197 - Transplantation d'organes Flashcards
Sur quel chromosome sont situés les gènes du CMH
Chromosome 6
Quelles sont les caractéristiques géniques du complexe CMH ?
Polymorphisme
Transmission en bloc
Codominance
Structures moléculaires du CMH :
Classe I :
• Chaine α (codée par HLA) → protéine transmembranaire formant la cavité peptidique (3 domaines extracellulaires).
• Chaines β (codée par le chromosome 15) → stabilisation de la chaine α (1 domaine extracellulaire).
Classe II : chaines α et β (codées par HLA) → protéine transmembranaire formant la cavité peptidique (2 domaines extracellulaires chacune).
Sur quelles cellules sont exprimées les molécules HLA ?
Classe I : toutes les cellules nucléées de l’organisme (≠ érythrocytes).
Classe II :
• Cellules présentatrices d’Ag.
• Lymphocytes T activés.
Quels sont les 4 grands principes éthiques qui régissent le don d’organe ?
Consentement présumé.
Gratuité du don.
Anonymat du don.
Interdiction de publicité
Rôle de l’agence de Biomédecine :
Gestion de la liste d’attente nationale.
Gestion de la liste des refus au prélèvement.
Coordination du prélèvement et de l’attribution du greffon.
Promotion de la recherche en transplantation.
Promotion du don d’organe.
Gestion des embryons congelés et des cellules souches embryonnaires
Cadre légal du don d’organe :
Loi de bioéthique (29 juillet 1994).
Loi de bioéthique (6 aout 2004).
Loi de bioéthique (7 juillet 2011).
Classification de Maastricht :
Catégorie I =
Arrêt cardiaque en dehors de tous contexte médicalisé (si gestes de réanimation efficaces réalisés moins de 30 min après l’arrêt) : prélèvement possible mais délais très stricts.
Catégorie II =
Arrêt cardiaque en contexte médicalisé mais dont la réanimation ne permet pas de récupération hémodynamique : prélèvement possible mais délais très stricts.
Catégorie III =
Arrêt cardiaque à la suite d’une décision d’arrêt de soin en réanimation : protocole en cours de mise en place.
Catégorie IV = Arrêt cardiaque chez une personne en état de mort encéphalique : prélèvement possible.
Critères d’état de mort encéphalique :
Absence totale de ventilation spontanée en épreuve d’hypercapnie.
Absence totale de conscience ou d’activité motrice spontanée.
Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.
2 EEG plats de 30 min avec un maximum d’amplification à 4h d’intervalle.
Ou
Angiographie/angioscanner objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale.
Caractéristiques de l’information et du consentement renforcés dans le cadre des donneurs vivants :
- Information par un comité d’expert (≥ 5 membres) → dont au moins un psychologue et un médecin (pédiatre si mineur)
- Consentement du donneur devant le Président du Tribunal de Grande Instance.
- ± Consentement des parents devant le Président du Tribunal de Grande Instance → si mineur.
CI absolue au don :
FECG < 50 %
Quels sont les 2 principes d’attribution :
Principe d’efficacité.
Principe d’équité.
Quels sont les 3 niveaux de priorité ?
LISTE UNIQUE NATIONALE
mais 3 niveaux de priorité :
Echelon de priorités nationales :
1. Super-urgences → pronostic vital engagé à court terme.
2. Patients difficilement transplantables → hyper-immunisation, difficulté d’accès à la greffe.
3. Mineurs (si le donneur est mineur aussi).
4. Receveurs avec aucune incompatibilité HLA avec le donneur.
Echelon de priorités inter-régionales : critères régionaux → « score rein ».
Echelon de priorités locales : critères locaux.
Possibilités pour le TTT immunosupresseur d’induction :
Non lymphopéniant
Ac anti-CD25 (Simulect®) : patient à faible risque immunologique.
Lymphopéniant
Sérum anti-LcT polyclonaux (Thymoglobuline®) : patients à fort risque immunologique.
Possibilités pour le TTT immunosupresseur d’entretien :
Inhibiteur de la calcineurine : tacrolimus (++) / ciclosporine A.
+ Acide mycophénolique.
+ Corticoïdes (faible dose).
Possibilités pour le TTT immunosuppresseurs des greffes ABO incompatibles :
Echanges plasmatiques : extraction de tous les Ac et des facteurs de coagulation.
Immunoadsorption : extraction d’Ac spécifique.
Quels sont les différents types de rejet en fonction du temps ?
Rejet hyper aigu : humoral
Rejet aigu :
- Humoral
- Cellulaire
Rejet chronique :
PEC du rejet humoral hyperaigu :
Retrait du transplant
Prévention du rejet humoral hyperaigu :
- Groupage ABO.
- Typage HLA + recherche d’Ac anti HLA : tous les 3 mois.
- Cross-match : mélange du sérum du receveur avec les Lc du donneur → si présence d’Ac anti-HLA donneur (destruction des Lc du donneur) → coloration → CI absolue à la transplantation.
• Greffe de rein (++).
• ± Greffe de cœur.
• ± Greffe de foie.
PEC du rejet aigu cellulaire :
Corticoïdes IV (forte dose).
± Ac lymphopéniants : si échec des corticoïdes.
PEC du rejet aigu humoral :
Plasmaphérèse.
+ Ig IV à forte dose.
+ Amélioration de l’observance / augmentation du traitement immunosuppresseur.
Acte chirurgical de la transplantation rénale :
Greffon dans la fosse iliaque : sans néphrectomie des reins natifs.
• Anastomose à l’artère iliaque externe.
• Anastomose à la veine iliaque externe.
• Anastomose urétéro-vésicale (++) ou urétéro-urétéral (rare) → anastomose protégée par un sonde JJ pendant les premières semaines.
Quelles sérologies dans la greffe rénale ?
Sérologie VIH + VHB / VHC + syphilis + toxoplasmose + HTLV + EBV + CMV + VZV.
Suivi post greffe :
Les 3 premiers mois =
Bilan biologique : 2x /semaine.
Consultation médicale : 1 à 2x /semaine.
Ensuite =
Bilan biologique : 1x /mois.
Consultation médicale : 1x /3 mois.
Complications infectieuses immédiates = < 3 mois :
Infections nosocomiales.
Complications infectieuses aiguës = 3 à 12 premiers mois
Germes opportunistes
• CMV (++) → traitement préventif par valganciclovir pendant les 6 premiers mois (si receveur / donneur séropositif).
• Pneumocystis jirovecii → traitement préventif par Bactrim® pendant les 6 premiers mois.
• BK virus → diminution du traitement immunodépresseur (pas de traitement spécifique).
• Epstein Barr Virus.
Complications infectieuses chroniques :
Infections communes.
Infections opportunistes.
⇒ Vaccination dans les 6 premiers mois (++) : sauf pour les vaccins vivants atténués (BCG / fièvre jaune).
Complications tumorales
Cancers cutanés (50%) :
• Carcinomes cutanés → surrisque de 65 à 250x.
• Mélanomes → surrisque de 1 à 4,5x.
• Sarcome de Kaposi → du à l’infection par HSV 8 de prolifération de cellules endothéliales vasculaires.
Hémopathies : syndromes lymphoprolifératifs (++) → lymphomes malins non hodgkiniens post-transplantation.
• Epidémiologie → 2% à 5 ans.
• Sujets à risque → receveurs EBV- pour donneurs EBV+.
• ± Prévention (sujets à risque) → limitation des Ac lymphopéniant + monitorage régulier de la virémie EBV pendant la 1ere année.
• Traitement → arrêt de l’immunosuppression ± rituximab (lymphomes B) ± poly-chimiothérapie CHOP.
Autres cancers.
⇒ Par immunodépression ou viro-induits : diminution du traitement immunodépresseur
