồng tử cần lưu ý
_ giãn đồng tử 1 bên kèm mất phản xạ ánh sáng
_ giãn đồng từ thường cùng bên với máu tụ
Liệt có giá trị chẩn đoán máu tụ chèn ép khi
Liệt xuất hiện từ từ và tăng dần sau chấn thương
giãn đồng tử xuất hiện như thế nào có giá trị chẩn đoán
giãn đồng tử xh sau khi chấn từ từ và tăng dần mới có ý nghĩa chuẩn đoán máu tụ còn xuất hiện ngay sau chấn thương là do tổn thương dây III ở khe bướm k có ý nghĩa chẩn đoán
Tại sao lại liệt nửa người bên đối diện với tổn thương
Bó tháp bắt chéo
máu tụ ở đâu thì giãn đồng tử sớm
ở thái dương
Thời gian xuất hiện của giãn đồng tử sau chấn thương
- Sớm: máu tụ ở thái dương
- Muộn: vùng trán, đỉnh, chẩm, hố sau
tiến triển của giãn đồng tử
lúc đầu giãn đồng tử 1 bên nếu khối máu tụ to dần thì giãn cả 2 bên lúc này tiên lượng xấu
Liệt trong CTSN
- Thường liệt kiểu vỏ não (không hoàn toàn, không đồng đều, không thuần nhất)
- 2 hoàn cảnh xuất hiện:
+ Ngay sau CT: tổn thương của vùng vận động hoặc bó tháp
+ Từ từ và tăng dần sau chấn thương: máu tụ chèn ép
Tiến triển của giãn đồng tử trong CTSN
Lúc đầu giãn một bên nếu khối máu tụ to dần thì giãn cả 2 bên, lúc này tiên lượng xấu
Về liệt nửa người thì thường liệt kiểu gì
liệt kiểu vỏ não (k hoàn toàn, k đồng đều và k đồng nhất)
Liệt xuất hiện như nào thì có giá trị chẩn đoán
_ xuất hiện từ từ và tăng dần sau chấn thương thì mới có giá trị chẩn đoán máu tụ
_ còn xuất hiện ngay sau chấn thương do tổn thương vùng vận động or bó tháp
Ý nghĩa của ba dấu hiệu TKTV, TKKT, TG
- Tri giác: xấu đi, có khoảng tỉnh là có máu tụ cần mổ
- TKKT: cho biết mổ bên nào
- TKTV: chủ yếu để tiên lượng
khối máu tụ ở đâu thì xuất hiện liệt sớm:
khối máu tụ gần vùng vận động thì liệt xuất hiện sớm còn ở xa thì xuất hiện muộn
liệt nửa người ở bên nào so với tổn thương
ở bên đối diện do bó tháp bắt chéo
dấu hiệu liệt các dây thần kinh khác
dây VII (méo mặt)
dây II (mất ngửi)
dây III, IV, V (lác, mất vận nhãn)
dấu hiệu tk thực vật: khi có khối máu tụ to dần chèn ép não thì:
mạch chậm dần
HA tăng dần
nhiệt độ tăng dần
nhịp thở tăng dần
ý nghĩa của khám tri giác xấu đi (đặc biệt là có khoảng tỉnh)
có máu tụ cần mổ
ý nghĩa của việc khám dấu hiệu tk khu trú là gì
cho biết mổ bên nào
ý nghĩa của việc khám dấu hiệu tk thực vật
chủ yếu để tiên lượng
Khám toàn thể cần khám những gì (tránh bỏ xót nhất là BN hôn mê)
Cột sống, ngực, bụng, xương
khám cột sống nào quan trọng nhất
cột sống cổ
BN tỉnh thì biểu hiện tổn thương cột sống ở vị trí nào
đau vùng gáy, có khi liệt chi dưới or tứ chi
Với BN mê thì cần làm gì khi khám cột sống
xem như BN có tổn thương đốt sống cổ phối hợp cần bất động ngay sau khi chấn thương
khi nào được loại bỏ chấn thương cột sống cổ
chỉ khi nào X quang cột sống cổ không thấy chấn thương
Chụp sọ không chuẩn bị
Ba phim: thẳng, nghiêng trái hoặc phải, tư thế Worms - Breton
=> Xem đường vỡ xương, lún xương, dị vật.
* Đường vỡ xương thái dương dễ gây tổn thương động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng
khám ngực cần để ý gì
_ xem có gãy xương sườn không
_ tràn máu, khí màng phổi sẽ có biểu hiện suy hô hấp
Chụp động mạch não có mục đích gì
Dựa vào sự đè đẩy của động mạch não để chẩn đoán khối máu tụ
suy hô hấp do thiếu oxy ảnh hưởng như nào với não
làm cho phù não nặng thêm
Mục đích của chụp cộng hưởng từ
Chẩn đoán máu tụ mạn tính, tổn thương sợi trục lan tỏa
-> không nên chụp vì khó chẩn đoán loại tổn thương
khám bụng trong CTSN để khám hiện gì
phát hiện vỡ tạng rỗng, đặc
Mục đích của chụp cắt lớp vi tính
Phương pháp tốt nhất để chẩn đoán các tổn thương do CTSN gây nên. Thấy:
- Máu tụ ngoài màng cứng
- Máu tụ dưới màng cứng
- Máu tụ trong não
- Phù não, chảy máu dưới màng mềm, chảy máu não thất, vỡ xương sọ, lún sọ, dị vật
-> Tiên lượng
Huyết áp trong CTSN
Không có tụt HA
Máu tụ ngoài màng cứng:
Vùng tăng tỷ trọng, sát xương sọ hình thấu kính hai mặt lồi + dh chèn ép não -> như đẩy lệch đường giữa, não thất sang đối diện. Não thất cùng bên xẹp, đối bên giãn
trong lúc khám bụng nếu có tụt HA thì phải nghĩ đến gì
chảy máu trong ổ bụng or lồng ngực
Máu tụ dưới màng cứng
Vùng tăng tỷ trọng, sát xương sọ hình thấu kính 1 mặt lồi, 1 lõm, thấy ổ não dập, dấu hiệu choán chỗ, phù não. Máu tụ mạn tính giảm tỷ trọng
khám xương chủ yếu là xương gì
xương chậu và các xương lớn
Máu tụ trong não
Vùng tăng và giảm tỷ trọng hỗn hợp, đa giác, nằm trong tổ chức não, có phù não xung quanh và dấu hiệu chèn ép đường giữa và não thất
mục đích của chụp sọ không chuẩn bị
xem đường vỡ xương, lún xương, dị vật đặc biệt chú ý đường vỡ xương qua thái dương
Khoảng tỉnh là gì
Khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh từ lúc tai nạn đến lúc mê đi
- Có khoảng tỉnh là có máu tụ trong sọ cần mổ ngay
- Khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt
đường máu vỡ qua xương thái dương gây máu tụ ở đâu
tụ máu ngoài màng cứng ( vỡ xương qua thái dương dễ gây tổn thương ĐM màng não giữa)
Khám cột sống ( cột sống cổ)
Tỉnh: đau vùng gáy, liệt hai chi dưới, hoặc liệt tứ chi
Mê: xem như có tổn thương đốt sống cổ phối hợp
-> chụp X quang không có tổn thương mới loại bỏ được CTCSC
Cần chụp mấy phim trong chụp sọ k chuẩn bị
ba phim
_ phim thẳng
_ nghiêng phải hoặc trái
_ tư thế worms - breton
Khám bụng
Vỡ tạng rỗng, đặc
CTSN: không có tụt huyết áp
Nếu có tụt huyết áp -> chảy máu trong ổ bụng hoặc lồng ngực
cận lâm sàng tốt nhất để chẩn đoán CTSN là
chụp cắt lớp vi tính (chính để chẩn đoán phụ để tiên lượng)
Khám ngực
Thiếu oxy do suy hô hấp sẽ làm phù não nặng thêm
Máu tụ ngoài màng cứng trên CLVT
vùng tăng tỷ trọng sát xương sọ hình thấu kính HAI mặt lồi, kèm chèn ép não như đẩy lệch đường giữa và não thất sang bên đối diện. Não thất cùng bên xẹp, bên đối diện giãn ra
Tổn thương tiên phát
- Da đầu
- Tại xương
- Tại nhu mô não
máu tụ dưới màng cứng trong CLVT
vùng tăng tỷ trọng sát xương sọ hình thấu kính MỘT mặt lồi, MỘT mặt lõm, còn có dấu hiệu choán chỗ, phù não
Khi máu tụ mãn tính thường giảm tỷ trọng
máu tụ trong não trong CLVT
là 1 vùng tăng và giảm tỷ trọng hỗn hợp, có hình đa giác, có phù não, và dấu hiệu chèn ép đường giữa và não thất
Chụp cộng hưởng từ (MRI) để làm gì
Chỉ dùng để chẩn đoán máu tụ mãn tính or tổn thương sợi trục lan tỏa
Nguyên nhân gây tụ máu dưới màng cứng
tổn thương tĩnh mạch cầu, các tĩnh mạch ở vỏ não hoặc tổn thương thành bên xoang tĩnh mạch
Nguyên nhân gây tụ máu ngoài màng cứng
Động mạch màng não giữa vùng thái dương, xoang tĩnh mạc dọc trên hoặc là xoang tĩnh mạch bên
Nguyên nhân máu tụ trong não
dập não , tổn thương mạch máu trong tổ chức não
