256 - Protéinurie / Syndrome néphrotique Flashcards
Valeur de protéinurie physiologique :
100 à 150 mg/jour → < 0,2 g/j
pour 10 à 15 kg/j de protéines passant par le système rénal
Composition de la protéinurie physiologique :
• 60% de protéines de faible PM : ➢ Lysozyme (15kD). ➢ β2-microglobuline (12kD). ➢ Chaines légères kappa & lambda. • Possiblement : ➢ Albuminurie < 15-30mg/j.
• 40% :
➢ Uromoduline (ou protéine de Tamm-Horsfall) :
Sécrétion tubulaire.
➢ Urokinase
Sécrétion par l’urothélium des voies urinaires.
2 techniques d’analyse quantitative de la protéinurie :
BU
Dosage pondéral de la protéinurie
Résultat normal / anormal à la BU :
Résultat normal ou non significatif
→ Ø – traces – 1+ (<0,3g/L)
Résultat anormal
→ 2+ (1g/L) – 3+ (3g/L)
Limites de la BU
Ne détecte QUE l’albumine
Ne détecte pas les chaînes légères d’Ig
Ne détecte pas les autres protéines de bas PM
Limites du dosage pondéral de la protéinurie :
Hématurie macroscopique est à l’origine d’une protéinurie à 1-2g/L (hémolyse des hématies dans l’urine)
Pyurie gêne aussi l’interprétation
2 techniques d’analyse qualitative de la protéinurie :
Electrophorèse des protéines urinaires
Micro-albuminurie
De quoi la micro-albuminurie est-elle le marqueur :
- en population générale
- chez le diabétique
- En population générale
• Marqueur indépendant de risque CV +++ - Chez le diabétique
• Marqueur de glomérulopathie diabétique débutante
Causes de protéinuries intermittentes ou transitoires ?
Protéinurie orthostatique
Protéinurie d’effort après exercice physique intense prolongé
Fièvre élevée
Insuffisance ventriculaire droite
Polyglobulie
Infection urinaire
Quelle est la seule pathologie où le débit de protéinurie ne diminue pas avec la baisse du DFG si < 50mL/min?
Amylose
Index de sélectivité à l’EPU :
clairance IgG/clairance transferrine
2 types de protéinuries de surcharge :
- Protéine à taux élevé : chaînes légères κ et λ = dysglobulinémie
- Protéine normalement absente du sérum : hémoglobine, myoglobine
Comment est dosée la micro-albuminurie ?
Dosage radio-immunologique : pathologique si excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j
Bilan étiologique devant une protéinurie permanente ?
PA, sédiment urinaire, ECBU, créatininémie, glycémie, iono, échographie rénale
+ Immunoélectrophorèse sérique et urinaire > 45 ans
± PRB selon orientation
Définition biologique du syndrome néphrotique :
Protéinurie > 3g/24H chez l’adulte ou > 50mg/kg/j chez l’enfant faite d’albumine
+
Hypoalbuminémie < 30g/L
Physiopathologie du trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire permettant le passage de l’albumine ?
• Anomalie de la structure de la membrane basale glomérulaire :
➢ Ex : syndrome d’Alport.
• Perte des charges négatives de la membrane basale glomérulaire :
➢ Ex : syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM) :
• Dépôts de protéines dans les glomérules :
➢ Glomérulonéphrites extra-membraneuses.
➢ Amylose.
• Altération des podocytes :
➢ Hyalinoses segmentaires et focales.
• Altération de l’endothélium :
➢ MAT.
Mécanisme des oedèmes :
- 2 anomalies fondamentales :
• Rétention de sodium.
• Déséquilibre de répartition des volumes entre secteurs interstitiel – plasmatique. - Mécanisme :
• 1 - ↓ pression oncotique.
• 2 – fuite de sodium et d’eau vers le secteur interstitiel.
• 3 - +/- hypovolémie efficace avec stimulation des systèmes sympathique & RAA.
• 4 – Cercle vicieux.
TTT des oedèmes :
- Repos transitoire non strict au lit :
• Favorisé la mobilisation des œdèmes. - Restriction sodée :
• < 2-4g de NaCL/j soit 34-68mEq de Na+. - Diurétiques de l’anse
2 risques à éviter dans le TTT des oedèmes :
• Réponse natriurétique progressive :
➢ On doit éviter :
• Hypovolémie.
• Risque de thrombose veineuse (Hémoconcentration)
Prescription des IEC/ARA 2 :
- Si protéinurie chronique
- LGM : après échec des corticoïdes/immunosupresseurs
- GEM : précocement
Anomalies du bilan sanguin dans le syndrome néphrotique :
- Hypoalbuminémie < 30g/L
- Hypo-protidémie inférieure à 60g/L
- Hypocalcémie TOTALE par ↓ de la fraction de calcium lié à l’albumine.
- Hyperlipidémie fréquente ↔ ATHEROGENE :
• ↑ cholestérol.
• ↑ TG. - Créatininémie :
• Varie selon la cause du SN et de l’association éventuelle à une IR
Anomalies de l’électrophorèse SANGUINE au cours du syndrome néphrotique :
• Modification de la répartition des globulines :
➢ ↑ :
• α2-globulines.
• β-globulines.
• Fibrinogène.
➢ ↓ :
• γ-globulines.
• α1-globulines.
• albumine
Complications aiguës du syndrome néphrotique :
IRA → 3 mécanismes possibles
Thromboses vasculaires & anomalies de la coagulation
Complications infectieuses
Complications chroniques du syndrome néphrotique :
Hyperlipidémie HTA IRC Dénutrition et troubles de croissance ↑ de la fraction libre plasmatique des médicaments à liés à l’albumine
3 mécanismes de l’IRA dans le syndrome néphrotique :
- Insuffisance rénale fonctionnelle
- Nécrose tubulaire aiguë
- Thrombose uni/bilatérale des veines rénales
Quelles sont les 2 étiologies de syndrome néphrotique les + souvent causes de thrombose des veines rénales ?
➢ Glomérulonéphrites extra-membraneuses +++.
➢ Amylose +++.
Quel est le mécanisme de l’hypercoagubilité dans le syndrome néphrotique ?
• Perte de facteurs anticoagulants :
➢ Antithrombine III.
➢ Protéine S ou C.
• Synthèse accrue de facteurs coagulants :
➢ Facteur C/VIII.
➢ Fibrinogène
TTT préventif des thromboses veineuses dans le syndrome néphrotique ?
➢ Bas de contention – mobilisation.
➢ Eviter la déplétion hydrosodée brutale = Toujours < 1-2kg/j.
➢ TTT anticoagulant préventif notamment par AVK si :
• Hypoalbuminémie <20g/L et durable voire < 25g/L si GEM.
• Fibrinogène >6g/L.
• ATIII < 70%.
• ATCD de thrombose.
Quels sont les germes impliqués dans les complications infectieuses ?
➢ Germes encapsulés : • Pneumocoque. • Haemophilus. • Méningocoque. • Klebsielle.
Prévention des complications infectieuses dans le syndrome néphrotique ?
• Discuter :
➢ Vaccin anti-grippale.
➢ Vaccin anti-pneumococcique.
- Jamais d’ATBprophylaxie.
- Corticoïdes & IS CI les vaccins vivants
Indication des statines dans le syndrome néphrotique :
➢ Syndrome néphrotique durable > 6 mois résistant au TTT spécifique étiologique :
• Hyalinose segmentaire et focale.
• Glomérulopathie extra-membraneuse.
• Surveillance strict des CPK +++ :
➢ Risque accru de rhabdomyolyse.
➢ Attention si association de ciclosporine.
Objectif tensionnel du syndrome néphrotique ?
➢ PA < 130/80mmHg.
• Moyens :
➢ IEC ou ARA2 en 1e intention puis diurétique.
Autres anomalies biologiques plus rares dans le syndrome néphrotique :
- ↓ : • Métaux éléments ↔ fer – cuivre – zinc. • Protéines porteuses : ➢ Vitamine-D-binding protein – thyroxin-binding protein – céruléoplasmine – transferrine… : - Carence en vitD. - Hypothyroïdie.
