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Néphrologie > 266 - Hypercalcémie > Flashcards

266 - Hypercalcémie Flashcards

1
Q

Distribution du calcium dans l’organisme :

A
  • Os :
    • 99%.
  • Fluide intracellulaire :
    • 0,1uM.
  • Fluide extracellulaire :
    • 2,4mM.
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2
Q

Fractions sanguines du calcium

A

• Calcium lié aux protéines = 45% :
➢ Albumine +++.
• Calcium complexé à ≠ sels = 10% :
➢ Phosphates – citrates – bicarbonates.
• Calcium ionisé ou fraction active = 45% :
➢ N : 1,15-1,35mM.
➢ Mesurable dans le sang grâce à une électrode spéciale.

• En dosage de routine on dose :
➢ Calcémie totale = somme de ces 3 fractions :
• N : 2,2-2,55/6mM.

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3
Q

Facteurs faisant varier la calcémie :

A

• Acidose :
➢ ↑ proportion de Ca2+ ionisé par dissociation du complexe albumine protéine en présence de H+.

• Alcalose :
➢ ↓ proportion de Ca2+ ionisé par le mécanisme inverse.

•	Hyper-albuminémie :
➢	↑ fraction liée aux protéines avec :
•	Fraction ionisée normale.
•	↑ du calcium total.
➢	Ex : hyper-albuminémie au cours d’une déshydratation extracellulaire.

• Hypo-albuminémie :
➢ ↓ fraction liée aux protéines avec :
• ↑ relative du Ca2+ ionisé.
• ↓ du calcium total.

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4
Q

Calcul de la calcémie corrigée :

A

Ca++ mesurée (mmol/L) + [0,025ou 0,02]*(40 - Albuminémie [g/L]).

à partir du moment ou l’albuminémie est < 30g on calcule une calcémie ionisée direct.

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5
Q

4 principaux régulateurs du métabolisme du calcium et du phosphate et leurs effets respectifs ?

A
  • PTH :
    • Effet hyper-calcémiant + hypo-phosphatémiant
  • FGF23 :
    • Hormone d’origine osseuse :
    ➢ Hypo-phosphatémiante + hyper-phosphaturiante
  • Calcitriol ou 1,25(OH)2-D :
    • Effet hyper-calcémiant + hyper-phosphatémiant
  • Calcitonine :
    • Effet hypo-calcémiant & hypo-phosphatémiant
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6
Q

Signes neuro de l’hypercalcémie :

A
  • Céphalées.
  • Asthénie / somnolence / confusion / coma.
  • Dépression.
  • Symptômes « pseudo-poly-névritiques » : hyporéflexie ou aréflexie / paralysie distale.
  • Symptômes « pseudo-myopathes » : hypotonie musculaire.
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7
Q

Signes digestifs de l’hypercalcémie :

A

Troubles digestifs :

  1. Nausées et vomissements / constipation.
  2. Iléus fonctionnel.

Douleur abdominale :

  1. Douleur épigastrique.
  2. Ulcère gastro-duodénal (++) / pancréatite aigüe calcifiante (rare).
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8
Q

Signes rénaux de l’hypercalcémie :

A

Syndrome polyuro-polydipsique (20%).
Insuffisance rénale.
HTA.

Si chronique =
+ Lithiases de phosphate ou d’oxalate de calcium.
+ Néphrocalcinose

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9
Q

Signes cardiovasculaires :

A

Tachycardie sinusale.
Raccourcissement QT.
Ondes T plates.
Allongement PR.
Troubles du rythme et/ou de la conduction :
1. Tachycardie sinusale / BAV.
2. Tachycardie ventriculaire (exceptionnel) → hypercalcémie sévère.

+ Dépôts calciques si chronique : sur les coronaires / sur les valves / sur les fibres myocardiques.

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10
Q

Examens complémentaires biologiques devant une hypercalcémie :

A

Calcémie + phosphorémie + albuminémie + créatininémie.

Calciurie des 24h.

Dosage de la PTH :

  1. PTH 1-84 (++).
  2. ± PTH rp → si diminution de la PTH 1-84 + absence de lésion osseuse + absence d’étiologie.

Dosage de la Vit D : 25-OH-Vit D + 1,25-OH-Vit D.

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11
Q

Autres examens non biologiques devant une hypercalcémie :

A

ECG

RXT

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12
Q

Quels troubles ioniques sont associés en cas d’hypocalcémie majeure ?

A

Hypochlorémie

Hypokalimie

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13
Q

Quelles sont les 2 étiologies les + fréquentes d’hypercalcémie ?

A

Hyperparathyroidie primaire : 55 %
Néoplasie = 30 %

à elles 2 = 80 %

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14
Q

Quelles sont les 2 situations où il n’y a pas d’alcalose de contraction due à la déshydratation extracellulaire dans l’hypocalcémie ?

A
  • Hyperparathyroide car : ↗ réabsorption de calcium et de H+ + ↗ sécrétion de phosphore et de HCO3-.
  • si insuffisance rénale chronique sous jacente
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15
Q

3 types d’hyperparathyroïdie :

A

Hyperparathyroïdie primitive : sécrétion de PTH inadaptée à la calcémie à la suite d’une atteinte des parathyroïdes → hypercalcémie.

Hyperparathyroïdie secondaire : sécrétion de PTH du fait d’une hypocalcémie → pas d’hypercalcémie.

Hyperparathyroïdie tertiaire : sécrétion de PTH inadaptée à la calcémie à la suite d’une trop forte stimulation par hypocalcémie → hypercalcémie.

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16
Q

Signes s’ajoutant au tableau classique d’hypercalcémie en cas d’hyperparathyroïdie :

A

+ Atteintes osseuses :
• Douleurs osseuses mécaniques → au niveau des os portants (bassin / rachis lombaire).
• Fractures osseuses spontanée → col fémoral (++).
• Ostéite fibro-kystique de Von Recklinghausen (exceptionnel) → déformations osseuses (tibia / avant-bras / mâchoires) + chute des dents.

+ Atteintes articulaires : chondrocalcinose articulaire.

17
Q

Diagnostic biologique de l’hyperparathyroïdie :

A

Ionogramme sanguin : hypercalcémie + hypophosphorémie + hyper-chlorémie.

Ionogramme urinaire : hypercalciurie + hyperphosphaturie.

Dosage PTH : augmenté (90%) / inapproprié (normal alors qu’elle devrait être basse).

Dosage Vit D : augmenté.

Gaz du sang : acidose métabolique.

Affirmation diagnostique = hypercalcémie + taux de PTH augmenté ou inapproprié.

18
Q

Principal diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie ?

A

Hypercalcémie familiale bégnine (hypercalcémie hypo-calciurique familiale)

  • Diagnostic → hypercalcémie modérée + PTH normale ou légèrement élevée.
  • Diagnostic différentiel → calciurie basse.
19
Q

3 principales étiologies d’hyperparathyroïdie primaire ?

A

Adénome parathyroïdien (80%)
Hyperplasie diffuse des 4 parathyroïdes (10-15%)
Carcinome parathyroïdien (< 2%)

20
Q

Démarche diagnostique pour différencier les 3 causes d’hyperparathyroïdie primaire ?

A

⇒ Echographie + scintigraphie au MIBI.

Si doute : scanner cervicale / IRM cervicale

21
Q

NEM 1 :

WERNER

A 
Hyperparathyroïdie.
Tumeur pancréatique : 
•	Gastrinome.
•	Insulinome.
•	VIPome.
•	Glucagonome. 
Tumeur hypophysaire (glande pituitaire) : adénome à prolactine / adénome somatotrope.
22
Q

NEM 2

SIPPLE

A

Hyperparathyroïdie.
Carcinome médullaire de la thyroïde.
Phéochromocytome

23
Q

Causes néoplasiques d’hypercalcémie :

A

Dans tous les cas la PTH est basse :

  • Si hypophosphatémie : PTHrp paranéoplasique
- Si hyperphosphatémie : 
Métastases osseuses : 20% des patients ont une hypercalcémie → symptomatique car d’installation brutale.
Hémopathies :
•	Myélome (++) → 30% des patients.
•	Lymphomes.
24
Q

Causes endocriniennes d’hypocalcémie en dehors de l’hyperparathyroidie :

A
  • Hyperthyroïdie.
  • Insuffisance surrénalienne aiguë.
  • Phéochromocytome.
  • Acromégalie.
  • Neuro-endocrinopathies multiples (NEM).
25
Q

Dans quels cas retrouve-t-on des granulomes sécréteurs de 25-OH-VitD

A

sarcoïdose / tuberculose / lèpre / histoplasmose / bérylliose.

26
Q

Quels médicaments peuvent être à l’origine d’une hypercalcémie iatrogène ?

A
  • Hypervitaminose D.
  • Hypervitaminose A (traitement par rétinoïdes en dermatologie).
  • Diurétiques thiazidiques.
  • Lithium.
27
Q

2 formes du syndromes du lait et des alcalins ?

A

traitement des ulcères gastroduodénaux par ingestion de sels alcalins de calcium ou de lait.

  • Syndrome de Burnett → forme aigue.
  • Syndrome de Coppe → forme chronique.
28
Q

PEC de l’hypercalcémie :

A

Arrêt des traitements potentialisateurs
Pose de VPP + équilibrage hydroélectrolytique
Bisphosphonates : en IV puis en SC / PO.

29
Q

PEC de l’hypercalcémie en cas d’étiologies spécifiques :

A

Blocage de l’absorption digestive de calcium : prednisone 10 à 20 mg /jour.
• Hypercalcémies des hémopathies.
• Hypercalcémies granulomateuses.

Calcimimétique (Cinacalcet®) : hypercalcémie par carcinome parathyroïdien

Sarcoïdose Corticothérapie générale : pendant 12 mois voire plus → pas de supplémentation vitamino-calcique (++).

  1. Prednisone / prednisolone à 0,5 mg.kg-1 /jour → pendant 1 à 3 mois.
  2. Diminution progressive par paliers de 1 à 3 mois → jusqu’à 10 mg /jour à 6 mois.
30
Q

Indications du TTT chirurgical en cas d’hyperparathyroïdie primaire :

A 
Hyperparathyroïdie asymptomatique :
•	Age < 50 ans.
•	Atteinte osseuse → T-score de DMO ≤ -2,5 ou ostéite fibro-kystique.
•	Calcémie > 2,75 mmol.L-1.
•	Calciurie > 10 mmol /24h.
•	Insuffisance rénale modérée.

Hyperparathyroïdie symptomatique.

31
Q

PEC de l’hyperparathyroidie symptomatique en cas de CI à la chirurgie :

A

Cinacalcet® : calcimimétique qui diminue la PTH.
• Hyperparathyroïdie primitive → si contre-indication chirurgicale.
• Hyperparathyroïdie secondaire → si IRn sévère.

Bisphosphonates : abaisse la calcémie et prévient la perte osseuse.

Pas de régime (++) : apport calcique suffisant (1g /jour) + absence de carence en Vit D.

Surveillance
Calcémie : tous les 6 mois.
Créatininémie + ostéodensitométrie : tous les ans.
Remarque : ostéodensitométrie aux 3 sites → rachis lombaire + hanche + radius distal.

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