18. ASMA Y EPOC Flashcards
Asma
Obstrucción generalizada reversible de vías aéreas inducida por estimulos que afectan a determinados individuos. Hiperactividad bronquial por disminución de la invervación autónoma del tono bronquial (aumento del psimp y disminución actividad beta-adrenérgica). Componente inflamatorio crónico con remodelado de via respiratoria que da engrosamiento de pared y rigidez. Mecanismos inmunológicos de hipersensibilidad tipo I (IgE) e hipersensibilidad tipo IV (linfocitos TH-2). Glucocorticoides inhalados +/- broncodilatadores.
Células inflamatorias en el asma
a) Linfocitos T: elevados. Predominio Th2 que libera citocinas. LT NK elevados.
b) Mastocitos: aumentados en epitelio bronquial e infiltran en m liso de pared. Libera efecto broncoconstric y proinflam, histamina, leucotrienos y PGD2.
c) Eosinófilos: elevados y se relacionan con gravedad. Apoptosis inhibida.
d) Neutrofilos
e) Células dendríticas: CPA
f) Macrófagos
g) Cel pulm neuroendocrinas
Cel y elementos de la via respi implicadas en asma
a) Epitelio bronquial
b) Musculatura lisa bronquial: hiperplasia y hipertrofia.
c) Cel endoteliales
d) Fibroblastos y miofibroblastos
e) Nervios colinérgicos de la via aérea: tos, opresión torácica, BC.
Mecanismos de obstrucción de la via respi en el asma
a) Contracción del músculo liso bronquial
b) Edema de la vía respi: exudado microvascular. Importante en las exacerbaciones agudas.
c) Hipersecreción de moco
d) Cambios estructurales de la via respi: fibrosis subepitelial. Aumenta permeabilidad.
EPOC
Obstrucción crónica (no reversible). No existe habitualmente componente inflamatorio asociado. Reducción de síntomas, disminución de frecuencia y gravedad de agudizaciones y mejorar pronóstico. Broncodilatadores de acción larga.
TRAT ASMA BRONQUIAL
1) Broncodilatadores
- Estimulantes beta-adre (SABA, LABA)
- Teofilina: relajante directo
- Inh del parasimpático: SAMA y LAMA
2) Glucocorticoides (GCI)
3) Antago de mediadores: antihistamínicos y antileucotienos (monteleukast, zafirlukast)
4) Modificadores de respuesa inmune: Ac monoclonas como omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab.
Estimulantes beta adrenérgicos (BD)
Más rápidos y eficazes. Activan adenilciclasa y aumentan AMPc intracelular, disminuyen el Ca libre intracelular, disminuye formación de complejo Ca-camodulina y produce relajación de la musculatura lisa bronquial.
Acciones farmacológicas de los beta adrenergicos
- Relajación de toda la via respi. Por encima de una dosis máxima no aumenta la intensidad sino la duración del efecto. No modifican la respuesta inflamatoria tardía a los alérfenos (fenomeno de rebote monoterapia).
- Taquicardia: mecanismo reflejo a vasodilatación e hipotensión. Perdida de selectividad B2 a dosis altas pudiendo producir efectos B1. Aumenta la selectividad por via inhalatoria.
FK beta-adrenérgicos
Via oral. Efecto primer paso hepático, solo se absorbe el 10%. Tmax 2-4horas. Semivida de 3-8horas. Admin 3-4 veces al dia. Incidencia de efectos secundarios. Por via inhalatoria hay agonistas de larga duración. Por via parenteral uso hospitalario.
Cuales son los beta-adrenérgicos usados en asma
a) Adrenalina: estimulante alfa y beta. Duración breve. Tratamiento de crisis asm graves en niño. Via sc.
b) Salbutamol (ventolin), Terbutalina (terbasmín): SABA, más selectivos B2. Vo, inh, iv. Duración 4-8h (salbutamol de lib controlada c/12h vo). Tto de ataques agudos de asma, a demanda.
c) Salmeterol (severten), Formoterol: LABA. B2 agonistas de larga duración. Via inhalatoria. tto asma nocturo y broncoespasmo en EPOC. NO EN MONO ya que no tienen efecto antiinflamatorio.
RAM beta-adrenérgicos
Posible relación con isquemia miocárdica.
VO: temblor fino de extremidades (B2), taquicarda y palpitaciones (B1), intranquilidad, nerviosismo, casos de muerte por salmeterol y formeterol inhalados posiblemente por retraso del uso de GCI. Efecto rebote.
Via inh: nada
Via sc: reacciones cardiovasculares
IV: arritmias.
Indicaciones beta-adrenérgicos
a) Crisis agududas asma, asma intermitente leve, prevención de asma por ejercicio: SABA inh, a aveces asociad corticoides inhalados. A demanda.
b) Cresis agudas graves en niño y adulto: B adren via sc o iv + corticoides iv.
c) Prevención asma nocturna, asma por ejercicio y persistente: LABA + fluticona/Budesonida. (Corticoides in)
d) Asma persistente: LABA mejor que aumentar dosis de cortcoides. No en monoterapia, ni en exacerbaciones o empeoramiento de asma agudo.
e) Sintomas agudos de asma: SABA
TEOFILINA (BD)
3º o posterior en linea de tto del asma. Relajante directo de la fibra muscular lisa bronquial. Inhibe fosfodiesterasa, aumentando AMPc y GMPc, produciendo broncodilatación. Posible bloqueo de receptores de adenosina. Preparados:
a) sales inestables de teofilina: aminofilina.
b) Preparados retard: teofilina o aminofilina
c) Sales estables: diprofilina (no liberan teofilina)
Acciones farma de teofilina
1) Bronquiales: accón BD directa sobre musculo liso bronquial.
2) Cardio: estimula contractilidad cardiaca, VD en territorio muscular y esplácnico.
3) SNC: activación generalizada
- A dosis bajas: reduce cansancio, aumenta capacidad de mantener esfuerzo intelectual y tendencia al insomnio.
- A dosis altas: temblor, hiperreflexia, hiperparestesia, alteraciones maniacas, convulsiones.
4) Diges: estimula secreción gástrica de acido y pepsona. Intolerancia gástrica.
5) Músculo: leve aumento de contractilidad.
6) Urinatio: diuretica.
FK teofilina
Rango IT estrecho. VO absorbción completa. Hay soluciones, tabletas y preparados de liberación retardada. Via IV. Unión a prot plasmáticas en un 70%. Distribución biocompartimental, max efecto a 30-45 min de infusión iv rápida. No aparece esta disociación en infusión ib corta, VO o rectal. Metab hepático y eliminación renal inalterada (vel de eliminación aumentanda en niños 1-4 años, tabaco, marihuana, inductores enzimáticos). Vel eliminación disminuida en ancianos, obesos, eritromicina.
RAM teofilina
Menores si se inicia tto con la mitad de la dosis y se aumenta. Graves vomitos en pos de cafe y deshidratación, convulsiones, coma, arritmias.
Indicaciones teofilina
Asma bronquial con mal control (+ GCI +LABA). En el asma noctura preparados de liberación lenta pero son menos eficaces que LABA+ corticoides inh. En el asma infantil son mejores alternativas cromoglicato y nedocromilo (menos tóxicos).
Anticolinérgicos (BD)
Bloquean competitivamente la acción de la AcCo en las terminaciones del músculo liso bronquial. Su eficacia depende de la contribución del reflejo colinérgico broncoconstrictor en el desencadenamiento del asma. Via inhalatoria, aumenta la concentración bronquial disminuyendo los efectos secundarios en otros órganos. La broncodilatación de produce sobre todo en bronquios grandes y medianos, lo que constituye un factor limitante de la eficacia clínica.
En general son más eficaces en EPOC que en asma, ya que en ésta contribuyen al broncoespasmo la liberación de mediadores como histamina o leucotrienos.
Bromuro de ipratropio (Atrovent) SAMA.
Derivado de la atropina. Atraviesa poco barreras. Bloquea de forma no selectiva a receptores Muscarinicos. Admin via inh. Ef BD max al cabo de 1-2h. El 80% se observa a los 30 min. Duración de 6h. Admin 3-4 veces al dia. Menos eficaz que los BD adrenérgicos. Se utiliza como adyuvante en exacerbaciones de asma en ancianos y status asmático.
Bromuro de tiotropio (spiriva) LAMA.
Mayor afinidad por receptores muscarinicos pulmonares que SABA. Mayor duración de acción (1 inh cada 24h). Mejora la disnea, reduce el NO de inhaladores de rescate, reduce agudizaciones y hospitalizacones. PRIEMRA linea de tto sintomatico de EPOC y asma con mal control.
GLUCOCORTICOIDES
PRIMERA LINEA DE TTO PARA ASMA. Efecto antiasmático se produce por su acción antiinflamatoria. Bloquean resp inflamatoria tardía y hiperreactividad bronquial. Inhiben infiltración pulmonar tardía por cel inflamatorias tras exposición a alergenos. El efect de una dosis unica no es inmediato, aparece a las 4-6 horas. La reducción de la hiperreactividad bronquial es gradual, requiere meses. TTO CRÓNICO ASMA.
Cuales son los corticoides via inhalatoria
Beclometasona (Becotide)
Betametasona (Celestone)
Budesonida (Pulmicort)
Fluticasona (Flixotide)
Cuales son los corticoides via sistemica
Prednisona (Dacortin) Hidrocortsina (Actocortina) Metilprednisolona (Urbason) Prednisolona (Estilsona gotas) Dexametasona (Fortecortin)
Utilidades GCI
Reducen la respuesta inmediata a alergenos. Utiles en la fase tardía de la reacción asmática alérgica (reparan epitelio y reducen hiperreactividad bronquial en tto continuado). Previenen el asma por ejercicio.
FC GC
Duración del efecto pulmonar de 6-8horas.
RAM GCI
RAM leves e infrecuentes a dosis bajas: candidiasis orofaríngea, afonía.
A dosis menores de 1500 / dia en adultos y < 400 / dia en niños, no suele afectarse función adrenal.
Uso cronico puede aumentar el riesgo de osteoporosis (adultos) o retraso del crecimiento óseo (niños), sin compromiso de la talla final.
En EPOC predispone a neumonitis.
RAM GC oral
Osteoporosis, aumento de peso, Hipertensión, DM, miopatía, alteraciones psiquiátricas. Preparados de acción corta, min dosis, asociar B-adrenergicos o teofilina.
Aplicaciones terapeuticas de GCI
TRAT ELECCIÓN EN ASMA PERSISTENTE DEL ADULTO QUE NECESITE AGONISTAS ADRENÉRGICOS MÁS DE 2 VECES POR SEMANA. NIÑOS TMB.
Aplicaciones terapeuticas GC oral
Tratamiento de las exacerbaciones del asma grave. Tratamientos cortos (<2 semanas) y dosis bajas (<30mg).
ANTAGONISTAS DE MEDIADORES Antihis y antileucotrienos.
Son menos eficaces que LABA, GCI, LABA+GCI.
- Montelukast, Zafirlukast: inhiben receptores de leucotrienos (ARLT). Reducen hiperreactividad bronquial. Especialmente útiles en asma por ácido acetilsalicílico. Se dan por VO. Alternativa a GCI en asma leve persistente. Reacciones adversas neuropsiquíatricas (monteleukast). Agutación y suicidio.
MODIFICADORES DE LA RESP INMUNOLÓGICA
- Omalizumab.
- Mepolizumab, reslizumab, benralizumab.
- Dupilumab.
Omalizumab
Anticuerpo monoclonal contra IgE. Aprobado para asma alérgica grave persistente, como tto adicional, en mayores de 12, resistentes a dosis altas de corticoides sistémicos asociados a B2-agonistas de larga duración inh. Via sc. Solo en unidades hospitalarias.
Mepolizumab, reslizumab, benralizumab.
Anticuerpos monoclonales que reconocen de forma específica la IL-5 o su receptor (benralizumab). Son humanizados.
Dupilumab
Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el receptor de la IL-4.
Indicaciones modificadores de resp inmuno
Aprobados como tratamiento adicional del AGNC esosinofílica (asma grave refractaria esosinofílica). Uso en unidades hospitalarias especializadas.
FK modifi de resp inmuno
Vía subcutanea (mepolizumab, benralizumab, dupilumab) o IV (reslizumab, mepolizumab).
Escalón 1
SABA a demanda
Escalón 2
De elección: GCI dosis bajas
Alternativa: ARLT
A demanda: SABA
Escalón 3
De elección: GCI dosis bajas + LABA
Alternativa: GCI dosis medias / GCI dosis bajas + ARLT
A demanda: SABA o GCI dosis bajas + formoterol
Escalón 4
De elección: GCI dosis medias + LABA
Alternativa: GCI medias + ARLT
A demanda: SABA o GCI dosis bajas + formoterol
Escalón 5
De elección: GCI dosis altas + LABA
Alternativa: LAMA, ARLT y/o, Teofilina y/o azitromicina.
A demanda: SABA o GCI dosis bajas + formoterol
Escalón 6
De elección: GCI dosis altas + LABA + tiotropio o ARLT o teofilina.
Alternativa: termoplastia endobronquial. Glucocorticoide Vo. Triamcinilona IM.
A demanda: SABA o GCI dosis bajas + formoterol
Tto del asma según gravedad
Intermitente: Escalón 1 Persistente: - Leve: escalón 2 - Moderada: escalón 3 o 4 - Grave: escalón 5 o 6
Que son las exacerbaciones asmáticas
Son episodios agudos/subagudos con un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica), acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
TTO exacerbaciones asmáticas
- Ago B2 inh: salbutamol, terbutlina.
- Ag B2 sis: salbutamol.
- Anticolinergicos inh: SAMA
- GCI: fluticasona, budesonida.
- GCS: prednisona, hidrocortisona.
- Otros: sulfato de Mg, aminofilina.
