5. Expositions & Konfrontationsverfahren Teil 1 Flashcards
Definition von Expositionen
Übungen zur Aufhebung von Meidungsverhalten mit Abbau der negativ-emotionalen Reaktion auf bestimmte Situationen, Objekte, problemfelder oder Personen
Variationen der Expo. Traditionelle Bezeichnung
In sensu
graduiert
- (systematische Desensibilisierung)
In sensu
massiert
- Implosion
In vivo
graduiert
- Habituationstraining
in vivo
massiert
- Flooding
In sensu
graduiert
- (systematische Desensibilisierung)
In sensu
massiert
- Implosion
In vivo
graduiert
- Habituationstraining
in vivo
massiert
- Flooding
Wann graduiert vorgehen?
- körperliche Komplikationen wie Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz, Epilepsie
- Pat. nicht zu massiertem Vorgehen motivierter
- Gefahr von psychotischen Entgleisungen
- Wenn Therapieziel in Wiedererlangen von Kontrollmöglichkeiten besteht (z. B. nach Traumatisierungen)
Wirkfaktoren Expo
• Lerntheoretisch: Gegenkonditionierung, Löschung und
Habituation (Marks)
• Verändertes (risikobereiteres) motorisches Verhalten führt zu (neuer) korrektiver (emotionaler) Erfahrung, woraus schließlich eigenständige kognitive Umstrukturierung des vorherigen störungsspezifischen (dysfunktionalen) Konstrukts erfolgt
• Erhöhung Selbstwirksamkeit (Meichenbaum)
• Modifikation semantischer Netzwerke (Foa)
Effektivität von Expositionsverfahren
- Unumstrittensehreffektiv!
- Angststörungen:65-90%
- Zwangsstörungen:50-75%
- In vivo Exposition ist in den meisten Studien bisher noch der virtuellen Realität (siehe Exkurs) überlegen
Effektivität: Meta-Analyse zur psychologischen Panikbehandlung expo
In Bezug auf Hauptsymptome, Panikanfälle, Angst, Depression, Beeinträchtigung ist die Konfrontation im vgl. zu Kognitive. VT, kognitiv, non Direktive, Warteliste
Neuere Meta-Analysen zur Exposition
- Spezifische Phobie: Exposition versus Warteliste d=1.05; Exposition versus andere Psychotherapien post-treatment d = 0.44, p < 0.001 und follow-up d = 0.35, p < 0.001 (Wolitzky-Taylor et al., 2008 Clin Psychol Rev; 33 Studien)
- Prolonged exposure bei PTSD (Powers et al., 2010; 13 Studien, 675 Pat.): primärer Outcome g=1.08; sekundäre Outcomes: g=0.77; Follow-up: primärer Outcome g=0.68; sekundär: g=0.41.
- Gleich effektiv wie KVT bei den meisten Angsterkrankungen und Zwangsstörung (Ausnahme: Vorteile kognitiver Ansätze bei sozialer Angststörung; Mayo-Wilson et al., Lancet Psychiatry 2014)
- Abbruchraten (z.B. bei Zwangsstörungen) bei Exposition vergleichbar niedrig wie bei anderen psychologischen Interventionen (18 %; Ong et al., 2016 J Anx Dis)
Expos in der Realität
- 12% aller CBT Therapeuten machen Expos (Cook et al. 2010)
* Bis zu 30% aller Patienten mit Ängsten/Zwängen verweigern Expobedingungen in RCTs (Foa et al. 2005)
Vernachlässigung der Expositionsverfahren –
ein Verstoß gegen die Regeln der Kunst!
Wann ist Exposition sinnvoll? Angst Panikstörung Agoraphobie Soziale Phobie Zwang: Kontrolle Gedanken Wasch Sammeln GAS Körperdysmorphe Störung PTSD Somatoforme Störung Essstörung konfrontieren mit:
Körpersymptome, ... Plätze, Kaufhäuser, U-Bahnen, ... Bewertungssituationen Unsicherheit, ob nicht .... Gedanken und deren Folgen Schmutz, ... Wegwerfen Sorgen vermeintlicher Entstellung Trauma(-aspekte) Körperliche Prozesse Essen, Einkaufen, Kochen, Mahlzeit essen, Gewichtszunahme, Figur (Video, Spiegel, Kleidung kaufen)
Wann ist expo noch sinnvoll?
• Konfrontation mit vermiedenen Empfindungen→ Tinnitus
• Konfrontationmitvermeintlichschädigenden Bewegungen → Schmerzen
• Konfrontationmitvermiedenenoderunangenehmen Gedanken→z.B. bei Katastrophisierung bei Schmerzen oder Tinnitus
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Ziele der Exposition/
Änderung von…..
Denken: eingeengt, angstdominiert
Aktivitätsradius:eingeschränkt
Selbstbild:wenig Zutrauen in sich und Bewältigungskompetenzen
Beziehungen: Anhängigkeit von Begleitung/Hilfe/Wohlwollen, entnervte Partner
Grundsätze der Expositionen
- Absichtliches arrangieren von Situationen
- ZielwurdezuvornachAnalysederProblematik abgeleitet
- AktivierungderSymptome
- Istgutvorbereitetundnachbereitet
- Es gibt so viele verschiedene Formen von Exposition, wie es Lernziele gibt
Rolle Therapeut*in Expo
Kreativ sein in der Gestaltung der Übungssituationen
Höheres Engagement als nur beim Sitzen im Therapieraum
zeitlich flexibel
Viel loben und motivieren
Sicherheits- und Vermeidungsverhalten unterbinden
Geduldig sein
Übungen gut dosieren können
Mit negativen Emotionen des Patienten umgehen
Was mache ich mit eigenen Ängsten?
- Therapeut*in sollte Modell geben können
- Selbsterfahrung!
- VorBehandlunggutabwägen!
„Klassische“ Durchführung der Expositionstherapie
- Diagnostik, Verhaltensanalyse
- Kognitive Vorbereitung
- Begleitete Exposition
- Selbständige Exposition: Generalisierungstraining, Selbstkontrollphase
Besonderheiten in Diagnostik Expo
- Ausschluss medizinischer Ursache
- Störungsspezifische Fragebögen
- Abgrenzung von Kompetenzdefizit und Angst
- Gute Exploration der schwierigen Situationen und ihrer Kennzeichen und des Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltens (ggf. Hierarchisierung) und der Befürchtungen
Besonderheiten in Diagnostik
• Ausschluss medizinischer Ursache
- Neurologische Erkrankungen (z. B. Tumor, Enzephalitis, …)
- Endokrine und metabolische Erkrankungen (z. B. Schilddrüsenstörung)
- Kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. Herzrhythmusstörungen)
- Intoxikationen (z. B. Kokain, Alkohol, Cannabis, …)
Sicherheitsverhaltens (ggf. Hierarchisierung)
u.v.m.
Besonderheiten in Diagnostik
Störungsspezifische Fragebögen
Objekt & situationsspezifische Ängste z.B. —
Krankheitsbedingt, organ & schmerzbezogene Ängste & Todesangst
Besonderheiten in Diagnostik
Abgrenzung von Kompetenzdefizit und Angst
SOZIALE PHOBIE
Soziale Angst im engeren Sinne
Soziales Kompetenzdefizit
Geschlechtsverhältnis Männlich = Weiblich Männlich > Weiblich
Sicherheitsverhaltens (ggf. Hierarchisierung) und
Beginn Plötzlich ab Teenager-Alter Schleichend seit Kindheit
der Befürchtungen
Fokus der Phobie Spezifisch Diffus
Assoziierte Probleme Benötigte Therapie
Gelegentlich Üblicherweise sehr stark
Konfrontation und Angstbewältigung
Training sozialer Kompetenz
Besonderheiten in Diagnostik
Gute Exploration der schwierigen Situationen und ihrer Kennzeichen und des Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltens (ggf. Hierarchisierung) und der Befürchtungen
Psychoedukation Angst
Stressreaktion als Handlungsvorbereitung
- AB meine Angstprobleme
- Verhaltensanalyse
- Folgen bisheriger Bewältigungsversuche (kurzfristig & langfristig)
- Vermeidungs- und Sicherheits- verhaltensweisen
- Hierarchisierung
Verhaltensanalyse in Angstsituation
Situationen extern, intern
Reaktion
Konsequenzen
Vermeidungs- und Sicherheits- verhaltensweisen
Aufrechterhaltung: Die Rolle des Vermeidungsverhaltens
Vermeidungsverhalten und Sicherheitsstrategien helfen mit Angst und Befürchtungen umzugehen. Kurzfristig führen sie meist dazu, dass die Angst nachlässt. Deshalb werden sie häufig als „erfolgreich“ erlebt. Langfristig führen solche Verhaltensweisen jedoch dazu, dass Befürchtungen bestehen bleiben. Die folgenden Abbildungen illustrieren diesen Zusammenhang.
- Vermeidung der Situation/Objekte
Angst steigt leicht an und fällt dann wieder ab - Flucht aus Situation/vor Objekten
Angst steigt an fällt ab - Sicherheitssignale (real & im Kopf)
Angst steigt an und gleicht gleich hoch
Hierarchisierung Angst expo
Angsthierarchie liste oder eigene erstellen 0-100
„Herzstück“: Kognitive Vorbereitung vgl. Fiegenbaum; Tuschen-Caffier; Margraf & Schneider
- Vermittlung eines Erklärungsmodells
- Ableitung eines Therapierationals
• Plausibilität
• Kompatibilität
• Nichtfalsifizierbarkeit • Perspektivität - Bewusste Entscheidung für Exposition durch Pat.
Wertschätzung, dass bisherige Strategie kurzfristig wirkungsvoll und daher
verständlich war, aber langfristig nicht zu einer Bewältigung geführt hat.
Störungsmodell und Ableitung
Therapierational
Störungsmodell:
• Psychoedukative und individuelle Anteile („Warum hat sich gerade zu diesem Zeitpunkt diese Problematik entwickelt?“)
• Ziel: keine erschöpfende 100 % Erklärung, sondern für Patienten zufriedenstellendes Erklärungsangebot
• Tipps: nicht falsifizierbar und systemimmanent
Veränderungsmodell:
• Aufrechterhaltende Faktoren identifizieren
• Angstbewältigungsmaßnahmen ableiten
Beispiel: Panikstörung und Agoraphobie Grundlage für ein individuelles Störungsmodell
Angstkurven:
Angstverlauf Befürchtung
Angst steigt immer wieder an bis ins Unermessliche
Habituationskurve
Angst steigt an und fällt dann nach und nach ab
Angstverlauf Vermeidung
Angst steigt aber nicht so hoch wie bei habituation und dann rapide ab
Beispiel:
Soziale Phobie Individuelles Störungsmodell basierend auf kognitivem Modell von Clark & Wells
Erwartungsangst Situation - Prüfungssituation mit dem Chef Gedanken (vor der Situation) - ich habe angst vor meiner chef zu stottern ... Sicht vor sich (während der Situation) - konzentration auf dich selbst - verklemmt - klein
Sicherheitsverhalten
- vor der Situation: vorbereiten alles nochmal durchlegen
- in der situation: Blick abwenden, leise sprechen, Hände festhalten
Angstanzeichen
- körperlich: vor der situation: zittern, bibbilig
- geistig: während der situation: kopfleere
Grübeln
- ich habe die Erwartungen erfüllt
Wie wird die expo Situation ausgewählt?
• Idealerweise im natürlichen Problemfeld des Patienten,Schwierigkeitsgrad möglichst hoch
Wie weit muss die Angst abfallen?
• Ziel nicht völliger Angstabbau sondern Erleben des spontanen Angstabfalls
Wie lang dauert es, bis die Angst abfällt?
• ohne Vermeidungsverhalten meist nur wenige Minuten, in Ausnahmefällen 10-20 Minuten
Vorbesprechung Exposition
- Erfragen wie der Stand beim Patienten (Erwartungsangst, schlecht geschlafen, …)
- Wiederholung Übungsrational
- Check Sicherheitssignale
Haltung/ Rolle des Therapeuten bei Exposition
Die Übung dient der Angstbewältigung, -reduktion und Realitätstestung, wir wollen dem Patienten einen neuen „Umgang mit der Angst“ beibringen als unterstützenden Begleiter
Abbau von Vermeidungsverhalten/Reaktionsverhinderung
Nie gegen den Willen des Patienten
Regeln für die Durchführung I
Für den Patienten
- Lassen Sie alle aufkommenden Ängste zu, versuchen Sie nicht, innerlich gegen die Angst anzuarbeiten.
- Lassen Sie alle Vermeidungsstrategien weg.
- Unterscheiden Sie Realität und Phantasie. Was können Sie konkret wahrnehmen, was sind Katastrophenphantasien?
- Bleiben Sie in der Angstsituation, bis Sie einen deutlichen Abfall der Angst erleben.
Regeln für die Durchführung II
Für den Therapeuten
• Subjektiven Angstverlauf immer wieder erfragen, ggf. Skala mitführen
• Auf Vermeidungsstrategien hinweisen
• Ggf. auf Differenzierung zwischen realer
Bedrohung und Katastrophengedanken hinweisen
• motivieren („Es ist wichtig, jetzt Angst zu erleben…“)
• Nicht beruhigen!!!
Beispiel: Walk of faith
- Th: „Was könnten Sie tun, um die Angst noch mehr zu steigern?“
- P: „Ich könnte mich über die Brüstung beugen.“
- Th: „Dann machen Sie das mal.“
- Th: „Wie klein sind die Menschen da unten, wie stark ist die Angst im Moment?“
- Th: „Wie stark ist das Beklemmungsgefühl gerade, wie stark das Herzrasen auf einer Skala von 1 bis 10?“
Ende der Exposition ?
- nach selbständiger Bewältigung
- einer / mehrerer angstbesetzter Situationen ,
- mit eindeutigem Angstabfall,
- ohne dass Vermeidungsstrategien eingesetzt wurden
- Keine Zeitvorgaben! „Retten über die Zeit“
Nachbesprechung
- Übung auswerten
- Lob für Fortschritte
- Belohnung einplanen
- Misserfolge einordnen
- Nächste Schritte ableiten (was darf/nicht passieren) + wie weiterüben
- Nächster Termin
Exposition als Hausaufgabe
• Hilfestellung beim Festlegen des Zeitrahmens
• Ausschalten möglicher Störquellen (Telefon, Anwesenheit anderer…)
• Ausschalten Vermeidungs-, Sicherheits- und Rückversicherungsverhalten
• Dokumentation des Verlaufs (ggf. Arbeitsblätter)
• Belohnung (bei Zwang ggf. alternative Verwendung der gewonnen
Zeit)
• Motivation zum wiederholten Üben (Vermittlung einer sportlichen Einstellung)
