הרצאה 5 - טחול וכלי דם Flashcards
מאיזו מערכת מתפתח הטחול? לאיזו מערכת הוא שייך?
איפה הוא נמצא?
באיזה גובה הוא נמצא?
מה נמצא בסמוך אליו?
מה מחבר בינו לבין הקיבה?
מה מחבר בינו לבין הכליה?
מה עובר בחיבורים?
במה מכוסה הטחול? איזה חלק שלו לא מכוסה?
הטחול מתפתח מהמערכת הוסקולרית, אך הוא שייך למערכת הלימפתית. הוא נמצא בסמוך לסרעפת ברביע שמאלי עליון, נשען על הסרעפת באיזור גובה צלע 10 או צלע 9. בסמוך אליו נמצאת הקיבה והכליה.
בין הטחול לקיבה מחבר
gastrosplenic ligament
עוברים בחיבור כלי דם:
gastric, gastro omental vessels
בין הטחול לכליה מחבר
splenorenal ligament
עוברים בחיבור כלי הדם של הטחול.
שני הליגמנטים הם חלק מה
greater omentum.
הטחול מכוסה בפריטונאום למעט באיזור של שער הטחול.
מי מספק דם לטחול?
aorta-celiac artery- splenic artery
מה רואים מצד ימין מאחורה? מה רואים מאחורי הטחול בשחור?
מצד ימין מאחורה זה הטחול. מאחוריו השחור זה ריאה
מה ההבדל בין שתי התמונות?
האם הוא תקין?
איך נקראת התמונה השמאלית?
הטחול תקין.
ההבדל הוא באיזה שלב סרקו את המטופל. בצד שמאל חומר הניגוד נמצא באופן מקסימלי בעורקים. אפשר לראות את האאורטה ממש זוהרת. זה נקרא
ct angio
במצב זה הטחול יראה מנומר, מכיוון שהוא מורכב ממוך לבן ומוך אדום. הלבן הוא רקמה לימפתית והאדום הוא רקמה ספוגית מלאה ורידים גדולים שמטרתה לפרק את תאי הדם האדומית הישנים.
בצד ימין, זה לאחר שמחכים קצת אחרי ההזרקה, יש פחות חומר ניגוד באאורטה, והכל נצבע בצורה אחידה בטחול
מה מסומן בחץ?
כמה זה שכיח?
מה האיזור הכי שכיח בו הוא נמצא?
טחולון. טחול קטן שנמצא בסמוך לטחול הרגיל. אצל 30 אחוז מהאנשים.
זהו וריאנט אנטומי תקין, נמצא ליד שער הטחול
מה הבעיה בתמונה?
איך מטפלים?
זה סיטי של חולה שעבר טראומה. הטחול לא נראה הומוגני. יש איזור יותר כהה בתוך טחול הומוגני. יש קרע של הטחול, ואנחנו רואים דימום בחלל הפריטונאלי, כל האפור שמקיף את הטחול (בתמונה הימנית).
אמור להיות שומן בין הטחול לקיבה, כמו בצד שמאל.
טיפול שמרני/ כריתהשל הטחול כדי למנוע דימום מסיבי.
מירב בת 30 .
בריאה בדרך כלל.
בתקופה האחרונה , מתלוננת על ירידה במשקל
והזעות לילה.
נשלחת לבירור.
מה הבעיה? איך זה נקרא? איך יודעים אם הגודל של הטחול תקין? במה המצב מחשיד, שבמה היא חולה?
אפשר לראות שהטחול צמוד לכליה. כל עוד הטחול לא עובר את החלק התחתון של הכליה זה אומר שהגודל שלו תקין.
לחולה ישש טחול מוגדל וזה נקרא
ספלנומגליה.
זה, יחד עם הסימפטמומים, מחשיד ללימפומה
איפה נראות קשריות הלימפה בבטן?
מה המסלול של הלימפה מהבטן?
ליד כלי הדם הגדולים. ליד האאורטה ולכלי הדם שיוצאים מהאאורטה.
ליד ה
inferior mesenteric artery
יש
inferior mesenteric nodes
שמנקזות את הלימפה לכיוון מרכז הגוף אל קשריות שנמצאות ליד
superior mesenteric artery
ונקראות
superior mesenteric nodes
אלו מנוקזות לקשריות שמעליהן,
celiac nodes
שנמצאות סביב ה
celiac arteries.
לבסוף הניקוז הוא ל
Cisterna chyli
זהו צינור לימפה גדול שנמצא בבית החזה
מה הבעיה בתמונה הימנית
למה הבעיה הזו מחשידה?
בצד שמאל בין האאורטה ל
IVC
רואים קשרית לימפה תקינה.
בצד ימין רואים שקשריות הלימפה מוגדלות מאוד מסביב לאאורטה. זה מעיד על מחלה ראשונית או שניונית של הבלוטות.
זה מחשיד ללימפומה, יכול להיות גם פיזור משני לגידול אחר
מה הקשר בין האאורטה הבטנים לאאורטה של בין החזה?
למה האאורטה הבטנית מתפצלת באגן?
מה הקוטר התקין של האאורטה הבטנית?
מה קורה באופן כללי לקוטר של עורקים?
האאורטה הבטנים היא המשך ישיר לאאורטה בבית החזה.
באגן היא מתפצלת ל
left & right common iliac arteries
הקוטר התקין שלה הוא עד שני סנטימטר
עורקים הולכים ונהיים יותר קטנים. לכן הקוטר התקין של האאורטה בבית החזה הוא 3 סנטימטר, וכשהיא היא מגיעה לסרעפת הקוטר התקין שלה נהיה 2 סנטימטר. כשהיא מגיע לפיצול לאיליאק העורק שלה יהיה כ1.5 סנטימטר
מה זה
cta?
מה המטרה שלו?
Computed tomography angiography
also called CT
angiography or CTA)
נועד על מנת להדגים בצורה מיטבית עורקים
הסריקה מתבצעת כאשר שיא הריכוז של חומר
הניגוד נמצא בעורקים אותם אנו מעוניינים
להדגים.
מה זה
abdominal aortic aneurysm?
אנוריזמה = הרחבה לא תקינה של עורק.
מדובר בהתרחבות לא תקינה של האאורטה הבטנית
מה הבעיה בתמונה?
למה זה בעייתי מה הסכנה?
מה רואים בתמונה השמאלית? מה זה החלק האפור כהה שמסביב ללבן?
התרחבות של האאורטה. אנריזמה.
בתמונה השמאלית ניתן לראות שהחלק הבהיר הוא הדם שזורם כאשר יש בו חומר ניגוד. החלק הכהה זה טרומבוס.
הבעייתיות באונוריזמות היא שהן נוטות להקרע ולדמם, ואם האאורטה נקרעת הדרך למות מאוד מהירה.
מי הם שלושת הענפים הקדמיים של האאורטה הבטנית? למי הם מספקים דם?
שלושת הענפים הם:
- celiac
- sma
superior mesenteric artery
3.ima
inferior mesenteric artery
הם מספקים את מערכת ה
GI
מהי החלוקה לשלושה חלקים של מערכת ה
GI
לפי גובה?
foregut
midgut
hindgut
מה כולל ה
foregut?
מי מספק לו דם?
הוא מסופק על ידי ה
celiac trunk
כולל את ה:
וושט, קיבה, דואדנום עד המייג’ור פפילה, כבד, לבלב, כיס מרה, טחול
(הכל חוץ מהמעי והקולון)
אלו איברי הבטן העליונים
מי מספק בדם את ה
midgut?
מה הוא כולל?
מסופק על ידי ה
sma= superior mesenteric artery
כולל את ה
דואדנום מתחת למייג’ור פפילה, ג’ג’ונום, איליום, צקום, תוספתן, קולון עולה, שני שלישי פרוקסימאליים של הקולון הרוחבי.
מי מספק בדם את ה
hindgut?
מה הוא כולל?
מסופק על ידי
inferior mesenteric artery
שליש דיסטלי של המעי הגס הרוחבי
קולון יורד
סיגמואיד קולון
רקטום
חלק עליון של התעלה האנאלית
לאיזה שלושה ענפים מתפצל ה
celiac trunk?
איזה חלק כל אחד מהם מספק?
מה ניתן לומר על הגודל של כל אחד מהם?
1.left gastric artery
הענף הקטן ביותר. מספק את הקיבה, ונותן אנסטומוזות לכיוון הוושט.
2.splenic artery
הולך לכיוון הטחול. הענף הכי גדול. מתפתל לאורך החלק העליון של הלבלב. נותן ענפים ללבלב.
3.common hepatic artery
גודל בינוני. מתפצל ל
hepatic artery proper
gastroduodenal artery
מספק את הקיבה והחלק הראשון והשני של התריסריון.
1
- gastroduodenal artery
- hepatic artery proper
- common hepatic artery
- celiac trunk
- left gastric artery
- splenic artery
2
- gastroduodenal artery
- hepatic artery proper
- common hepatic artery
- celiac trunk
- left gastric artery
- splenic artery
3
- gastroduodenal artery
- hepatic artery proper
- common hepatic artery
- celiac trunk
- left gastric artery
- splenic artery
4
- gastroduodenal artery
- hepatic artery proper
- common hepatic artery
- celiac trunk
- left gastric artery
- splenic artery
5
- gastroduodenal artery
- hepatic artery proper
- common hepatic artery
- celiac trunk
- left gastric artery
- splenic artery
6
- gastroduodenal artery
- hepatic artery proper
- common hepatic artery
- celiac trunk
- left gastric artery
- splenic artery
עקוב אחר המסלול וחשוב מה השלב הבא?
celiac-common hepatic artey
פיצול
gastroduodenal artery and hepatic artery proper
משם
hepatic artery proper - ?
איזה עורק חשוב יוצא מאחד הענפים שמסומנים בסימן שאלה?
איך הולך ה
hepatic artery proper
ביחס לצינור המרה? ביחס ל
portal vein?
תשובה:
right and left hepatic arteries
right hepatic artery - cystic artery
מספק את כיס המרה.
ה
hepatic artery proper
עובר קדמית ל
portal vein
ושמאלית לצינור המרה
איתמר בן 66
ידוע על כיב בתריסריון. נוטל אספירין.
מזה מספר ימים מתלונן על צואה שחורה.) melena )
בבדיקות הדם – אנמיה.
למה מרמז הסיפור הקליני?
הסיפור הקליני מרמז על דימום בצינור העיכול. כיב נוטה לדימום, אספירין מגדילה סיכון לדימום. צואה שחורה אומרת שהוא מדמם במערכת העיכול הפרוקסימלי, וכך עד שהדם מגיע ויוצא בצואה הוא מתחמצן והופך להיות שחור.
הכיב הוא בתריסריון, הדבר הכי שכיח שיכול לגרום לדימום באיזור הזה בעקבות הכיב הוא דימום של ה
gastroduodenal artery
בתמונות רואים צנתור. הסבר מה קורה משמאל לימין.
כשיש כיבים בתריסריון, איזה עורק נוטה לדמם?
רואים שיש דימום מה
gastroduodenal artery
שמים (קולגים?) או דבק, וחוסמים את הדימום העורקי.
כשיש כיבים בתריסריון
gastro duodenal artery
נוטה לדמם.
מי הם ששת העורקים אליהם מתפצל ה
superior mesenteric artery?
- iferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
- middle colic
- right colic
- ileocolic arteries
1
- ileocolic artery
- right colic artery
- middle colic artery
- inferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
2
- ileocolic artery
- right colic artery
- middle colic artery
- inferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
3
- ileocolic artery
- right colic artery
- middle colic artery
- inferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
4
- ileocolic artery
- right colic artery
- middle colic artery
- inferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
5
- ileocolic artery
- right colic artery
- middle colic artery
- inferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
6
- ileocolic artery
- right colic artery
- middle colic artery
- inferior pancreaticoduodenal artery
- jejunal arteries
- ileal arteries
מה מיוחד ב
inferior oancreaticoduodenal artery?
למי הוא מתחבר?
מה זה נותן?
מה שמיוחד בו זה שהוא מתחבר ל
gastroduodenal artery
שהוא ענף של ה
celiac artery
מה שזה נותן זה שבמידה ואחד העורקים נחסם, עדיין יש אספקת דם
מה זה
vasa recta?
איך הם נראים קרוב לג’ג’ונום, לעומת איך שהם נראים ליד האיליום?
הואזה רקטה של הג’ג’ונום הם ארוכים וצפופים בעוד שהואזה רקטה של האיליום קצרים ומרווחים.
יוסי בן 70
ברקע פירפור עליות. לא מאוזן מבחינת הטיפול התרופתי.
בשעות האחרונות מתלונן על כאבי בטן חזקים.
מגיע למיון בית החולים.
בגלל הרקע והתלונות, מה נשער שיש לו?
פרפור עליות גורם סיכון לטרומבוסים, ליצירת קרישים שיכולים להתקע בעורקים.
החשד הוא שיש לו קריש=טרומבוס בעורק שמספק דם לאיברי הבטן.
מה הבעיה בסיטי הימני?
מה הטיפול?
איך הבעיה נקראת באנגלית?
בסיטי הימני רואים שב
sma
שזה העורק שנמצא קצת קדמית לאאורטה, יש נקודה שחורה. הנקודה השחורה הזו זה טרומבוס, שחוסם את העורק, וזה גורם לאיסכמיה של המעי. מדובר במצב חירום.
יש לבצע ניתוח חירום ולהוציא את קריש הדם.
sma thrombosis
מהם הפיצולים של ה
inferior mesenteric artery?
- left colic artery
- several sigmoid arteries
- superior rectal artery
איפה גדול יותר הסיכוי לאיסכמיה? באיזור הלבלב? או באיזור כפף הטחול? מדוע?
הסיכוי לאיסכמיה בחלק העליון באיזור הצליאק וה
sma
נמוך מכיוון שיש שם המום אנסטומוזות. כך שאם יהיה טרומבוס זה לא יהיה כל כך נורא.
לעומת זאת, איזור כפף הטחול, שם יש מעבר בין ה
sma
ל
ima
הוא איזור מועד לאיסכמיה מכיוון שאין שם אנסטומוזות טובות
מה היופי במה שרואים בתמונה?
ה
inferior mesenteric artery
חסום. אבל ניתן לראות שהחלקים שהוא מספק מקבלים דם על ידי אנסטמוזות, על ידי ענף של ה
superior mesenteric artery
שנקרא
marginal artery of drummond.
לכן, למרות שאין הרבה אנסטומוזות בין שני העורקים, עדיין יש אנסטומוזות כלשהן
מאיפה ה
inferior vena cava
מנקז דם?
איפה הוא נמצא ביחס לאאורטה?
מחיבור של איזה שני ורידים הוא נוצר? באיזה גובה החיבור הזה קורה?
מנקז דם מכל האיברים מתחת לסרעפת
לתוך העליה הימנית.
נוצר מחיבור של הורידים האיליאקלים
באגן בגובה
L5
נמצא מימין לקו האמצע ולאאורטה
מי הם הורידים שמתנקזים ל
inferior vena cava?
- common iliac veins
- lumbar veins
- right testicular or ovarian vein
- renal veins
- right suprarenal vein
- inferior phrenic veins
- hepatic veins
כדי שיהיה יותר קל לזכור:
שני איליאק. רגליים. אשכים. כליות. אדרנל. סרעפת תחתונה. כבד.
איליה אמר “יש לי אשכים, יש לי רגליים חזקות, ברור שאני יכול לסחוב את החבילה” ואז הוא הרים וגילה שכבד לו. אז הוא אמר “טוב האמת שיש לי בעיה בכליות ובאדרנל” ואז הוא לקח נשימה עמוקה והשתמש בסרעפת התחתונה.
איזה
lumbar veins
לא מתנקזים ל
IVC?
.The fifth lumbar vein generally drains into the iliolumbar vein, a tributary of
the common iliac vein
.The first and second lumbar veins may empty into the ascending lumbar
veins
מה היתרון של כך שיש וירידם שלא מתנקזים ישירות ל
IVC?
הורידים שלא מתחברים ל
IVC
מתחברים ל
azygous
ול
hemi-azygous
כך, אם ה
IVC
חסום ה
ascending lumbar veins
נהיים ערוצים חלופיים לניקוז החלקים התחתונים של הגוף
מה זה
IVC filter?
למי עושים את זה?
מה מנסים לעשות קודם? באיזה מצב ניגש לטיפול הזה?
כאשר נוצרים קרישים בגפיים התחתונות, בד”כ נותנים טיפול תרופתי שממיס את הקרישים. לחלק מהחולים אי אפשר לתת טיפול כזה מכיוון שהטיפול מגביר סיכון לדימומים. במצב זה מכניסים
filter vena cava.
זה מונע את הנדידה של אותו קריש אל העליה הימנית ומשם אל הריאה.
מכניסים פילטר כמו בציור, והוא חותך את הקריש לקרישים קטנים. הקרישים הקטנים מגיעים לריאות ועם קרישים קטנים הגוף יודע להתמודד
את מי מנקז ה
portal vein?
את מי הוא מספק?
לאן הוא מתנקז?
- טחול
- לבלב
- כיס מרה
- מערכת עיכול, למעט החלק התחתון של הרקטום
הוא מספק 70% אספקת הדם לכבד,השאר מסופק על ידי עורק הכבד.
הדם מהוריד הפורטלי מגיע לכבד, משם מתנקז לורידים ההפטיים שמתנקזים ל
IVC
ומשם לעלייה הימנית
איך הלבלב עובר ביחס ל
portal vein?
איך עוברים עורק הכבד וצינור המרה ביחס אליו?
איזה ורידים מתנקזים אליו?
הלבלב עובר קדמית אליו.
צינור המרה ועורק הכבד עוברים קדמית אליו (אם הבנתי נכון צריך לבדוק באיזשהו איור)
ורידים שנכנסים לוריד הפורטלי:
right and left gastric veins
cystic vein
paraumbilical vein
(האחרון כך נשמע)
איזה ורידים מתנקזים לוריד הטחול,
splenic vein?
לאן הוא מתנקז?
מתנקזים אליו:
short gastric veins
הורידים של הקיבה
left gastro omental veins
pancreatic veins
inferior mesenteric vein
הוריד עצמו מתנקז אל הוריד הפורטלי.
מי הם הורידים הגדולים שמתנקזים אל ה
portal vein?
splenic vein
superior mesenteric vein
inferior mesenteric vein
האחרון לרוב מתנקז אל ה
splenic vein
אבל יש לו וריאציה אנטומית והוא יכול להתנקז ל
portal vein
את מי מנקזים
superior mesenteric vein
inferior mesenteric vein?
הם מנקזים את מה ש
sma
ima
מספקים.
אמר שאפשר להתעמק בספר
איזה מהתמונות תקינה ואיזה לא? מה הבעיה? מה בעצם רואים?
איך נקראת הזרימה בתמונה הימנית?
איך נקראת הזרימה תמונה השמאלית?
איך הגוף מוצא לכך פתרון?
בצד שמאל רואים את הוריד הפורטלי של כבד שחמתי
בצד ימין רואים את הוריד הפורטלי של כבד בריא.
בצד ימין ניתן לראות שהדם זורם אל תוך הכבד, כמו שאמור להיות. זה נקרא זרימה הפטופדלית. בצד שמאל ניתן לראות שהדם זורם החוצה מהכבד. זה נקרא זרימה הפטופוגלית. זו תוצאה של שחמת הכבד והרס של כלי הדם הקטנים בתוכו. הוא לא מסוגל להכיל את כל הדם שמגיע מוריד הפורטל.
הגוף צריך למצוא פתרון לניקוז הדם שלא יכול לעבור דרך הכבד. הוא עושה זאת על ידי קו-לטרליים, על ידי
porto-caval shants
זה מעקפים ורידיים שעוברים את הכבד שלא מסוגל להעביר את הדם. הם מעבירים את הדם ל
IVC
במקרה של שחמת הכבד, וריד הפורטל לא יכול להכניס את הדם לכבד, והדם חוזר אחורה. הגוף צריך בכל זאת לנקז את הדם. דאך איזה ורידים הוא עושה את זה? לאן הם מתנקזים?
איך נקראים המעקיפים האלה?
מה יקרה לגודל של הורידים שמשמשים כמעקפים?
הוא עושה זאת דרך
para umbilical veins
left gastric veins
(בהרצאה אומר פה משהו כמו
gastro pharyngeal junction)
superior rectal veins
כל אלו מתנקזים ל
inferior vena cava
ועוקפים את הכבד
המעקפים נקראים
porto caval shants.
הורידים שמשמשים כמעקפים יגדלו, מכיוון שזורם בהם יותר דם מבד”כ
כאשר יש שחמת הכבד ודם זורם דרך ה
para umbilical veins
כמעקף, מה המסלול שהדם עושה?
para umbilical veins - superficial epigastric vein - femoral vein - ivc
מה רואים בסיטי?
אז אם יש כבד שחמתי, אבל אפשר לעקוף אותו, מה בעצם הבעיה?
איפה עלול לקרות דימום?
אנסטומוזות פורטו סיסטמיות.
בצד שמאל רואים דליות (ורידים מורחבים)
בצד ימין רואים מקדימה ורידים מורחבים
umbilical veins
אלו המעקפים שעוקפים את הכבד בשחמתי. רואים את הורידים העוקפים מורחבים.
הבעיה היא שהכבד אחראי על תפקודי כרישה, והכלי דם המורחבים האלה, עוד יותר נוטים לדמם מבדרך כלל. החולים עלולים לדמם לתוך הוושט והדימום יכול להרוג אותם.
