258 - Néphropathies glomérulaires principaux syndromes Flashcards
Quelles sont les 2 entités du SN idiopathique :
LGM + HSF
Épidémiologie du SN à LGM :
• H > F.
• Cause principale de syndrome néphrotique chez l’enfant :
➢ 90% des étiologies avant 8A.
• Beaucoup plus rare chez l’adulte :
➢ 10-15% des étiologies :
• 3e cause après la GEM et l’HSF chez l’adulte.
Physiopathologie du SN à LGM :
+++ Atteinte primitive des podocytes +++
Fusion des pédicelles à la ME avec perte des charges négatives : plus grande perméabilité de la barrière de filtration
Clinique du SN à LGM :
- Sd néphrotique de début brutal :
• +/- après un épisode infectieux.
• +/- après contact avec un allergène sur un terrain atopique.
• Souvent pur :
➢ Ø HTA – Ø hématurie – Ø IR.
Dans quelles conditions peut-on ne pas faire de PBR dans le cadre du SN à LGM ?
• Chez l’enfant → conditions qui permettent de se passer d’une PBR : ➢ Syndrome néphrotique pur. ➢ Age entre > 1 A et < 10A. ➢ Syndrome néphrotique cortico-sensible. ➢ Ø ATCD familial de néphropathie. ➢ Ø signes extra-rénaux. ➢ Complément sérique normal.
Causes de SN à LGM secondaires à éliminer ?
- AINS – IFN – lithium – rifampicine.
- Maladie de Hodgkin – rares lymphomes non hodgkiniens.
- Thymome.
Quels sont les 2 axes du TTT du SN à LGM ?
- Symptomatique du syndrome néphrotique
- Corticothérapie
Indications du TTT anticoagulant dans le SN à LGM :
➢ Hypoalbuminémie < 20g/L et durable.
➢ Fibrinogène > 6g/L.
➢ ATIII < 70%.
➢ ATCD de thrombose.
Modalités de la corticothérapie chez l’enfant ?
SN à LGM
- Prednisone :
• Dose d’attaque → 4 semaines :
➢ 60mg/m2/jour ou 2mg/kg/jour :
(Avec au maximum 60mg/j)
• Phase de décroissance → 3-6 mois :
➢ 60mg/m2 1 jour sur 2.
➢ Puis ↓ de 15mg/m2 tous les 15 jours pendant environ 3-4 mois.
• Durée totale de TTT de la 1e poussée : 4-5 mois en moyenne.
Modalités de la corticothérapie chez l’adulte ?
SN à LGM
- Prednisone :
• Dose d’attaque → au maximum sur 16 semaines :
➢ 1mg/kg/j :
( Avec au maximum 80mg/j )
➢ Poursuivre 1 mois après rémission clinique.
• Phase de décroissance :
➢ Diminution lente pendant 6 mois.
Pronostic du SN à LGM ?
Cortico-sensibilité → 80-90%
= rechutes dans 50% des cas
PEC = reprise de la corticothérapie
Cortico-dépendance - Rechute lors de la diminution de la corticothérapie ou dans les mois qui suivent son arrêt : • Chez l’enfant : Dans les 3 mois. • Chez l’adulte : Dans les 2 mois. PEC : ajout IS/Immunomodulateur
Cortico-résistance → 10%
• Chez l’enfant :
➢ > 4 semaines après 3 bolus de Solumédrol (Pour pallier un éventuel problème de PK et d’absorption.)
• Chez l’adulte → plus fréquent que chez l’enfant :
➢ > 8 à 12 semaines :
• Peut correspondre à des lésions de HSF.
PEC : PBR chez l’enfant et ajout IS/Immunomodulateur chez l’adulte
Indications des IEC/ARA II dans le SN à LGM :
Pas systématique
Donné après échec des ttt spécifiques ( corticoïdes, immunosuppresseurs )
Quelle est la première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte caucasien ?
GEM
= 40 % des cas .
Quels sont les 2 syndromes qui peuvent révéler une GEM ?
- Syndrome néphrotique ↔ > 85% des cas (souvent impur)
- Glomérulonéphrite chronique ↔ < 25% des cas
Physiopathologie de la GEM :
Formation in situ ou dans la circulation de dépôts immuns avec induction d’altérations glomérulaires et activation des podocytes par un mécanisme complément-dépendant
Quel % des des GEM sont primitives ?
85 %
Étiologie des GEM primitives ?
- Présence de dépôts extra-membraneux d’IgG ciblant un Ag podocytaire :
• PLA2-R ou récepteur de la phospholipase A2.
Étiologies des GEM secondaires ?
- Médicament : AINS, D-pénicillamine, sels d’or, tiopronine, captopril à doses élevées
- Néoplasie (surtout > 40 ans) : poumon, sein, colorectal, mélanome, rarement hémopathie
- Lupus
- Sarcoïdose
- Autre MAI : Goujerot-Sjögren, thyroïdite de Hashimoto, Basedow, cirrhose biliaire primitive…
- Drépanocytose
- Infection (rare) : hépatite B, hépatite C, syphilis, lèpre, filariose, paludisme à Plasmodium malariae, hydatidose, bilharziose
Classification de la GEM au MO :
- Lésions diffuses et globales en MO :
• Classification :
➢ Stade 1 :
• Ø anomalie glomérulaire en MO.
• Ou simple épaississement de la MBG.
➢ Stade 2 :
• Expansions de la MBG au contact des dépôts
o Spicules.
➢ Stade 3 :
• Epaississement irrégulier de la MBG lié à l’incorporation des dépôts en son sein :
o Aspect en chaînette.
➢ Stade 4 :
• Glomérules à parois épaissies avec lésions fibreuses segmentaires fréquentes.
• PAC +++.
Quelle est la complication du syndrome néphrotique particulièrement fréquente dans la GEM ?
➢ THROMBOSE DES VEINES RENALES +++
Évolution des GEM :
• Rémission spontanée : ➢ 25%. • Rémission partielle avec protéinurie persistante : ➢ 50%. • IRC lentement progressive : ➢ 25%.
- Evolution variable mais souvent favorable des GEM primitives
Facteurs pronostiques dans les GEM :
- Sexe masculin +++ → évolution plus rapide chez l’H.
- Age de début.
- Taux de protéinurie – forte Pu > 3 mois.
- Fonction rénale avec ↓ du DFG à plusieurs mois d’intervalle.
- Stade de la GEM sur la biopsie initiale.
- Lésions tubulo-interstitielles.
- Présence de HSF.
TTT de la GEM :
- TTT symptomatique & anti-protéinurique cf supra :
• En pratique pendant au moins 6 mois avant d’envisager un TTT IS :
➢ Mesures de néphroprotection & IEC.
________________________________________
- En cas de forme primitive : • TTT IS* si : ➢ Syndrome néphrotique > 6 mois. et/ou ➢ IR.
- En cas de forme secondaire :
• TTT étiologique.
Quelle est la glomérulonéphrite primitive la plus fréquente dans le monde ?
- Maladie de Berger ou néphropathie à IgA
➢ 1,5/1000 habitants avec une forme symptomatique
Terrain de la maladie de Berger ?
➢ Adulte jeune 20-40A.
➢ H > F.
Quel % d’évolution vers l’IRC terminale dans la maladie de Berger ?
• 20-30% d’évolution vers l’IRCt.
➢ 5e cause de mise en dialyse en France
Physiopathologie de la maladie de Berger ?
- Physio-pathologie exacte inconnue :
• 50% des patients : ↑ IgA sériques.
• Chez plupart des patients ↔ production d’IgA anormales = IgA1 hypo-glycosylées :
• Au total :
➢ Complexes immuns formés d’IgA se déposent dans les glomérules
Par quels syndromes glomérulaires peut se réveler la maladie de Berger ?
Tous les syndromes glomérulaires sont possibles avec une prédominance de l’hématurie
Comment est le complément dans la maladie de Berger ?
NORMAL
Quels signes extra-rénaux dans la maladie de Berger ?
AUCUN
Maladie exclusivement rénale
+++ Ø signes extra-rénaux +++
Aspect au MO de la maladie de Berger ?
• Lésions variables et d’âges différents :
➢ Evolution par poussées :
• Pathologie récidivante notamment sur greffon +++.
- Epaississement mésangial souvent segmentaire +/- prolifération mésangiale.
- Prolifération endo-capillaire +/- extracapillaire segmentaire et focale par activation podocytaire secondaire dans les formes graves.
- Séquelles glomérulaires et tubulaires fibreuses : Poussées antérieures.
Aspect IF dans la maladie de Berger ?
• Indispensable au diagnostic. • Dépôts mésangiaux d'lgA & de C3 +/- capillaires : ➢ IgA & C3 ↔ 100%. ➢ IgG ↔ 40%. ➢ IgM ↔ 20%.
Causes de néphropathies à IgA secondaires
= diagnostics différentiels de la maladie de Berger ?
- Cirrhose (plutôt de l’éthylique+++).
- MICI :
• Mais aussi Maladie cœliaque
+/- dermatite herpétiforme. - SpA.
- VIH – SIDA.
- Myélome à IgA.
- Certaines pathologies cutanées : Dermatose bulleuse.
- Wiscott-Aldrich.
- Purpura rhumatoïde
Particularités de la néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde ?
- Présence de signes extra-rénaux (alors que la maladie de Berger est rénale) :
• Myalgies – arthralgies.
• Purpura vasculaire.
• Douleurs abdominales. - Atteinte rénale inconstante mais à chercher systématiquement ( atteinte parfois sévère sous la forme d’une GNRP )
Facteurs de mauvais pronostics de la maladie de Berger ?
➢ Cliniques : • Stade de l’IR au diagnostic. • Sévérité de l’HTA. • Importance de la protéinurie. • Sexe masculin.
➢ Histologiques :
• Sévérité de la prolifération glomérulaire (mésangiale – endo-/extra-capillaire).
• Sclérose glomérulaire & fibrose interstitielle.
• Lésions vasculaires.
Définition de la GNRP ?
Insuffisance rénale rapidement progressive entre quelques jours & quelques semaines (2-8 semaines)
avec
hématurie parfois macroscopique et protéinurie (plutôt de faible débit)
Quels sont les 3 types de GNRP :
Type 1 : Dépôts d’Ac anti-MBG
Type 2 : Dépôts de complexes immuns
Type 3 : Ø dépôts ou atteinte pauci-immune
Étiologies des GNRP de type 2 :
Néphropathie à IgA primitive (rare)
Purpura rhumatoïde
Cryoglobulinémie
LED
Glomérulonéphrite des infections bactériennes (endocardite d’Osler)
Médicaments
Dans quel type de GNRP le complément est-il diminué ?
Type 2
SAUF pour la N-IgA primitive & le purpura rhumatoïde
Quelles sont les 3 étapes physiopathologiques de la glomérulonéphrite extra-capillaire ?
- 1 – Lésions initiales de nécrose de la paroi des anses capillaires
- 2 – Activation podocytaire avec prolifération extra-capillaire et formation de croissants cellulaires
- 3 – Agression de la MBG avec sa rupture éventuelle
Quels % répresentent les différents types de GNRP ?
Type 1 : 15 %
Type 2 : 25 %
Type 3 : 60 %
Quelle association définie le syndrome pneumo-rénal de la maladie de Goodpasture ?
➢ GNRP.
➢ Hémorragie intra-alvéolaire (Golde >100).
➢ Si atteinte rénale isolée :
• GN à anticorps anti-MBG.
➢ Si atteinte pulmonaire associée :
• Syndrome de Goodpasture.
Contre quoi sont dirigés les autoanticorps de la maladie de Goodpasture ?
➢ Ac anti-MBG circulants fixés de façon linéaire le long de :
• MBG.
• Membrane alvéolaire pulmonaire.
➢ Auto-Ac dirigé contre :
• Ag du domaine NC-1 de la chaîne α-3 du collagène de type IV :
o COL4A3.
Quels sont les 2 pics d’incidence de la GNRP de type 1 ?
• H jeune fumeur :
➢ Possible agression pulmonaire primitive due au tabac avec découverte d’un Ag cryptique.
• Sujet âgé.
Biologie de la GNRP de type 1 :
- Ac anti-MBG circulants +++.
- Anémie microcytaire par carence martiale :
• Liée aux hémorragies pulmonaires.
Pronostic dans la maladie de Goodpasture ?
• Pulmonaire :
➢ Pronostic vital en jeu avec risque de rechutes.
• Rénal :
➢ Médiocre
TTT de la maladie de Goodpasture ?
• Symptomatique :
➢ Déplétion hydrosodée & TTT de l’IRA.
➢ O2 nasal – transfusions de CG.
• Spécifique : ➢ Corticoïdes : • 15mg/kg/j pendant 3 jours IV. • Puis 1mg/kg/j pendant 6-8 semaines. ➢ Echanges plasmatiques. ➢ Cyclophosphamide.
Étiologies des syndromes pneumo-rénaux :
Maladie de Goodpasture
Granulomatose avec polyangéite
Polyangéite microscopique
LED & cryoglobulinémie
↔ rarement
Quels dépôts dans
- le lupus
- la cryoglobuliémie mixte
- le purpura rhumatoïde
LED : IgG – IgA – IgM – C3 – C1q
Cryoglobulinémie mixte : IgG – IgM – C3 +/- C1q
Purpura rhumatoïde : IgA – C3 – fibrine
Prévalence des ANCA dans la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique :
c-ANCA anti-PR3 dans 90% des cas
p-ANCA anti-MPO dans 80% des cas
Quand faire le PBR dans le GN post-infectieuse ?
Systématique chez l’adulte, indiquée chez l’enfant si syndrome néphritique d’évolution atypique ou baisse du complément persistante > 2 mois
Histologie rénale demandée dans les formes graves ou si cause incertaine :
• Pas d’infection récente et/ou signes extra-rénaux.
• IR initialement grave.
• IR > 15 jours et/ou hématurie > 3 mois et/ou protéinurie > 6 mois.
MO de la GN post-infectieuse si PBR réalisée ?
• Prolifération endo-capillaire diffuse :
➢ Afflux de cellules inflammatoires circulantes :
• PNN+++.
• Prolifération extra-capillaire associée dans les formes sévères :
➢ Avec GNRP.
• Volumineux dépôts extra-membraneux irrégulièrement répartis :
➢ Humps → dépôts vus en MO.
Pronostic de la GN post-infectieuse ?
- Pronostic excellent dans la forme typique post-streptococcique :
• Guérison sans séquelles :
➢ 90% → enfants.
➢ 80% → adultes.
Après quel type d’épisode survient typiquement la GN post-infectieuse ?
o Au décours de :
• Pharyngite – angine (délai >1-2 semaines).
• Impétigo (délai >3 semaines).
après un épisode infectieux ORL ou cutané à streptocoque A non traité par antibiotique
Aspect des dépôts dans l’amylose :
• Dépôts amorphes :
➢ Vert pâle au trichrome de Masson.
➢ Eosinophiles à l’HES.
➢ Rouge Congo :
• Coloration spécifique de l’amylase +++,.
• Dépôts rouges avec biréfringence vert-jaune en lumière polarisée.
Qu’est ce que la hyalinose segmentaire et focale ?
HSF → lésion histologique podocytaire MAIS PAS UNE MALADIE EN SOI
Toutes les néphropathies peuvent se compliquer de lésions d’HSF qui constituent un mécanisme important d’aggravation des lésions rénales
Aspect au MO de la HSF ?
lésions segmentaires et focales (au moins initialement) :
➢ Anomalies podocytaires ↔ podocytose :
• Vacuolisation/ballonisation avec décollement de la MBG.
• Hypertrophie et hyperplasie des podocytes.
➢ Sclérose :
• Fibrose mésangiale entraînant une oblitération du capillaire glomérulaire.
➢ Synéchie floculo-capsulaire :
• Adhérence entre le capillaire glomérulaire et la capsule de Bowman.
➢ Volumineux dépôts hyalins :
• Protéines plasmatiques piégées dans les zones de fibrose et l’espace laissé entre les podocytes & la MBG.
Causes de HSF secondaires ?
Moins fréquente que les formes isolées idiopathiques
- Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique) : agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire, reflux vésico-urétéral, obésité
- Forme héréditaire par mutation d’un gène d’une protéine du podocyte
- Infection VIH
- Toxique : consommation d’héroïne, pamidronate
- Drépanocytose
- Hypoxie rénale chronique
Particularités de la HSF sur VIH :
Ne touche que le sujet noir porteur d’un polymorphisme génétique APOEL1
• En pratique :
➢ Protège contre la maladie du sommeil (trypasonomiase).
➢ Rend le rein très sensible au VIH.
Présentation clinique du syndrome d’Alport : •
• Néphropathie hématurique progressive :
➢ Cause de 1-2% des IRCt → IRCt entre 20-30A.
• Surdité de perception progressive.
+/- lenticône antérieur et/ou rétinopathie asymptomatique dans 30% des cas.
Physiopathologie du syndrome d’Alport ?
Défaut de structure du collagène IV
• Disposition des gènes :
➢ COL4A3 & 4A4 → chromosome 2.
➢ COL4A5 & 4A6 → chromosome X.
Quelles sont les différentes formes de syndrome d’Alport :
• Transmission lié à l’X ↔ 85% des cas :
➢ Anomalie du COL4A5.
- Transmission autosomique récessive.
- Transmission autosomique dominante.
Dans quel contexte suspect-on un syndrome d’Alport ?
• Patient hématurique avec chez le sujet atteint ou chez un membre de sa famille :
➢ Histoire familiale d’hématurie.
➢ Surdité.
➢ Atteinte oculaire.
➢ Altération ultrastructurale ou immunohistologique de la MBG
DD du syndrome d’Alport devant une hématurie macroscopique ?
Causes urologiques etc…
Maladie de Berger
Hématurie familiale bénigne autosomique dominante ou à MBG minces/fines
Quels sont les 3 syndromes qui peuvent révéler une glomérulonéphrite membrano-proliférative ?
- Syndrome néphrotique impur (70%) : protéinurie, hématurie fréquente, souvent abondante, HTA et IR modérée - Syndrome néphritique (25%) : IRA, avec protéinurie et hématurie
- Glomérulonéphrite rapidement progressive (5%)
Quels sont les 4 groupes de glomérulonéphrite membrano-proliférative ?
• Type I :
➢ Forme la plus fréquente avec ↓ du complément modérée.
➢ Maladie de CIC avec :
• Dépôts sous-endothéliaux d’Ig et de complément.
• Type II :
➢ Atteinte rare avec activation de la voie alterne du complément et CH50 ↓↓↓ :
• Rôle d’un facteur néphritique circulant le C3Nef.
➢ Dépôts denses de C3 au sein de la MBG.
• Type III :
➢ Atteinte rare se présentant comme le type I avec association de dépôts extra-membraneux et d’une fragmentation de la MBG.
• GNMP à dépôts isolés de C3 sans dépôts dense souvent en post-infectieux.
PBR de la glomérulonéphrite membrano-proliférative ?
- Groupe hétérogène de glomérulonéphrite caractérisée par :
• Prolifération cellulaire mésangiale.
• ↑ de la matrice mésangiale.
• Double contour de la MBG (secondaire à la prolifération mésangiale).
• Dépôts.
