4- Note au dossier Flashcards
1
Q
Quelle est la différence entre une note au dossier, un dossier clinique / dossier médical ?
A
Note au dossier: note rédigée à la suite d’une intéraction avec le pt qu’on ajoute au dossier médical
Dossier clinique/médical: contient toutes les infos générales du pt et sur santé (+ contient les notes aux dossier)
2
Q
À quoi sert un dossier clinique/médical (5)?
A
- Témoigne des soins de santé reçus
- Communication entre les différents intervenants/professionnels
- C’est un document légal
- Sert pour évaluation les soins des professionnels /Insepection
- Formation/Enseigement
- Recherche en santé
3
Q
À qui sert un dossier clinique/médical (3)?
A
- Au patient (c’est son dossier, son historique de soins reçus)
- Équipe de soins - médecins, infirmier, professionnels de la santé (nutritionniste)
- Ordre professionnel (inspection)
4
Q
Qui peut écrire dans le dossier médical (3) ?
A
- Médecin
- Infirmier
- Professionnel de la santé (dont nutritionniste)
stagières aussi!!
5
Q
Qu’est-ce que le médecin peut écrire dans un dossier médical ?
A
- Anamnèse (historique, antécédants familiaux, etc)
- Notes d’évaluation/évolution
- Feuille d’ordonnances, prescription, etc
6
Q
Qu’est-ce que l’infirmière peut écrire dans un dossier médical ?
A
- Note d’évaluation/évolution
- Dosage
- Graphique signes vitaux, résultats, etc
7
Q
Qu’est-ce que les professionnels de la santé peuvent écrire dans un dossier médical ?
A
- Notes professionnelles
8
Q
V ou F
Une nutritionniste doit tenir un dossier pour chacun de ses clients à l’endroit où elle exerce
A
V
9
Q
Quelle est la différence entre un dossier central et un dossier parallèle ?
A
Dossier central: dossier médical principal du pt
Dossier parrallèle: dossier ayant des informations que le dossier médical/central n’a pas, c pas illégal mais c à proscrire (pcq dossier central = valeur légal!)
10
Q
Est-ce qu’un dossier clinique/médical est considéré comme un document légal ?
A
Oui
11
Q
Quelle est la différence entre une note d’évaluation, une note d’évolution et une note au dossier ?
A
Note d’évaluation: note initiale
Note d’évolution: note du suivi
Note au dossier: terme général qui englobe les notes d’évaluation et d’évolution
12
Q
Que doit contenir le dossier du client (8)?
A
- Date d’ouverture
- Nom, DDN, Sexe, Âge, RAMQ (si au public)
- Addresse, Numéro de tel
- Description des motifs de consultation
- Description des services rendus + leur date (titre de la NAD genre?)
- Notes au dossiers
- Feuille d’ordonnances, recommandations
- Rapports fournis
13
Q
Que se passe-t-il si je n’écris pas quelque chose dans la note au dossier ?
A
Ce qui n’a pas été écrit n’a pas été fait
14
Q
A
2-3
15
Q
A
3-
5 ans minimum
16
Q
A
Faux
17
Q
Comment la nutritionniste peut respecter la confidentialité lors de la tenue d’un dossier en personne (cabinet)/informatique ?
A
En personne: ex. garder les dossiers dans un classeurs fermé à clé
Informatique: ex. mdp pour pouvoir consulter un dossier médical
18
Q
3- prof. de la santé qui suit le pt + autorisation du patient
A
1,3,4,5
19
Q
A
oui
20
Q
A
Oui
ex: tentative d’appel, avons laissé un messgage sur la bv
21
Q
A
Oui
ex: sommes passé à la chambre, pt absent, allons repassé demain
22
Q
A
oui
mais si c’est intégralement des choses que j’ai déjà parlé au rdv + mis dans ma NAD, c’est pas vrm nécessaire
23
Q
Pouvons-nous écrire une note au dossier avant l’évaluation du pt?
A
Oui, il faut écrire des NAD pour le dépistage avant l’évaluation nutritionnelle (ex: dépistage de la dénutrition, dépistage de la dysphagie)
24
Q
Quand faut-il rédiger une note au dossier (4)?
A
- Dépistage
- Évalutation (reévaluation)
- Intervention nutritionnelle
- Surveillance - suivi
25
Si je surveille le pt en consultant le journal alimentaire qu'il m'a envoyé, est-ce que je dois l'écrire au dossier même s'il n'y a pas eu d'intervention nutritionnelle ?
Oui
26
Si je surveille le pt sans lui en parler, ecq je dois rédiger une NAD ?
Oui, sinon c'est comme si tu l'as pas fait
Ex: tu écris dans ta NAD que tu consulté les résultats de pds du pt, puis les écrire dans la note
Ex: si tu discutes avec d'autres professionnels de la santé concernant le pt
27
C'est quoi le délai de consignation de la NAD ?
Il faut écrire la note l**e plus rapidement possible**
* Si je vois **beaucoup de pts** comme aux **soins intensifs**, j'essaye d'écrire mes notes **immédiatement** pour pas oublier
* Si je travaille en **SAD** et que je vois que 3-4 patients, il est possible de l'écrire vers la fin de la journée
* On doit mettre une **brève note que l'intervention a été faite et que la NAD sera déposée plus tard** ( on dissocie la date l'intervention de la date de rédaction !!)
28
Pourquoi devons-nous avoir un délai raisonnable pour rédiger et consigner les NAD ?
1. Pour **augmenter la fidélité** des détails de l'intervention
2. Pour que ce soit **disponible rapidement pour l'équipe de soins**
29
C'est quoi une note tardive ?
Note fait plus tard et non directement après la consultation
* On doit mettre une **brève note que l'intervention a été faite et que la NAD sera déposée plus tard**
* On dissocie la date l'intervention de la date de rédaction !!
30
Une NAD n'est pas valide sans signature.
Comment on signe une NAD (tout les éléments) ?
Comment un stagiaire signe sa NAD ?
* Nom, prénom ou initiale
* Signature
* Titre (Dt.P, R.D, P.Dt)
* Numéro de permis de l'ODNQ
* Stagiaire + Dtp responsable signent
31
Comment on signe une ordonnance ?
* Numéro de permis de l'ODNQ
* Numéro d'inscription RAMQ
32
C'est quoi la différence entre une signature numérique et électronique et laquelle est permise ar l'ordre ?
Électronique:
* inséré à l'aide de logiciel de traitement de texte ou gestion de document (Word, Adobe)
* Numérisation d'une signature manuscite qu'on colle
Numérique:
* Repose sur la **cryptographie** pour assurer la sécurité
* Ex: sur le DSQ, document envoyé par faxweb
33
Avec quel crayon doit-on écrire les NAD ?
Crayon à l'encre
34
A-t-on le droit de retirer une NAD une fois mise au dossier ?
Non
35
Si je fais une erreur sur la NAD, comment je la corrige ?
* Ne jamais utiliser de correcteur blanc
* Éviter les modifications et les ratures, au pire on en fait une nouvelle *
| *c ok pcq la note a pas encore été mise au dossier
36
Que dois-je faire s'il y a un espace vide dans ma note ?
on barre l'espace vide
37
Critères d’une NAD conforme aux normes de pratique ?
1. Précise
2. Pertinente
3. Structurée
4. Complète
5. À jour
38
Est-ce que l'usage du TIDN est obligatoire ?
Non, aucune méthode de rédaction de NAD n'est imposée par l'ODNQ
39
V ou F
Le TIDN permet de **standardiser** la prise en charge des patients, le processus de soins et consigner les interventions nutritonnelles.
**F**
Il n'est pas question de standardiser la PEC des pts
* on standardise le processus de soins
* on standardise la consignation de l'intervention (comment on l'**écrit**! pcq interventition = individualisée)
40
Quels sont les 5 domaines de la terminologie de l'**évaluation nutritionnelle** (TIDN)?
On trouve des pages de références pour plusieurs thématiques dans chacune des catégories:
1. **Histoire alimentaire**: apports, médicaments, etc
2. **Données biochimiques**: comment interpréter hausse/baisse de chaque paramètre
3. **Données anthropométriques**: comment prendre la taille, le poids, etc
4. **Examen physique**: sévérité d'une fonte musculaire, comment évaluer la déglutition etc
5. **Antécédants du pt**: comment on associe certains antécédants familiaux à certains risques, etc
41
En pratique, lorsque l'on veut **évaluer un patient**, allons-nous chercher les termes et les méthodes sur le TIDN?
Non, en pratique lorsqu'on fait l'évaluation du patient on a déjà un **questionnaire d'évaluation avec des questions pré-établis**
42
Que met en évidence l'évaluation nutritionnelle (penser au PES) ?
L'évaluation sert à trouver le dx (problème) et la cause (éthiologie)
Dans notre énoncé PES c'est les **signes et symptômes**
43
Ecq on utilise le TIDN pour le diagnostic nutritionnel ?
Oui, le TIDN est **surtout** utilisé pour le diagnostic!!
Mais faut aussi avoir un **jugement clinique**
44
Quels sont les 3 domaines de la terminologie du **diagnostic nutritionnel** (TIDN)?
1. Apports
2. Clinique
3. Comportements/Environnement
45
Quelle catégorie/domaine du TIDN est la pus spécifique au rôle des nutritionnistes?
Apports
46
Quelle est la différence entre un diagnostic médical et un diagnostic nutritionnel ?
Dx nutritionnel:
* peut être reglé par intervention nutritionnelle
* Condition peut évoluer/changer selon la réponse au traitement nutritionnel
Dx médical:
* Ne changera pas tant que la condition médicale existe
ex: Db non contrôlé, Hypertension, Anémie, Colite ulcéreuse, AVC, etc
47
V ou F
Nous n'utilisons jamais les diagnostics médicaux dans notre pratique, on se concentre sur résoudre les diagnostics nutritionnel
F
on veut résoudre les causes (éthiologie) des diagnostics (problème) nutritionnels
Souvent ces causes sont des diagnostics médicaux
Ex:
P: Difficulté à mastiquer
E: Fracture de la machoire
S: Difficulté à manger des aliments de texture normale
48
Comment on énonce un diagnostic nutritionnel ?
49
Quels sont les termes de liaison qui relient les PES ?
**P** relié à **E** démontré par **S**
50
L'intervention nutritionnelle est censé résoudre mon problème (diagnostic nutritionnel) ou l'étiologie (cause) ?
L'intervention nutritionnelle résout/améliore le PROBLÈME (dx) en se portant sur l'ÉTIOLOGIE (cause)
51
Comment on s'assure qu'on a bien choisi notre énoncé problème ?
Est-ce que le problème **peut changer/s'améliorer** ? (**non = dx médical** et non nutritionnel)
52
Comment on s'assure qu'on a bien choisi notre énoncé éthiologie ?
* Est-ce que c'est la cause principale du changement ?
* Est-ce que si mon intervention porte dessus j'améliore/résous mon problème ?
53
Comment on s'assure qu'on a bien choisi notre énoncé signe/symptôme ?
* Est-ce que **si je fais le suivi du signe/symptôme** je peux déterminer si mon problème s'est **amélioré** ou **détérioré** ?
* Est-ce que mon SS est assez précis pour déterminer s'il y a un changement
_Ex d'un mauvais SS_: Pour la **dénutrition (P)** lors d'un **SUIVI** nous ne pouvons pas utiliser les **apports (histoire alimentaire)** pour déterminer que le pt s'est amélioré
54
Combien doit-on faire de PES par NAD ?
En théorie 1, mais en pratique ça peut varier
55
Comment on priorise les diagnostics nutritionnels (2)?
1. Quels dx a le **plus grand impact** sur le pt
2. Suggérer de cibler les problèmes d'**apports** en premier
56
Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?
Apport en certains types d’acides gras alimentaires non conformes aux besoins
Quel type d'acide gras? pas assez précis
Correction: Apport en acides gras polyinsaturé O-3 non conformes aux besoins
57
Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?
Choix alimentaires non souhaitables
Quels choix alimentaires non souhaitable?
À moins que vrm tout l'alimentation est catastrophique
58
Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?
Embonpoint / obésité
On ne l'exclue pas mais c + un **signe/symptôme** qu'un problème
59
V ou F
L'intervention nutritionnelle vise à remédier au problème/diagnostic nutritionnel
V
60
Que doit-on cibler pour remédier au problème/diagnostic nutritionnel (intervention nutritionnelle) ?
L'étiologie (cause)
61
Quelles sont les 2 composantes de l'intervention nutritionnelle ?
1. Planification
2. Implantation
62
Quelle sont les 5 catégories/domaines de de la terminologie de l' **intervention nutritionnelle** (TIDN)?
1. Mode d'administration des aliments/nutriments
2. Éducation nutritionnel
2. Counselling nutritionnel
3. Coordination des soins (référer)
3. Action sur la population (santé publique?)
63
Lors de la surveillance, on suit l'évolution de quoi (penser PES) ?
On suit l'évolution des **Signes et symptômes**
64
Suite à la suirveillance/suivi, si le dx ou prblm nutritionnel n'est pas reglé, qu'est-ce qu'on fait ?
On poursuit avec la mm intervention ou on change d'intervention
65
Suite à la suirveillance/suivi, si le dx ou prblm nutritionnel est reglé, qu'est-ce qu'on fait ?
On cible un autre dx nutritionnel (qui n'était pas la première priorité)
ou
Mettre fin
66
Quelle sont les 4 catégories/domaines de de la terminologie de la **surveillance** (TIDN)?
1. **Histoire alimentaire**
2. **Données biochimiques**
3. **Données anthropométriques**:
4. **Examen physique**
| on réévalue pas les antécédants
67
V ou F
La méthode SOAP n'est pas propre à la nutrition
V
68
On utilise plus la méthode SOAP pour l'évaluation initiale ou les notes d'évolution ?
69
Complète l'énoncé:
SOAP consiste en un _ d’éléments à considérer pour la rédaction d’une note
d’intervention au dossier d’un client
70
Explique chaque lettre du SOAP veut dire quoi
71
Associe chaque lettre du SOAP aux étapes du PSN
