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VT Interventionen > 2 Psychotherapeutische Versorgung/Psychotherapieforschung > Flashcards

2 Psychotherapeutische Versorgung/Psychotherapieforschung Flashcards

1
Q

Arbeitsunfähigkeitstage - die häufigsten Erkrankungen von 2000-2014

A

Psyche steigt am stärksten

mehr Erkrankungen oder öfter diagnostiziert

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2
Q

Die Säulen des Gesundheitssystems

A
  • Kuration/Heilung
  • Rehabilitation
  • Pflege
  • Relativ neu: Prävention
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3
Q

Wer zahlt ?

Sozialversicherungsträger/ Kostenträger in der Gesundheitsversorgung

A
  1. Gesetzliche Krankenkassen (über 100 KK in Deutschland; 6 Kassenarten)
  2. Beihilfe / Privat (PKV)
  3. Deutsche Rentenversicherung
  4. Gesetzliche Unfallversicherung
  5. Arbeitsamt, Sozialamt, Berufsförderung, Flüchtlingshilfe u.ähnl.
  6. Bundeswehr
  7. Pflegeversicherung
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4
Q

5 Säulen der Sozialen Sicherung

A

Sozialgesetzbuch 1-12
GRV- seit 1889 SGB 6 Alters & Erwerbminderung, Reha
GKV seit 1883 SGB 5 Krankheit (Bahndlungskosten, Krankengeld)
Soziale Pfelegeversicherung seit 1995 SGB 11 Pflegebedürftigkeit
GUV seit 1884 SGB 7 Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten
Arbeitsförderungen seit 1927 SGB 3 Erwerbslosigkeit

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5
Q

Einige gesetzliche Vorgaben und

Rahmenbedingungen

A

• §2 SGB V: Die Krankenkassen stellen den Versicherten die (..) Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden.
• …Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
• § 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten…“
• Integration und Teilhabe als Ziel der Rehabilitation; §§ 1 und 4 SGB IX
• Rehabilitation vor Rente (§ 9 Abs. 1 Satz 2 und § 116 SGB I)
• Rehabilitation vor Pflege (§§ 5 und 31 PflVersG)
12
• Schnittstellenproblematik:
§ 39 SGB V (1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung
• § 117 SGB V: Hochschulambulanzen sind in dem für Forschung und Lehre notwendigen Umfang zu ermächtigen.
• § 120 SGB V: Finanzierung der Hochschul- und Ausbildungsambulanzen im Bereich Psychotherapie

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6
Q

Psychotherapeutengesetz (PsychThG)

A

• Regelt seit 1999 in Deutschland die Ausübung der Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen- psychotherapeuten
• Im Vorfeld durften in Deutschland im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur ÄrztInnen Psychotherapie durchführen bzw. Diplom-Psychologen im Delegationsverfahren (ärztliche Verantwortung)
Novellierung mit Wirkung zum 01.09.2020

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7
Q

Psychotherapeutische Versorgungsstrukturen

− Stationäre Behandlungen

A 
• Akute Behandlungen 
– Psychiatrie
– Z.T. Psychosomatik
• Rehabilitationsbehandlungen
– Z.T. Psychosomatik
– Sucht
– AHB (Nur bei bestimmten Erkrankungen, Bsp. nach Krebs, Schlaganfall); spätestens 2 Wochen nach akut-stationärer Behandlung anzutreten)
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8
Q

Stationäre Behandlungsplätze („Betten“) im Bereich Psychotherapie 2004

A

• 2004 wurden ca. 750.000 „Fälle“ wegen psychischer Störungen akut stationär in einer Fachabteilung behandelt, 125.000 erhielten stationäre Reha
Betten:
• Psychosomatik 4.500 akut, 13.000 Reha
• Psychiatrie 53.000 akut, 12.000 Reha (v.a. Sucht)
(aus Schulz u.a., GBE; „Psychotherapeutische Versorgung“; 2008)

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9
Q

Wer bietet ambulante Psychotherapie an?

laut EBM 2011

A

Psychologische PsychotherapeutIn
13.740
Kinder‐ und JugendlichenpsychotherapeutInnen
2.364
FachärztInnen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
2.316
FachärztInnen für Nervenheilkunde
1.226
Ärztliche PsychotherapeutInnen
2.316
FachärztInnen für Psychiatrie und Psychotherapie
1.557
FachärztInnen für Neurologie
515
FachärztInnen für Kinder‐ und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
696
! Deutschland leistet sich mehr stationäre als ambulante Behandlungsplätze im Indikationsbereich Psychotherapie

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10
Q

Komplementärer Bereich/Institutioneller Bereich

A

• Beratungsstellen
– Suchtberatung
– Ehe, Familien- und Lebensberatung – Erziehungsberatung
– Rechtsberatung
– Schuldnerberatung
• Jugendhilfe, Heime
• Frauenhaus, Obdachlosenhilfe, diverse NGOs
• Selbsthilfegruppen, sonst. Interessensgruppen

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11
Q

Beratungsstellen 2005

A 
Beratungsschwerpunkt
Ehe-, Familien-, Lebens- und Partnerberatung 5.105
Erziehungsberatung und Beratung für Kinder und Jugendliche 1.408
Krisenintervention 4.989
Frauenberatung 3.008
Beratung Alleinerziehender 2.903
Suchtberatung 2.365
Beratung für psychisch Kranke1.818
Ausländerberatung 1.884
Sexualberatung 1.382
Familienplanungsberatung 1.028
AIDS-Beratung 820
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12
Q

Zwischen-und Sonderformen des Behandlungssettings

A
  • Tagesklinik, teilstationäre Behandlung
  • Medizinische Versorgungszentren (Beachte: Aufkauf von MVZ von Klinikträgern und privaten Trägern mit Zusatzmotiven)
  • Modellvorhaben, Integrierte Versorgungsnetzwerke IV(N) (Direktvereinbarungen zwischen Leistungsanbietern und spezifischer Krankenkasse)
  • DMP-Netzwerke (Disease Management Programm; „Chroniker- Programme“): zur Zeit Brustkrebs; Diabetes; KHK; Asthma/COPD; immer wieder im Gespräch: Rückenschmerz; Depression
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13
Q

Die Rolle der PsychologIn im stationären Setting

A

• BezugstherapeutIn
• Konsiliararbeit
Separate psychologische Abteilung, auf Abruf
• Liaisontätigkeit
regelmäßige Präsenz in Teams, bei Visiten etc.
= Schnelle Präsenz, kurze Entscheidungswege, Überblick über alle PatientInnen

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14
Q

Das psychiatrische Krankenhaus

A
  • Aufnahmestation (-en)
  • allgemeinpsychiatrische Stationen
  • Suchtabteilungen
  • Reha – Abteilungen
  • Geriatrie
  • Ambulanz
  • ggf. betreute Wohngemeinschaften
  • ggf. Tagesklinik
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15
Q

Therapiemaßnahmen in einer Psychosomatischen Klinik

A 
Klassisch-medizinische Behandlungselemente
- medizinische Basisversorgung
- physikalische Therapie 
- Krankengymnastik 
- Bewegungstherapie 
- Pharmakotherapie
- fachärztliche Betreuung
Allgemeine psychosoziale Therapieelemente
- Einzelpsychotherapie
- Allgemeine Gruppenpsychotherapie
- Selbstsicherheitstherapie
- Entspannungstraining, MBST
- Kunsttherapie 
- Stressbewältigung 
- Soziotherapie 
- Biofeedback
Krankheitsspezifische Therapieelemente
- Angstbewältigung 
- Lehrküche
- Schmerzbewältigung 
- Tinnitusbewältigung 
- Depressionsgruppe 
- Zwangsbewältigung
- Somatisierungsbewältigung
--> Ganze Reihe von angeboten 
Beschäftigung vs. evidenzbasierten Therapie
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16
Q

Psychosomatic Hospitals: SCL Effect Sizes

A

Effekte von stationären Behandlungen in Psychosomatischen Kliniken sehr unterschiedlich
sollte eigentlich unabhängig von Klinik gleich sein
Varianz sehr groß
idealfall: ähnlich hohe-mittlere Effekte
(25 psychosomatische KH (range 25-141 Pat.)

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17
Q

Selbständigkeit und Verantwortung niedergelassener psychologischer Psychotherapeut*Innen

A

• Erstzugangsrecht
• Medizinische Zusatzuntersuchung innerhalb der probatorischen Sitzungen muss veranlasst werden
• Neue Befugnisse durch GKV-VSG 2015:
- Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, (soweit primär zur psychotherapeutischen Rehabilitation)
- Verordnung von Krankenhausbehandlung
- Verordnung von Krankentransporten
- Verordnung von Soziotherapie
Weiterbestehende Probleme/Einschränkungen:
• „Zwangsmaßnahmen“
• Leitungsbefugnis klinischer Einrichtungen (außer: rein PPT-MVZs)
• Verschreibungsrecht?

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18
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte

Sprechstunde

A

bis zu 6x a 25 min
Einheiten von 25 oder 50 min
50 min Sprechstunde verpflichtend für weitere psychotherapeutische Behandlung
- alle Therapieformen

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19
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte

Akutbehandlung

A

bis zu 24 x a 25 min
Einheiten von 25 oder 50 min
systemische Therapie: mehrpersonensetting Möglich
bis zu 12 Therapieeinheiten anzeigepflichtig (schritt 1)
- Akutbehnadlungsstunden werden mit ggf. folgender Kurzzeit oder langseittherapue verrechnet
- alle THERAPIEFORMEN

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20
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte

Probatorik

A

verpflichtend für Einleitung einer Kur oder langzeittherpaie
2 bis 4 x a 50 min
systemische Therapie: mehrpersonensetting möglich
- alle Therapieformen

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21
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte

Kurzzeittherapie

A

bis zu 12 Therapieeinheiten (schritt 1)
antragspflichtig; grundsätzlich nicht gutachtenpflichtig
bis zu 24 TE (schritt 2)
antragspflichtig grundsätzlich nicht gutachtenpflichtig
- alle therapieformen
Umwandlung in LZT ist gutachtenpflichtig

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22
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte
Langzeittherapie
Analytische Psychotherapie

A

bis zu 160/80 Schritt 1
Antrags & gutachtenpflichtig
bis zu 300/150 schritt 2
antragspflichtig; Gutachtenpflicht liegt im Ermessen der KK

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23
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte
Langzeittherapie
Systemische Therapie

A

bis zu 36 Schritt 1
Antrags & gutachtenpflichtig
bis zu 48 schritt 2
antragspflichtig; Gutachtenpflicht liegt im Ermessen der KK

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24
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte
Langzeittherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

A

bis zu 60 Schritt 1
Antrags & gutachtenpflichtig
bis zu 100/80 schritt 2
antragspflichtig; Gutachtenpflicht liegt im Ermessen der KK

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25
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte
Langzeittherapie
VT

A

bis zu 60 Schritt 1
Antrags & gutachtenpflichtig
bis zu 80 schritt 2
antragspflichtig; Gutachtenpflicht liegt im Ermessen der KK

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26
Q

Psychotherapie Erwachsene Kontingente & Bewilligungsschritte

Rezidivprophylaxe

A

begrenzter Anteil bewilligter Sitzungen aus dem Langzeitkontingent kann 2 jähre zur Rezidivprophylaxe genutzt werden (Übermittlung des Therapieendes durch Therapeut über Zusatzziffer erforderlich)

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27
Q

Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigung

A
  • Für ambulanten Bereich gesetzlich Krankenversicherter zuständig
  • Mitglieder: alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten
  • Operativ relevant: die 17 Landes-KVen; regulatorisch relevant: KBV
  • Organisation zur Selbstversorgung im medizinischen Bereich; untersteht nur rechtlich (nicht inhaltlich) dem BMG
  • Handelt Bundesmantelverträge mit Krankenkassen aus und verteilt das Geld an ihre Mitglieder nach selbst festgelegtem Schlüssel (EBM)
  • Ist zwischengeschaltet zwischen Leistungserbringer und Leistungsfinanzierer (Kassen) -> hohe Intransparenz
  • Muss flächendeckende medizinische Versorgung sicher stellen
  • Ermächtigt Ambulanzen, entscheidet über Zulassung von Praxen
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28
Q

Inanspruchnahme letzte 12 Monate

Rief et al. 2005 Psychosom Med.; n=2.552

A

viele Patienten gehen erst zum Hausarzt
Bedeutung der primär hausärztlichen Versorgung
HÄ sollten gutes wissen haben über psychischen Störungen um diese früh zu erkennen und du überweisen

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29
Q

Die Bedeutung des Settings

A

” Der Therapieverlauf wird wesentlich durch die Merkmale des Settings mitbestimmt, in dem die Behandlung stattfindet. Das gleiche Treatment kann in unterschiedlichen Settings sehr unterschiedliche Wirkung haben” (Grawe et al., 1994)

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30
Q

Indikation Stationär

A

• SGB V § 39: Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

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31
Q

Typische Indikationen für eine stationäre Behandlung

A

• die Notwendigkeit zu einer raschen Änderung der Situation (z.B. bei Arbeitsunfähigkeit )
• eine notwendige Herausnahme aus dem häuslichen/ beruflichen Umfeld
• die Notwendigkeit für eine engmaschige u. multi-professionelle Betreuung (z.B. bei Suizidalität, medizinischen Krisen, etc.)
• die Notwendigkeit einer gleichzeitig erfolgenden medizinischen und psychologischen Behandlung
• hohe Komorbidität mit weiteren psychiatrischen Erkrankungen und/oder Persönlichkeitsstörungen
• das Fehlen ambulanter Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort des Patienten oder fehlende Umsetzung bestimmter Therapieelemente in der ambulanten Versorgung
(z.B. Intensiv-Expositionen bei Angstpatienten)

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32
Q

WBP - Zusammensetzung

A

Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP)
• 12 Mitglieder
• 6VertreterInnen(Bundespsychotherapeutenkammer)
– psychologische PsychotherapeutInnen, Kinder- und JugendpsychotherapeutInnen
• 6 VertreterInnen (Bundesärztekammer)
– Psychiatrie, Psychosomatische Medizin, Kinder und Jugendpsychiatrie
• von allen diesen Kriterien mind. 1 Vertreter der KJP
• JedesMitgliedhateine/npersönliche/nStellvertreter*In
• Amtsperiode = 5 Jahre
• Beurteilt wissenschaftliche Fundierung

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33
Q

WBP - Rechtsgrundlage

A

• Psychotherapeutengesetz (PsychThG) von 1999, § 11 „Wissenschaftliche Anerkennung“
– Gutachtergremium zur Beurteilung der wissenschaftlichen Annerkennung
– Betrifft die Ausübung von Psychotherapie und die Ausbildung

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34
Q

WBP - Aufgaben (Niedergelegt in § 11 PsychThG)

A

• Gutachterliche Beratung
• Wissenschaftliche Anerkennung einzelner PT- Verfahren
– Hieraus resultiert staatliche Anerkennung von Ausbildungsstätten
• Befassung mit Anfragen von psychotherapeutischen Fachverbänden
• Aufgreifen wissenschaftlicher Fragen bezüglich aktueller PT-Forschung
• Impulse für eine Förderung der PT

35
Q

Die Psychotherapie-Richtlinie: Verfahren

A

Eine Kranknehbahendlung geeignetes Psychotherpaieverfahren ist gekennzeichnet durch

  1. eine umfassende Theorie der Entstehung & Aufrechterhaltung von Krankheiten & ihrer Behandlung oder verschiedene Theorien der Entstehung & Aufrechterhaltung von Krankheiten & ihrer Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoriegebundener Grundannahmen
  2. eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsstraategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Bahandlungsmethoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen und
  3. darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung zur individuellen Behandlungsplanung & zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung
36
Q

Psychotherapie Methoden

A
  1. eine zur Behandlung einer oder mehrerer Störungen mit Krankheitswert geeignete Psychotherapiemethode ist gekennzeichnet durch 1. eine Theorie der Entstehung und der Aufrechterhaltung dieser Störung oder Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung,
  2. Indikationskriterien einschließlich deren diagnostischer Erfassung, 3. die Beschreibung der Vorgehensweise und 4. die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte.
    § 19 (2): Eine neue Methode kann nach vorangegangener Anerkennung durch den wissenschaftlichen Beirat gemäß § 11 des Psychotherapeutengesetzes und Nachweis von Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Maßgabe der Verfahrensordnung des G-BA indikationsbezogen Anwendung finden
37
Q

Vorgehen des WBP

A

● Vertreter eines therapeutischen Einzelverfahrens oder einer Gruppe von Verfahren schicken Antrag
● => WBP: Studienrecherche (Ergänzungsmöglichkeit durch Antragsteller)
● Studien mit Hilfe des Abstracts auswählen = Basisliste
● Anforderung an Antragsteller, Studien der Basisliste als
Volltext an den WBP zu schicken
● Studienbeurteilung und Ergebnisfindung

38
Q

WBP - Beurteilung der Studien

A
  1. Feststellung des Gegenstands der Untersuchung: Psychotherapeutische Vorgehensweise und Indikationsbereich
  2. Allgemeine methodische Beurteilung
  3. Beurteilung der internen Validität
  4. Beurteilung der externen Validität
  5. Beurteilung der Ergebnisse der Untersuchung
39
Q

WBP - Mindestanforderungen

A

● Stichprobenbeschreibung: klinisch relevante Diagnose, Rekrutierung…
● Behandlung: Definition, Festlegung des Behandlungsziel…
● Design: Kontrollbedingung, Randomisierung oder
Parallelisierung
● Outcome-Messung: mit (mehreren) reliablen Methoden gemessen, Grad der Veränderung und/oder Grad der Zielerreichung (klinische Signifikanz)
● Ergebnis: „Die Experimentalgruppe muss unbehandelten Kontrollgruppen deutlich überlegen sein bzw. mindestens vergleichbare Effekte haben wie bereits hinreichend empirisch überprüfte Behandlungen“
45

40
Q

Indikationsgebiete von Psychotherapie nach WBP

A
  1. Affektive Störungen (F3); einschließlich F94.1; F53
  2. Angststörungen und Zwangsstörungen (F40 - F42; F93 und F94.0)
  3. Somatoforme Störungen und dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44 - F48)
  4. Abhängigkeiten und Missbrauch (F1, F55)
  5. Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen (F6) 6. Anpassungs- und Belastungsstörungen (F43)
  6. Essstörungen (F50)
  7. Nicht-organische Schlafstörungen (F51)
  8. Sexuelle Funktionsstörungen (F52)
  9. Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten
  10. Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F2)
  11. Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (F0)
  12. Psychische und soziale Faktoren bei Intelligenzminderung (F7) und tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84)
  13. Hyperkinetische Störungen (F90) und Störungen des Sozialverhaltens (F91, F94.2-, F94.9)
  14. Umschriebene Entwicklungsstörungen (F80 bis F83) 16. Störungen der Ausscheidung (F98.0, F98.1)
  15. Regulationsstörungen/ Fütterstörungen (F98.2)
  16. Ticstörungen und Stereotypien (F95 und F98.4)
41
Q

WBP: Verfahren = Wissenschaftliche Anerkennung

ist notwendig für:

A

• 1. Affektive Störungen (F3); einschließlich F94.1; F53
• 2. Angststörungen (F40-F42; F93 und F94.0)
und entweder zusätzlich bei mindestens einem der folgenden Anwendungsbereiche:
• 3. Somatoforme Störungen und dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44-F48)
• 4. Abhängigkeit und Missbrauch (F1, F55)
• 5. Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen (F6)
oder zusätzlich bei mindestens zwei der weiteren Anwendungsbereiche.
Anm.: Bei KJP ist beim 1. Punkt auch ADHS enthalten

42
Q

Ergebnisse bisheriger WBP Gutachten

A

EMDR ja (1 Bereich)nein
Gesprächspsychotherapie ja (4 Bereiche)[nicht untersucht]
Hypnotherapie ja (1 Bereich) nein
Interpersonelle Psychotherapie ja (2 Bereiche) nein
Neuropsychologische Therapie ja (1 Bereich) [nicht untersucht]
Psychodramatherapie nein („Antrag weist erhebliche Mängel in der formalen Qualität auf“) [nicht untersucht]
Psychodynamische Psychotherapie (TP & PA) ja (9 Bereiche) [nicht untersucht]
Systemische Psychotherapie ja (5 Bereiche) ja (4 Bereiche)
Verhaltenstherapie ja (10 Bereiche) ja (7 Bereiche)
Humanistische Psychotherapie ja (3 Bereiche) nein

43
Q

Welche Verfahren wurden durch den WBP

anerkannt?

A

• Für viele Indikationsbereiche und mit Empfehlung zur vertieften Ausbildung (s.g.
ja (2 Bereiche) nein
„Richtlinienverfahren“)
- Verhaltenstherapie
- analytische Psychotherapie
- tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
- Seit 2019: Systematische Therapie
• Für bestimmte Indikationsbereiche und mit
Empfehlung für die vertiefte Ausbildung
-Gesprächspsychotherapie
Aber: keine Leistung der gesetzlichen und privaten
Krankenkassen (Psychotherapierichtlinien), daher fast keine Ausbildungsangebote

44
Q

WBP ╪ G-BA

A

• G-BA = Gemeinsamer Bundesausschuss
Zentrales Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Steuerung der medizinischen Versorgung, Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben durch Richtlinien (z. B. Verordnung von Arzneimitteln, Einführung neuer Behandlungsmethoden, Richtlinien zu Qualitätsstandards)
Definiert sozialrechtliche Anerkennung („Richtlinienverfahren“)
Wirtschaftlichkeitsgebot: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 aus Sozialgesetzbuch)

45
Q

Zusammensetzung GBA

A

3 unparteiische Mitglieder davon 1 Vorsitzender
5 Vertreter der GKV
GKV- Spitzenverband
5 Vertreter der Leistungserbringer
DKG,KBV,KZV
5 Patientenvertreter
9 Unterausschüsse zur Entscheidungsvorbereitung

46
Q

G-BA und WBP

A

● gemeinsame Arbeitsgruppe von WBP und G-BA
● G-BA prüft Psychotherapiemethoden, macht auch noch mal eine eigene Prüfung zur Wirksamkeit, berücksichtigt dabei zusätzliche Kriterien im Vergleich zum WBP
● Antrag auf Prüfung durch den G-BA kann nicht durch Vertreter*Innen der jeweiligen Psychotherapiemethoden gestellt werden, sondern nur von Mitgliedern des G-BA selbst
● WBP: wissenschaftlich nachgewiesener Wirksamkeit => Empfehlungen; G-BA: Überprüfung der Wirtschaftlichkeit => Richtlinien

47
Q

Die Situation in Deutschland: GBA

A

der GBA stellt fest:
die nachstehenden Verfahren, Methoden & Techniken können wie folgt Anwendung finden:
1…..

48
Q

Wissenschaftliche und sozialrechtliche Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren ?

A
  • Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) prüft die wissenschaftliche Anerkennung von Psychotherapieverfahren in Deutschland
  • Der Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzt*innen und Krankenkassen (G-BA) prüft sozialrechtliche Anerkennung
49
Q

Scientist-practitioner gap

A

z.B. Padberg (2012): Psychotherapeut*Innen lesen keine Forschungsliteratur, weil diese nicht instruiert, nicht wirklich informiert – und nicht inspiriert

50
Q

Wer bewertet wie? Schlagworte

A
  • Cochrane
  • Evidenz Basierte Medizin
  • Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
  • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit Im Gesundheitswesen IQWIG
  • Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung ÄZQ
  • Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie WBP
  • Gemeinsamer BundesAusschuss G-BA
51
Q

• Cochrane

A

Arbeitsgruppe aus England

Zusammenfassung von Studien systematisieren

52
Q

• Evidenz Basierte Medizin

A

Festlegen von Leitlinien für therapeutisches Handeln beruhen auf aktuellen Stand

53
Q

• Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

A

Leitlinien für Diagnostik & Therapie

54
Q

• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit Im Gesundheitswesen IQWIG

A

vom GBA oder dem Bundesministerium für Gesundheit Auftrag geben
Entscheidungsgremium was wird bezahlt

55
Q

• Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung ÄZQ

A

BÄK & KÄB zusammengeschlossen

56
Q

• Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie WBP

A

Gutachtengremium wissenschaftliche Anerkennung von Therapien gibt BGA Empfehlungen

57
Q

• Gemeinsamer BundesAusschuss G-BA

A

entschiedet was bezahlt wird

sozialrechtlich Kassenleistungen

58
Q

Wissenschaftliche Fundierung: American Psychological Association APA Chambless & Ollendick, 2001

A

I. Mindestens 2 fundierte Gruppenuntersuchungen, die von verschiedenen Forschern bzw. Forschergruppen durchgeführt wurden und die Wirksamkeit der Therapie durch mindestens einen der folgenden Nachweise belegen:
A. Therapieform ist anderer Therapieform oder Placebo überlegen B. In Studien mit adäquater statistischer Power (N>30 pro Gruppe) wird Vergleichbarkeit mit einer gesicherten Therapie nachgewiesen
oder:
II. Eine große Anzahl von Einzelfallstudien, welche die Wirksamkeit der Therapie belegen. Die Studien müssen:
A. einen experimentellen Versuchsplan haben
B. die Wirksamkeit mit einer anderen Therapieform vergleichen
Weitere Kriterien für I und II:
III.Die untersuchten Therapien müssen auf Behandlungsmanualen basieren IV.Charakteristika der jeweiligen Stichproben müssen klar beschrieben sein

59
Q

Wissenschaftliche Fundierung AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

A

Ia EvidenzaufgrundvonMetaanalysenrandomisierterStudien
Ib Evidenz aufgrund mindestens 1 randomisierten kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens 1 gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung
IIb Evidenz aufgrund mindestens 1 gut angelegten quasi-experimentellen Studie
III Evidenz aufgrund mindestens gut angelegter nicht-experimenteller deskriptiver Studien
IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen, Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischen Erfahrungen
anerkannter Autoritäten

60
Q

Vorgehen bei Cochrane Analysen

A

• Formulierung des Problems
z. B. Definition einzuschließender Krankheitsbilder & Interventionsmethoden
• Lokalisierung und Auswahl der Studien; Definition des Auswahlprozesses
z.B. Verwendung der Literatursuchsysteme MEDLINE, PSYCINFO etc.
• Qualitätsbewertung der Studien; Festlegung der
Einschlusskriterien
z.B. Einschluss nur von RCTs oder auch andere methodische Ansätze
• Sammeln der Daten aus den Studien
• Datenanalyse und Präsentation der Ergebnisse oft Metaanalysen
• Interpretation der Ergebnisse
• Verbesserung und Update der Zusammenfassungen zu diesem Thema im Rahmen von Cochrane-Datenbanken

61
Q

Varianten der Forschungsmethoden zur Psychotherapie

A
  • Analog zur Pharmaforschung: Doppel-Blind-Studie
  • Experimentelle Therapiestudie mit randomisierter Gruppenzuteilung (RCT), z.T. mit „Placebo-Bedingung“
  • Cluster-Randomisierung, Blockrandomisierung
  • Stratifizierung
  • Fremdwartegruppen, Eigenwartegruppen
  • Einzelfallstudien; kumulierte Einzelfallstudien
  • Therapieprozess-Forschung
  • Prädiktorenforschung
  • Prä-Post-Studien (eher: Qualitätssicherungsmaßnahme)
62
Q

• Analog zur Pharmaforschung: Doppel-Blind-Studie

A

realistisch? das Therapeut und pat nicht wissen welche Gruppe? nein
verblindete rater die nicht wissen in welcher Bedingung Pat. sind und verblindete Patienten

63
Q

• Experimentelle Therapiestudie mit randomisierter Gruppenzuteilung (RCT), z.T. mit „Placebo-Bedingung“

A

RCTS

64
Q

• Cluster-Randomisierung, Blockrandomisierung

A
  1. können Verzerrungen entstehen, nicht einzelne pat randomisiert 2 verschiedene Studienzentren
  2. nicht jeder einzelne Pat. randomisiset sondern in Blöcken
    z. B. bei Gruppentherapien Interventionen miteinander vergleichen
65
Q

• Stratifizierung

A

Einfluss von Variablen reduzieren (z.B. Geschlecht)

Berücksichtigung von bestimmten Variablen bei der randomisierung

66
Q

• Fremdwartegruppen, Eigenwartegruppen

A

Wg andere personen vergleichen
erst warten dann innerhalb der Person vergleichen
aber: reihenfolgeeffekt

67
Q

• Einzelfallstudien; kumulierte Einzelfallstudien

A

systematisch Interventionen veariieren

innerhalb der person vergleichen Veränderung anschauen

68
Q

• Therapieprozess-Forschung

A

Wirksamkeitsmechnisemn die erklären warum eine Intervention wirksam ist

69
Q

• Prädiktorenforschung

A

welche Variablen sagen Therapieerfolg vorher?

70
Q

• Prä-Post-Studien (eher: Qualitätssicherungsmaßnahme)

A

Keine Abschätzung von systematischen Behandlungseffekten

71
Q

Empirische Ergebnisse zur Stabilität von Ergebnissen aus Therapiestudien
Ioannidis, 2005, JAMA:

A
  • Analyse aller Therapiestudien aus Top-Journals von 1990-2003, die mindestens 1000 mal zitiert wurden
  • Bei 7 von 45 RCTs (16 %) musste das Ergebnis in Nachfolgestudien revidiert werden
  • Bei 5 von 6 Non-RCTs, aber hochwertigen Gruppenvergleichs- studien musste das Ergebnis in Nachfolgestudien revidiert werden
  • Fazit: RCTs erbringen die verlässlicheren Aussagen zur Wirksamkeit von Interventionen
72
Q

Phasen der Therapieforschung

A

I. Phase: Einzelfallstudien (Wirkungsbeobachtung)
II. Phase: Prä-Post-Studien
(Haupteffekt; potentielle Nebenwirkungen)
III. Phase: Therapiestudien mit experimentellem Design (Randomisiert-kontrollierte Studien, RCTs); Vergleichsstudien („efficacy“; Ziel: hohe interne Validität)
IV. Phase: Evaluation im natürlichen Setting unter „Routinebedingungen“ („effectiveness“; Ziel: hohe externe Validität)

73
Q

Messebenen des Therapieerfolgs

A
  1. „Ursache, Prozess“:
    i.d.R. schulenspezifische Maße zu vermuteten ätiologischen Aspekten
  2. Symptomatik:
    Störungsspezifische Maße (z.B. BDI) allgemeine Symptomatik (z.B. SCL-90R)
    3.Folgen der Erkrankung:
    Inanspruchnahme-Verhalten
    subjektive Krankenrolle
    Einschränkungen („disability“) bei Arbeit etc. Demoralisierung bzw. subjektives Wohlbefinden allgemeine Lebensqualität
  3. Nebenwirkungen !
74
Q

Standards für die Evaluation von Interventionsstudien I

A
  1. Randomisierte Verteilung der Gruppenmitglieder auf die Gruppen; genaue Beschreibung der Randomisierungsprozedur
  2. Kontrollgruppe (Warteliste, Placebo, unbehandelte Gruppe etc.) oder Vergleich zweier Treatment-Modalitäten in zwei Gruppen von Patienten mit der gleichen Störung (control group trials, (active) comparator trials, non-inferiority trials)
  3. Adäquate statistische Power, d.h. ausreichende Stichprobengröße (Fallzahlkalkulation!); adäquate Rücklaufraten
  4. Benutzung reliabler Messinstrumente für die diagnostische Untersuchung und Treatment-Outcome
  5. Multimodale und multidimensionale Messung; Definition primärer Outcome-Variablen
  6. Diagnostik psychischer Störungen mittels strukturiertem Interview
  7. Durchführung von Eingangs- und Outcome-Untersuchung durch „blinde“ Diagnostiker/Rater („Blinding“)
  8. Gute Beschreibung der Interventionstechniken; Durchführung des Experiments in Übereinstimmung mit einem Treatment- Manual (Prüfung der Treatment Integrität)
  9. Spezifizierung des Ausmaßes des Trainings der Therapeuten/Behandler
  10. Prospektive Studie mit adäquaten Follow-Ups
  11. Angabe von Stichprobencharakteristika (Alter, Sozio- ökonomischer Status, Familienstand, motivationale Aspekte etc.)
  12. Angabe Stichprobenrekrutierung (auch: Stichprobenrekrutierung, Selektionseffekte; Abbrecherstatistik)
  13. Angabe der Dropout-Raten und ihrer statistischen Handhabung; Intention-to-treat-Analysen (ITT) !!!
  14. Effektstärken
  15. Genaue Angabe der Sponsoren; Registrierung; Ethikvotum
75
Q

Bericht von RCTs

A 
• CONSORT – Kriterien
verfügbare Versuchspersonen
Ausgeschlossenen Versuchspersonen
Wieviele wurden randomisiert
wieviele in welcher Gruppe 
wieviele beim follow up
wieviele bei der analyse
76
Q

Bewertungsinstrument Meta Analyse

A

There is no correct way to perform meta-analysis“
Rosenthal & Di Matteo, 2001
je nach Vorgehen sehr sehr unterschiedliche Metaanalysen
unterschiedliche Kriterien unterschiedliche Ergebnisse

77
Q

Problematik Meta-Analyse

A
  • Voraussetzung: Inklusion von genügend Studien, die eine Therapieform bei einem klinischen Problem analysierten
  • Je heterogener die Studien, desto größer muss k (Anzahl Studien) sein; Aber: gewisse Homogenität muss trotzdem gegeben sein
  • GIGO
  • Mittlere Qualität der Studien in Meta-Analysen versus eine hochkarätige Originalstudie: Was zählt mehr?
78
Q

Meta-Analysen: Berücksichtigung der Qualitätsmerkmale der Einzelstudien

A
  • Güte des Studiendesigns
  • Güte der Studiendurchführung
  • Drop-out-Raten
  • Einschlusskriterien
  • Publikationssprache und –Bias
  • Generalisierbarkeit auf Gesamtstichprobe
  • Vergleichbarkeit der Selektionsprozesse zwischen Studien
  • Gesamtanzahl der Studien (was ist Minimum?)
  • Entdeckungsbias •…
79
Q

Effektstärken

A

• Cohen‘s d:„Mittelwertsdifferenz relativiert an Populationsstreuung“
• Modifikationen
– Hedges g: gepoolte SD der Gruppen/Zeitpunkte im Nenner
• Bewertung:
> 0.2 kleiner Effekt
> 0.5 mittlerer Effekt
> 0.8 großer Effekt

80
Q

Wie werden Effektstärken groß?

A

nicht wenn große Differenzen zwischen den Gruppen bestehen sondern wenn Gruppen homogener sind (die SD kleiner ist)

81
Q

Publikationsbias

A
  • Studien ohne signifikante Ergebnisse werden seltener publiziert (file-drawer problem)
  • Fail-Safe-Rate: Wie viele unpublizierte Studien müssten vorliegen, um den Effekt der publizierten Studien insignifikant werden zu lassen
  • Bei Fail-Safe-Rate > 5 fache Anzahl publizierter Studien: stabiler Effekt
82
Q

Selective publication of antidepressant trials Turner, Matthews, Linadatos, Tell & Rosenthal, NEJM 2008

A

• Studienergebnis beeinflusst Publikation
• FDA-Register: 51% positive Ergebnisse
• Publizierte Artikel: 94% positive Ergebnisse
Alle Studien von FDI mit Prozac festgehalten
Publikation vs FDA register
Publikationbias art der Ergebnisse
Positive Ergebnisse eher publiziert –> Eher un Metaanalysen –> schwächt die Ergebnisse der Metaanalyse

83
Q

Funnel plots zur Entdeckung der Publikationsbias

A

reale daten fehlen
viele Studien mit kleineren Effektstärken nicht drin spricht für bias
wenn der Publication Bias berücksichtigen
effektstärken nehmen ab
Berücksichtigung statistisch von Publikationen nicht publiziert werden
—> Effektstärke kleiner
Metaanalyse großer Effekt nicht automatisch wirklich Effekt der Intervention hängt von verschiedenen Stellschrauben ab

VT Interventionen (15 decks)

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