6. 泌尿器系 Flashcards
人間の体は約〇〇%が体液で、そのうち〇〇は細胞内液、〇〇が細胞外液である。
細胞外液のうち、約〇〇が循環血漿として血管内に、残りの〇〇が細胞間質液として間質に存在している。
循環血液量は体重の約〇〇。
人間の体は約60%が体液で、そのうち2/3は細胞内液、1/3が細胞外液である。
細胞外液のうち、約1/4が循環血漿として血管内に、残りの3/4が細胞間質液として間質に存在している。
循環血液量は体重の約1/13。
細胞内液のイオン組成
K+>Mg2+>Na+
HPO42->タンパク質>Cl-=HCO3-
細胞外液のイオン組成
Na+>K+=Mg2+=Ca2+
Cl->HCO3->タンパク質
尿量：1日約〇〇 pH：平均〇〇 比重：〇〇 色調：〇〇 成分：約〇〇%は水分、残りの大部分は〇〇
尿量：1日約1.5L pH：平均6.0 比重：1.001~1.035 色調：淡⻩色 成分：約98%は水分、残りの大部分は尿
尿に含まれていた場合、異常な成分
アルブミン・グルコース・赤血球・白血球・ケトン体・ビリルビン
糸球体ろ過フィルターは〇〇層構造
3層
足細胞の足突起、基底膜（メイン）、血管内皮細胞
1つの腎臓のネフロンの数
100万個
膀胱壁平滑筋を支配する神経
下腹神経、骨盤内臓神経
外尿道括約筋を支配する神経
陰部神経
血漿浸透圧Plasma Osmolarityの式と正常値
2x Na+ + glucose/18 + BUN/2.8
正常値：280~290 mOsm/kgH2O(L)
腎血流量RBFの式
RBF=RPF x [1/(1-Ht/100)]
Ht: hematocrit (%)
RPF: 腎血漿流量
心拍出量は約〇〇、そのうちの〇〇%が腎臓に流れる。
心拍出量は約5000mL/min、そのうちの20%が腎臓に流れる。
腎血漿流量RPFの正常値
600mL/min
腎血漿流量RPFの測定に用いるもの
近位尿細管で能動的に分泌される有機酸
特にパラアミノ馬尿酸
PAHの実際の血液からの除去率は約90%
PAHクリアランスの式
Effective RPF(PAHクリアランス)=(UPAH/PPAH)xV(mL/min)
UPAH：PAH尿中濃度(mg/mL)
PPAH：PAH血中濃度(mg/mL)
V：尿流量 (mL/min)
糸球体濾過量GFRの式と正常値
GFR(イヌリンクリアランス)=(Uinulin/Pinulin)x V(mL/min)
Uinulin：イヌリン尿中濃度(mg/mL)
Pinulin：イヌリン血中濃度(mg/mL)
V：尿流量 (mL/min)
正常値：100~125 mL/min
糸球体濾過量GFRを決定する因子
1) ろ過面積
2) ろ過膜のろ過係数
3) ろ過圧（静水圧差ー膠質浸透圧差）
糸球体濾過量GFRの測定
イヌリン（投与する必要あり）
クレアチン（代わり）
腎血流量RBF・糸球体濾過量GFRが一定になる体血圧の範囲
90〜180mmHg
腎臓の位置
Th12~L3
腎臓の大きさ
長径10cm、幅5cm、厚さ3cm、約150g（男性で 160g、女性で140g）
メサンギウム細胞の役割（6つ）
- 糸球体毛細血管を機械的に支持
- angiotensinIIに反応→メサンギウム細胞が収縮
- 収縮作用によって血流を調節
- 貪食作用により、糸球体基底板物質の更新をコントロール
- メサンギウム基質を産生
- prostaglandinとendothelin(輸出・入細動脈の収縮)分泌
糸球体毛細血管
血管の種類
動脈圧
糸球体のbarrierとしての種類
有窓型血管
約50mmHgの動脈圧
内皮細胞の表面を陰性に荷電した糖タンパク質（ヘパラン硫酸heparan sulfate）で被覆→赤血球などに対するcharge barrier
Alport症候群
type IVコラーゲンの遺伝子異常のため糸球体の基底膜が進行性に薄くなり、タンパク尿が顕著になる
糸球体の足突起のbarrierとしての種類
陰性荷電糖タンパク質で被覆→charge barrier
足突起と足突起の間のslit membrane（細隙膜、slit diaphragm）→size barrier
重要なPodocyteタンパク質
nephrin、podocin
腎臓の発生で集合管になる構造物
尿管芽
腎臓の発生で腎臓になる構造物
後腎
腎臓はnephronを供給する〇〇と集合管系を生じる〇〇の2つの異なった発生由来を持つ
腎臓はnephronを供給する後腎中胚葉と集合管系を生じる尿管芽の2つの異なった発生由来を持つ
糸球体で1日に生成される原尿量
120ml/min X 60 min X 24 hrs =172リットル
ADH(anti-diuretic hormone、vasopressin)の役割
脱水などによって水分が消失 →血漿浸透圧上昇 →ADH分泌 →主に皮質集合管の主細胞(明細胞)の細胞膜にあるVasopressin 2受容体に結合 →Aquaporin-2(管腔側に存在)を介して水の再吸収を促進
集合管の細胞とそれぞれの役割
主細胞（明細胞）：ADHの作用による尿の再吸収
介在細胞（間在細胞、暗細胞）：H+-ATPaseを発現しているα介在細胞とCl-/HCO3- exchangerを発現しているβ介在細胞とどちらもないものがある
糸球体濾過量(GFR)の調節機構3種類
筋原反応
尿細管糸球体フィードバック
renin-angiotensin(-aldostelon)系
筋原反応
全身の血圧が上昇しても、糸球体を保護するために輸入細動脈を収縮し、糸球体の腎血漿流量を一定に保ち、GFRを一定に維持（収縮期血圧が70~180mmHgの範囲で一定に保持）
尿細管糸球体フィードバック
緻密斑の細胞が尿細管腔液のCl-濃度の増加を感知
輸入細動脈とメサンギウム細胞にシグナルが送られ、輸入細動脈を収縮
レニン分泌
緻密斑が尿細管腔液のCl-濃度の減少を感知
糸球体傍細胞からレニン分泌
ナトリウム利尿ペプチドファミリー
ANP：心房筋伸展刺激によって心房から分泌
BNP：心室筋の伸展刺激によって心室から分泌
CNP：血管内皮細胞から分泌
erythropoietin産生細胞
尿細管間質細胞
右腎が接する臓器4つ
右副腎・肝臓・十二指腸下行部・右結腸曲
左腎が接する臓器6つ
左副腎・胃底部・脾臓・膵臓の体部と尾部・空腸・左結腸曲
腎周囲脂肪・脂肪被膜
腎臓を囲む脂肪組織
外界からの急激な温度変化から腎臓を保護する役割をもつと主張する学者もいる
腎周囲腔とそこにある臓器
腎筋膜(Gerotaの筋膜)の前葉と後葉の間の空隙
腎、副腎、尿管、性腺動・静脈
骨盤腎
腎の上昇が行われず、骨盤の中に留まったままになってしまう先天奇形
先天性多発性嚢胞腎
集合管との合流不全が生じ、尿の排出ができず、尿を貯めた小胞が腎内を占拠する病態
腎動脈の高さ
L1/2
右腎動脈は左腎動脈よりやや高位から分枝することが多い
腎門での並び
腹側より静脈・動脈・尿管（Vein・Artery・Ureter）の順に並ぶ（VAU）
腎臓の上極動脈・下極動脈
腎動脈の有名な亜型
腎門から入らず、腎の上極・下極から直接腎実質に入る
腎の区域と区域動脈
腎内の動脈支配領域：上区域・前上区域・前下区域・下区域・後区域
区域動脈：各区域を支配する動脈
腎動脈は前枝と後枝に分岐し、前枝はさらに分岐して後区域以外の4区域を、後枝は後区域を支配
腎内の静脈は吻合に富むため、動脈のような区域はない
腎内の動脈走行
腎動脈→区域動脈→葉間動脈→弓状動脈→小葉間動脈→輸入細動脈→糸球体→輸出細動脈→毛細血管
腎のリンパ系
腎門部から腹大動脈周囲のリンパ節群
腎臓癌の患者においては、腹大動脈周囲のリンパ節転移の有無を詳細に評価する必要がある
腎奇形
馬蹄腎（下端の癒合部が下腸間膜動脈に引っかかる）
分葉腎（5歳頃には表面が平滑になるはずがならない）
腎臓のベルタン柱
肥大した腎柱がある腎奇形
尿管
腎盂と膀胱をつなぐ、長さ25~27cmの管腔器官
壁内には平滑筋が発達し、蠕動運動を行う
尿管の生理的狭窄部
- 腎盂尿管移行部
- 総腸骨or外腸骨動脈との交叉部（腹部X線写真で上部仙骨と重なる為見落とされやすい）
- 膀胱壁貫通部
尿管と腹膜下で交叉する構造物
- 性腺動・静脈の後方
- 総腸骨動脈もしくは外腸骨動脈の前方
- 精管の下方
- 子宮動脈の後下方を、これと交叉して前下方に向かう（子宮広間膜の下方、子宮頚膣上部の1〜2cm外側）
水腎・水尿管症
尿管結石などで尿管の閉塞が起こると、尿の排出が阻害されるため、その上部の尿管〜腎盂の病的拡張が起こる
膀胱三角
左右の尿管口と内尿道口を結んだ領域
伸展性に欠ける
膀胱の区分
膀胱尖・膀胱体・膀胱底・膀胱頚
膀胱の位置
骨盤底最前部、恥骨結合の上
膀胱の動脈
臍動脈の枝の上膀胱動脈
内腸骨動脈の枝の下膀胱動脈
男性では精管動脈・女性では子宮動脈
膀胱の静脈はどこに注ぐ
内腸骨静脈に注ぐ
男性の場合、一部の静脈は、前立腺静脈叢へ
膀胱のリンパ
内・外腸骨リンパ節 → 総腸骨リンパ節 → 大動脈周囲リンパ節
排尿を司る神経
副交感神経である骨盤内臓神経が膀胱壁の収縮（排尿）を司る
男性の尿道の長さ
長さ15〜20cm
女性の尿道の長さ
長さ3〜4cm
男性尿道の区域区分
前立腺部・隔膜部・海綿体部
恥骨下曲・恥骨前曲はともに海綿体部
尿道が貫く骨盤底の構造物
骨盤隔膜にある尿生殖裂孔
会陰の尿生殖隔膜
（外）尿道括約筋
意識的に尿道を閉じる骨格筋
尿生殖隔膜内に存在
糸球体濾過のSize barrier
GBM、スリット膜
糸球体濾過のCharge barrier
内皮、足細胞、GBM
Tm制限性の再吸収
糸球体濾過量が最大輸送量を超えると、原尿に残り排泄される（グルコース、アミノ酸など）
Tm制限性の分泌
ある一定の分泌量で止まり、それ以上血中濃度が増加しても分泌量はプラトー（パラアミノ馬尿酸）
近位尿細管グルコース輸送体
起始部管腔：SGLT2
遠位部管腔：SGLT1
直管腔：GLUT5
血管側：GLUT2（遠位部にはGLUT1も発現）
PTHの作用
ビタミンD3活性化→腸管でのCa、P吸収促進
リン酸再吸収抑制
カルシウム再吸収促進
近位尿細管のリン酸再吸収輸送体、抑制するもの、促進するもの
NaPi-2a2c
PTH、FGF23、糖質コルチコイドが抑制
GH、IGF-1が促進
FGF23の作用
ビタミンD3不活性化（24-OHase促進）→腸管でのCa、P吸収抑制
リン酸再吸収抑制
ビタミンD3の作用
十二指腸に働き、核ない受容体に結合してカルシウム結合タンパク質（カルビンディン）やCa2+-ATPaseの発現を誘導してCa2+吸収促進
ビタミンD3源
食べ物（小腸）
皮膚で紫外線で合成
FGF23合成場所
骨
ハルトナップ病
B0欠損（中性アミノ酸）
本態性ホモシスチン尿症
b0,+欠損（塩基性アミノ酸）
イミノグリシン尿症
イミノ酸、グリシン輸送系の欠損
近位尿細管のアスコルビン酸輸送
SVCT1
AG増加する腎臓障害部位
糸球体（血中で解離する協約延期が増加するため）
ベースエクセスの正常値
-2.0~2.0 mmol/L
PAO2の式
PIO2-1.2(PaCO2)=FIO2(PB-47)-1.25(PaCO2)
PIO2：吸入酸素分圧
FIO2：吸入酸素濃度
CaO2とは
酸素含量
SO2とは
実際にHbに結合した酸素量/Hbが最大限に結合しうる酸素量
%O2Hbとは
酸素化Hb/異常も含めたすべてのHb
AGの式
Na+-(Cl-+HCO3-)
[補正HCO3-]の式と正常値
[実測HCO3-]-ΔAG
ΔAG＝AG-12
正常値：24+-2 mmol/L
K+予測値の式
4.0+(-0.5xΔpH/0.1)
尿酸の輸送
GLUT9 (URATv1、血管側)、URAT（管腔側）
フルクトース輸送体として同定された
呼吸性アシドーシスか確認する計算
予測PaCO2をマジックナンバーを使って調べ、実測値と比べて低かったら呼吸性アシドーシス
非代謝性慢性腎不全の症状
貧血、高Pi血症、高K血症、低Ca血症、低Na血症
アルブミンの再吸収
Tm制限性
エンドサイトーシス
LDL receptor related protein (megalin)が関与
酸素化障害かの確認
PAO2の計算
収縮すると内尿道口が閉鎖する筋肉
肛門挙筋、深会陰横筋
膀胱壁の収縮
骨盤内臓神経
低酸素血症（酸素化）の指標とその異常値の基準
P/F比=PaO2/FIO2
300以下でガス交換障害
200以下で呼吸不全
ヘンダーソン・ハッセルバルヒの式
6.1+log([HCO3-]/(PaCO2x0.03))
