7. pathologies ovaire et endomètre Flashcards
GYN 1.12.1 L’endométriose
GYN-141 Énumérer les hypothèses étiologiques.
GYN-142 Procéder au diagnostic.
GYN-143 Décrire l’effet de l’endométriose sur l’infertilité.
GYN-144 Décrire le traitement.
f
GYN-202 Reconnaitre les signes et symptômes systémiques associés à la masse.
GYN-203 Faire un examen physique approprié visant à déterminer la cause probable
de la masse.
GYN-204 Reconnaitre les signes et symptômes du cancer ovarien et leur nature
non spécifique.
GYN-205 Reconnaitre le caractère agressif du cancer de l’ovaire.
GYN-206 Énumérer et interpréter les analyses de laboratoire et les examens
d’imagerie pertinents.
GYN-207 Énumérer les caractéristiques échographiques inquiétantes d’une
masse pelvienne.
GYN-208 Décrire l’usage judicieux des marqueurs tumoraux.
GYN-209 Établir un plan efficace de prise en charge initiale.
GYN-210 Déterminer si la patiente a besoin d’une intervention immédiate ou d’être
dirigée vers des soins spécialisés.
GYN-211 Déterminer si la patiente a besoin d’un suivi itératif.
GYN-212 Reconnaitre les enjeux chirurgicaux et d’oncologie médicale (chimiothérapie)
dans la prise en charge du cancer ovarien.
d
GYN 1.17.1 Oncologie : Hyperplasie de l’endomètre, cancer de l’endomètre
GYN-221 Enumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales.
GYN-222 Énumérer les facteurs de risque associés à l’hyperplasie et au cancer de
l’endomètre.
GYN-223 Décrire le cycle obésité-hyperinsulinisme-hyperplasie.
GYN-224 Énumérer le diagnostic différentiel du saignement de la post-ménopause.
GYN-225 Décrire l’importance de la biopsie de l’endomètre devant tout saignement
post- ménopausique.
GYN-226 Décrire l’importance du changement des habitudes de vie pour prévenir
d’autres cancers et toutes les complications en lien avec l’obésité.
GYN-227 Énumérer et interpréter les examens pertinents dont : le résultat de la
biopsie de l’endomètre, les examens d’imagerie et les analyses sanguines appropriées.
GYN-228 Établir un plan efficace de prise en charge initiale.
GYN-229 Décrire le rôle primaire de la chirurgie dans le traitement du cancer de
l’endomètre.
GYN-230 Décrire les options de traitement hormonal pour les patientes avec
hyperplasie non-atypique ou les femmes jeunes avec désir de fertilité.
d
ddx masses pelviennes
- GYNECO
a. utérines
- léiomyomes
- sarcomes
- anomalies müllerienne
b. annexielles
- kyste ovarien fonctionnel
- kyste ovarien néo bénin
- cancer ovaire
- SOPK
- GE
- abcès tubo-ovarien
- hyrosalphinx et kyste paratubaires
- cancer trompe
- NON GYNECO
a. digestives
- appendicite
- diverticulite abcédée
- MII abcédée
- constipation
- cancer colo-rectal
b. urinaire
- globe vésical
- tumeur vésicale
- rein en position pelvienne
c. lymphatique
- lymphone
- adénite inflam
d. vasculaire
- anévrysme
quel examen d’imagerie est le plus utirlisé pour la localisation anato de la masse
échographie, souvent la seule nécessaire au dx
TACO ou IRM PRN
dx de masses chez femme en âge pré vs post ménopause?
pré ménopause : souvent bénin
ménopause : 50% malin
quand référer en gynéco pour un kyste?
- aspect malin (septa, vascu aN, solide, végétation, ascite ou implants)
- simple persistant
- > 8 cm pré-ménop ou > 5 cm en post-ménop
ddx masses gyéco utérines
- GE
- grossesse
- anomalie mullériennes
- sarcomes utérins (agressifs)
- myomes utérins
ddx masses gynéco annexielles (trompe ou ovaire)
- kyste fonctionnel
- kyste ovarien bénin
- kyste para-tubaire
- cancer ovaire
- cancer trompe
- abcès tubaro-ovarien
- hydrosalphinx
- SOPK
Si écho démontre un kyste, que fait-on?
dépend selon
- âge
- motif consultation
- allure kyste
- FDR complications
v ou f : le kyste ovarien est fréquent en âge de reproduction
vrai, souvent bénin 95% du temps
malin 50-60% après ménopause
MC kyste ovarien
souvent asx
ballonnement, pression, dlr unilat, dyspareunie
si dlr abdo aiguë que doit-on éliminer chez femme?
- grossesse ectopique
- rupture/torsion kyste ovarien
- PID
HMA kyste ovarien
- FDR cancer ovarien (ATCDpers, fam, risque grossesse et sx)
EP kyste ovarien
- MEGACV + SV
- EP pneumo-cardio
- aires ganglionnaires
- exam abdo
- exam gynéco complet
caractéristiques échographiques d’un kyste inquiétant
- solide
- gros septa
- végétation
- vascularisation aN
caractéristique kyste à rechercher
- uni vs bilat
- kyste vs solide vs mixte
- uniloculaire ou septa
- taille
- ascite associé
- implants suspects associés dans la cavité péritonéale (carcinomatose)
cause d’ascite associé à un kyste ovarien selon l’âge
jeune : hémorragie
vieille : cancer car la néovascularisation est plus perméable
combien de temps a-t-on pour détordre une torsion ovarienne
6h avant que l’ovaire meurt! on détwiste et on attend pour voir si ça reprend couleur, sinon on doit exciser l’ovaire et la trompe
kyste uniloculaire (sans septa), chez jeune patiente, < 8 cm…
kyste bénin
suivi, sauf si > 8-10cm, là on s’inquiète car ligament étire et risque de torsion
que faire si kyste w/ septation épaissie, vascularisation aN et végétation
référer en gynéco
si kyste 18cm, vascu aN, risque néo
référer en oncologie, on appelle, on peut pas JUSTE FAIRE UN FAX!!! CALL LIVE
quelles conditions faut-il pour ne pas référer un kyste et simplement faire un suivi?
- ø septa
- ø solide
- ø végétation
- < 8cm en pré-ménopause et < 5 cm en ménopause
- ø ascite
- ø carcinomatose
> contrôle écho dans 6 sem et revoir la patiente!!!!
quelle grosseur de kyste faut-il pour faire un suivi sans référer selon l’âge?
pré-ménopause < 8 cm
ménopause < 5 cm
quel est le principal marqueur tumoral et son utilité pour le kyste?
CA 125
ø spécifique, indicateur mais pas dx du cancer!
augmenté par appendicite, endométriose, PID…
aug volume abdo, dlr sourde persistante, ballonnement en post-ménopause…
carcinomatose!!!
endométriose vs endométriome
endométriose : glandes endométriales en dehors de l’endomètre, implantation au moment des menstruations via flot rétrograde de sang
endométriome : lésion endométriosiques au niveau des ovaires –> aspect kystique plein de sang couleur chocolat
kyste ovarien fonctionnel (3)
- endométriome
- SOPK
- follicule ou kyste ovulatoire
kyste bénins fréquents (2)
- cystadénome séreux (épithélial)
- tératome kystique mature (ksyte dermoïde = germinal)
cause la plus fréq d’aug volume des annexes palpées pendant âge reproducteur
kyste ovulatoire (lors échec ovulation)
peut atteindre 8 cm et se tordre ou saigner
quels kyste = résolution spontanée
kyste ovulatoire
kyste SOPK
associé à anovulation chronique
stigmate physique : hirsutisme
kyste en collier > 9 bilatéraux
tx SOPK
- CO (hirsutisme)
- induction ovulation (fertilité)
- perte poids
triade classique endométriose
- dyspareunie profonde
- infertilité
- dlr pelvienne chronique
quel kyste bénin est issu de la prolifération des cells épithéliales sans envahissement des tissus voisins
cystadénome séreux bénin
peut devenir très gros (max 45 kg mais pas dangereux)
à quoi ressemble cystadénome séreux bénin
capsule lisse interne et externe avec fins septa
tx cystadénome séreux bénin
exérèse chx car ne régresse pas spontanément
tératome kystique mature
tumeurs germinales WACK
structures histologiques matures de l’ectoderme, mésorderme ou endoderme
- follicules pileux, sébum
- cerveau
- cartilage
- dents!!!!
quels sont les kystes bénins
cystadénome séreux bénin (épithélial)
tératome kystique mature (toutes les structures histo possibles)
tumeur borderline
entre bénin et malin
caractéristiques malignes
- prolifération, envahissement local
- risque métastase à distance
- mais évolution bcp plus lente et moins agressive que cancer ovaire
différence cancer ovaire et tumeur borderline
tumeur borderline
- évol bcp plus lente et moins agressive
- femmes plus jeunes
- meilleur pronostic
v ou f : les tumeur borderline sont souvent dx tard
faux, 75% sont au stade 1 lors du dx = suivi de 5 ans
quel est LE cancer de la post-ménopause (tueur silencieux)
cancer de l’ovaire épithélial
v ou f : le cancer ovaire est souvent trouvé au début stade 1
faux, 60% sont au stade 3-4, a atteint abdomen, vessie, traitable mais pas curable
délai dx après sx initiaux entre semaines à 6 mois…
différence pronostic cancer endomètre et ovaire
endomètre guérit facilement alors qu’ovaire non
MC : dlr abdo x qq mois, sx non spécifique, alternance diarrhée/constipation
ressemble à SCI
peut être cancer ovaire
v ou f: les marqueurs tumoraux sont bons pour dépister cancer
faux, car ø spécifiques et très élevés dans la population
investigation dlr gynéco avant marqueurs tumoraux
- écho masse
- TDM pour identifier anomalie
- si anomalie –> marqueurs
risque de faire un cancer ovaire
1,5% population général
ATCD fam premier degré 4%
BRCA 20-40%
âge moyen cancer ovaire
55 ans (post-ménopause)
ce cancer est bcp moins fréquent mais plus meurtrier que le cancer de l’endomètre
cancer ovaire
FDR favorisant/protecteur cancer ovaire
favorisant
- nulligravidité
- race caucasienne
- infertilité
- ménarche précoce et ménop tardive (ovulation répétée)
- tabagisme (mucineux)
- endométriose
- BRCA1 ou 2
protecteur
- multiparité (dim ovulation)
- allaitement
- CO
- ligature tubaire et hystérectomie (empêche migration ascendante irritants pro oncogènes du vagin vers ovaire)
- salpingo-ovariectomie bilat
v ou f : l’effet protecteur des CO cesse avec leur arrêt
faux, poursuit 15 ans après
quel est le #1 FDR de cancer des ovaire
augmentation du nombre d’ovulation!!!!
l’infertilité est-il un facteur protecteur ou de risque du cancer ovaire?
FDR!!
pathologie du cancer de l’ovaire (hypothèses)
- ovulation répétée
- excès gonadotrophines et surexposition des ovaires aux E2 intra-ovarien
- desquamation cells pavillon tubaire
50% des CEO sont des…
CEO séro-papillaire
- solide et kystique
- surface interne avec irrégularités et végétations
- excroissance en surface sur les ovaires et péritoine
v ou f : les cancer ovaire présentent des dx B
faux!!!! vont seulement avoir trouble de l’appétit quand la tumeur est si grosse qu’elle bloque l’intestin!
MC cancer ovaire
- ballonnement/aug volume abdo/ascite
- inappétence
- ch. fonction intestinale
- fatigue discrète
- inconfort abdo vague
- TPP
- épanchement pleural
- ADNP supra-claviculaires
si TPP sans FDR associés + post-ménopause
pense au cancer des ovaire!!!!
pourquoi le cancer des ovaire donne ascite?
néovascularisation moins étanche = transsudation liquide dans cavité péritonéaire
pourquoi le cancer des ovaires donne épanchement pleural?
liquide ascite passe à travers diaphragme –> atteinte d ela plèvre
- dyspnée + dlr pleurétique
v ou f : la survie à 5 ans du cancer des ovaire est directement reliée au stad elors du dx
vrai
stade 1 : 90%
stade 2 : 65 %
stade 3 : 33%
stade 4 : 18%
investigation totale suspicion CEO
- ATCDpers, fam
- HMA
- éliminer ddx digestif
- EP (MEGACV, SV, cardio-pneumo, gg, abdo, gynéco)
- écho, si pas évident TDM
- marqueurs tumoraux
tx cancer ovarien, lequel en premier?
chimiothérapie et chx, selon l’espoir d’enlever toute la mx!
- chirurgie en premier si allure précoce,
- peu carcinomatose,
- masse annexielle unique
ou allure avancée avec bon potentiel de tout réséquer
- ø atteinte mésos
- ø envahissement v. porte hépatique
- ø épanchement pleural - chimio en premier
- allure non réséquable
- bx d’un implant, chimio, chx, chimio
critères pour faire chx en premier dans cancer ovaire
- allure précoce
- peu carcinomatose à l’imagerie
- masse annexielle unique - bon pronostic résection complète
- ø atteinte mésos
- ø envahissement porte hépatique
- ø épanchement pleural
chx standard CEO
énorme chx de 10h, on enlève tout ce qu’il faut
- cytologie péritonéale
- hysterectomie
- salphingo-ovariectomie bilat
- dissection gg
- épiploectomie
- cytoréduction de toute lésion visible
la survie suite à une chx du cancer des ovaire est directement liée à…
la quantité de cancer qu’on laisse dans le ventre
pronostic de survie après tx cancer ovaire
70 mois de survie (6 ans)
v ou f : TOUTES les patientes recevront la chimiothérapie post-pp après cancer ovaire
faux, sauf en présence de stade précoce
parmi toutes les femmes avec cancer ovaire, lesquelles auront une réponse complète
seules celles avec stade 1 et 2, mais 60% sont dx rendues au stade 3-4 (survie moyenne 42-70 mois)
le test pap dépiste-il le cancer de l’ovaire
NON
v ou f : faut-il investiguer toute femme avec sx vagues?
oui, minimalement une écho!!!
prévention chez les femme porteuse BRCA1 ou 2
slaphingo-ovariectomie bilatérale pour cancer ovaire
utilité test pap
détecter les cellules pré-cancéreuses/cancéreuses du col de l’utérus! ø cancer ovaire ou endomètre!
définition bénin vs malin
bénin : sans gravité, évolution favorable, non cancéreux
malin : tumeur susceptible de quitter site primaire (métastase), se généraliser et provoquer la mort du malade
v ou f : une tumeur ET un néo peuvent toutes deux être bénignes ou malignes
vrai, mais dans un dossier médical on sous-entend que néo = malin
différence entre stade et grade
stade : dispersion dans le corps humain stade 1 : local stade 2 : local avancé stade 3 : locorégional (gg) stade 4 : métastase
grade : niveau d’indifférenciation en pathologie
différence entre tumeur et cancer
tumeur = prolifération cellulaire aN distinctes d’un processus inflammatoire
synonyme de néoplasie
cancer : non courant donné à toutes les tumeurs malignes
chez les femmes qui auront des saignement psot-ménopausique (SPM), combien auront un cancer de l’endomètre
10%
quel cancer des jeunes hommes est facilement détectable par la palpation?
cancer des testicules
quel cancer de la femme est le plus meurtrier?
cancer des ovaires
que faire si femme a un goutte de sang en ménopause?
ON PEUT PAS IGNORER = bx de l’endomètre SVP
quelle hormones décline en premier lors de la périménopause
la progestérone d’abord, puis l’oestrogène
les SPM touchent quel % des femmes
10%, JAMAIS NORMAL!!! bx endomètre en TOUTE TEMPS
étiologies SPM
gynéco : vulve, vagin, col utérin, utérus (cancer endomètre), ovaire, trompe
non gynéco
- digestif : hémorroïde, cancer anus, rectus
- urologique : infx urinaires, cancer vessie
étiologies SPM causé par utérus
- atrophie
- HRT/PN
- trouble coagulation, anticoagulation
- polype
- hyperplasie/cancer endomètre
ménoconfort (PN)
phytoestrogène = si trop grandes qté àa devient une HRT non opposée par progestérone = cancer endomètre!!!
but investigation SPM
> exclure cancer endomètre ou gynéco (ad preuve du contraire)
> identifier cause saignement (INTERDIT de tx sans trouver la cause)
v ou f : la bx de l’endomètre est OBLIGATOIRE pour toutes les femmes ménopausées se présentant pour SPM même si gros énorme prolapsus ou cause évidente
VRAI, car n’exclut jamais un cancer
toute femme avec SPM a __ ad preuve du contraire
cancer de l’endomètre
fiabilité de la bx de l’endomètre
95% de sensibilité pour détecter le cancer de l’endomètre
what is a bx satisfaisante de l’endomètre?
- résultat N (ø cancer)
2. qté de cellules suffisante pour avoir été capable d’identifier des cells de l’endomètre
si résultat bx insatisfaisant, quoi faire comme investigation?
- refaire bx
- échographie
- hysteroscopie
utilité écho pour cancer endomètre
si bx pas satisfaisante
- exclure tumeur oestrogénique (tumeur granulosa ou ovaire)
- endomètre > 4 mm = FDR cancer
v ou f : on fait l’écho avant la biopsie de l’endomètre
FAUX, l’écho n’est jamais utilisé comme premier exam et ne remplace jamais la biopsie!!!
quel est le lien entre l’épaisseur de l’endomètre à l’écho de le risque de cancer?
si < 4 mm, bcp moins de chance de cancer, mais les cancer malin viennent sur endomètre MINCE, alors que les cancers bénins vont sur endomètre épais.
v ou f : l’hystéroscopie permet de faire une biopsie par caméra
vrai, ø à l’aveugle
utilité hysteroscopie
- inspection visuelle
- biopsie
- tx conditions bénignes (polypes)
- meilleur exam si biopsie échoue
que faire si on trouve un polype à l’hysteroscopie
résection hystéroscopique = premier choix!!
ou biopsie pour éliminer cancer
v ou f : on peut prescrire hormone pour traiter un SPM non diagnostiqué
FAUX
que faire si prolapsus génital ø symptomatique?
rien faire
que faire si prolapsus génital sx?
- pessaire (retient prolapsus mécaniquement)
2. chx (mais le tissus reste à risque d’en refaire anyway so)
tx atrophie endomètre
aucun n’est nécessaire, quelques fois un remplacement hormonal de courte durée est prescrit
v ou f : on doit s’inquiéter s’il y a des saignement aN à l’intérieur des six premiers mois lors de l’introduction de l’HRT
faux, mais demeurer vigilant, investiguer si saignement après 6 mois d’introduction d’HRT
favorise-t-on HRT continu ou cyclique chez nouvelles ménopausées
cyclique
v ou f : on augmente la dose de progestatif si saignement durant HRT
vrai
quelle est la cause la plus fréquente de saignement lors de HRT
les oublis, si la femme prend pas son HRT c’est comme les CO, elle va saigner
FDR hyperplasie endométriale
- excès oestrogène (HRT non opposée, PN, tamoxifen)
- obésité, db, HTA
- SOPK
- exposition prolongée oestrogène durant vie reproductive (nulliparité, ménarche précoce et ménopause tardive, péri-ménop w perte cycle régulier)
- HNPCC (syndrome Lynch)
tamoxifen
donné pour cancer du sein = inhibiteur récepteur oestrogène du sein, mais STIMULE récepteur oestrogène endomètre!!!!!
on donne pas de progestatif pour contrer, car les cancers du sein ont souvent des récepteurs progestérone!!
la seule indication de faire bx chez femme qui prend tamoxifen
SPM!!!
on s’inquiète pas si l’endomètre s’hyperplasie, c’est normal
lien entre obésité et cancer endomètre
syndrome métabolique IMC > 35 = hyperglycémie = hyperinsulinémie = stimulation surrénales et ovaires = production androgènes = aromatisation périphériques en oestrogènes dans tissus adipeux = stimulation non opposée endomètre = hyperplase endomètre
risque cancer hyperplasie simple sans atypie
1%
risque cancer hyperplasie complexe avec atypies
25-50%
tx : chx
tx hyperplasie sans atypie (simple ou complexe)
tx progestérone
tx hyperplasie atypique (simple ou complexe)
chx est le tx optimal
- hystérectomie
- salpingo-ovariectomie bilatérale
v ou f : on fait un hystérectomie ou sapingo-ovariectomie bilatérale pour hyperplasie complexe sans atypie
FAUX, seulement pour les hyeprplasie avec atypie (simple ou complexe)
v ou f : traite l’hyperplasie sans atypie avec progestérone
vrai, simple et complexe
définition hyperplasie simple/complexe, avec ou sans atypie
architecture glande
- simple : nombreuses, stroma clair
- complexe : glandes nombreuses et irrégulières
caractéristiques cells individuelles
- atypies nucléaires et cell
quelle est la néoplasie gynéco la plus fréquente
cancer de l’endomètre
5e en fréquence chez la femme
v ou f : le cancer de l’endomètre a un mauvais pronostic
faux, bon pronostic!!!
sx précoce, si SPM = biopsie endomètre
2 types de cancer de l’endomètre
type 1
- excès oestrogènes, continuum hyperplasie, tamoxifen
- obésité, db, HTA
- nullipare et ménopause tardive 60A
- HNPCC
- patientes plus jeunes
- stade précoce, bon pronostic
type 2
- ø implication hormonale
- F70A w saignement
- endomètre atrophique
- stade plus avancé, mauvais pronostic
- ont l’air de rien à l’écho mais agressif et métastasie +++
âge moyen cancer endomètre
61 ans
95% sporadique, 5% en lien w HNPCC (cancer colon + cancer endomètre)
MC cancer endomètre
- SPM ou saignement anarchique en période reproductive
- perte vaginale aN (purulentes chez vieux col sténosé sans nécrosé)
- épaississement endomètre à l’écho (si tamoxifen c’est normal)
- pap test (cancer col) détecte atypies glandulaire… peu utile
- dlr pelvienne/crampes utérines
chez les vieilles femmes, si on a qqch qui ressemble à vaginose..
éliminer tumeur!!1
tx cancer endomètre
CHIRURGIE
- hysterectomie
- salpingo-ovariectomie bilat
- dissection gg
préservation fertilité
- en lien w SOPK
- cancer précoce
- progestérone haute dose
si biopsie suspecte, écho rassurante et ø saignement…
attente
si biopsie suspecte, écho rassurante mais continue de saigner
hystéroscopie
le biopsie de l’endomètre satisfaisante est valide pour une période de
6 mois! après on doit réinvestiguer
