6. Exposition Teil 2 Flashcards
Nachbesprechung
- Übung auswerten
- Lob für Fortschritte
- Belohnung einplanen
- Misserfolge einordnen
- Nächste Schritte ableiten (was darf/nicht passieren) + wie weiterüben
- Nächster Termin
Exposition als Hausaufgabe
• Hilfestellung beim Festlegen des Zeitrahmens
• Ausschalten möglicher Störquellen (Telefon, Anwesenheit anderer…)
• Ausschalten Vermeidungs-, Sicherheits- und Rückversicherungsverhalten
• Dokumentation des Verlaufs (ggf. Arbeitsblätter)
• Belohnung (bei Zwang ggf. alternative Verwendung der gewonnen
Zeit)
• Motivation zum wiederholten Üben (Vermittlung einer sportlichen Einstellung)
Kritik an Exposition: Unerwünschte Wirkungen
- Individuelle Unwirksamkeit (non-responder)
- Verschlechterung Symptomatik
- Entwicklung neuer Symptome bei Verbesserung behandelter Symptomatik (Symptomverschiebung)
- Entwicklung ungünstiger Nebeneffekte (z. B. Abhängigkeit vom Therapeuten)
- Abbrechen oder Ablehnen der Therapie
- Rückfälle nach Beendigung der Therapie
Einordnung unerwünschte Wirkungen in VT
Non-Responder und Misserfolge:
23-60 % bei affektiven Störungen, 25 % bei Angststörungen (Kriterien insgesamt ungenau)
Symptomverschiebung:
bisher keine Evidenz
Ungünstige Nebeneffekte:
keine Zahlen, eher selten
Abbrecher/Ablehner:
im Vergleich zu Pharmakotherapie sogar seltener
Rückfälle:
relativ hohe Raten stabiler Therapieerfolge bei Expositionsbehandlungen
Wichtig: Unterbindung von Sicherheitsverhalten!
- Verfügbarkeit von Sicherheitssignalen stört Therapieeffekt
* Attributionseffekt verhindert kognitive Umbewertung
Langfristige Effekte von Exposition sichern:
möglichst ohne Medikamente!
• Weitgehend Einigkeit: Tranquillizer vor Therapie absetzen
• Antidepressive Begleitbehandlung kann Therapieeffekte anfänglich erhöhen
• Im Verlauf der Therapie sollten auch AD abgesetzt werden bzw. beim Absetzen CBT auffrischen
Effektivität von Kombinationsbehandlung (AD) bei Panikstörung
längere Effekte bei placebo und CBT
Langfristige Effekte von Expositionen sichern: Ablenkung unterbinden!
• Patienten die aufgefordert werden, sich mit einem anderen Reiz als den Angstreiz zu beschäftigen profitieren weniger
(Versuche mit visueller Ablenkung und Übungsaufgaben)
Fazit: Angstreiz verarbeiten - aber normal verhalten!
Langfristige Erfolge von Exposition sichern: Angststeigerung bewirken
- Interozeptive Übungen
- Allein lassen
- Erschwerte Übung durch Vorbereitung (Kaffee trinken, ….)
Langfristige Erfolge von Exposition sichern: Einbeziehung des Partners
- Idealerweise mit in Informationsvermittlung einbeziehen
- Partner nicht als Co-Therapeuten überfordern
- Sollten Beziehungsprobleme vorliegen kann die Exposition keinesfalls die Paartherapie ersetzen
Exkurs: Virtuelle Exposition
Virtuelle Realität (VR) = Form der Computer-Mensch- Schnittstelle • Immersion: Eintauchen in eine virtuelle Welt mit möglichst allen Sinnen • Interaktion: Agieren in der virtuellen Welt in Echtzeit • Ziel: Emotionen, Kognitionen und Verhalten wie in der Realität
Exkurs: Virtuelle Exposition Weshalb? Vorteile
- Ggf. kostengünstiger (z.B. In-vivo-Exposition bei Flugangst)
- Geringerer organisatorischer Aufwand (z.B. Verfügbarkeit der Situation, Personalaufwand)
- Vollständig kontrollierbar (z.B. Variation des Schweregrades, Wiederholungen, spezifische Angstauslöser)
- Die Reaktionen des Patienten können ggf. besser erfasst werden (z.B. physiologische Aufzeichnungen, Augenbewegungen)
Exkurs: Virtuelle Exposition Wann? Potentielle Anwendungsbereiche
- Agoraphobie
- Soziale Phobien
- Spezifische Phobien (z.B. Spinnen, Höhen, Flugangst)
- Sucht
- Posttraumatische Belastungsstörung
- u.v.m.
Exkurs: Virtuelle Exposition Beispiel - Aviophobie
Eine Sitzung mit virtueller Exposition reduziert Flugangst nachhaltig (1 Jahr-Follow-up)
Akustische und visuelle Stimulation als Wirkfaktoren: Kein zusätzlicher Effekt durch Bewegungssimulation
Expo virtuell und in vivo vergleichbar
Exkurs: Virtuelle Exposition Beispiel - Arachnophobie
Exposition: In-vivo (IVE) vs. virtuell „augmented“ (ARE) →mittelfristig ähnlich effektiv Outcome: Behavioral Avoidance Test (BAT)
Exkurs: Virtuelle Exposition Beispiel - Soziale Phobie
← Virtuelle Exposition erzielte nach Therapie stärkere Angstreduktion als Exposition in-vivo
Bouchard et al. 2017, Br J Psychiatry.
↓ Perspektive: Erweiterte Realität in der
Behandlung sozialer Ängste
Exkurs: Virtuelle Exposition
Beispiel - Posttraumatische Belastungsstörung
Klinisch-bedeutsame Abnahmen der Traumasymptomatik bei Kriegsveteran*Innen durch virtuelle Exposition
Beidel et al. 2017 J Anxiety Disord.
Allerdings zeigte sich die „klassische“ In-sensu-Exposition (Prolonged Exposure) der virtuellen Exposition überlegen
Expos in der Realität
- 12% aller CBT Therapeuten machen Expos (Cook et al. 2010)
* Bis zu 30% aller Patienten mit Ängsten/Zwängen verweigern Expo- bedingungen in RCTs (Foa et al. 2005)
Probleme „normalen“ Ausmaßes Expo
Motivationale Probleme
Motivationale Probleme
Patient kann sich nicht für die Expoübungen entscheiden:
• Rational wiederholen (Fragen und Bedenken aufgreifen/ausräumen)
• Pro/ContraAbwägung als Entscheidungshilfe
• Risiken und Chancen(4-Felder-Schema)
Entscheidungshilfe für Expositionsübungen
Patient kann sich nicht für die Expoübungen
Bitte überlegen Sie, was aus Ihrer Sicht für oder gegen die vorgeschlagenen Expositionsübungen und die Überprüfung von Befürchtungen
spricht. Denken Sie dabei sowohl an kurzfristige aber auch langfristige Auswirkungen, die diese Entscheidung haben kann. Das folgende Schema soll Ihnen dabei helfen, alle möglichen Aspekte bei Ihrer Entscheidung zu berücksichtigen.
Für die Exposition spricht
Gegen die Exposition spricht
Kurzfristig Langfristig Nachdem Sie Ihre Argumente für und wider die Durchführung der Übungen durchgegangen sind, wie hoch ist Ihre Bereitschaft, Expositionsübungen durch Skala.
Haben Sie noch grundlegende Fragen zur Durchführung der Übungen an Ihren Therapeuten?
Reaktion auf nicht gemachte Übungen
• Grund war Angst:
Verständnis zeigen, „Übung vielleicht zu schwer,
(gem.) wiederholen“
• Anderer Grund:
Wichtigkeit der Übung vermitteln und versuchen gemeinsam einen Weg zu finden, diese noch durchzuführen
Bei größerer Resistenz: Expo
- Kognitive Therapie (bei Bedarf inklusive der Bearbeitung von Schemata) vorschalten zu dysfunktionalen Annahmen über Konfrontationen, Emotionen und Stress
- Bzw. bei problematischem Umgang mit Emotionen mit metakognitiver Therapie („Gedanken nicht wichtig nehmen“) oder ACT („Emotionen aushalten und akzeptieren lernen)“ angehen
6 dysfunktionale Überzeugungen zu Expo (nach Clark, 2013)
- Angst-Intoleranz
- Erwartung negativer Konsequenzen
- Katastrophe
- Kontrollverlust
- Falsche Erwartungen an Therapie
- Sicherheits-Cues
- Angst-Intoleranz
„Ich werde es nicht ertragen“
„ich werde eine Panikattacke haben“
„Angst zu empfinden ist das Schlimmste“
- Erwartung negativer Konsequenzen
„mich zu konfrontieren wird es schlimmer machen“
„in letzter Zeit ging es, das wird die Expo kaputt machen“
„ich könnte einen Rückfall erleiden“
- Katastrophe
„Ich bekomme einen Herzinfarkt“ „Ich werde mich blamieren“
„ich werde sterben“
- Kontrollverlust
„ich kann Kontrollverlust nicht ausstehen“
„etwas Unerwartetes kann während der Expo passieren“
„ich muss stets ruhig und kontrolliert sein“ „ich muss lernen die Angst zu kontrollieren“ „Ich muss sicher sein, dass alles gut wird“
- Falsche Erwartungen an Therapie
„Ich hatte schon Expos/habe mich schon konfrontiert und es funktioniert bei mir nicht“
„Angst zu steigern kann nicht helfen sie los zu werden“
„Mein Ziel ist, möglichst wenig Angst zu haben“
- Sicherheits-Cues
„Ich kann nicht allein sein“
„Ich brauche jemanden/Therapeut*In um das durchzustehen“
„Ich muss etwas mitnehmen, um mich zu beruhigen“
„Ich muss wissen, dass Hilfe in der Nähe ist wenn Probleme auftreten“
Stressintoleranz
• VerwandteKonstrukte: - „experiential avoidance“ (ACT) - „emotional supression“ - „disengaged coping“ - Angstsensitivität Niedrige Stresstoleranz = Unfähigkeit, negative psychologische Zustände auszuhalten
Collaborative Empiricism“: Kognitive Therapie bei Expo- Verweigerung (nach Clark, 2013)
→ Finde heraus was Dein Patient über Symptomänderung denkt (Störungsmodell!)
→ Finde heraus welche dysfunktionalen Expo-Überzeugungen da sind und sprich diese an!
→ Bespreche niedrige Stresstoleranz, finde Wege, diese zu erhöhen!
→ Finde z.B. heraus, wann und wie Pat. bereits mit negativen
Emotionen/Stress gut umgehen konnten!
→ Gehe graduiert vor und überprüfe Hypothesen bei jedem Schritt!
→ Verstärke alle positiven Expo-Outcomes (wie kleine Verhaltensänderungen zwischen den Expos)!
→ Verstärke internale Attributionen der Expoerfolge!!!!!
