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Soins > 4- Note au dossier > Flashcards

4- Note au dossier Flashcards

1
Q

Quelle est la différence entre une note au dossier, un dossier clinique / dossier médical ?

A

Note au dossier: note rédigée à la suite d’une intéraction avec le pt qu’on ajoute au dossier médical
Dossier clinique/médical: contient toutes les infos générales du pt et sur santé (+ contient les notes aux dossier)

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Q

À quoi sert un dossier clinique/médical (5)?

A
  • Témoigne des soins de santé reçus
  • Communication entre les différents intervenants/professionnels
  • C’est un document légal
  • Sert pour évaluation les soins des professionnels /Insepection
  • Formation/Enseigement
  • Recherche en santé
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Q

À qui sert un dossier clinique/médical (3)?

A
  • Au patient (c’est son dossier, son historique de soins reçus)
  • Équipe de soins - médecins, infirmier, professionnels de la santé (nutritionniste)
  • Ordre professionnel (inspection)
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4
Q

Qui peut écrire dans le dossier médical (3) ?

A
  • Médecin
  • Infirmier
  • Professionnel de la santé (dont nutritionniste)

stagières aussi!!

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Q

Qu’est-ce que le médecin peut écrire dans un dossier médical ?

A
  • Anamnèse (historique, antécédants familiaux, etc)
  • Notes d’évaluation/évolution
  • Feuille d’ordonnances, prescription, etc
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6
Q

Qu’est-ce que l’infirmière peut écrire dans un dossier médical ?

A
  • Note d’évaluation/évolution
  • Dosage
  • Graphique signes vitaux, résultats, etc
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7
Q

Qu’est-ce que les professionnels de la santé peuvent écrire dans un dossier médical ?

A
  • Notes professionnelles
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8
Q

V ou F

Une nutritionniste doit tenir un dossier pour chacun de ses clients à l’endroit où elle exerce

A

V

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9
Q

Quelle est la différence entre un dossier central et un dossier parallèle ?

A

Dossier central: dossier médical principal du pt
Dossier parrallèle: dossier ayant des informations que le dossier médical/central n’a pas, c pas illégal mais c à proscrire (pcq dossier central = valeur légal!)

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10
Q

Est-ce qu’un dossier clinique/médical est considéré comme un document légal ?

A

Oui

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11
Q

Quelle est la différence entre une note d’évaluation, une note d’évolution et une note au dossier ?

A

Note d’évaluation: note initiale
Note d’évolution: note du suivi
Note au dossier: terme général qui englobe les notes d’évaluation et d’évolution

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12
Q

Que doit contenir le dossier du client (8)?

A
  1. Date d’ouverture
  2. Nom, DDN, Sexe, Âge, RAMQ (si au public)
  3. Addresse, Numéro de tel
  4. Description des motifs de consultation
  5. Description des services rendus + leur date (titre de la NAD genre?)
  6. Notes au dossiers
  7. Feuille d’ordonnances, recommandations
  8. Rapports fournis
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13
Q

Que se passe-t-il si je n’écris pas quelque chose dans la note au dossier ?

A

Ce qui n’a pas été écrit n’a pas été fait

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14
Q
A

2-3

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15
Q
A

3-
5 ans minimum

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16
Q
A

Faux

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17
Q

Comment la nutritionniste peut respecter la confidentialité lors de la tenue d’un dossier en personne (cabinet)/informatique ?

A

En personne: ex. garder les dossiers dans un classeurs fermé à clé
Informatique: ex. mdp pour pouvoir consulter un dossier médical

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18
Q

3- prof. de la santé qui suit le pt + autorisation du patient

A

1,3,4,5

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19
Q
A

oui

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20
Q
A

Oui

ex: tentative d’appel, avons laissé un messgage sur la bv

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21
Q
A

Oui

ex: sommes passé à la chambre, pt absent, allons repassé demain

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22
Q
A

oui

mais si c’est intégralement des choses que j’ai déjà parlé au rdv + mis dans ma NAD, c’est pas vrm nécessaire

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23
Q

Pouvons-nous écrire une note au dossier avant l’évaluation du pt?

A

Oui, il faut écrire des NAD pour le dépistage avant l’évaluation nutritionnelle (ex: dépistage de la dénutrition, dépistage de la dysphagie)

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24
Q

Quand faut-il rédiger une note au dossier (4)?

A
  1. Dépistage
  2. Évalutation (reévaluation)
  3. Intervention nutritionnelle
  4. Surveillance - suivi
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25
Q

Si je surveille le pt en consultant le journal alimentaire qu’il m’a envoyé, est-ce que je dois l’écrire au dossier même s’il n’y a pas eu d’intervention nutritionnelle ?

A

Oui

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26
Q

Si je surveille le pt sans lui en parler, ecq je dois rédiger une NAD ?

A

Oui, sinon c’est comme si tu l’as pas fait

Ex: tu écris dans ta NAD que tu consulté les résultats de pds du pt, puis les écrire dans la note
Ex: si tu discutes avec d’autres professionnels de la santé concernant le pt

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27
Q

C’est quoi le délai de consignation de la NAD ?

A

Il faut écrire la note le plus rapidement possible

  • Si je vois beaucoup de pts comme aux soins intensifs, j’essaye d’écrire mes notes immédiatement pour pas oublier
  • Si je travaille en SAD et que je vois que 3-4 patients, il est possible de l’écrire vers la fin de la journée
  • On doit mettre une brève note que l’intervention a été faite et que la NAD sera déposée plus tard ( on dissocie la date l’intervention de la date de rédaction !!)
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28
Q

Pourquoi devons-nous avoir un délai raisonnable pour rédiger et consigner les NAD ?

A
  1. Pour augmenter la fidélité des détails de l’intervention
  2. Pour que ce soit disponible rapidement pour l’équipe de soins
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29
Q

C’est quoi une note tardive ?

A

Note fait plus tard et non directement après la consultation

  • On doit mettre une brève note que l’intervention a été faite et que la NAD sera déposée plus tard
  • On dissocie la date l’intervention de la date de rédaction !!
30
Q

Une NAD n’est pas valide sans signature.
Comment on signe une NAD (tout les éléments) ?
Comment un stagiaire signe sa NAD ?

A
  • Nom, prénom ou initiale
  • Signature
  • Titre (Dt.P, R.D, P.Dt)
  • Numéro de permis de l’ODNQ
  • Stagiaire + Dtp responsable signent
31
Q

Comment on signe une ordonnance ?

A
  • Numéro de permis de l’ODNQ
  • Numéro d’inscription RAMQ
32
Q

C’est quoi la différence entre une signature numérique et électronique et laquelle est permise ar l’ordre ?

A

Électronique:

  • inséré à l’aide de logiciel de traitement de texte ou gestion de document (Word, Adobe)
  • Numérisation d’une signature manuscite qu’on colle

Numérique:

  • Repose sur la cryptographie pour assurer la sécurité
  • Ex: sur le DSQ, document envoyé par faxweb
33
Q

Avec quel crayon doit-on écrire les NAD ?

A

Crayon à l’encre

34
Q

A-t-on le droit de retirer une NAD une fois mise au dossier ?

A

Non

35
Q

Si je fais une erreur sur la NAD, comment je la corrige ?

A
  • Ne jamais utiliser de correcteur blanc
  • Éviter les modifications et les ratures, au pire on en fait une nouvelle *

*c ok pcq la note a pas encore été mise au dossier

36
Q

Que dois-je faire s’il y a un espace vide dans ma note ?

A

on barre l’espace vide

37
Q

Critères d’une NAD conforme aux normes de pratique ?

A
  1. Précise
  2. Pertinente
  3. Structurée
  4. Complète
  5. À jour
38
Q

Est-ce que l’usage du TIDN est obligatoire ?

A

Non, aucune méthode de rédaction de NAD n’est imposée par l’ODNQ

39
Q

V ou F

Le TIDN permet de standardiser la prise en charge des patients, le processus de soins et consigner les interventions nutritonnelles.

A

F

Il n’est pas question de standardiser la PEC des pts

  • on standardise le processus de soins
  • on standardise la consignation de l’intervention (comment on l’écrit! pcq interventition = individualisée)
40
Q

Quels sont les 5 domaines de la terminologie de l’évaluation nutritionnelle (TIDN)?

A

On trouve des pages de références pour plusieurs thématiques dans chacune des catégories:

  1. Histoire alimentaire: apports, médicaments, etc
  2. Données biochimiques: comment interpréter hausse/baisse de chaque paramètre
  3. Données anthropométriques: comment prendre la taille, le poids, etc
  4. Examen physique: sévérité d’une fonte musculaire, comment évaluer la déglutition etc
  5. Antécédants du pt: comment on associe certains antécédants familiaux à certains risques, etc
41
Q

En pratique, lorsque l’on veut évaluer un patient, allons-nous chercher les termes et les méthodes sur le TIDN?

A

Non, en pratique lorsqu’on fait l’évaluation du patient on a déjà un questionnaire d’évaluation avec des questions pré-établis

42
Q

Que met en évidence l’évaluation nutritionnelle (penser au PES) ?

A

L’évaluation sert à trouver le dx (problème) et la cause (éthiologie)

Dans notre énoncé PES c’est les signes et symptômes

43
Q

Ecq on utilise le TIDN pour le diagnostic nutritionnel ?

A

Oui, le TIDN est surtout utilisé pour le diagnostic!!

Mais faut aussi avoir un jugement clinique

44
Q

Quels sont les 3 domaines de la terminologie du diagnostic nutritionnel (TIDN)?

A
  1. Apports
  2. Clinique
  3. Comportements/Environnement
45
Q

Quelle catégorie/domaine du TIDN est la pus spécifique au rôle des nutritionnistes?

A

Apports

46
Q

Quelle est la différence entre un diagnostic médical et un diagnostic nutritionnel ?

A

Dx nutritionnel:
* peut être reglé par intervention nutritionnelle
* Condition peut évoluer/changer selon la réponse au traitement nutritionnel

Dx médical:

  • Ne changera pas tant que la condition médicale existe

ex: Db non contrôlé, Hypertension, Anémie, Colite ulcéreuse, AVC, etc

47
Q

V ou F
Nous n’utilisons jamais les diagnostics médicaux dans notre pratique, on se concentre sur résoudre les diagnostics nutritionnel

A

F
on veut résoudre les causes (éthiologie) des diagnostics (problème) nutritionnels

Souvent ces causes sont des diagnostics médicaux

Ex:

P: Difficulté à mastiquer
E: Fracture de la machoire
S: Difficulté à manger des aliments de texture normale

48
Q

Comment on énonce un diagnostic nutritionnel ?

A
49
Q

Quels sont les termes de liaison qui relient les PES ?

A

P relié à E démontré par S

50
Q

L’intervention nutritionnelle est censé résoudre mon problème (diagnostic nutritionnel) ou l’étiologie (cause) ?

A

L’intervention nutritionnelle résout/améliore le PROBLÈME (dx) en se portant sur l’ÉTIOLOGIE (cause)

51
Q

Comment on s’assure qu’on a bien choisi notre énoncé problème ?

A

Est-ce que le problème peut changer/s’améliorer ? (non = dx médical et non nutritionnel)

52
Q

Comment on s’assure qu’on a bien choisi notre énoncé éthiologie ?

A
  • Est-ce que c’est la cause principale du changement ?
  • Est-ce que si mon intervention porte dessus j’améliore/résous mon problème ?
53
Q

Comment on s’assure qu’on a bien choisi notre énoncé signe/symptôme ?

A
  • Est-ce que si je fais le suivi du signe/symptôme je peux déterminer si mon problème s’est amélioré ou détérioré ?
  • Est-ce que mon SS est assez précis pour déterminer s’il y a un changement

Ex d’un mauvais SS: Pour la dénutrition (P) lors d’un SUIVI nous ne pouvons pas utiliser les apports (histoire alimentaire) pour déterminer que le pt s’est amélioré

54
Q

Combien doit-on faire de PES par NAD ?

A

En théorie 1, mais en pratique ça peut varier

55
Q

Comment on priorise les diagnostics nutritionnels (2)?

A
  1. Quels dx a le plus grand impact sur le pt
  2. Suggérer de cibler les problèmes d’apports en premier
56
Q

Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?

Apport en certains types d’acides gras alimentaires non conformes aux besoins

A

Quel type d’acide gras? pas assez précis

Correction: Apport en acides gras polyinsaturé O-3 non conformes aux besoins

57
Q

Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?

Choix alimentaires non souhaitables

A

Quels choix alimentaires non souhaitable?

À moins que vrm tout l’alimentation est catastrophique

58
Q

Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?

Embonpoint / obésité

A

On ne l’exclue pas mais c + un signe/symptôme qu’un problème

59
Q

V ou F

L’intervention nutritionnelle vise à remédier au problème/diagnostic nutritionnel

A

V

60
Q

Que doit-on cibler pour remédier au problème/diagnostic nutritionnel (intervention nutritionnelle) ?

A

L’étiologie (cause)

61
Q

Quelles sont les 2 composantes de l’intervention nutritionnelle ?

A
  1. Planification
  2. Implantation
62
Q

Quelle sont les 5 catégories/domaines de de la terminologie de l’ intervention nutritionnelle (TIDN)?

A
  1. Mode d’administration des aliments/nutriments
  2. Éducation nutritionnel
  3. Counselling nutritionnel
  4. Coordination des soins (référer)
  5. Action sur la population (santé publique?)
63
Q

Lors de la surveillance, on suit l’évolution de quoi (penser PES) ?

A

On suit l’évolution des Signes et symptômes

64
Q

Suite à la suirveillance/suivi, si le dx ou prblm nutritionnel n’est pas reglé, qu’est-ce qu’on fait ?

A

On poursuit avec la mm intervention ou on change d’intervention

65
Q

Suite à la suirveillance/suivi, si le dx ou prblm nutritionnel est reglé, qu’est-ce qu’on fait ?

A

On cible un autre dx nutritionnel (qui n’était pas la première priorité)

ou

Mettre fin

66
Q

Quelle sont les 4 catégories/domaines de de la terminologie de la surveillance (TIDN)?

A
  1. Histoire alimentaire
  2. Données biochimiques
  3. Données anthropométriques:
  4. Examen physique

on réévalue pas les antécédants

67
Q

V ou F
La méthode SOAP n’est pas propre à la nutrition

A

V

68
Q

On utilise plus la méthode SOAP pour l’évaluation initiale ou les notes d’évolution ?

A
69
Q

Complète l’énoncé:

SOAP consiste en un _ d’éléments à considérer pour la rédaction d’une note
d’intervention au dossier d’un client

A
70
Q

Explique chaque lettre du SOAP veut dire quoi

A
71
Q

Associe chaque lettre du SOAP aux étapes du PSN

A

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