5. infertilité, SPM Flashcards
GYN 1.9.1 Le syndrome prémenstruel (Trouble dysphorique prémenstruel)
GYN-081 Énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales.
GYN-082 Déterminer si les symptômes sont cycliques (journal des symptômes),.
GYN-083 S’assurer que les symptômes ne constituent pas une exacerbation d’une
autre affection chronique (dépression).
GYN-084 Évaluer la gravité des symptômes physiques et de ceux qui concernent
l’humeur ainsi que leurs conséquences psychosociales.
GYN-085 Considérer et exclure des affections dont la symptomatologie est semblable
(hypothyroïdie, anémie).
GYN-086 Énumérer et interpréter les examens essentiels et considérer que le plus
souvent aucun autre examen n’est nécessaire.
GYN-087 Élaborer un plan efficace de prise en charge initiale.
GYN-088 Exposer le traitement de soutien et les conseils liés aux habitudes
(alimentation, exercices, gestion du stress).
GYN-089 Envisager le recours à l’hormonothérapie pour supprimer l’ovulation
(contraceptif oral, agoniste de la GnRh).
GYN-090 Énumérer les indications du recours à des inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine pour le traitement du trouble dysphorique prémenstruel.
ff
Énumérer les tests essentiels infertilité
- spermogramme
- tests d’ovulation
- TSH, prolactine, écho, test perméabilité tubaire
plan efficace prise en charge initiale infertilité
- conseils et acide folique pré-conception
- renseigner sur options dx et tx
- déterminer si l’un ou l’autre des partenaires a besoin de soins spécialisés
définition infertilité
absence conception après> 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception avec le même partenaire (condition médicale touchant le couple)
épidémio infertilité : __% population
15% de la population
la prévalence d’infertilité __ avec l’âge de la femme
augmente
< 35 ans : 10%
35-39 ans : 25%
40-44 ans : 30%
__ des naissances sont issues de la procréation assistée
2%
la probabilité de fausse couche __ avec l’âge de la femme
augmente
Consultation pré-conception
- HTA, db
- FDR travail (chaleur, agents toxiques)
- rx tératogènes
- acide folique 3 mois avant conception
- relations sexuelles aux 2-3 jours
- limiter TAD
- poids santé
influence IMC sur fertilité?
IMC > 30 : baisse fertilité homme et femme
IMC < 18,5 : oligoaménorrhée
indications investigations fertilité
femme < 35 ans avec cycles réguliers : après 12 mois d’infertilité
femme > 35 ans : après 6 mois d’essai
cycles irrég : après 3-6 mois d’essai
STAT si :
- femme > 40 ans
- a/oligoménorrhée, dysfonction sex, ATCD infection pelvienne ou chx, endométriose
- besoin technique procréation
répartition étiologie infertilité selon les sexes
30% femme
20% homme
30% les deux
20% inexpliquée
étiologies infertilité féminine
40% oligo/anovulation
30% anomalies/obstruction tubaires
10-20% endométriose
3% anomalies utérines
2 causes plus fréquentes étiologies infertilité féminine
40% oligo/anovulation
30% anomalies tubaires
causes de dysfonction ovulatoire (40% des infertilités féminines)
- SOPK
- insuffisance ovarienne précoce
- endocrino
- dysthyro
- tumeurs ovariennes ou surrénaliennes sécrétant andogènes
- hyperplasie congénitale des surrénales
- cushing
causes d’anomalies/obstruction tubaire (30% des infertilité féminines)
distale : hydrosalpinx (trompe remplit liquide inflam)
proximale
- endosalphingiose
- GE
endométriose
endomètre ecopique = rx inflam
- aug marqueurs inflam
- dim fonction ovarienne, tubaire, péritonéale
- altération folliculogénèse et fécondation
stade 1 à4
ATCD à rechercher si infertilité
ATCDpers et chx
- chx gynéco, PID, ITSS, DIU
- néo, tx chimio ou radiotx
- FDR thromboemboliques
- hormones et métabo (db, HTA, dysthyroïdie, dyslipidémie, hypophyse)
- rx et allergies
- HDV et occupation (substances toxiques travail, TAD)
ATCDfam
- anomalies congénitales ou génétiques
- malformations, désordres mentaux
- retard menstruel, anomalie cycle, infertilité
- ménopause précoce
- prob endoc
HMA à questionner si infertilité
- contexte psychosocial
- infertilité ou conception avec autres partenaires?
- investigations/tx passées
- âge ménarche spontanée, régularité cycle, sx anovulations ou saignements aN
- sx ITSS
- contraception
- habitude sexuelle
- dernière cytologie
EP homme infertilité
- exam pénis et méat urinaire
- palpation testicules
- canal déférent, épididyme, varicocèle
- développement sexuel (pilosité glande mammaire)
- toucher prostate PRN
v ou f : la majorité des hommes infertiles = anomalies spermogramme
vrai
étiologies infertilité masculine
30% varicocèle (aug température ø propice spermatogénèse)
30% idiopathiques
15% obstruction (vasectomie)
- anomalies spermogramme
- azoospermie (ø spermatozoïde dans éjaculation)
- dysfonction érectile
- éjaculation rétrograde
exam paraclinique de base infertilité
FEMME
1. Routine 1 (prescrit en début grossesse)
- FSH
- groupe Rh et anticorps irrég
- statut immuno (varicelle et rubéole à vacciner)
- séro VIH, hépatite B-C, syphilis
- cytologie cervicale
- chlamydia et gonorrhée
2. TSH
3. réserve ovarienne (FSH, AMH)
prise de sang au jour 3 du cycle ou par échographie par le décompte des follicules en trop
HOMME
- spermogramme
- groupe Rh et anticorps irrég
- sérologie VIH, hépatite BC, syphilis
comment détecter chlamydia et gonorrhée
PCR!!! réaction en chaîne par polymérase/test amplification acides nucléiques
plus précis et facile à réaliser que culture!
comment détecter l’ovulation
- cycles réguliers 25-32 jours et sx ovulation
- courbe température (rétrospectif, qd temp monte l’ovulation a eu lieu et trop tard)
- tests ovulation ou test LH urinaire (plus utile, pic 12h avant ovulation)
- dosage progestérone 7 jours après ovulation (jour 21)
qu’est-ce qui provoque la montée de température après l’ovulation?
la progestérone, le lendemain de l’ovulation
défine ovulation
libération de l’ovule par l’ovaire
l’ovule survit cb de temps après l’ovulation
24h seulement, donc c’est là qu’il faut avoir la fécondation!! la montée de température survient juste APRÈS
combien de temps dure la période de fertilité?
4-5 jours avant l’ovulation (car spermatozoïdes peuvent survivre)
1-2 jour après l’ovulation (ovule vit environ 24h)
investigation infertilité
- écho pelvienne transvaginale
- anato utérus, fibrome, polype
- trompes hydrosalphinx
- ovaires : tumeurs, masses, kystes
- réserves ovariennes : décompte follicules - test perméabilité tubaire (voit liquide se répandre dans trompes et cavité, dlr)
- hystérosalpingographie (RX)
- hystérosonosalpingographie (écho ultra sons) - laparoscopie dx
- endométriose
- adhérences
- obstruction tubaire
voit-on les trompes à l’écho pelvienne transvaginale
normalement on les voit pas à l’écho sauf si elles sont obstruées avec liquide dedans (ø fonctionnelles, et même inflammatoire et toxique)
lequel est le plus précis et le moins inconfortable entre la sonde endovaginale (écho transvaginale) et l’exam gynéco au spéculum
la sonde endovaginale
dx et tx endométrite
hystéroscopie dès qu’on suspecte à l’écho
comment faire spermogramme
éjaculat par masturbation, échantillon frais remis au lab , 1h après, conserver chaud
comment qualifier spermogramme
critères OMS (< 5e percentile)
- volume >1,5 ml
- 39 millions spermatozoïdes
- 15 millions/ml
- mobilité progressive 32%
- mobilité totale 40%
- forme idéale > 4% (96% ont forme aN)
tx infertilité
- Stimulation ovulation
- retour cycles réguliers normaux
- hyperstimulation ovarienne contrôlée (ovulations multiples pour aug chances grossesse)
- Agents oraux
- gonadotropines - Inséminations intra-utérines
- Fécondation in vitro (dernière ligne, très sécuritaire)
agents oraux stimulation ovulation
- inhibiteur aromatase (letrozol)
- inhibe la conversion périphérique en oestrogènes, fait croire à l’hypophyse que les niveaux sont bas pour stimuler FSH et oestrogènes
- donnée début cycle lors menstru - modulateur sélectif récepteurs oestrogènes (MSRO)
- bloque récepteurs oestro périphérique pour faire croire diminution des taux
complications agents oraux stimulation ovulation
10% grossesse multiple (faire suivi par écho)
gonadotropines pour tx infertilité
FSH (S/C)
LH
TSH
30% grossesse multiple, plus qu’agent oraux (10%) donc on donne pas en première ligne, juste si échec agent oraux
que faire pour prévenir grossesses multiples avec agents oraux et gonadotropines (stimulateurs ovulation)
on donne au début du cycle et on fait suivi écho pour voir combien follicules on voit, si yen a trop on peut annuler le tx
indications insémination IU
- avec donneur
- homosexuels
- azoospermie
- mx génétique - avec conjoint
- infertilité inexpliquée
- endométriose
comment se déroule insémination IU
- sperme préparé dans l’heure qui suit par centrifugation et autre
- conserver spermatozoîde mobile,
- insérer spermotozoide dans le fond de la cavité utérine
indication FIV
- facteur tubaire (obstruction)
- facteur mâle (3-6 échec IIU)
- échec induction/stimulation ovulatoire
- infertilité inexpliquée > 2 ans (échec stimulation et IIU)
- endométriose
Autres
- réserves ovarienne diminuée
- insuf ovarienne prématurée (don ovule)
- utérus et mère porteur (asherman, hystérectomie)
- dx pré-implantatoire (si couple porteur mx génétique pour diminuer transmission)
- préservation fertilité (congeler ovule avant tx qui va dim fertilité)
comment se passe cycle FIV
- injection FSH pour produire max d’ovules (10-14 jrs)
- prélèvement ovules
- fécondation in vitro
- culture embryonnaire
- transfert embryon (guidage écho, ø chx)
- support phase lutéale
- test grossesse
avantage FIV
on peut injecter un spermatozoïde sélectionné dans l’ovule! on choisit le meilleur embryon et on l’implante dans l’utérus au 5e jour (à peu près le jour physio de l’implantation)
quel tx donne le moins de chance de grossesse multiple?
agent oraux 10%
gonadotropines 30%
FIV 4%
est-ce que la FIV est couverte par RAMQ
non, sauf la congélation des ovules en pré-tx gonadotoxiques pour raison oncologique (pré-chimio ou pré-radiothérapie)
taux succès FIV grossesses cliniques selon âge
- ≤30ans:50%
- 30-34ans:40%
- 35- 37ans:35%
- 38-39ans:28%
- 40–42ans:16%
quand est le SPM?
dans la phase lutéale du cycle menstruel –> disparait lors des menstruations
épidémio des troubles prémenstruels
molimen cataménial (70-90%) : ø incommodant
SPM (3-8%) : incommodant
trouble dysphorique prémenstruel DSM5 (2%)
risk of depression across female life cycle
1st episode : puberty
greatest risks : postpartum, perimenopause
spm est-il relié aux troubles de l’humeur?
non
existe-il une prédisposition génétique au spm?
oui gène récepteur oestrogénique alpha
biologie spm?
- prédisposition génétique
- altérations SNC, hormones et modulateurs
- anomalie liée à la sérotonine (principal touché, effets aN 5-HT)
- anomalie liée à acide lambda-aminobutyrique (GABA)
- SRAA (altération interaction progestérone/oestrogène)
qu’est-ce qui arrête définitivement les SPM?
- ménopause naturelle ou chx
- rx inhibant ovulation
v ou f : les taux de stéroïdes sont différents chez les femmes atteintes de SPM
faux, mêmes taux, donc les stéroïdes ne doivent pas être la seule cause
le rôle des stéroïdes est-il associé au SPM?
oui, car le SPM cesse lors :
- ménopause naturelle ou chx
- rx inhibant ovulation
*probablement réponse aN à des variations hormoniques cycliques N
la progestérone a-t-elle un rôle dans SPM?
probably not
- concentrations sériques N de la progestérone et de ses métabolites
- blocage progestérone par mifépristone en phase lutéale ne soulage pas
quel est le NT le plus en cause dans SPM
sérotonine
pourquoi pense-t-on que le système GABA peut être en cause dans SPM
car l’alprazolam fonctionne comme tx (benzodiazépine se liant aux récepteurs du GABA)
quel lien entre SPM et sérotonine
phase lutéale
- taux abaissés sérotonine
- haute concentration de ses métabolites dans le LCR
sx améliorés par agoniste sérotonine (fenfluramine)
sx empirés par diminution tryptophane (précurseur sérotonine)
quel est l’un des rx les plus efficaces pour le SPM
fluoxétine (ISRS) = prozac
lien entre vitamines et SPM
ø lien démontrés
vit A, B, E normaux
résultats non concluants sur suppléments de Mg ou vitB
dx SPM
besoin des 4 critères suivants nécessairement :
- sx physiques/comportementaux
- survient de façon répétée dans la phase lutéale et arrête lors menstruations
- assez sévère pour interférer avec vie
- cycles réguliers
dx trouble dysphorique prémenstruel
pour la plupart des cycles de la dernière année, dans la dernière semaine de la phase lutéale et cesse après max 4 jours des menstruations.
TOUTES LES LETTRES SUIVANTES DOIVENT ÊTRE PRÉSENTES
A) besoin de 5 critères dont 1 des quatre premiers
- humeur dépressive, dépréciation personnelle
- anxiété ou tension
- labilité émotionnelle, peur du rejet, pleurs
- irritabilité, excès de colère, conflits interpersonnels
- baisse intérêt activités habituelles
- trouble concentration
- baisse marquée d’énergie
- variation marquée appétit
- aug ou dim sommeil
- accablement, perte de contrôle
- sx physiques
B) atteinte fonctionnelle
C) ø causé par TAD, rx
D) min 3 cycles consécutifs journal prospectif
E) dysfonction sociale ou économique (idéation suicidaire, performance, relations…)
peut-on faire sx de trouble dysphorique prémenstruel si la femme prends des CO
non, doit être présent lors de l’ovulation, sans les CO
sx principaux trouble dysphorique prémenstru
- dépression
- labilité émotionnelle
- anxiété
- colère ou irritabilité
autres : fatigue, trouble sommeil, dim intérêt, sentiment perte contrôle, trouble appétit, sx physiques…
ddx trouble dysphorique prémenstru
- psychiatrie (dépression, TAG, TPL, bipolarité)
- dysthyroïdie
- périménopause
- drogues/alcool
*EA d’un autre trouble
EP et exams paracliniques pour trouble dysphorique?
peu utiles outre TSH qui élimine
sx trouble dysphorique
90% ballonnement et fatigue extrême
50% mastalgie, céphalée
80% dépression, anxiété, labilité émotionnelle
50% trouble mémoire ou concentration
quel calendrier prospectif est le plus efficace pour dx?
PAF premenstrual assessment form
effet actée à grappes
Étude placebo-contrôle de 170 femmes : diminution significative de
l’irritabilité, la colère, la céphalée et la mastalgie.*
agents pharmaco SPM
ISRS (première ligne) ISRS + NA antidépresseurs tricycliques anxiolytiques spironolactone (diurétique) danazol (androgène rend aménorrhique, ø toléré) agonistes GnRH CO (drospirénone)
utilité agoniste GnRH
si on veut savoir si c’est SPM, TPL, dépression, on essaie aGnRH –> induit une ménopause artificielle, donc si ça marche pas, ça veut dire que c’est un trouble psychiatrique
v ou f : la dim de sel, sucre, alcool et caféine aide le SPM
ø d’études contrôlées
v ou f :suppléments calcium, Mg, vitD, vitE n’ont aucun effets sur SPM
effets minimes
- vitB> 100 mg/jour = dommages neuro irréversibles possibles!
quel est le tx première ligne SPM?
fluoxetine (prozac) 20 mg die = ISRS
60-75% réponse
- sx physiques ET troubles humeur
effets secondaires fluoxétine (prozac)
céphalée, anxiété, nausée
autres ISRS et ISRS+NA première ligne pour SPM (intermittent les jours des SPM)
ISRS
- paroxétine
- sertraline
- citalopram
ISRS+NA
- venlafaxine (effexor)
- duloxetine (cymbalta)
- nefazodone (serzone)
- desvenlafaxine (pristiq)
antidépresseurs autres que les ISRS pour SPM?
ø plus efficaces que placebo…
> clomipramine
autres tricycliques
tx de 2e ligne SPM après ISRS fluoxetine
alprazolam/Xanax
(anxiolytique benzodiazépine)
- surtout utile pour sx dépressifs
- crée dépendance
- tous les jours
v ou f : la tx intermittente en phase lutéale est démontre efficace
vrai! peut aussi être utilisée tout le mois.
- moins cher, moins effets secondaires
pourquoi on utilise spironolactone pour SPM?
si bcp d’oedème par rétention d’eau prémenstruelle, agoniste des récepteurs aldostérone
- antikaliurétique
mécanisme et indication aGnRH contre SPM
inhibent FSH et LH et empêche synthèse hormones stéroïdiennes ovariennes = ménopause artificielle réversible
indications
> différenciation troubles psychiatriques!!!
> seulement pour SPM marqués réfractaires aux autres tx
que doit-on donner avec aGnRH?
progestatif ou agent ostéo-protecteur (bisphosphonates) pour maintien densité osseuse
si le tx de SPM fonctionne avec aGnRH ça prouve que..
que c’était le SPM qui causait les sx! si la femme préfère on peut enlever les ovaires!
est-ce qu’on peut tx SPM w hysterectomie ou mirena?
non, ça change rien car SPM est causé par le cycle ovarien
danazol
dérivé de la 19-nortestostérone (inhibe LH/FSH)
tx SPM
200-600 mg/jour
effets secondaires androgéniques
v ou f : les CO agissent sur l’humeur prémenstruelle chez la plupart des femmes
faux, n’agissent pas sur l’humeur prémenstruelle chez la plupart des femmes, même si utilisés en continu
quel est le seul Co qui est supérieur au placebo dans le tx de SPM
CO avec drospirénone
classifications progestatifs
- progestatifs C21
ex: acétate médroxyprogestérone (depoprovera) - 19-nortestostérone
ex : norgestrel, lévonorgestrel - 17 alpha-spirolactone
ex : drospirénone
tx non efficaces SPM
- progestérone
- suppléments vitamines
- huile d’onagre
- acides aminés essentiels
- ginkgo biloba
v ou f : la progestérone est efficace pour la SPM
faux
plan tx SPM
- dx clair w calendrier prospectifs sur 3 mois consécutifs
- absence sx phase folliculaire
- tx non pharmaco si ø détresse psycho-sociale
plan tx trouble dysphorique prémenstruel
- ISRS ou ISRS-NA en phase lutéale ou continu si échec
- changer rx si échec 1er essai, aug dose PRN
- parler effets secondaires (dysfonction sexuelle)
- si besoin contraception : CO avec drospirénone
- éliminer dépression, abus drogues, alcool, hypothyro
- aGnRH en dernière ligne
- chx si :
- aGnRH est le seul tx efficace en continu > 6 mois
- tolère HRT concomittent
- famille terminée
- âge ménopause éloignée car tx médical long terme serait nécessaire
indications chx pour trouble dysphorique
- confirmer dx
- aGnRH est le seul tx efficace en continu pour 6 mois
- tolère HRT concomittente
- famille terminée
- âge ménopause éloigné, tx médical long terme serait nécessaire
tx effiaces SPM
- ISRS fluoxetine (1ere ligne)
- CO contenant drospirenone
- alprazolam (2e ligne)
- suppresseurs ovulation
- CO continu
- aGnRH
quelle molécule a le plus grand rôle dans trouble dysphorique prémenstruel
sérotonine
différence TDPM et SPM
présence au moins un sx principal + 5 sx au total
tous les tx sont effiaces pour SPM sauf…
progestérone
suppléments vitamines
restrictions diététiques
comment faire sx insuffisance lutéale en clinique
HMA : spotting prémenstruel (progestérone déficiente)
Courbe de température basale :
phase lutéale < 14 jours, montée température lente ou en palier (progestérone déficiente)
= sécrétion insuffisante de progestérone par corps jaune = préparation inadéquate de l’endomètre
tx première ligne infertilité
citrate de clomiphène (pu produit) remplacé par letrozole (femara)! moins effets secondaires que citrate de clomiphène
quel est l’avantage des CO drospirénone p/r aux autres CO pour SPM?
en plus d’agir comme progestatif, il a une action antiandrogénique et antiminéralo-corticoïde comparativement à tous les autres!
exemple aGnRH
acétate de leuprolide (Lupron depot)
> ménopause artificielle
> progestatif adjuvant pour contrer effets secondaires
ex tx chirurgical SPM
- ovariectomie bilatérale
ø hystérectomie, car ce sont les ovaires qui sécrètent les hormones et le SPM est causé par le cycle ovulatoire
indications chx SPM
- dx TDPM
- ø désir grossesse
- ménopause éloignée (impliquerait rx long terme)
- tolère HRT
- efficacité aGnRH sur > 6 mois et échec des autres tx
