20.1 Antiheméticos

Question 1

Mecanismo que desencadena el vómito

Answer 1

Centro del vómito en la formación reticular lateral del bulbo raquídeo. Recibe impulsos aferentes del sistema vestibular o de la periferia. En el cuarto ventrículo se encuentra la zona quimiorreceptora desencadenante que se encuentra fuera de la BHE.

• Serotonina: interacciona con rec 5-HT3
• Sustancia P: interacciona con receptores específicos de neurocinina-1 (NK1).
• Dopamina: receptores D2.

Question 2

Clasificación de fármacos

Answer 2

a) Bloqueantes de receptores de dop2
- Metoclopramida
- Neurolépticos
- Domperidona

b) Bloqueantes de receptores 5-HT3
- Palonosetrón
- Ondansetrón, granisetrón.

c) Bloqueantes de los receptores NK1 de la sustancia P
- Aprepitant

d) Esteroides (metilprednisolona, dexametasona), Benzodiacepinas, Cannabinoides

Question 3

I.I Metoclopramida (primperan)

Answer 3

Es una benzamida. Acción antidopaminérgica. Bloquea también 5-HT3 a dosis altas para vómitos por QT o RT. También acción procinética siendo agonista 5-HT4.

Question 4

Accion farmacológica metoclopramida

Answer 4

Efecto antiemético y procinético. Facilita liberación de AcCo del plexo mientérico, favoreciendo la trans colinergica en músculo liso gastrointesinal. Aumento tono EES. Aumento tono estómago, relaja esfinter pilórico. Aumenta peristalsis. Disinuye tono del duodeno. Facilita vaciamiento gástrico. Efectos antagonizados por la atropina.

Question 5

FK de metoclopramida

Answer 5

Vo buena abs. BD variable por primer paso hepático. Metab hepático. A veces via parenteral. Eliminación renal sin inactivar. Voda media se alarga en IR.

Uso restringido en niños y adolescentes. Max de 5 días. No utilizar en niños menores de 1 año.

Question 6

RAM metoclopramida

Answer 6

SNC: ansiedad, depresión, nerviosismo, alucinaciones.

Manif extrapirimidales por acción anti-D2: acatisia, distonías, parkinsonismo en ancianos (muerte de las neuronas dopaminérgicas y una disminución de la dopamina, lo que se usa son agonistas dopaminérgicos). En niños (uso restringido) da distonías (trismus, tortícolis, espasmo facial). Para estos el tratamiento sería anticolinergicos (biperideno) o diazepam.

Hiperprolactinemia (ginecomastia, galactorrea, amenorrea). No parece ser teratógena.

Question 7

Indicaciones metoclopramida

Answer 7

Trastornos de la motilidad del tracto GI alto: Gatroparesia diabética, postquirúrgica o en migrañas. Intestino irritable.

Antiemético: Embarazo, Postoperatorio, Procesos digestivos agudos, Migraña, Vómitos por fármacos: opioides, digitálicos, teofilina.

Question 8

I.II Neurolépticos (antipsicóticos)

Answer 8

Se pueden usar para la esquizofrenia pero también son antieméticos.

• Fenotiazinas
• Butiroferonas

Question 9

Fenotiazinas

Answer 9

Bloquean receptores D2, H1 y colinergicos muscarínicos.
- Clorpromazina: similar a metoclopramida. Para vómitos por QT y RT, vómitos asociados a IRC. Mayor riesgo de sedación, movimientos anormales e hipotensión.

Question 10

Butiroferonas

Answer 10

Bloquean receptores D2 en la zona gatillo QT en el área postrema, con efecto antiemético potente. Son bloqueantes alfa-1 débiles, sin efectos anticolinérgicos ni antihistamínicos.

• Haloperidol: a dosis elevadas, es eficaz en vómitos por el citotóxico cisplatino.
• Droperidol; prevención y el tto de naúseas y vómitos postop y/o inducidos por analgesicos opioides.

Question 11

I.III Domperidona (motilium)

Answer 11

Es una butiferona. Bloquea receptores D2 pero solo a nivel periférico y a estructuras del SNC al margen de la BHE: area postrema (zona gatillo QT, fuera de BHE). Acción antiemética, aumenta secreción de prolactina en hipófisis, leve acción procinética. No atraviesa mucho BHE. No da sedación ni mov involuntarios. Admin VO (BD baja) o rectal. RAM: cefalea, hiperprolactinemia (ginecomastia, galactorrea, amenorrea). Vía iv no se da porque da arritmias graves.

Question 12

Indicaciones domperidona

Answer 12

En pacientes en el que es conveniente el bloqueo de rec D2 centrales:
• Tratamiento con fármacos dopaminérgicos (antiparkinsonianos)
• Tratamiento con neurolépticos (bloquean D2)
• Pacientes con mayor riesgo de discinesias: ancianos, niños y jóvenes.

CUIDADO CON ARRITMIAS VENTRICULARES GRAVES Y MUERTE SÚBITA EN ANCIANOS Y DOSIS ALTAS.

También en:
• Vómitos por retardado del vaciamiento del contenido gastroduodenal como en casos
de uremia, migraña, dismenorrea, pancreatitis, postgastrectomía y dispepsias.
• Como procinético: gastroparesIa diabética

Question 13

II. ONDANSETRÓN, GRANISETRÓN, PALONOSETRÓN

Answer 13

Bloqueantes selectivos de receptores 5-HT3. u acción aumenta si se asocian corticoides o benzodiacepinas. Absorción rápida. Metabolismo hepático y eliminación por orina.

Question 14

Indicaciones antagonistas de 5-HT3

Answer 14

• Prevención de vómitos por citotóxicos (quimioterapia antineoplásica). No previene los vómitos diferidos si no los de 24 horas.
• Hiperemesis gravídica (vomitar mucho en embarazadas)
• Vómitos postoperatorios (se administran antes y después de la cirugía)
• Uremia
• Traumatismos neurológicos

Question 15

RAM antagonistas 5-HT3

Answer 15

Cefalea, mareo, vértigo, estreñimiento, aumento de transaminasas, prolongación el intervalo QT.

Precuación en embarazadas, evitar en primer trimestre. No admin via IV superior a una dosis. Cuidado con labio leporino.

Question 16

III. ANTAGONISTAS REC NK1: APREPITANT

Answer 16

Los R NK1 son activados por la sustancia P, que contribuye a las náuseas y vómitos diferidos que aparecen por citotóxicos con intensa actividad emetógena (cisplatino). Entre 24h y 7 días en admin de quimioterapias.
Tienen un metabolismo abundante CYP3A4, pudiendo interaccionar con otros fármacos habiendo una competición. Se admin de forma oral.
- Fosaprepitant: disponible IV
- Rolapitant: vo, ventaja ya que no interacciona con CYP3A4

Indicado: vomitos diferidos QT y prevención vómitos postop.

Question 17

OTROS

Answer 17

1) Glucocorticoides: coadyuvantes de neurolépticos y benzamidas en vom QT. Dosis altas.
2) Cannabinoides (nabilona): QT. RAM (en ancianos): somnolencia, hipotensión ortostática, sequedad de boca. A dosis altas: ansiedad, nerviosismo, taquicardia, paranoia, alucinaciones visuales.
3) Benzodiacepinas (lorazepam): QT.
4) AntHi (diamenhidrinato, doxilamina): doxilamina buena para hiperémesis gravídica ya que no teratógena.

Question 18

VOM vs QT

Answer 18

1) Presentación ag: aparecen en las primeras 24h tras la admin QT con potencial emetógeno.
2) Presentación dif: aparecen entre 24h y 7 días tras admin QT con potencial emetógeno (cisplatino).

La QT produce liberación de sustancia P en centro del vómito, induciendo náuseas y vómitos. Es OBLIGATORIO instaurar profilaxis antiemética para aquellos agentes que tienen un potencial emetógeno alto

Question 19

F QT clasificación según potencial emetógeno

Answer 19

• Altamente emetógenos (riesgo de emesis >90%): cisplatino;
• Moderadamente emetógenos (riesgo de emesis 30-90%): doxorrubicina;
• Bajo riesgo (riesgo de emesis 10-30%): docetaxel:
• No emetógenos (riesgo de emesis <10%): bleomicina

Question 20

Recomendaciones ESMO

Answer 20

Cisplatino: antag NK1 + antag 5-HT3 + dexametasona.

Prevención de nauseas y vomitos agudos por F: antagonista 5-HT3 + DEXAMETASONA.

Prevención de vómitos diferidos: dexametasona +/- antag NK1.