369 - Doenças da Vesícula e Vias Biliares Flashcards
Quais são as características da bílis hepática?
A bílis é isotónica, e tem uma composição de electrólitos semelhante ao do plasma. A concentração solutos é de 3-4 g/dL.
Qual é a diferença entre a concentração de solutos na bílis acumulada na vesícula e na bílis hepática?
A concentração de solutos na bílis vesicular é de 10-15g/dL vs 3-4 g/dL na bílis hepática, já que há reabsorção de aniões inorgânicos, Cl- e HCO3 -, bem como de água através do epitélio vesicular.
Quais são os principais constituintes da bílis?
80% ácidos biliares
16% lecitina e traços de outros fosfolípidos
4% colesterol não esterificado
Para além do mais, também temos outros constituintes, como bilirrubina conjugada, proteínas (Igs, albumina, metabolitos de hormonas e outras proteínas), electrólitos, muco fármacos e os seus metabolitos.
Qual é a diferença na percentagem de colesterol presente na bílis no estado litogénico vs normal?
No estado litogénico, 8-10% da bílis é constituída por colesterol não esterificado, enquanto que no estado normal apenas 4%.
Qual é o total de bílis hepática excretada por dia?
500 a 600 mL
Quais são os mecanismos importantes na regulação do fluxo biliar?
- Transporte ativo de ácidos biliares
- Transporte ativo de outros aniões orgânicos
- Secreção colangiocelular de fluído rico em Na e HCO3 mediada pela secretina e dependente de AMPc
Quais são os dois domínios da membrana hepatocelular e com que estruturas se relacionam?
O dominio basolateral é sinusoidal e o domínio apical é canalicular.
Quais são os dois sistemas de transporte sinusoidal envolvidos no transporte de sais biliares?
NTCP: Co-transportador Na/taurocolato
OATP: Proteínas transportadoras de aniões orgânicos (também de sais orgânicos não biliares).
Quais são os sistemas de transporte canalicular dependentes de ATP?
BSEP: Bomba exportadora de SAIS biliares
MRP2: Bomba exportadora de CONJUGADOS ANIÓNICOS (mono- e diglucuronídeos de bilirrubina e fármacos)
MDR1: Bomba exportadora de múltiplos fármacos (compostos catiónicos HIDROFÓBICOS)
MDR3: Bomba exportadora de FOSFOLÍPIDOS
ABCG5/G8: Transportador de colesterol e fitosterol
F1C1: Flippase / transferase de AMINOFOSFOLÍPIDOS (é essencial para manter a assimetria dos lipídos na membrana canalicular)
Qual é o único sistema de transporte canalicular independente de ATP?
AE2: Isoforma 2 do permutador de aniões Cl/HCO3 (secreção de bicarbonato)
Verdadeiro ou falso.
O CFTR encontra-se situado na membrana canalicular dos hepatócitos, mas não no epitélio dos ductos biliares.
Falso.
O CFTR encontra-se situado no EPITÉLIO DOS DUCTOS BILIARES, mas não na MEMBRANA CANALICULAR do hepatócito.
Qual é a patologia hepática que se encontra associada à falha no CFTR?
Doença hepática colestática crónica, resultando ocasionalmente em cirrose biliar. Este canal tem um papel importante na regulação do pH colangioceular.
Quais são os ácidos biliares primários e onde é que são sintetizados?
São sintetizados no fígado, a partir do colesterol, e consistem no ácido cólico e no ácido quenodesoxicólico.
Nota: os ácidos biliares primários têm a primeira letra com som Q.
Com que substâncias é que os ácidos biliares primários são conjugados?
Com a glicina e taurina, numa proporção glicina:taurina de 3:1.
Quais são os ácidos biliares secundários e onde é que são sintetizados?
São o ácido desoxicólico e litocólico e são formados no cólon, após metabolização pelas bactérias a partir do ácido cólico e quenodesoxicólico, respectivamente.
Qual é o ácido biliar secundário menos absorvido?
É o ácido litocólico.
Mnemónica: litocólico = little.
Quais são as funções dos ácidos biliares?
● Facilitam excreção biliar de colesterol e absorção intestinal de gorduras da dieta, principalmente colesterol e vitaminas lipossolúveis
● Promovem fluxo de bílis hepática
● Contribuem para transporte de água e electrólitos no delgado e cólon
Qual é a concentração crítica a partir da qual há a formação de micelas?
> 2mM
Quais são os factores que entram em jogo na solubilidade do colesterol na bílis?
concentração total de lípidos
% molares ácidos biliares e lecitina
Quais são os dois mecanismos existentes de reabsorção de ácidos biliares?
- DIFUSÃO PASSIVA: ao longo de todo o intestino, que absorve ácidos biliares não conjugados e, em menor proporção, ácidos biliares conjugados
- DIFUSÃO ATIVA: muito mais IMPORTANTE, de reabsorção por transporte activo de ácidos biliares CONJUGADOS no íleon distal.
Qual é normalmente o pool de ácidos biliares?
2 a 4 g.
Quantos ciclos enterohepáticos ocorrem por cada refeição? E qual o número de ciclos enterohepáticos num dia inteiro?
Pelo menos 1. 5 a 10 ciclos.
Qual é a eficiência da reabsorção do pool de ácidos biliares no intestino? Qual é quantidade de ácidos biliares perdida por dia?
~95%
Perda fecal / dia: 0,2-0,4g. Esta quantidade perdida diária é correspondida pela produção diária de ácidos biliares pelo fígado.
Qual é a quantidade máxima possível de sintetizar por dia de ácidos biliares?
5g/dia.
Qual é o papel que o FGF-19 tem no ciclo enterohepático?
O FGF-19 é uma substância libertada quando existem ácidos biliares presentes no intestino. Esta substância entra na circulação e é transportada para o fígado, onde inibe a síntese de ácidos biliares a partir do colesterol ao inibir a enzima responsável pela etapa limitante da produção de ácidos biliares, a CYP7A1.
Para além do mais, o FGF 19 promove o relaxamento da vesícula biliar.
Qual é o principal factor de que controla o esvaziamento da vesícula biliar?
É a colecistoquinina. Esta promove a contração da vesícula, diminui a resistência do esfíncter de Oddi e aumenta o fluxo de conteúdo biliar p/ duodeno.
Qual é a anomalia congénita da vesícula biliar associada com torção aguda, volvo e herniação?
Vesícula biliar flutuante.
A partir de que idade é que a formação de cálculos biliares aumenta?
A partir dos 50 anos.
Em termos raciais, quais são os doentes com maior prevalência de cálculos biliares?
mexicanos > caucasianos > afro-americanos
Qual é a prevalência em termos gerais de cálculos biliares (homens vs mulheres?
- 7,9% ♂
- 16,6% ♀
“Mnemónica”: dobro nas mulheres
Quais são os dois principais tipos de cálculos biliares?
Cálculos de colesterol (>90% todos os cálculos): são normalmente constituídos por mais de 50% de colesterol monohidratado.
Cálculos pigmentares constituem o restante, sendo constituídos principalmente por bilirrubinato de cálcio. Contém menos de 20% de colesterol. Podem-se classificar como cálculos negros ou castanhos.
Qual é a percentagem de cálculos de colesterol que são radiopacos? E de cálculos pigmentares?
10 a 15%. 50%.
Qual é o factor mais importante na formação de bílis litogénica?
É a secreção aumentada de colesterol na bílis.
O aumento da secreção de colesterol na bílis pode associar-se a que?
Síndrome metabólica
Dieta rica em calorias e em colestol
Fármacos (clofibrato)
O aumento da secreção de colesterol na bílis pode resultar de que?
Aumento de actividade da HMG-CoA reductase, que é a reação limitante da síntese hepática de colesterol.
Aumento da absorção hepática de colesterol a partir do sangue.
O aumento de colesterol ingerido na dieta parece aumentar a secreção de colesterol na bílis apenas num tipo de doentes. Quais?
Os doentes que já têm cálculos biliares.
Verdadeiro ou falso.
A maioria dos cálculos biliares de colesterol tem uma base monogénica.
Falso.
A maioria dos cálculos biliares de colesterol tem uma base POLIGÉNICA, embora existam RARAS causas MONOGÉNICAS.
Preencher os espaços.
Um polimorfismo de nucleótidos único no ABCG5/G8 foi encontrado em ___% dos doentes com cálculos biliares, mas apenas em __% da população em geral. Pensa-se que esta mutação está associada a um _________ de função no transportador de colesterol, contribuindo assim para a _______________ de colesterol.
Um polimorfismo de nucleótidos único no ABCG5/G8 foi encontrado em 21 % dos doentes com cálculos biliares, mas apenas em 9 % da população em geral. Pensa-se que esta mutação está associada a um GANHO de função no transportador de colesterol, contribuindo assim para a HIPERSECREÇÃO de colesterol.
Qual é a razão pela qual uma mutação na CYP7A1 pode aumentar a incidência de cálculos biliares?
Porque é o primeiro passo no catabolismo do colesterol e na síntese de ácido biliar. Uma mutação pode resultar numa deficiência da colesterol 7-hidrolase, levando à hipercolesterolémia e aos cálculos biliares.
Qual é a razão pela qual uma mutação no MDR3 pode levar um aumento dos cálculos biliares?
↓ secreção fosfolípidos → supersaturação colesterol → cálculos na vesícula e vias biliares.
Verdadeiro ou falso.
O aumento da secreção de ácido desoxicólico está associado com a hiposecreção de colesterol na bílis.
Falso.
O aumento da secreção de ácido desoxicólico está associado com a HIPERSECREÇÃO de colesterol na bílis.
Qual é o factor mais envolvido para a superssaturação biliar de colesterol?
O principal é o↑ secreção de colesterol na bílis.
No entanto, a↓ secreção de ác. biliares e fosfolípidos pode contribuir.
Verdadeiro ou falso.
A maioria dos doentes com bílis supersaturada desenvolve cálculos.
Falso.
A maioria dos doentes com bílis supersaturada NÃO desenvolve cálculos. Isto é assim porque o tempo necessário para a nucleação e crescimento cristais colesterol»_space;> tempo que bílis permanece na vesícula.
Quais são os factores pró nucleantes dos cálculos biliares?
Mucina, glicoproteínas não-Mucina, como Igs e partículas pigmentares.
Quais são os factores anti-nucleantes dos cálculos biliares?
Apolipoproteína AI e AII, outras glicoproteínas.
Verdadeiro ou falso.
A maioria dos doentes com cálculos não tem alteração do esvaziamento vesicular.
Falso.
A maioria dos doentes com cálculos TEM alteração do esvaziamento vesicular, verificando-se um AUMENTO volume da vesícula durante jejum e após refeição (vol. residual) e DIMINUIÇÃO DO esvaziamento fracional após estimulação. Para além do mais, os doentes com patologias associadas à disfunção ou dismotilidade da vesícula biliar tem uma incidência AUMENTADA de cálculos biliares.
Quais são os elementos que constituem a lama biliar?
Cristais líquidos colesterol-lecitina, cristais monohidrato colesterol, bilirrubinato cálcio, géis mucina.
Qual é a diferença ecográfica entre a lama biliar e o cálculo biliar?
Na lama biliar não há formação de sombra acústica, enquanto que no cálculo há cone de sombra acústica.
Qual é a % de grávidas que desenvolve lama biliar e cálculos biliares durante a gravidez?
Lama biliar: 20-30%
Cálculos biliares: 5-12%
Quais são as razões por detrás do estado colelitogénico da gravidez?
- Aumento saturação da bílis em colesterol no 3.ºT (devido ao aumento de estrogénio)
- lenta contração da vesícula após refeição, levando a um comprometendo do esvaziamento (devido ao aumento da progesterona)
Qual é a percentagem de doentes com perda de peso rápida através de uma dieta muito baixa em calorias que desenvolve cálculos biliares? De que maneira pode-se reduzir o risco de desenvolver cálculos biliares?
10 a 20%. Tratamento com AUDC (grande redução do risco)
Os cálculos pigmentares pretos são constituídos pelo que?
Bilirrubinato de cálcio puro ou complexos de cálcio e mucina.
Quais são os doentes que têm maior susceptibilidade a densenvolver cálcios pigmentares pretos?
- Hemólise crónica
- Gilbert
- Cirrose hepática
- Ileal, doença / resseção / bypass
- FQ
Os cálculos pigmentares castanhos são constituídos pelo que?
Sais de cálcio de bilirrubina não conjugada c/ quantidades variáveis de colesterol e proteínas.
Quais são os doentes onde os cálculos pigmentares castanhos são mais comuns?
São mais frequentes na Ásia e em doentes com infeções da vesícula e árvore biliar.
Verdadeiro ou falso.
A anemia perniciosa está associada a aumento dos cálculos pigmentares.
Verdadeiro.
Verdadeiro ou falso.
A hemólise crónica leva ao aumento da bilirrubina não conjugada na bílis.
Falso.
A hemólise crónica leva ao aumento da bilirrubina CONJUGADA na bílis.
Quais são os factores que podem provocar a desconjugação de mono e diglucuronídios de bilirrubina?
- Hidrólise espontânea
- Actividade da β-glucuronidase endógena
- Infecção crónica da bílis por bactérias
Quais são as principais limitações da ecografia da vesícula?
- Aerocolia
- Obesidade
- Ascite
Qual é a percentagem de cálculos biliares que é identificada de forma exacta com o recurso à ecografia? Qual é a taxa de falsos positivos e negativos?
- Mais de 95% conseguem ser identificados.
- 2 a 4% de FN ou FP
Para além da detecção dos cálculos radiopacos, quais são as outras patologias vesiculares nas quais a radiografia poderá ser útil?
- Bílis tipo leite de cálcio
- Vesícula em porcelana
- Colecistite enfisematosa
- Íleus biliar
Qual é o tamanho mínimo de cálculo biliar que a ecografia abdominal consegue identificar de forma confiável?
Até 1,5 mm.
Qual é a situação em que a cintigrafia com radioisótopo não é tão sensível ou específica?
Colecistite crónica.
O que é que a visualização das vias biliares sem imagem da vesícula nos pode indicar num exame de cintigraia com radioisótopo?
- Obstrução do cístico
- Colecistite aguda ou crónica
- Pós-colecistectomia.
Qual é o sintoma mais específico e característico de colelitíase?
Cólica biliar (dor constante e duradoura)
Uma cólica biliar que dure mais de 5h faz-nos pensar em?
Colecistite aguda.
A presença de febre ou calafrios num doente com cólica biliar é sugestiva de que?
Complicação (infeção):
- colecistite aguda
- pancreatite aguda
- colangite.
Uma cólica biliar com elevação da bilirrubina e/ou da FA sugere o que?
A presença de um cálculo no colédoco.
A cólica biliar é mais frequente em que altura do dia?
No período nocturno, algumas horas após o doente se encontrar a dormir.
Qual é a percentagem de doentes com cálculos assintomáticos que permanecem assintomáticos durante os 25 anos seguintes?
60 a 80%.
Quando é que a probabilidade de desenvolver sintomas após o diagnóstico de cálculos biliares silenciosos é maior?
Nos primeiros 5 anos após o diagnóstico - 2 a 4%/ano.
A partir daí, a probabilidade decresce para os 1-2%/ano.
Qual é a percentagem de doentes com cálculos biliares que desenvolve complicações no espaço de um ano?
0.1 a 0.3%.
Verdadeiro ou falso.
Se um doente com cálculos biliares permanece assintomático durante 15 A, os sintomas são prováveis no período subsequente.
Falso.
Se um doente com cálculos biliares permanece assintomático durante 15 A, os sintomas são IMPROVÁVEIS no período subsequente.
Verdadeiro ou falso.
As complicações que requerem colecistectomia são muito mais comuns em doentes com cólica biliar do que em doentes com cálculos biliares assintomáticos.
Verdadeiro.
Verdadeiro ou falso.
Os doentes com 60 anos à idade do diagnóstico têm maior probabilidade de desenvolver sintomas de colelítiase do que doentes com idade jovem na altura do diagnóstico.
Falso.
Os doentes com IDADE JOVEM NA ALTURA do diagnóstico têm maior probabilidade de desenvolver sintomas de colelítiase do que doentes com 60 anos à idade do diagnóstico.
Qual é a intervenção terapêutica gold standard na colelitíase sintomática?
Colecistectomia laparoscópica.
Quais são os doentes com indicação para colecistecomia?
- Sintomas frequentes ou intensos
- Complicação prévia de colelitíase - colecistite aguda, pancreatite, fístula biliar, etc.
- Condição predisponente a complicações – vesícula em porcelana, colecistite aguda prévia, etc.
- Cáluclos + anomalia congénita vesicular
- Cálculos mt grandes (>3cm)
- Pólipos em assintomáticos >50A ou >1cm ou crescimento rápido de cálculos ou pólipos em exames de imagem seriados
Qual é a mortalidade associada à colecistectomia laparoscópica? E qual a percentagem de lesões das visas biliares condicionada pela colecistectomia laparoscópica?
Menor que 0.1%
0,2 a 0,6% dos doentes desenvolve lesões das vias biliare, a mesma percentagem que os doentes que realizam colecistectomia por via aberta.
Qual é a percentagem de doentes com colelitíase sintomática que é candidato a terapêutica médica?
Menor que 10%.
Quais são as características que a doença calculosa tem de ter para um doente com colelitíase sintomática poder ser candidato à terapia médica?
- Vesícula funcionante E
- Cálculos radiotransparentes inferiores a 10 mm.
Qual é a percentagem de doentes que atinge a dissolução completa dos cálculos biliares com terapêutica médica?
50% dos doentes no espaço de 6 meses a 2 anos.
Qual é a percentagem de doentes com colelitíase com tratamento médico que tem recorrência da doença?
30 a 50% em 3 a 5 anos.
Verdadeiro ou falso.
Os cálculos pigmentares são uma das indicações para tratamento médico com AUDC.
Falso.
Os cálculos pigmentares NÃO RESPONDEM ao AUDC.
Quais são os factores envolvidos na inflamação aguda da parede da vesícula biliar por obstrução do canal cístico?
1) Inflamação mecânica
↑ pressão intraluminal e distensão → isquémia da mucosa e parede da vesícula
2) Inflamação química
libertação de lisolecitina (ação da fosfolipase na lecitina da bílis) e outros fatores teciduais locais
3) Inflamação bacteriana
em 50-85% dos doentes c/ colecistite aguda
Quais são os agentes mais isolados na bílis nos doentes com colecistite aguda?
E. coli,
Klebsiella spp
Streptococcus spp
Clostridium spp
Qual é a % de doentes com colecistite aguda que já teve episódios anteriores com resolução espontânea?
60 a 70%.
Verdadeiro ou falso.
Um doente com colecistite aguda pode-se apresentar com sinais e sintomas de depleção volume vascular e extracelular.
Verdadeiro.
Os vómitos são comuns nos doentes com colecistite aguda e podem levar aos tais sinais e sintomas de depleção volume vascular e extracelular.
Verdadeiro ou falso.
A icterícia é comum inicialmente, ocorrendo com as alterações edematosas das vias biliares e gânglios linfáticos.
Falso.
A icterícia é INcomum inicialmente, PODENDO OCORRER QUANDO AS alterações edematosas DA INFLAMAÇÃO ENVOLVEM AS vias biliares e gânglios linfáticos.
Qual é a percentagem de doentes com colecistite aguda na qual é possível palpar-se a vesícula?
25-50%.
Os sinais peritoneais generalizados e rigidez estão habitualmente _________ nos doentes com colecistite aguda, na ausência de __________.
Os sinais peritoneais generalizados e rigidez estão habitualmente AUSENTES nos doentes com colecistite aguda, na ausência de PERFURAÇÃO.
Qual é a tríade altamente sugestiva de colecistite aguda?
- Dor à palpação do QSD
- Febre baixa
- Leucocitose
Qual é a % de doentes com colecistite aguda nos quais é possível detectar a presença de cálculos na vesícula biliar?
90-95%
Na colecistite aguda: Qual é a % de doentes que tem elevações da bilirrubina sérica e das transaminases? Em que ordem de valores é que estes parâmetros bioquímicos aumentam?
Bilirrubina: aumento moderado, inferior a 5mg/dL em menos de 50% dos doentes
Aminotransferases: aument modesto, inferior a 5x em 25% dos doentes.
Quais são os sinais de inflamação da vesícula biliar que são possíveis encontrar nos doentes com colecistite aguda?
- espessamento da parede
- líquido pericolecístico
- dilatação da via biliar
Qual é a percentagem de doentes com colecistite aguda que tem remissão dos sintomas com tratamento médico? Qual é a percentagem destes doentes que desenvolve recorrência da doença?
75%. A remissão dos sintomas ocorre no espaço de 2 a 7 dias.
25% destes doentes desenvolve recorrência da doença no espaço de 1 ano, com 60% dos doentes a desenvolver uma recorrência no espaço de 6 anos.
Qual é a percentagem de doentes com colecistite aguda que desenvolve uma complicação apesar do tratamento conservador? Qual o melhor tratamento nesta situação?
25%. Colecistectomia.
Em que é que consiste o S. de Mirizzi?
Cálculo impactado no canal cístico ou colo da vesícula –> Compressão do colédoco –> Obstrução e icterícia
Verdadeiro ou falso.
A taxa de complicações na doença calculosa da vesícula biliar é superior à da doença acalculosa.
Falso.
A taxa de complicações na doença ACALCULOSA da vesícula biliar é superior à da doença calculosa.
Qual é a percentagem de doentes nos quais não é detectado um cálculo a obstruir o cístico durante a cirurgia?
5-10%.
Quais são as situações associadas com um aumento do risco de desenvolver uma colecistite acalculosa?
- Trauma ou queimaduras graves
- Pós trabalho de parto prolongado
- Cx ortopédica e outra cx major não biliar
- Nutrição parentérica prolongada.
- Para além do mais, existem outros factores precipitantes como vasculites, DM, adenocarcinoma obstrutivo, doenças sistémicas e infecções da vesícula
Verdadeiro ou falso.
Uma colecistite aguda que se desenvolve como complicação de uma doença sistémica grave é bastante sugestiva de colecistite alitiásica.
Verdadeiro.
Quais são os critérios de diagnóstico de uma colecistopatia acalculosa?
- Episódios recorrentes de dor típica no QSD
- Colecintigrafia c/ CCK – fração de ejeção vesicular menor que 40% E
- Infusão de CCK reproduz dor
Quais são os doentes mais susceptíveis a colecistite enfisematosa?
- Idosos do sexo masculino
- DM
Quais são os microrganismos associados com a colecistite enfisematosa?
Anaeróbios: Clostridium welchii ou C. perfringens
Aeróbios: E. coli
Quais são os achados expectáveis numa radiografia abdominal de um doente com colecistite enfisematosa?
Gás no lúmen vesicular, dissecando a parede para formar anel de gás, ou nos tecidos pericolecísticos.
Qual é a percentagem de doentes com colecistite crónica com presença de bactérias detectada na bílis?
Mais de 25%. (Na colecistite aguda são 50 a 80% dos casos a inflamação bacteriana pode ter um papel na dç)
Verdadeiro ou falso.
A presença de bílis infectada na colecistite crónica aumenta muito o risco cirúrgico.
Falso.
A presença de bílis infectada na colecistite crónica aumenta POUCO o risco cirúrgico.
A inflamação crónica da parede da vesícula biliar na colecistite crónica está quase sempre associada a?
À presença de cálculos na vesícula biliar.
Como é que se desenvolve a colecistite enfisematosa?
Inicia-se com uma colecistite aguda calculosa ou não, seguindo-se isquémia ou gangrena da vesícula biliar e infecção por microrganismos produtores de gás.
Os doentes com empiema da vesícula biliar tem grande risco de que?
Sepsis a gram-negativos e/ou perfuração
Em que é que consiste a hidrópsia ou mucocelo da vesícula biliar?
Consiste numa obstrução prolongada do cístico por grande cálculo solitário, levando à distensão do lúmen da vesícula biliar por transudado ou muco (respetivamente) produzido por céls. epiteliais.
Verdadeiro ou falso.
Os doentes com hidrópsia da vesícula biliar raramente têm sintomas.
Verdadeiro.
Frequentemente permanecem assintomáticos
Quais são as possíveis complicações da hidrópsia ou mucocelo da vesícula biliar?
Empiema, perfuração ou gangrena. Devido a estas complicações, a colecistectomia é recomendada
A gangrena da vesícula biliar predispõe a que?
À perfuração da vesícula. Pode ocorrer sem sintomas de aviso
Em que é que consiste a gangrena da vesícula biliar?
Em isquémia da parede da vesícula e necrose tecidual completa ou patchy.
Em que condições é que normalmente se desenvolve a gangrena da vesícula biliar?
Distensão marcada, vasculite, diabetes, empiema ou torção c/ oclusão arterial.
Quais são os dois tipos de perfuração da vesícula biliar que existem? Qual a mais frequente? Qual é a com pior prognóstico?
Perfuração localizada e perfuração livre. A perfuração localizada é a mais comum e a perfuração livre está associada a uma taxa de mortalidade de 30%.
Qual é o local para onde é mais frequente que a vesicula biliar fistulize? Quais são os outros locais para onde é comum a fistulização?
Duodeno.
ângulo hepático do cólon > estômago ou jejuno > parede abdominal > pélvis renal
Qual é a percentagem de colecistites agudas submetidas a colecistectomia nas quais há a detecção de fístulas colecisto-entérica clinicamente silenciosas?
5%
Como é que uma fístula colecisto-entérica assintomática pode ser diagnosticada?
Pela detecção de gás na árvore biliar numa radiografia abdominal.
Qual é o local onde é mais frequente a existência da obstrução num ileus biliar?
Válvula ileocecal, desde que o restante intestino delgado seja de calibre normal.
A partir de que diâmetro do cálculo é que há uma predisposição para a formação de fístulas?
Cálculos >2,5 cm - provocam erosão do fundo da vesícula biliar.
Qual deve ser a actuação clínica perante um doente com uma vesícula de porcelana? e perante uma bilis tipo leite de cálcio?
Colecistectomia em ambos. Uma elevada percentagem de doentes pode desenvolver carcinoma da vesícula no caso de vesícula de porcelana
Verdadeiro ou falso.
A bílis tipo leite de cálcio está associada com uma elevada probabilidade de evoluir para carcinoma da vesícula biliar.
Falso.
A bílis tipo leite de cálcio é normalmente clinicamente INÓCUA. A VESÍCULA DE PORCELANA é que está associada a uma elevada probabilidade de CARCINOMA DA VESÍCULA.
Quais são os melhores fármacos indicados para a analgesia na colecistite aguda? Porquê?
Meperidina ou AINES - provocam menos espasmo do esfíncter de Oddi do que fármacos como a morfina.
Quais são os doentes com colecistite aguda com indicação para realizar AB?
Doentes com Colecistite aguda grave - mesmo que sobre-infeção possa ainda não ter ocorrido.
Quais são os AB indicados na colecistite aguda grave?
Piperacilina, mezlocilina, ampicilina sulbactam, ciprofloxacina, moxifloxacina, cefalosporinas 3G
Quando é que deve ser adicionado o metronidazol ao esquema antibioterapêutico de um doente com colecistite aguda grave?
Quando há suspeita de colecistite gangrenosa ou enfisematosa, já que nestas situações pode estar envolvido um agente anaeróbio.
Quais são os AB que cobrem todo o espectro de agentes da colangite ascendente?
Imipenem e o meropenem.
Em que janela de tempo deve a maioria dos doentes com colecistite aguda não complicada ser intervencionada cirurgicamente?
48 a 72 H após o diagnóstico.
Qual é a taxa de mortalidade na colecistectomia de emergência? E na colecistectomia electiva precoce?
1-3% na de emergência, 0,5% na electiva precoce, em doentes com menos de 60 anos.
Verdadeiro ou falso.
A taxa de complicações encontra-se aumentada nos doentes submetidos a colecistectomia electiva precoce quando em comparação com os doentes com colecistectomia electiva tardia.
Falso.
A taxa de complicações NÃO SE ENCONTRA AUMENTADA nos doentes submetidos a colecistectomia electiva precoce em contraste com os doentes com colecistectomia electiva tardia.
Quais são os doentes que beneficiam de uma colecistectomia electiva tardia?
Quando existe dúvida diagnóstica e quando o risco cx precoce é inaceitável pela condição médica global do doente naquele momento.
Quais são as complicações precoces pós-colecistectomia?
- Atelectasia e outros distúrbios pulmonares
- Formação de abcesso (+ subfrénico)
- Hemorragia interna ou externa
- Fístula bílio-entérica
- Icterícia
O que é que a presença de icterícia no período pós-colecistectomia precoce pode indicar?
Leak biliar → coleção intra-abdominal de bílis → absorção
Obstrução do colédoco por cálculo retido / coágulo intraductal / compressão extrínseca.
Qual é a percentagem de doentes que tem alívio total ou praticamente total dos sintomas pré-operatórios com a intervenção cirúrgica?
75 a 90%.
Quais são as principais causas de persistência de sintomas pós-colecistectomia?
- Distúrbio não biliar sintomático é causa + comum (++ SII)
- Distúrbio canais biliares extra-hepáticos em peq. % dtes
Quais são os principais síndromes pós-colecistectomia?
- Estenoses biliares
- Cálculos retidos
- S. do coto do cístico
- Estenose ou discinésia do esfíncter de Oddi
- Diarreia e gastrite induzida por sais biliares
Quais são os ácidos biliares com maior potencial diarreico?
São os ácidos biliares secundários, como o ácido desoxicólico.
Qual é a percentagem de doentes que desenvolve diarreia pós-colecistectomia?
5-10% dos doentes.
Quais são os fármacos que podem aliviar a diarreia pós-colecistectomia?
Colestiramina ou colestipol
Verdadeiro ou falso.
Os doentes colecistectomizados têm uma diminuição do tempo de trânsito intestinal.
Verdadeiro.
Os doentes colecistectomizados têm uma aceleração do trânsito do bolo fecal ao longo do cólon, principalmente Cólon direito.
Qual é o diagnóstico diferencial de uma cólica biliar + obstrução biliar intermitente?
- Colecistopatia acalculosa
- Estenose papilar
- Disfunção papilar
- Espasmo do esfíncter de Oddi
- Discinésia biliar
Quais são as patologias que podem condicionar estenose papilar?
- Inflamação aguda/crónica da papila de Vater
- Hiperplasia glandular da região papilar
Quais são os 5 critérios utilizados para definir estenose papilar?
- Dor no QSD ou epigástrica
- Alterações nas análises hepáticas
- Dilatação do colédoco na CPRE
- Atraso na drenagem de contraste (>45min)
- ↑ Pressão basal do esfíncter de Oddi (pouco significativo)
Quais são as indicações para esfincterotomia dos doentes com estenose papilar? Quando realizar?
duração prolongada dos sintomas
Ø resposta a tx sintomático
incapacitação grave
escolha do doente
Esfincterotomia após exclusão de colecistopatia acalculosa
Quais são os mecanismos propostos para explicar o desenvolvimento da discinésia do esfíncter de Oddi?
- Espasmo do esfíncter
- Desnervação da sensibilidade com hipertonicidade resultante
- Alterações na sequência e frequência das ondas de contração esfinctérica
Qual é o tratamento médico indicado para a discinésia do esfíncter de Oddi?
Nitritos ou anticolinérgicos, de forma a tentar relaxar o esfíncter.
Quando é que se deve optar por esfincterotomia endoscópica ou esfincteroplastia cirúgica no tratamento da discinésia do esfíncter de Oddi?
Quando há falência do tratamento médico durante 2-3 meses, especialmente se as pressões basais do esfíncter de Oddi forem elevadas.
Em que é que consistem as colecistoses hiperplásicas?
Consistem na proliferação excessiva de componentes teciduais normais.
A colesterolose na sua forma difusa condiciona uma vesícula com a forma de que?
De morango.
Qual é a percentagem de doentes com colesterolose que tem cálculos de colesterol na vesícula?
50%
Qual é a percentagem de adultos que tem pólipos da vesícula biliar? Qual é o sexo onde esta patologia é mais frequente?
5%. Predominância marcada no sexo masculino.
Quando é que os doentes com pólipos da vesícula biliar têm indicação para realizar colecistectomia?
- Doentes sintomáticos
- Doentes assintomáticos com mais de 50A; com pólipos >10mm ou com crescimento de pólipos ou cálculos em ecos seriadas.
Quais são as anomalias biliares clinicamente relevantes mais comuns na infância?
São a atrésia e a hipoplasia biliar.
Qual é o quadro clínico característico da atrésia ou hipoplasia biliar?
Icterícia obstrutiva grave com acolia no 1.º mês de vida.
Quais são as complicações que a maioria dos doentes com atrésia ou hipoplasia biliar desenvolve, mesmo aqueles com anastomoses bilio-entéricas bem-sucedidas?
- Colangite crónica
- Fibrose hepática extensa
- Hipertensão portal
Quais são as duas formas como os quistos do colédoco se podem apresentar?
Podem-se apresentar como quistos do colédoco, caso desenvolvam-se na porção livre do colédoco, ou como formações diverticulares no segmento intraduodenal.
Como é que pode ser feito o diagnóstico dos quistos do colédoco?
Ecografia, TC abdominal, CPRM ou colangiografia.
Qual é a tríade clássica dos quistos do colédoco? Qual é a percentagem de doentes que se apresenta com esta tríade?
Apenas 1/3 - Dor, icterícia e massa abdominal.
Os doentes com quistos do colédoco têm um risco aumentado de desenvolver que patologia?
Colangiocarcinoma.
Como se denomina a patologia caracterizada pela dilatação dos ductos inter- e intralobulares hepáticos?
Fibrose hepática congénita.
Como se denomina a doença caracterizada por dilatação das vias intra-hepáticas major?
Doença de Caroli.
Quais são as manifestações clínicas da doença de Caroli?
Colangite recorrente, formação de abcessos e de cálculos pigmentares castanhos
Qual é a terapêutica utilizada na doença de Caroli?
AB contínua p/ limitar frequência e gravidade de episódios de colangite.
Quais são as complicações comuns da doença de Caroli?
- Cirrose biliar 2.ária
- Hipertensão portal
- Obstrução biliar extra-hepática
- Colangiocarcinoma
- Episódios recorrentes de sépsis c/ formação de abcessos hepáticos
Qual é a percentagem de doentes com colelitiase que tem passagem de cálculos para o colédoco?
10-15%
% de doentes idosos com cálculos no colédoco aquando da colecistectomia?
25%
% de doentes colecistectomizados nos quais é deixado cálculos não detectados no colédoco?
1 a 5%
Qual é a história natural dos cálculos do colédoco?
Podem permanecer assintomáticos durante anos, passar espontaneamente para o duodeno ou, MAIS FREQUENTEMENTE, apresentar-se como CÓLICA BILIAR ou COMPLICAÇÃO.
A maioria dos cálculos que se formam de novo no colédoco são de pigmentos castanhos. Quais são os factores que estão por detrás da origem destes cálculos pigmentares?
- Parasitismo hepatobiliar ou colangite crónica recorrente
- Anomalias congénitas das vias biliares (+ dça Caroli)
- Vias dilatadas, esclerosadas ou estenóticas
- Mutação MDR3, com diminuição da secreção de fosfolípidos
Em que é que consiste a tríade de Charcot?
- Dor biliar
- Picos febris com calafrios
- Icterícia
Qual é a percentagem de doentes com bactérias isoladas na cultura da bílis na fase inicial da colangite aguda?
75%
Qual é o tipo de colangite aguda mais comum?
Colangite aguda não supurativa.
Verdadeiro ou falso.
A intervenção cirúrgica na colangite bacteriana é mais eficaz do que a intervenção endoscópica.
Falso.
A intervenção cirúrgica na colangite bacteriana é TÃO EFICAZ COMO a intervenção endoscópica.
Qual é o procedimento inicial adequado tanto para a confirmação diagnóstica como a terapêutica efectiva da colangite?
CPRE c/ esfincterotomia.
A icterícia obstrutiva é bastante característica de que doença?
De obstrução biliar secundária a neoplasia da cabeça do pâncreas, ductos biliares e ampola de Vater.
Verdadeiro ou falso.
A obstrução gradual do colédoco durante um período de semanas ou meses normalmente leva a manifestações iniciais de icterícia ou prurido com sintomas associados de cólica biliar ou colangite.
Falso.
A obstrução gradual do colédoco durante um período de semanas ou meses normalmente leva a manifestações iniciais de icterícia ou prurido SEM sintomas associados de cólica biliar ou colangite.
A partir de que valores de bilirrubina é que se deve suspeitar da presença de cálculos do colédoco num doente com colecistite?
A partir de valores superiores a 5 mg/dL.
Qual é o valor máximo que a bilirrubina pode atingir numa coledocolitíase?
Máx. 15mg/dL - excepto se dça hepática ou renal concomitante.
Um doente com icterícia obstrutiva e valores de bilirrubina superiores a 20 mg/dL é sugestivo de que etiologia?
Obstrução neoplásica.
O que acontece aos níveis de FA durante uma obstrução biliar?
Encontram-se quase sempre elevados.
A elevação das transaminases numa obstrução biliar é comum?
Sim, ainda para mais caso se trate de uma obstrução aguda. São expectáveis elevações dos níveis de transaminases entre 2 a 10x o normal.
Quanto tempo é que os níveis de bilirrubina demoram a normalizar após uma obstrução biliar?
1 a 2 semanas.
Nota: as transaminases diminuem rapidamente após a resolução da obstrução, enquanto que a fosfatase alcalina normaliza ainda mais lentamente que a bilirrubina.
Qual é a percentagem de colecistites agudas e coledocolitíases com evidência bioquímica de inflamação pancreática?
- 15% nas colecistites
- mais de 30% nas coledocolitíases.
Quando é que se deve suspeitar de uma pancreatite a complicar uma colecistite?
Quando os doentes têm:
dor lombar ou abdominal à esq
vómitos prolongados c/ íleus paralítico
derrame pleural, + à esq
A obstrução biliar prolongada pode estar associada à deficiência de que vitaminas?
Vitaminas lipossolúveis A, D, E e K
Verdadeiro ou falso.
A progressão da cirrose biliar secundária apenas ocorre enquanto existir o processo obstrutivo.
Falso.
Mesmo após remoção do processo obstrutivo, a cirrose biliar secundária PODE CONTINUAR A PROGREDIR.
Qual é a principal causa de cirrose biliar secundária?
Obstrução prolongada por Neoplasia ou estenose.
Quais são as complicações que podem decorre da progressão da cirrose biliar secundária?
Pode levar à cirrose hepática grave, com hipertensão portal, insuficiência hepática e morte.
Quando é que a coledocolitíase deve ser suspeitada num doente com história de cálculos biliares?
- Hx de icterícia ou pancreatite
- Alterações nos testes de função hepática
- Evidência por ecografia ou CPRM de colédoco dilatado ou c/ cálculos
Qual é a terapêutica ideal para os doentes idosos ou de risco com coledocolitíase?
Esfincterotomia biliar endoscópica, seguida de passagem espontânea ou extração de cálculos.
Qual é a principal causa de estenoses benignas das vias biliares extra hepáticas?
Iatrogénica.
Trauma cirúrgico - 1 a cada 500 colecistectomias.
De que maneiras se podem apresentar as estenoses?
Pós-op imediato: leak biliar ou abcesso
≥2A após trauma inicial: obstrução biliar ou colangite
Como é que é feito o diagnóstico das estenoses benignas?
Por colangiografia endoscópica ou percutânea.
Verdadeiro ou falso.
A citologia esfoliativa é mais precisa que citologia da bílis para estabelecer a natureza da lesão estenótica.
Verdadeiro.
Qual é a doença para a qual os doentes com CEP têm predisposição?
Para o colangiocarcinoma.
Qual é a tríade da hemobilia?
- Dor biliar
- Icterícia obstrutiva
- Melena ou sangue oculto nas fezes.
Verdadeiro ou falso.
A maioria dos doentes com hemobilia necessita de laqueação cirúrgica do vaso sangrante.
Verdadeiro.
Qual é a principal causa de obstrução extrínseca parcial ou completa das vias biliares?
Carcinoma da cabeça do pâncreas.
Qual é a consequência da infecção do tracto biliar por helmintas adultas ou as suas ovas? Onde é que este tipo de infecção é particularmente comum?
Colangite piogénica recorrente, crónica. Estas infecções são comuns no sul da China e Sudeste asiático, sendo raras noutras regiões do globo.
Quais são os agentes mais comuns no parasitismo biliar?
Tremátodes são organismos + comuns (como Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Fasciola hepatica)
Em que é que consiste a CEP?
Processo inflamatório, esclerosante e obliterativo progressivo das vias biliares extra- e/ou intra-hepáticas.
A que patologia é que a colangite esclerosante primária se encontra associada?
Encontra-se associada em 75% dos casos à DII, em especial à CU.
Nota do Cap. 351: 50-75% CEP têm DII; 5% CU têm CEP
Verdadeiro ou falso.
A colangite associada a IgG4 costuma ter associação com pancreatite AI, outras patologias fibroesclerosantes e DII.
Falso.
A colangite associada a IgG4 costuma ter associação com pancreatite AI, outras patologias fibroesclerosantes, MAS NÃO SE ENCONTRA ASSOCIADA A DII.
Qual é o aspecto típico na CPRM/CPRE da colangite esclerosante primária?
Estenoses difusas intercaladas c/ segmentos normais ou dilatados (aspeto rosário).
Quais são as complicações da CEP?
- Obstrução biliar completa
- Cirrose biliar 2.ária
- Insuficiência hepática
- Hipertensão portal c/ hemorragia de varizes
Qual é a percentagem de doentes com CEP que tem doença de pequenos ductos?
5%
Qual é a principal diferença da doença de pequenos ductos para a CEP?
A presença de uma colangiografia normal vs o típico padrão em contas de Rosário.
Quais são os principais agentes infecciosos das infecções das vias biliares nos doentes com SIDA?
Cryptosporidium, Mycobacterium avium-intracellulare, CMV, Microsporidia, Isospora
Qual é a sobrevida mediana dos doentes com CEP?
9-12A após dx, independente/ tx
Quais são as 4 variáveis que são utilizadas para realizar a estratificação do risco na CEP?
- Idade
- Bilirrubina
- Grau histológico hepático
- Esplenomegália
Verdadeiro ou falso.
A CEP é uma das principais indicações de transplante hepático.
Verdadeiro.
Laparotomia é o procedimento de escolha no ileus biliar. Neste contexto deve também ser retirada a vesícula para prevenção de recorrências. V/F
FALSO
Vesícula e as suas fixações ao intestino devem ser deixadas; deve se porém evacuar grandes cálculos que estejam na vesícula
A lama biliar na gravidez é geralmente assintomática e frequentemente tem resolução esponteanea após o parto. V/F?
V
Os calculos biliares tb podem desaparecer
A maioria dos cálculos associados à variante UGT1A1 são cálculos de colesterol. V/F?
V
Cálculos biliares >10mm raramente dissolvem com a tx médica. V/F?
V
Qual a % doentes com colelitiase sintomática candidatos a tx médica?
Menos de 10%
Na colecistite aguda está caracteristicamente presente febre alta. V/F?
Falso
Febre baixa
Uma massa visivel, facilmente palpavel e não dolorosa é encontrada nos doentes com hidropsia da vesícula.. V/F?
V
A maioria dos doentes com perforação da vesícula são melhor tratados com colecistectomia. V/F?
V
No ileus biliar deve ser feita extração do cálculo e colecistectomia. V/F?
Falso
Deve ser feita extração do cálculos mas a vesícula e osseus ligamentos aos intestinos devem permanecer no sitio.
Quando realizar colecistectomia urgente/emergente no doente com colecistite aguda?
Provavelmente apropriado na maioria dos doentes com suspeita ou confirmação de uma complicação de colecistite aguda.
Qual o local mais comum de formação de fistula na colecistite?
Duodeno
Qual o local menos comum de formação de fistula na colecistite?
Pélvis renal
Qual é o tratamento inicial de colangite associada a IgG4?
GC
Na colangite associada a IgG4 a recorrência é comum após suspensão da tx com GC, especialmente com estenoses proximais. V/F?
V
Até 10% dos doentes com SIDA desenvolvem colecistite acalculosa. V/F
V
Na colelitíase silenciosa ou assintomática, a colecistectomia profilática justifica-se?
Não.
V ou F
Doentes com cálculos de colesterol que desenvolvem coledocolitíase recorrente após colecistectomia devem realizar terapêutica a longo prazo com AUDC
V
V ou F
A utilização de AUDC na CEP está associada à melhoria das provas hepáticas e a uma melhoria da sobrevida
F
A utilização de AUDC na CEP está associada à melhoria das provas hepáticas, mas SEM melhoria da sobrevida
V ou F
A intervenção cirúrgica está raramente indicada na CEP
V
Como é feito o diagnóstico do parasitismo hepatobiliar?
Colangiografia + presença de ovas e quistos no exame das fezes
V ou F
O diagnóstico de coledocolitíase é normalmente feito com recurso a colangiografia
V
Pode ocorrer tanto pre op (CPRE ou CPRM) ou intra-operatório
V ou F
A CPRE com papilotomia endoscópica e extração de cálculos é a melhor abordagem quando há suspeita de cálculos no colédoco antes de se realizar colecistectomia laparoscópica
V
V ou F
O diagnóstico pré operatório do síndrome de Mirizzi é importante para evitar lesão do colédoco durante cirurgia
V
