3d - MONOARTHRITE AIGUE (généralités, liquide synovial, goutte) Flashcards
1
Q
généralités - causes possibles (4)
A
- secondaire à la déposition de cristaux
- traumatique
- inflammatoire
- doit être considérée comme arthrite septique jusqu’à preuve du contraire → **question d’exam **
2
Q
généralités - pourquoi est-ce que le diagnostic d’arthrite septique ne doit pas être manqué
A
car les conséquences peuvent être très graves, d’abord pour l’articulation du patient, mais également pour sa vie si l’infection est sévère
3
Q
liquide synovial - rôle de la ponction articulaire
A
la ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial est la procédure diagnostic la plus importante en clinique
4
Q
liquide synovial - décrire le liquide normale (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophile)
A
- apparence : claire
- viscosité : élevée
- leucocytes : < 200
- % neutrophiles : < 25%
5
Q
liquide synovial - décrire le liquide en arthrose (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophile)
A
- apparence : clair
- viscosité : élevée
- leucocytes : 200 - 2000
- % neutrophiles : < 50%
6
Q
liquide synovial - décrire le liquide en arthrite inflammatoire (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophile)
A
- apparence : opaque
- viscosité : basse
- leucocytes : 2000 - 100 000
- % neutrophiles > 50%
7
Q
liquide synovial - décrire le liquide en arthrite septique (apparence, viscosité, leucocytes, % neutrophile)
A
- apparence : opaque
- viscosité : basse
- leucocytes : > 50 000
- % neutrophiles : > 75%
8
Q
goutte - définition (2)
A
- une des arthrites microcristallines dues à la déposition de différents cristaux dans les tissus
- cristaux impliqués dans la goutte : urate de sodium
9
Q
goutte - épidémiologie : fréquence H/F et pourquoi
A
- beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (7H : 1F)
- l’œstrogène a des propriétés uricosuriques (fait excréter l’acide urique dans l’urine) : la goutte est donc presque impossible chez les femmes non ménopausées, sauf si déficits enzymatiques rares (maladie de Lesch-Nyhan)
10
Q
goutte - épidémiologie : les premiers symptômes apparaissent vers ___ ans chez l’homme et ___ ans chez la femme
A
- homme : 40-50 ans
- femme : après 60 ans
11
Q
goutte - épidémiologie : lien avec les maladies vasculaires cardiaques et périphériques + syndrome métabolique
A
hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète de type 2 et goutte ont tous une composante d’hérédité notable
pour la goutte : jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases
12
Q
goutte - types de présentation : selon quoi est-ce qu’elle varie (2)
A
- selon le tissu dans lequel il se dépose
- selon la durée de l’évolution lors du diagnostic
13
Q
goutte - types de présentation : nommer les 4 modes de présentation
A
- poussée d’arthrite aiguë (mono, oligo ou polyarticulaire)
- arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire)
- formation de topi
- formation de lithiases urinaires
14
Q
goutte - types de présentation : comment appelle-t-on les formes d’arthrite aiguë ou chronique
A
goutte ou arthrite goutteuse
15
Q
goutte - types de présentation : comment appelle-t-on la formation de tophi
A
goutte tophacée
16
Q
goutte - types de présentation : comment appelle-t-on la formation de lithiases urinaires? que doit-elle nous faire chercher (3)
A
- lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium
- doit nous faire chercher l’hyperuricémie, la goutte ou les tophi
17
Q
goutte - physiopathologie : quel est le pont de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium
A
hyperuricémie
18
Q
goutte - physiopathologie : est-ce qu’un niveau d’acide urique dans les limites de la normale permet de rull out la goutter ou la formation de lithiases d’acide urique? expliquer
A
NON
l’hyperuricémie est nécessaire, mais elle n’est pas nécessairement présente lors de l’épisode aigu
19
Q
goutte - physiopathologie : symptôme de l’hyperuricémie
A
le plus souvent asymptomatique
20
Q
goutte - physiopathologie : causes possibles d’hyperuricémie (3)
A
- augmentation de la synthèse d’acide urique
- diminution de l’excrétion de l’acide urique
- combinaisons des deux mécanismes
21
Q
goutte - physiopathologie : qu’est-ce qui peut augmenter la synthèse de l’acide urique (3)
A
1) causes congénitales (plus rares)
- déficit enzymatique (déficit en HGPRT -> maladie de Lesch-Nyhan)
2) acquises (plus fréquente)
- nutritionnelles : consommation de purines ou d’alcool
- hématopoïétique : syndrome myéloprolifératif ou polycythémie
- secondaire à un renouvellement cellulaire accéléré : psoriasis
- secondaire à une médication : agent cytotoxique
22
Q
goutte - physiopathologie : la maladie de Lesch-Nyhan est transmise comment
A
récessive liée à l’X
23
Q
goutte - physiopathologie : causes acquises de diminution de l’excrétion d’acide urique (5)
A
- idiopathique
- nutritionnelle : alcool
- rénale ou vasculaire : insuffisance rénale, hypertension artérielle
- médicaments : ASA faible dose, diurétiques
- métabolisme/hormones : acidose lactique, myxœdème, hyperparathyroïdie
24
Q
goutte - physiopathologie (physiologie de l’acide urique au glomérule) : décrire (5)
A
- filtré à 100% initialement
- réabsorbé à 99%
- sécrété de nouveau dans le tubule à 50%
- réabsorbé une 2e fois à 40-50%
- DONC, seulement 5-10% est excrété dans l’urine
25
goutte - physiopathologie (synthèse de l'acide urique) : décrire (2)
- provient du catabolisme des purines (adénine, guanine)
- les purines peuvent provenir de l'alimentation ou êre synthétiser de manière endogène
26
goutte - physiopathologie (synthèse de l'acide urique) : fonctions des purines (2)
- synthèse ADN et ARN
- dégradés en acide urique
27
goutte - physiopathologie : résumé
voir l'image
28
goutte - physiopathologie : quelle enzyme permet la dégradation de l'acide urique en allantoïne (qui est facile à excréter)
uricase
*mais n'existe PAS chez l'homme*
29
goutte - physiopathologie : conséquence de l'absence d'uricase chez l'homme (2)
- l'acide urique est donc un acide organique faible et peu soluble qui n'est pas facilement excrété
- sa solubilité est encore moindre à température plus faible : précipitations dans les tissus les plus froids (articulations surtout au bout des extrémités lorsqu'elles sont à 30°C)
30
goutte - physiopathologie : facteurs favorisant la déposition tissulaire de l'acide urique (4)
- présence hyperuricémie
- combinaison
- d'une faible solubilité de l'acide urique
- absence d'uricase
- température plus froide dans les articulations
31
goutte - physiopathologie : de quoi résulte la synovite? décrire (3 étapes)
PAS de la déposition de cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles :
- en phagocytant le cristal d'acide urique, il ya rupture des lysosomes
- = explosion du neutrophile et le relargage d'enzymes protéolytiques
- = cascade d'inflammation et la réaction inflammatoire est habituellement intense
32
goutte - physiopathologie : les crises de goutte (aiguë) surviennent classiquement secondairement à un facteur précipitant, comme ___ (6)
- traumatisme
- chirurgie
- consommation excessive d'alcool (surtout bière)
- jeûne
- excès alimentaire d'aliments riches en purines (viande, volailles, fruits de mer, abats, légumineuses comme fèves et lentilles, épinards, pois) ou en fructose (boissons sucrées)
- certains médicaments
33
goutte - physiopathologie : par quel mécanisme les facteurs précipitants déclenchent une crise de goutte aiguë
en faisant varier le niveau sérique d'acide urique
34
goutte - présentation clinique : présentation la plus fréquente
forme monoarticulaire
*oligoarticulaire aussi fréquente*
35
goutte - présentation clinique : forme la plus rare
polyarticulaire
36
goutte - présentation clinique : quand elle est oligoarticulaire, elle touche surtout...
les articulations contiguës
37
goutte - présentation clinique : lien entre le nombre d'articulations touchées et la sévérité
plus d'articulations sont impliquées, plus la réaction inflammatoire peut être sévère (jusqu'à donner de la fièvre et une diminution de l'état général)
38
goutte - présentation clinique : présentation initiale
- atteinte de la première MTP (podagre)
- 75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont faire un podagre au cours de l'évolution de la maladie
39
goutte - présentation clinique : décrire le début (3)
- souvent aigu
- souvent durant la nuit
- typiquement, le patient consulte avec une pantoufle du côté atteint, car le patient ne peut pas endurer quelque chose qui touche son pied (réaction inflammatoire tellement intense)
40
goutte - présentation clinique : apparence à l'examen physique (3)
- articulation rouge violacée
- hyperesthésie cutanée
- peau se desquame à la suite (comme un coup de soleil)
41
goutte - présentation clinique : l'articulation la plus fréquemment atteinte est la première MTP, mais quelles autres sont possibles (6)
- tarse
- chevilles
- genoux
- membres supérieurs (beaucoup plus rarement)
- bourses (olécrâniennes et rotuliennes)
- gaines tendineuses
42
goutte - présentation clinique : peut-elle toucher les IPD
**OUI** : une des seules arthrites inflammatoire (avec arthrite psoriasique)
43
goutte - présentation clinique : décrire l'évolution naturelle (3)
- poussées/rémission
- les épisodes sont souvent auto-résolutifs sur quelques jours (maximum 2 semaines)
- si aucun traitement : intervalles asymptomatiques se raccourcissent, les douleurs peuvent devenir persistantes et s'accompagner d'enraidissement matinal
44
goutte - présentation clinique : diagnostic différentiel
polyarthrite rhumatoïde
45
goutte - présentation clinique : indices de goutte (vs polyarthrite rhumatoïde) (3)
- présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques
- atteinte des IPD (JAMAIS dans la polyarthrite rhumatoïde)
- présence de tophi à l'examen physique SANS nodules rhumatoïdes
46
goutte - présentation clinique (**tophi**) : définir
dépôts de cristaux d'acide urique sous-cutanés
47
goutte - présentation clinique (**tophi**) : surviennent chez qui (2)
- patients avec une longue histoire d'hyperuricémie non traitée
- environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d'évolution
48
goutte - présentation clinique (**tophi**) : sites les plus fréquents (4)
à examiner spécifiquement :
- 1ère MTP
- bourses olécrâniennes
- gaines tendineuses
- hélix de l'oreille
*en théorie, peuvent aussi survenir dans les tissus ou organes (myocarde, valves cardiaques, espace épidural, rein)*
49
goutte - présentation clinique : les calculs urinaires surviennent chez ___ des patients avec hyperuricémie, et surtout chez ___
- 10-15%
- patients avec des symptômes de goutte
50
goutte - présentation clinique : les calculs urinaires peuvent être composés de... (2)
- acide urique
- oxalate de calcium
*les deux sont liés à l'hyperuricosurie*
51
goutte - complications rénales : nommer les (2)
- insuffisance rénale aiguë post-rénale
- néphropathie aux urates
52
goutte - complications rénales (**insuffisance rénale aiguë post-rénale**) : cause
précipitation massive de cristaux d'acide urique dans les tubules rénaux
53
goutte - complications rénales (**insuffisance rénale aiguë post-rénale**) : se présente-t-elle avec de l'hydronéphrose
NON, puisque l'obstruction est dans les tubules
54
goutte - complications rénales (**insuffisance rénale aiguë post-rénale**) : survient dans quel contexte? pourquoi?
chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie : un nombre massif de cellules sont détruites et libèrent des quantités importantes d'acide urique
55
goutte - complications rénales (**insuffisance rénale aiguë post-rénale**) : peut être prévenue comment (2)
- hydratation abondante
- administration d'une uricase recombinante
56
goutte - complications rénales (**néphropathies aux urates**) : cause
toxicité rénale attribué à l'hyperuricémie elle-même
57
goutte - complications rénales (**néphropathies aux urates**) : pourquoi est-ce qu'en insuffisance rénale chronique l'hyperuricémie est plus modeste
car on observe une diminution de l'activité de la xanthine oxydase et une augmentation de l'excerétion intestinale d'acide urique
58
goutte - complications rénales (**néphropathies aux urates**) : traitement de l'hyperuricémie asymptomatique
pas de consensus, la majorité des experts ne recommandent PAS de débuter un hypourécémiant pour ça
59
goutte - pathologies associées : la goutte survient chez des patients avec... (2)
- syndrome métabolique
- maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, hypertension artérielle, diabète, MCAS, MVAS)
*il sera donc important dans l'évolution du patient avec goutte de dépister ces conditions si elles ne sont pas déjà diagnostiquées*
60
goutte - approche clinique : quoi questionner à l'histoire (6)
- douleur articulaires actuelles
- épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé
- antécédents personnels et familiaux de goutte et d'urolithiases
- antécédents associés au syndrome métabolique
- consommation d'alcool
- prise de médicaments
61
goutte - approche clinique : quoi chercher à l'examen physique (2)
- articulations atteintes
- présence de tophi
62
goutte - investigation : quel est le seul moyen d'obtenir un diagnostic certain de goutte
obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d'acide urique intracellulaires (phagocytés par des neutrophiles)
63
goutte - investigation : décrire le liquide synovial en crise aiguë (5)
- viscosité abaissée
- souvent opaque
- leucocytes entre 15 000 - 35 000 (parfois aussi haut que 70 000)
- cristaux sous forme d'aiguilles avec biréfringence négative
- cristaux de coloration jaune lorsque parallèles à la lumière polarisée
64
goutte - investigation : la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour...
rull out une arthrite septique
65
goutte - traitement : se divise en 2 parties, nommer les
- traitement de la crise aiguë
- traitement de l'hyperuricémie pour prévenir les récidives
66
goutte - traitement **de la crise** : traitement de choix + décrire les options (3)
anti-inflammatoire :
- AINS très efficaces pour contrôler l'inflammation et la douleur, mais sont contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaires ou les insuffisants rénaux (fréquent chez les patients avec goutte)
- dans ces conditions, si la crise monoarticulaire et que l'articulation peut être infiltrée avec des stéroïdes, ce sera le traitement de choix
- si la crise est oligo ou polyarticulaire ou que l'articulation ne peut pas être infiltrée, on donne des corticostéroïdes per os (ex : prednisone)
67
goutte - traitement **de la crise** : rôle de la colchicine
action anti-inflammatoire via plusieurs mécanismes
68
goutte - traitement **de la crise** : mécanismes d'actions de la colchicine (3)
- directement sur neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l'adhésion des neutrophiles
- influence le chimiotactisme
- diminue la production de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2
69
goutte - traitement **de la crise** : efficacité de la colchicine
absence de réponse chez 25% des patients, surtout si commencée > 24 heures après le début des symptômes
70
goutte - traitement **de la crise** : effets secondaires de la colchicine (2)
en a plusieurs, surtout digestifs :
- diarrhée
- nausées
*la rendent difficile à tolérer*
71
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : indications de traitement (3)
- > 2 crises de goutte par an
- dépôts tophacés
- néphrolithiase
72
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : il existe 2 catégories de traitement, nommer les
- agents uricosuriques (augmentation de l'excrétion d'acide urique)
- inhibiteur de la xanthine oxydase (diminution de la production d'acide urique)
73
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : utilise-t-on fréquemment les agents uricosuriques (probenecid et sulfinpyrazone)
que très peu
74
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : nommer les inhibiteurs de la xanthine oxydase qui existent sur le marche (2)
- allopurinol
- febuxostat
75
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : qu'entraine l'amorce d'un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase (3)
- diminution du taux sérique d'acide urique
- = dissolution des tophi intra-articulaires et libération des cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte
- ceci peut perdurer jusqu'à quelques mois après l'amorce du traitement
76
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : quand amorce-t-on le traitement avec l'inhibiteur de xanthine oxydase
normalement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4-8 semaines de résolutions des symptômes (à cause des crises paradoxales possibles)
77
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : que donner de façon concomitante avec les inhibiteurs de xanthine oxydase
poursuivre la colchicine!!!!
pendant minimum 6 mois ou jusqu'à la disparition des tophi visibles
78
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : faut-il cesser les inhibiteurs de xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise? expliquere
NON pour éviter les fluctuations du niveau sérique d'acide urique
79
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : quel est le premier médicament utilisé
allopurinol
80
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** (allopurinol) : en fonction de quoi doit être ajustée la dose (2)
- en fonction de la clairance de la créatinine du patient
- doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d'acide urique < 360 umol/L
81
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** (allopurinol) : effets secondaires (3)
- intolérance digestive
- rash
- réactions d'hypersensibilité qui peuvent être sévères
82
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** (febuxostat) : quand est-il utilisé
dans les cas d'intolérance ou inefficacité à l'allopurinol
83
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** (febuxostat) : faut-il ajuster la dose en présence d'une insuffisance modérée (stade 3)
non
84
goutte - traitement **de l'hyperuricémie et prévention des récidives** : autres modalités de traitement (mode de vie) (3)
dépister et traiter les comorbidités (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, syndrome métabolique) :
- perte de poids
- modification de l'alimentation (restreindre aliments hauts en purines et en fructose - boissons gazeuses)
- modification de la consommation d'alcool (surtout la bière)
85
goutte - traitement **de l'hyperuricémie asymptomatique** : décrire
nécessite généralement pas de traitement sauf dans certaines situations rares :
- chimiothérapie pour une masse tumorale importante
86
goutte - traitement **de l'hyperuricémie asymptomatique** : plus de ___% des patients avec hyperuricémie sont asymptomatiques
90%
