4- Note au dossier Flashcards
Quelle est la différence entre une note au dossier, un dossier clinique / dossier médical ?
Note au dossier: note rédigée à la suite d’une intéraction avec le pt qu’on ajoute au dossier médical
Dossier clinique/médical: contient toutes les infos générales du pt et sur santé (+ contient les notes aux dossier)
À quoi sert un dossier clinique/médical (5)?
- Témoigne des soins de santé reçus
- Communication entre les différents intervenants/professionnels
- C’est un document légal
- Sert pour évaluation les soins des professionnels /Insepection
- Formation/Enseigement
- Recherche en santé
À qui sert un dossier clinique/médical (3)?
- Au patient (c’est son dossier, son historique de soins reçus)
- Équipe de soins - médecins, infirmier, professionnels de la santé (nutritionniste)
- Ordre professionnel (inspection)
Qui peut écrire dans le dossier médical (3) ?
- Médecin
- Infirmier
- Professionnel de la santé (dont nutritionniste)
stagières aussi!!
Qu’est-ce que le médecin peut écrire dans un dossier médical ?
- Anamnèse (historique, antécédants familiaux, etc)
- Notes d’évaluation/évolution
- Feuille d’ordonnances, prescription, etc
Qu’est-ce que l’infirmière peut écrire dans un dossier médical ?
- Note d’évaluation/évolution
- Dosage
- Graphique signes vitaux, résultats, etc
Qu’est-ce que les professionnels de la santé peuvent écrire dans un dossier médical ?
- Notes professionnelles
V ou F
Une nutritionniste doit tenir un dossier pour chacun de ses clients à l’endroit où elle exerce
V
Quelle est la différence entre un dossier central et un dossier parallèle ?
Dossier central: dossier médical principal du pt
Dossier parrallèle: dossier ayant des informations que le dossier médical/central n’a pas, c pas illégal mais c à proscrire (pcq dossier central = valeur légal!)
Est-ce qu’un dossier clinique/médical est considéré comme un document légal ?
Oui
Quelle est la différence entre une note d’évaluation, une note d’évolution et une note au dossier ?
Note d’évaluation: note initiale
Note d’évolution: note du suivi
Note au dossier: terme général qui englobe les notes d’évaluation et d’évolution
Que doit contenir le dossier du client (8)?
- Date d’ouverture
- Nom, DDN, Sexe, Âge, RAMQ (si au public)
- Addresse, Numéro de tel
- Description des motifs de consultation
- Description des services rendus + leur date (titre de la NAD genre?)
- Notes au dossiers
- Feuille d’ordonnances, recommandations
- Rapports fournis
Que se passe-t-il si je n’écris pas quelque chose dans la note au dossier ?
Ce qui n’a pas été écrit n’a pas été fait
2-3
3-
5 ans minimum
Faux
Comment la nutritionniste peut respecter la confidentialité lors de la tenue d’un dossier en personne (cabinet)/informatique ?
En personne: ex. garder les dossiers dans un classeurs fermé à clé
Informatique: ex. mdp pour pouvoir consulter un dossier médical
3- prof. de la santé qui suit le pt + autorisation du patient
1,3,4,5
oui
Oui
ex: tentative d’appel, avons laissé un messgage sur la bv
Oui
ex: sommes passé à la chambre, pt absent, allons repassé demain
oui
mais si c’est intégralement des choses que j’ai déjà parlé au rdv + mis dans ma NAD, c’est pas vrm nécessaire
Pouvons-nous écrire une note au dossier avant l’évaluation du pt?
Oui, il faut écrire des NAD pour le dépistage avant l’évaluation nutritionnelle (ex: dépistage de la dénutrition, dépistage de la dysphagie)
Quand faut-il rédiger une note au dossier (4)?
- Dépistage
- Évalutation (reévaluation)
- Intervention nutritionnelle
- Surveillance - suivi
Si je surveille le pt en consultant le journal alimentaire qu’il m’a envoyé, est-ce que je dois l’écrire au dossier même s’il n’y a pas eu d’intervention nutritionnelle ?
Oui
Si je surveille le pt sans lui en parler, ecq je dois rédiger une NAD ?
Oui, sinon c’est comme si tu l’as pas fait
Ex: tu écris dans ta NAD que tu consulté les résultats de pds du pt, puis les écrire dans la note
Ex: si tu discutes avec d’autres professionnels de la santé concernant le pt
C’est quoi le délai de consignation de la NAD ?
Il faut écrire la note le plus rapidement possible
- Si je vois beaucoup de pts comme aux soins intensifs, j’essaye d’écrire mes notes immédiatement pour pas oublier
- Si je travaille en SAD et que je vois que 3-4 patients, il est possible de l’écrire vers la fin de la journée
- On doit mettre une brève note que l’intervention a été faite et que la NAD sera déposée plus tard ( on dissocie la date l’intervention de la date de rédaction !!)
Pourquoi devons-nous avoir un délai raisonnable pour rédiger et consigner les NAD ?
- Pour augmenter la fidélité des détails de l’intervention
- Pour que ce soit disponible rapidement pour l’équipe de soins
C’est quoi une note tardive ?
Note fait plus tard et non directement après la consultation
- On doit mettre une brève note que l’intervention a été faite et que la NAD sera déposée plus tard
- On dissocie la date l’intervention de la date de rédaction !!
Une NAD n’est pas valide sans signature.
Comment on signe une NAD (tout les éléments) ?
Comment un stagiaire signe sa NAD ?
- Nom, prénom ou initiale
- Signature
- Titre (Dt.P, R.D, P.Dt)
- Numéro de permis de l’ODNQ
- Stagiaire + Dtp responsable signent
Comment on signe une ordonnance ?
- Numéro de permis de l’ODNQ
- Numéro d’inscription RAMQ
C’est quoi la différence entre une signature numérique et électronique et laquelle est permise ar l’ordre ?
Électronique:
- inséré à l’aide de logiciel de traitement de texte ou gestion de document (Word, Adobe)
- Numérisation d’une signature manuscite qu’on colle
Numérique:
- Repose sur la cryptographie pour assurer la sécurité
- Ex: sur le DSQ, document envoyé par faxweb
Avec quel crayon doit-on écrire les NAD ?
Crayon à l’encre
A-t-on le droit de retirer une NAD une fois mise au dossier ?
Non
Si je fais une erreur sur la NAD, comment je la corrige ?
- Ne jamais utiliser de correcteur blanc
- Éviter les modifications et les ratures, au pire on en fait une nouvelle *
*c ok pcq la note a pas encore été mise au dossier
Que dois-je faire s’il y a un espace vide dans ma note ?
on barre l’espace vide
Critères d’une NAD conforme aux normes de pratique ?
- Précise
- Pertinente
- Structurée
- Complète
- À jour
Est-ce que l’usage du TIDN est obligatoire ?
Non, aucune méthode de rédaction de NAD n’est imposée par l’ODNQ
V ou F
Le TIDN permet de standardiser la prise en charge des patients, le processus de soins et consigner les interventions nutritonnelles.
F
Il n’est pas question de standardiser la PEC des pts
- on standardise le processus de soins
- on standardise la consignation de l’intervention (comment on l’écrit! pcq interventition = individualisée)
Quels sont les 5 domaines de la terminologie de l’évaluation nutritionnelle (TIDN)?
On trouve des pages de références pour plusieurs thématiques dans chacune des catégories:
- Histoire alimentaire: apports, médicaments, etc
- Données biochimiques: comment interpréter hausse/baisse de chaque paramètre
- Données anthropométriques: comment prendre la taille, le poids, etc
- Examen physique: sévérité d’une fonte musculaire, comment évaluer la déglutition etc
- Antécédants du pt: comment on associe certains antécédants familiaux à certains risques, etc
En pratique, lorsque l’on veut évaluer un patient, allons-nous chercher les termes et les méthodes sur le TIDN?
Non, en pratique lorsqu’on fait l’évaluation du patient on a déjà un questionnaire d’évaluation avec des questions pré-établis
Que met en évidence l’évaluation nutritionnelle (penser au PES) ?
L’évaluation sert à trouver le dx (problème) et la cause (éthiologie)
Dans notre énoncé PES c’est les signes et symptômes
Ecq on utilise le TIDN pour le diagnostic nutritionnel ?
Oui, le TIDN est surtout utilisé pour le diagnostic!!
Mais faut aussi avoir un jugement clinique
Quels sont les 3 domaines de la terminologie du diagnostic nutritionnel (TIDN)?
- Apports
- Clinique
- Comportements/Environnement
Quelle catégorie/domaine du TIDN est la pus spécifique au rôle des nutritionnistes?
Apports
Quelle est la différence entre un diagnostic médical et un diagnostic nutritionnel ?
Dx nutritionnel:
* peut être reglé par intervention nutritionnelle
* Condition peut évoluer/changer selon la réponse au traitement nutritionnel
Dx médical:
- Ne changera pas tant que la condition médicale existe
ex: Db non contrôlé, Hypertension, Anémie, Colite ulcéreuse, AVC, etc
V ou F
Nous n’utilisons jamais les diagnostics médicaux dans notre pratique, on se concentre sur résoudre les diagnostics nutritionnel
F
on veut résoudre les causes (éthiologie) des diagnostics (problème) nutritionnels
Souvent ces causes sont des diagnostics médicaux
Ex:
P: Difficulté à mastiquer
E: Fracture de la machoire
S: Difficulté à manger des aliments de texture normale
Comment on énonce un diagnostic nutritionnel ?
Quels sont les termes de liaison qui relient les PES ?
P relié à E démontré par S
L’intervention nutritionnelle est censé résoudre mon problème (diagnostic nutritionnel) ou l’étiologie (cause) ?
L’intervention nutritionnelle résout/améliore le PROBLÈME (dx) en se portant sur l’ÉTIOLOGIE (cause)
Comment on s’assure qu’on a bien choisi notre énoncé problème ?
Est-ce que le problème peut changer/s’améliorer ? (non = dx médical et non nutritionnel)
Comment on s’assure qu’on a bien choisi notre énoncé éthiologie ?
- Est-ce que c’est la cause principale du changement ?
- Est-ce que si mon intervention porte dessus j’améliore/résous mon problème ?
Comment on s’assure qu’on a bien choisi notre énoncé signe/symptôme ?
- Est-ce que si je fais le suivi du signe/symptôme je peux déterminer si mon problème s’est amélioré ou détérioré ?
- Est-ce que mon SS est assez précis pour déterminer s’il y a un changement
Ex d’un mauvais SS: Pour la dénutrition (P) lors d’un SUIVI nous ne pouvons pas utiliser les apports (histoire alimentaire) pour déterminer que le pt s’est amélioré
Combien doit-on faire de PES par NAD ?
En théorie 1, mais en pratique ça peut varier
Comment on priorise les diagnostics nutritionnels (2)?
- Quels dx a le plus grand impact sur le pt
- Suggérer de cibler les problèmes d’apports en premier
Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?
Apport en certains types d’acides gras alimentaires non conformes aux besoins
Quel type d’acide gras? pas assez précis
Correction: Apport en acides gras polyinsaturé O-3 non conformes aux besoins
Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?
Choix alimentaires non souhaitables
Quels choix alimentaires non souhaitable?
À moins que vrm tout l’alimentation est catastrophique
Quel est le problème dans cet énoncé du problème/diagnostic nutritionnel ?
Embonpoint / obésité
On ne l’exclue pas mais c + un signe/symptôme qu’un problème
V ou F
L’intervention nutritionnelle vise à remédier au problème/diagnostic nutritionnel
V
Que doit-on cibler pour remédier au problème/diagnostic nutritionnel (intervention nutritionnelle) ?
L’étiologie (cause)
Quelles sont les 2 composantes de l’intervention nutritionnelle ?
- Planification
- Implantation
Quelle sont les 5 catégories/domaines de de la terminologie de l’ intervention nutritionnelle (TIDN)?
- Mode d’administration des aliments/nutriments
- Éducation nutritionnel
- Counselling nutritionnel
- Coordination des soins (référer)
- Action sur la population (santé publique?)
Lors de la surveillance, on suit l’évolution de quoi (penser PES) ?
On suit l’évolution des Signes et symptômes
Suite à la suirveillance/suivi, si le dx ou prblm nutritionnel n’est pas reglé, qu’est-ce qu’on fait ?
On poursuit avec la mm intervention ou on change d’intervention
Suite à la suirveillance/suivi, si le dx ou prblm nutritionnel est reglé, qu’est-ce qu’on fait ?
On cible un autre dx nutritionnel (qui n’était pas la première priorité)
ou
Mettre fin
Quelle sont les 4 catégories/domaines de de la terminologie de la surveillance (TIDN)?
- Histoire alimentaire
- Données biochimiques
- Données anthropométriques:
- Examen physique
on réévalue pas les antécédants
V ou F
La méthode SOAP n’est pas propre à la nutrition
V
On utilise plus la méthode SOAP pour l’évaluation initiale ou les notes d’évolution ?
Complète l’énoncé:
SOAP consiste en un _ d’éléments à considérer pour la rédaction d’une note
d’intervention au dossier d’un client
Explique chaque lettre du SOAP veut dire quoi
Associe chaque lettre du SOAP aux étapes du PSN
