2. SUA, mx sein Flashcards
GYN 1.11.1 La dysménorrhée
GYN-122 Faire une anamnèse de la qualité et du moment de la douleur relativement aux saignements. GYN-123 Distinguer une dysménorrhée primaire d’une dysménorrhée secondaire. GYN-124 Effectuer un examen pelvien afin d’exclure des causes possibles de dysménorrhée secondaire. GYN-125 Énumérer et interpréter les examens essentiels dont : le test de Papanicolaou et le dépistage d’infections. GYN-126 Énumérer les indications d’examens d’imagerie (exemple échographie). GYN-127 Elaborer un plan efficace de prise en charge initiale. GYN-128 Exposer les options de traitement, y compris la maîtrise des symptômes. GYN-129 Déterminer si la patiente doit être adressée pour un examen sous anesthésie ou une chirurgie comme une laparoscopie. GYN-130 Déterminer si la patiente a besoin de soins spécialisés.
d
GYN-187 Déterminer si une évaluation plus poussée est requise.
GYN-188 Élaborer un plan efficace de prise en charge initiale.
GYN-189 Déterminer si la patiente a besoin de soins spécialisés ou urgents et
réanimer la patiente si hémodynamiquement instable.
GYN-190 Entreprendre un traitement médical de première ligne pour le contrôle de
saignements vaginaux anormaux et la diriger ensuite vers des soins spécialisés.
GYN-191 Si l’on soupçonne des sévices sexuels, donner un aperçu des responsabilités
juridiques (déclaration obligatoire).
GYN-192 Reconnaître les besoins éventuels de la patiente en matière de counseling et
de soutien en tant que victime de sévices sexuels.
d
GYN 1.19.1 Les maladies du sein
GYN-261 Connaître les éléments d’une anamnèse et d’un examen physique appropriés.
GYN-262 Énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales.
GYN-263 Déceler les facteurs de risque de tumeur maligne.
GYN-264 Distinguer les affections bénignes et malignes.
GYN-265 Déceler la présence de lésions cutanées aux seins.
GYN-266 Identifier les caractéristiques d’un écoulement associé à une tumeur maligne.
GYN-267 Détecter la présence de masse aux seins.
GYN-268 Énumérer et interpréter les examens essentiels, notamment : la
mammographie et la cytologie diagnostique.
GYN-269 Établir un plan efficace de prise en charge, notamment : le traitement et
l’orientation de la patiente ou du patient vers les ressources appropriées s’il y a lieu.
GYN-270 Conseiller, renseigner et planifier le suivi et le soutien de la patiente ou du
patient.
d
définition oligoménorrhée
intervalle > 35 jours
définition polyménorrhée
intervalle < 21 jours
définition ménorragie/hyperménorrhée
intervalle N, volume > 80 ml
volume menstruel normal
20 à 80 ml
métrorragie
intervalle irrégulier
ménométrorragie
intervalle irrégulier ET volume > 80 ml et/ou durée > 7 jours
comment qualifie-t-on un intervalle <21 jours
polyménorrhée
20 à 80 ml sang
volume menstruel normal
intervalle irrégulier
métrorragie
intervalle irrégulier ET volume > 80 ml et/ou durée > 7 jours
métroménorragie
classification étiologie saignement utérine aN
- causes structurelles
a. atteinte organique locale
- Polype
- Adénomyose
- Léiomyome
- Malignité et hyperplasie - non-structurelles
a. organique systémique
- Coagulopathie
- Iatrogénique
- Non déterminée
b. saignement utérin dysfonctionnel
- anovulatoire
- ovulatoire (endométrial)
quel est l’élément clé permettant de guider l’investigation vers une étiologie?
identification de la présence ou absence d’ovulation en se basant sur la régularité des cycles
cycles imprévisibles = dysfonctionnement ovulatoire
cycles réguliers = causes structurelles
v ou f : irrégularité = anovulation
vrai
avant toute investigation, que faut-il s’assurer chez saignement utérins aN?
stable hémodynamique?
- impact fonctionnel (changements diurnes, noctures, dégâts)
- anémie
- choc hémorragique (tachy, hypoTA)
- réanimation ABC
- réanimation liquidienne
- transfusion culots globulaires PRN
que faut-il toujours éliminer si saignement utérins?
grossesse! saignement 1er trimestre dans 30% des grossesse
- avortement (menace ou incomplet)
- molaire
- ectopique
étiologie et FDR grossesse ectopique
3% des grosses
FDR : ATCD GE, itss, chx tubaire
saignement vaginal car endomètre reçoit moins de progestérone donc moins stable
complications grossesse ectopique
risque rupture tubaire, hémorragie intra-abdo, décès
si les saignements sont réguliers et abondants…
ménorragie = ovulatoire
- coagulopathie
- structurelle (polype, adénomyose, léiomyome, malignité ou hyperplasie)
- SUD ovulatoire
v ou f : la majorité des polypes sont sx
faux, mais certains provoquent saignement à cause de leur structure vasculaire friable –> inter-menstruel ou post-coïtal
comment visualiser polype
hystéroscopie (caméra dans cavité utérine)
écho saline transvaginale
définition adénomyose et cause de saignement
envahissement glande endomètre et stroma dans myomètre = augmentation symétrique volume utérine = vascu amplifiée et contraction déficiente vx = saignement utérins aN
dx adénomyose
histologie post-hystérectomie
suspicion à l’IRM
synonyme léiomyome, défnition
myomes ou fibromes
50% des femmes 40-60A
origine des cells musculaire du myomètre
quels sont les 3 types de léiomyome et leurs MC
- intra-muraux
- sous-séreux (croissance vers extérieur)
- sous-muqueux (croissance vers intérieur cavité utérine) = saignements utérins aN
- inhibition hémostase locale
- expansion surface endométriale
v ou f : quels léiomyomes sont le plus facilement palpables à l’exam bi-manuel?
ceux qui sont sous-séreux (croissance vers l’extérieur de l’utérus) qui sont moins souvent à l’origine de saignements car n’impliquent pas la cavité utérine.
v ou f : ménorragie = cycle menstruel régulier
vrai
v ou f : saignement anovulatoire = cycles régulier
faux, cycles irréguliers = anovulation
v ou f : une étiologie de l’axe hypothal/hypophyse cause un saignement régulier
faux, anovulatoire = saignement irrégulier
v ou f : une coagulopathie cause un saignement régulier
vrai
v ou f : une cause structurelle cause un saignement irrégulier
faux, saignement régulier
v ou f : un saignement utérin dysfonctionnel = cycles irréguliers
vrai
v ou f : adénomyose est une hyperplasie des cellules musculaires du myomètre
faux, ça c’est un léiomyome/myome/fibrome!
adénomyose : envahissement du myomètre par cells endométriales et stroma = aug volume symétrique = vascul aug et contraction vx dim = saignement
causes de SUA irréguliers post-coïtal ou inter-menstruel
- ITSS, VPH
- polype
- hyperplasie ou néo
causes SUA irréguliers anovulatoire
- axe hypothal/hypophyse
- endocrino
- rx
EP SUA
- inspection
- vulve, vagin, col : lésion, polype, atrophie
- prélévements ITSS : PCR chlamydia, gonorrhée vaginal ou endocol, cytologie cervicale - palpation
- exam bimanuel utérus : taille, texture, contours
- écho : adénomyose, léiomyome
étapes investigation SUA
stable hémodynamiquement?
- FSC (anémie)
- bêta-HCG (grossesse ou non)
- état ovulatoire (régulier ou non)
- TSH, T4 (si hypothyro)
- coagulation (INR, TCA, FSC)
- cytologie, PCR (ITSS)
investigation complémentaire SUA
- imagerie (écho endovaginale, hystérosonographie, IRM, hystéroscopie)
- suspicion cause structurelle
- échec tx rx
- risque néo maligne - bx si suspicion cancer
- saignement post-ménopause (1 goutte)
- saignement aN en fréq ou qté chez > 40 ans
- saignement aN en fréq ou qté chez < 40 ans si FDR hyperplasie ou échec tx rx
FDR hyperplasie chez femme < 40 ans donnant indication de bx?
obésité nulliparité SOPK cycles longs diabète HTA infertilité
tx SUA
- fer
- fertilité
- CI hormones (ATCD TEV, migraines aura, tabac après 35 ans)
- tx moins risqués au début
- selon objectif patiente
v ou f : fer et AINS ont impact sur fertilité
faux
comment régulariser cycles
CO combinés séquentiels
comment réduire flux et fréquence
- CO combinés continu, progestatifs oraux/IM, stérilet
- ablation endomètre
- hystérectomie
indications ablation endomètre
- ø désir grossesse
- méno/métrorragie, échec tx
- ø infection ou cancer gynéco
quelle cuase iatrogénique peut causer un saignement non-structurel?
stérilet cuivre
- inflammation locale
- CE = activité fibrinolytique endométriale
définition saignement utérin dysfonctionnel type ovulatoire
saignement excessif associé au retrait de progestérone (souvent régulier) car dim hémostase endométriale locale
survient lors des menstruations prévue
v ou f : le saignement urétin anovulatoire se produit en l’absence de production cyclique de progestérone
vrai, donc aménorrhée et saignements irréguliers en fréquence et quantité
v ou f : les mécanismes d’hémostase locale sont déficients s’il la progestérone est absente
vrai, comme dans le saignement dysfonctionnel anovulatoire
dans l’anovulation, quel est le ratio oestrogène et progestérone?
oestrogènes non opposés par progestérone = hyperplasie et cancer endomètre
causes d’anovulation
- immaturité axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (jeune)
- dim fonction ovarienne (péri-ménopause)
- endocrinopathies (SOPK, hypothyro, hyperPRL, hyperandro)
- rx (métoclopramide, psychotrope)
quels rx peuvent être en causes dans SUA
- hormones
- anticoagulants
- ASA/AINS
- stérilet
- métoclopramide, psychotrope (anovulation)
v ou f : hystéroscope est dangereuse
faux, risques minimes de perforation utérine ou infection
v ou f : bx endométriale est peu sensible
faux, à l’aveugle, 95% sensibilité, test dx!
v ou f : on fait bx endométriale pour TOUS les saignements post-ménopause, même 1 goutte
vrai
indications bx endométriale si SUA
SUA chez femme :
- > 40ans
- post-ménopause
- ménopausée + oestro non opposés
- SUA et échec tx rx
- < 40 ans mais FDR cancer (obésité, nulliparité, SOPK, aménorrhée prolongée, db, HTA, infertilité, HNPCC)
- règles sporadiques suspicion cycles anovulatoires
rx SUA
- non hormonal
- AINS
- antifibrinolytique - hormonal
- CO combinés, progestatif PO/IM
- stérilet libération lévonorgestrel
- modulateur sélectif récepteur progestérone
- agoniste/antagoniste GnRH
but approche hormonale vs non hormonale
hormonale : régulation ou abolition cycle
non hormonale : réduction flux lors survenue naturelle
quel type rx si ménorragie
saignement abondant et cycle régulier
rx non hormonal pour diminuer flux
effet AINS sur SUA
inhibition production totale prostaglandine = vasoconstriciton a. spiralée = réduction pertes sanguines et diminution dysménorrhée
à prendre 1 jour avant début menstruation et poursuivre ad fin menstruations
effet secondaire AINS
irritation gastrique = donner avec IPP
mécanisme agents antifibrinolytique
inhibition activateurs plasminogène (qui alimentent fibrinolyse qui donne saignements abondants) = plus efficace que AINS et progestatifs oraux en phase lutéale!
quel avantage et désavantage des agents antifibrinolytique p/r AINS?
avantage : plus effiace pour réduire saignement
désavantage : aucune effet sur dysménorrhée (dlr)
indications agonistes ou antagonistes GnRH, modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérones
- echec ou CI tx rx et chx
- régression léiomyomes utérins et leur SUA
v ou f : la découverte de polype de l’endocol ou endomètre ou myome endocavitaire lors investigation SUA = polypectomie ou myomectomie
vrai, on peut combiner avec ablation endomètre pour réduire davantage les saignements
v ou f : ablation endomètre entraîne presque tjs aménorrhée complète et est un moyen efficace de contraception
faux, très rarement!
ø contraception!
hystérectomie
- tx définitif SUA
- complication hx 5%, convalescence 2 mois
- tx rx et chx devraient tjs être considérés avant
- laparotomie, laparoscopie, voie vaginale (à préconiser)
prise en charge SUA aigus
- stablisation hémodynamique
- ABC, SV
- soluté IV et transfusions - établir dx
- bêta-HCG
- FSC (anémie et coagulation)
- écho (anomalies anto)
- bx (hyperplasie, néo) - tx
- #1 : agent antifibrinolytique PO ou IV
- oestrogènes IV q 6h (diminue effusion endomètre)
- CO combiné marvelon
- MSRP (contrôle rapide hémorragies vaginales)
- ballonet utérus comprimant vs
- hystérectomie urgente
pierre angulaire tx SUA aigus
agents antifibrinolytique
épidémio cancer sein
1/9 atteintes
1/29 en meurent
survie à 5 ans 88%
survie améliorée, dépistage meilleur
FDR cancer sein
- âge et sexe féminin
- ATCD pers (récidive 2%/an)
- 20-25% ont hx fam +
- densité mammaire écho
- radiotx thorax avant 30 ans
- bx atypique
- ménarche précoce et ménopause tardive
- HDV (tabac, alcool, sédentarité, obésité)
v ou f : les mx bénignes du sein (kystes, fibroadénomes) sont des FDR du cancer du sein
faux
facteurs protecteurs cancer sein
- grossesse à terme < 30 ans
- allaitement
quelle mutation génétique augmente le RR de 200 pour cancer sein (risque 80%)
BRCA! faire slm si on est prête à l’ablation mammaire si c’est positif
v ou f : les mutations BRCA expliquent la majorité des cancers du sein
faux, slm 5-10%
v ou f : l’exam clinique des seins et l’auto-éval des seins est une prévention secondaire efficace
faux
MC cancer sein
- masse sein (plus fréquent)
- écoulement
- lésion mammelon (rétraction, inversion, rougeur, ulcère)
- dlr (rarement sx unique)
- ch. sein (oedème, peau d’orange)
quand survient cancer sein (âge)?
80% > 50 ans
étiologie masse au sein selon âge
< 30 ans : 75% fibroadénomes (ø FDR néo)
30-50 ans : kystes/mx FK
> 50 ans : 80% cancer
investigation masse sein selon âge
< 30 ans : écho (mammo ø indiqué car sein trop dense)
> 30 ans : écho ET mammographie
tx si masse bénigne
suivi biopsie
v ou f : on peut éliminer cancer par les seuls signes cliniques d’apparence bénigne
FAUX
investigation 3 étapes masses
- ponction cytologie
- mammo > 30 ans
- écho
si ponction cytologique masse sein = liquide clair? sang? persistance lésion?
liquide clair et disparition lésion = kyste
sang ou persistance lésion = continuer investigation
prise en charge cancer du sein chez l’homme
1% des cancers
ddx gynécomastie –> mammographie et écho + bilan sanguin (bilan hormonal)
même prise en charge et tx que femme
quel écoulement du sein est suspect?
unilatéral
spontané
unicanalaire
encore plus si : clair/transparant ou sanguin!!!
écoulement du sein unilat est généralement causé par…
papillome intracanalaire bénin, mais faut éliminer néo maligne!!
écoulement sein bilat causé par…
généralement bénin, physiologie ou ectasie (dilatation) canalaire
v ou f : écoulement sein bilat ø vrm inquiétant
vrai, généralement bénin, physiologie ou ectasie (dilatation) canalaire
investigation écoulement sein
- exam clinique sein
- cytologie
- mammographie ET écho
- si suspect mais rien trouvé = chx exérèse canaux
si lésion mammelon, ulcération, eczéma persistant…
mx Paget : lésion cancéreuse mammelon associé à cancer du sein dans 85% des cas!
dx : bx cutanée et radiographie
dlr suspecte sein?
unilatérale, progressive, non cyclique et accompagnée d’autres sx!
rarement sx isolé du cancer du sein
cancer inflammatoire vs mastite
cancer
- rougeur diffuse
- ø chaleur
- ø réponse ATB
mastite
- rougeur localisée
- chaleur
- tx par ATB
si sein rougeur localisée et chaleur…
mastite
si sein rougeur diffuse, ø chaleur, ø réponse ATB
cancer inflam
quel est le cancer invasif infiltrant le plus courant
canalaire 60-70%
lobulaire 10%
tubulaire, mucineux, médullaire
différence cancer in situ et infiltrant
selon ce qu’il dépasse ou non la membrane basilaire
MC CCIS
ø masse ni sx, découverte fortuite
excellent pronostic
masectomie et radiothérapie
surveillance mammo
avant 50 ans si FDR/ATCDfam
q 2 ans > 50-70 ans
après 70 ans PRN
q an si ATCD cancer sein
tx cancer infiltrant
- chx
- radiotx
- adjuvant
- hormonotx
- chimiotx
- tx ciblé
suivi après cancer sein
suivi q 6-12 mois pour 5 ans
puis suivi q 12 mois
mammo annuelle
ø imagerie, ø FSC, ø marqueurs tumoraux
métastases cancer sein où
foie, os, cerveau, poumons, ADNP
ø guérison…
sensibilité mammographie
SE : 90%
100/1000 auront mammo anormal
5 auront investigations sup aN
détection 5 / 1000
avantages vs désavantages dépistage
avantage : dim mortalité et lourdeur tx
désavantage : faux positifs, surdx, radiation minime
v ou f : l’Examen clinique des seins est recommandé de routine pour le dépistage du cancer du sein
faux, SE 10-20% seulement
indications absolues examen clinique seins (4)?
- ATCD cancer sein
- FDR (nulliparité, obésité, HTA, db, ATCDfam, tabac, radiotx avant 30 ans, densité mammaire élevée à mammo…)
- femme sous HRT
- présence sx ou signes
v ou f : dépistage mammographie contribue à diminuer la mortalité due au cancer du sein
vrai
v ou f : mammographie dépistage diminue le surdiagnostic de cancer du sein
faux, elle l’augmente
v ou f : mammographie entraîne un certain % d’investigations inutiles à cause des faux positifs
vrai, sur 1000 patients, 100 auront mammo aN et seront investigués alors que seulement 5 auront investigation aN
v ou f : mammographie augmente lourdeur des tx
faux
Lequel de ces signes est en faveur d’une pathologie bénigne du sein?
A) Écoulement bilatéral blanchâtre
B) Rétraction supérieure unilatérale d’un mamelon
C) Signe du plateau
D) Lésion érosive d’un mamelon
écoulement bilatéral blanc
◼La probabilité de cancer pour une lésion radiologique BIRADS 5 est:
◼A) 100 % ◼B) > 50 % ◼C) <50% ◼D) >95%
95%
Quelle est la conduite recommandée dans le cas d’une lésion mammographique classée BIRADS4?
A) Suivi mammographique dans 6, 12 et 24 mois B) Aucun suivi mammographique
C) Suivi mammographique dans 3 mois
D) Biopsie de la lésion
biopsie lésion
◼ En présence d’une masse palpée au sein gauche chez une femme de 25 ans, l’investigation devrait consister en:
◼A) Une ponction de la masse
◼B) Une mammographie bilatérale
◼C) une mammographie gauche et une échographie gauche
◼D) Une échographie gauche et une ponction de la masse
écho à tous les âge
ponction masse peut être fait chez tout le monde pour kyste qui sont plus fréquente entre 40 et 50 ans ou chez les femmes ménopausées
tx cancer canalaire in situ
masectomie partielle (ou totale si extensif) radiotx (prévention récidive)
tx cancer infiltrant
masectomie partielle ou totale
exérèse ganglion sentinelle (parfois évidement axillaire)
radiotx (prévention récidive)
tx adjuvants possibles pr dim récidives en éradiquant mx micrométastatique : chimio, HRT, tx ciblé
définition tx néo adjuvant dans cancer infiltrant?
avant la chirurgie pour diminuer le volume de la masse
quelle est la conduite selon la classification BIRADS au dépistage mammographique
1 : ø anomalie 2 : bénin 3 : suivi radio q 6, 12, 24 mois 4 : suspect : biopsie 5 : 95% malignité : biopsie
pour quel grade de BIRADS on fait biopsie
grade 4 ou 5
