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FARMACOLOGÍA > 17.2 Anticoagulantes > Flashcards

17.2 Anticoagulantes Flashcards

1
Q

Objetivo

A

Intervenir en el proceso de formación del coágulo estable, es decir, en la cascada de coagulación que ocurre durante la hemostasia secundaria. Convergen en FX.

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2
Q

Estudio de hemostasia secundaria

A

TTPA ( tiempo de tromboplastina parcial activado) mide intrinseca. TP y INR mide extrinseca.

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3
Q

Inhibidores endógenos de la coagulación

A

a) Antitrombina III: inactiva trombina y el factor Xa
b) Sistema de proteína C: cimógeno plasmático homólogo a los FII,VII, IX y X que provoca la disminución de la tasa de activación de protrombina.
c) Proteoglucanos endoteliales: sulfato de heparano. Potencian el efecto antitrombina III.
d) Inhibidor tisular de la via extrínseca (TFPI)
e) Inhibidor del activador de plasmínogeno-1 (PAI-1)

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4
Q

Deficiencias genéticas

A

Hemofilia A (def de factor VIII) y Hemofilia B (deficit de factor IX)

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5
Q

Defectos adquiridos

A

Hepatopatías, deficiencia de vit K, tratamiento excesivo con anticoagulantes orales.

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6
Q

Utilidad

A

Prevenir la formación de trombos venosos. Inhiben la fase plasmática de la coagulación.

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7
Q

Clasificación en función del mecanismo de anticoagulación

A

a) Inactivadores de la trombina en el plasma. Inhibidores directos inyectables / orales. Heparinas (inhibidores indirectos) inyectables.
b) Inhibidores del factor Xa (inyectables /orales).
c) Inhibidores de la síntesis hepática de algunos factores de la coagulación (anticoagulantes orales clásicos)

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8
Q

Anticoagulantes clásicos y nevos antitrombóticos

A

a) Heparinas
- No fraccionadas o estándar (HNF)
- Fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM)

b) Nuevos antitrombóticos
- Antitrombinas: inhi trombina
- Inhibidores del factor Xa

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9
Q

Absolutas

A
  • Diátesis hemorragica grave
  • Procesos hemorragicos activos
  • HTA grave no controlada
  • Hemorragia intracraneal reciente
  • Aneurisma intracerebral y aórtico disecante.
  • Embarazo 1 y 3 (solo anticoagulantes orales)
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10
Q

Relativas

A
  • Alteraciones hemostáticas congénitas o adquiridas.
  • Hemorragias graves recurrentes.
  • Ulcus gastroduodenal activo.
  • Trombocitopenia intensa
  • Interacciones
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11
Q

Heparina

A

Mucopolisacárido lineal perteneciente a la familia de los glucosaminoglucanos. En gránulos de los mastocitos, hígado, pulmón e intestino. Son grupos sulfato unidos a grupos amino dando enlaces sulfamínicos de caracter muy acido y con carga negativa. Se une a moléculas básicas como la protamina. A mayor número de átomos de azufre, mayor poder anticoagulante. La min porción de mol activa es un pentasacárido.

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12
Q

Heparina mecanismo de acción

A

Se une a la antitrombina III (AT III) acelerando la inhibición de las enzimas de la coagulación (trombina IIa, factor Xa, factor IXa y en menor grado a XIa y XIIa). Todas las heparinas inactivan Xa por asociación con la antitrombina III sin necesidad de unirse a la trombina.

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13
Q

Heparina no fraccionada

A

Inhiben la trombina y el factor Xa de forma equivalente, prolongando el TTPa. Requiere la unión de la heparina a la antitrombina III a nivel del pentasacárido y a la trombina a través de un residuo de almenos 13 monosacáridos.

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14
Q

Heparina de bajo peso molecular

A

Inactivan el factor Xa en una medida mucho mayor que el IIa por lo que no prolongan el TTPa. Para inhibir al factor Xa se requiere que la heparina se una a la antitrombina III a nivel del pentasacárido.

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15
Q

Acciones de HNF

A
  • Modulan el sistema fibrinolítico con liberación del activador del plasminógeno en células endoteliales.
  • Fijan el factor X y lo protegen de la inactivación por la heparina-ATIII y secretan factor IV (proteína plaquetaria neutralizante de hepatina).
  • A [] altas facilita activación de un 2 inhibidor de la trombina, cofactor-II de la heparina.
  • Inhibición de trombina repercute en una menor activación de factor V y factor VIII.
  • Se asocia la acción antitrombótica de las heparinas con la acción anti-Xa y al anticoagulante con la anti-IIa.
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16
Q

Acciones farmacológicas de hepatina

A

a) Anticoagulantes: el orden de potencia de los F es directamente proporcional al peso molecular del F. HNF > HBPM > pentasacárido.
b) Antitrombóticas: inhibir el factor Xa. Inversamente proporcional al peso molecular del F. HNF < HBOM < pentasacárido.
c) Fibrinolíticos: solo HBPM al estimular liberación de t-PA endotelial.
d) Lipolíticas: solo lo hacen las HNF, al estimular las lipoproteinasas hepáticas y la pared vascular.

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17
Q

Control clínico de heparina

A

HNF - TTPa (2-2.5 veces más).

HBPM y pentasacárido tienen una buena relación dosis-efecto por lo que no es necesario controlar.

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18
Q

HEPARINA NO FRACCIONADA

A

Heparina sódica y heparina cálcica.

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19
Q

Admin HNF

A

Via parenteral
Via IV (sódica). 30mins-2h.
Via subcutánea (cálcica). Se queda sobretodo en el espacio intravascular. Tarda 60 min más.
No via oral
Perfusión IV continua si queremos alargar la vida media.
Bolo IV previo a infusión (rapido)

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20
Q

FK de HNF

A

Metabolismo sistema reticulo-endotelial. Eliminación renal y hepática. No atraviesa placenta. La distribución es generalmente rápida. Velocidad de eliminación dependera de:
- A dosis bajas mecanismo de eliminación saturable de orden 0
- A dosis altas eliminación de cinética de orden 1.
La relación dosis-efecto no es lineal.

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21
Q

RAM HNF

A

Hemorragia (dosis y via de admin, historia previa de ulcus y o hemorragia cerebral y uso contaminante de antiplaquetarios o fibrinolíticos), trombopenia (recontar plaquetas cada 3 días), Osteoporosis.

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22
Q

Dosificación HNF

A

F de elección cuando necesitamos obtener un efecto anticoagulante rápido, admin IV. Sal sódica en perfusión IV o bolos cada 4 horas. Sal cálcica admin subcutánea.

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23
Q

Controles de lab HNF

A

Control realizado a las 6 horas del inicio del tratamiento en infusión contínua y entre dos dosis en al forma intermitente. Antes de cirugía debe suspenderse 4h antes.

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24
Q

Indicaciones HNF

A

a) Tratamiento y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (TVP y EP). Intermitente cda 4h IV, inf continua bolo, via subcutanea.
b) Tratamiento de la enfermedad coronaria (SCA). IMCEST asociada a trombolíticos, IMCEST con intervencionismo cardiaco, angina inestable e IMSEST.
c) Tratamiento inicial de trombosis en coagulación intravascular diseminada (CID)
d) Prevención de trombosis en el circuito extracorpóreo en cirugía cardiaca/vascu/hemodiálisis.
e) Tratamiento y prevención de TEP y cerebral en fase aguda.

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25
Q

Sulfato de protamina IV

A

Es un antagonista de HNF. Péptido rico en grupos básicos que neutralizan los grupos ácidos de la heparina. Se combina con ella 1:1. Diluida en 100ml de suero salino, admin en 15 min para evitar hipotensión. Neutraliza heparina de infusión continua y heparina intermitente. Si han pasado menos de 30 min, se admin los mismos mg que de heparina. Si han pasado más se le da la mitad.

26
Q

HBPM

A

Nadroparina (Fraxiparina), Enoxaparina (Clexane), Bemiparina (Hibor), Dalteparina (Fragmin) y Tinzaparina (Innohep).

27
Q

Ventajas de las HBPM

A
  • Inactivan al factor Xa aunque permaneza unido a las plaquetas.
  • Son más resistentes a la inactivacion del factor IV plaquetario
  • Suponen un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
  • Tienen mejores características farmacocinéticas.
28
Q

FK HBPM

A

Leve efecto anticoagulante, no contraindicado en cirugía ni en embarazo.

  • Via IV y subcutánea. Alta biodisponibilidad. Alcanza Cmax a las 2-4 horas.
  • Cinética de eliminación no saturable.
  • Vida media mayor que HNF y dosis-respuesta predecible (no control).
  • IR modificar dosis.
29
Q

RAM HBPM

A

Menos frecuentes. Hemorragias, trombopenia, osteoporosis. Un inconviniente es que no se conoce la capacidad del sulfato de protamina de neutralizar su efecto. Menor unión y neutraliza de forma incompleta la actividad anti-Xa.

30
Q

Indicaciones

A
  • Profilaxis de enfermedad tromboembólica. Via subcutánea 1 dosis/dia.
  • Tto de TVP y TEP.
  • Tto de SCA sin elevación ST + AAS.
  • IAM con elevación ST (enoxaparina)
  • Ictus isquémico.
  • Prevención de trombosis en hemodiálisis.
31
Q

Anticoagulantes orales (clásicos)

A

Dicumarínicos - Acenocumarol (Sintrom)

Warfarínicos - warfarina (aldocumar)

Relacionadas con la vit K. Es su antídoto.

32
Q

Mecanismo de acción de Anticoag orales

A

Alteran la reacción de la vit K (fc II, VII, IX, X en hígado). Gracias a vit K reductasa la vit K pasa a ser hidroquinona (KH2). Estos anticoagulantes inhiben las reductasas (epóxido reductasa y vit K reductasa). Las proteínas dependientes de ella van saliendo al plasma inactivas (parcialmente carboxiladas).

La KH2 actúa como cofactor de una carboxilasa que carboxila los residuos del ácido glutámico de los fc II, VII, IX y X. Los prepara para ser activados. La KH2 se reconvierte en epóxido de vit K por la epóxido reductasa.

33
Q

FK anticoag orales

A

Via oral. Alta unión a proteínas plasmáticas (95%). Correlación entre cantidad de F libre y su actividad anticoagulante (TP). Atraviesa placenta y leche materna.
Metaboliza en hígado y elimina por via renal. Vida media de 24h.
Retraso entre Cmax (3h) y respuesta terapéutica porque depende de la vida media y es el tiempo que se agotan los Fc de coagulación (6-60h).

34
Q

Acenocumarol

A

48-72h en empezar a actuar y su efecto desaparece a las 48-72 horas tras suspender. Inhibición completa se consigue una semana después de admin. Tiempo máximo de acción es de 1-3h. Su semivida de 5-9h. Pero con mayor duración de efecto, su efecto máximo ocurre a las 36-48h y la duración es de 1-5-2 días.

35
Q

Fc que potencian el efecto anticoagulante

A
  • Obstrucción biliar, malabsorción.
  • Disminución de síntesis K (anticonceptivos, cefalosporina).
  • AB que alteren flora
  • F inhibidores enzimáticos (omeprazol, antifúngicos azólicos)
  • F que producen colestasis y hepatopatías.
  • F que desplazan a los anticoag de su unión (AINES)
  • Antidepresivos ISRS
  • F que aumentan el riesgo de sangrado.
36
Q

Fc que disminuyen efecto anticoagulante

A

Dieta rica en verduras, aportan vitamina K. Inductores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, carbacepina, rifampicina). F que disminuyen la absorción de anticoagulantes (resinas).

37
Q

Contraindicaciones absolutas anticoag orales

A

Diatesis hemorragica, procesos hemorragicos activos, antecedentes ictus, HTA severa no controlable, renitopatía hemorragica, aneurisma, traumatismo o cirugía mayor reciente, embarazo 1 y 3 trimestre.

38
Q

Contraindicaciones relativas anticoag orales

A

Hepatopatías crónicas, alcohol, trombocitopenia, imposible controlar, pericarditis con derrame, tendencia hemorragica, postop erciente, nefrolitiasis, biopsia, malabsorción, ulcus.

39
Q

Dosificación del acenocumarol

A

Hay que comprobar el INR. Cuando se inicia un tto anticoagulante oral debe admin simultanamente con heparinas almenos 4-5 días o hasta obtener 2 datos de INR dentro del rango terapéutico deseado y separados almenos 24h. Esto es porque su efecto pasa en 4-5 días. Se deben valorar lo valores de mantenimiento almenos una vez al mes. Una única dosis diaria, siempre a la misma hora.

40
Q

Indicaciones de los anticoag orales

A

a) Tto de TVP, TEP, cardiopatía isquémica. Se le da:
- Heparina IV
- Heparina + anticoagulante
- Anticoagulante

b) Prevención de formación de T arteriales o venosos después de TVP o TEP o en enfermos con riesgo de trombosis periféricas o intracardiacas.

41
Q

Antidoto de los anticoagulantes orales clásicos

A

La misma vit K, que podemos admin por via oral, subcutanea o IV.
- K1 (fitonadiona)
- K2 (menaquinona)
- K3 (menadiona)
K1 en verduras, K2 en flora, K3 sintética.

42
Q

Vit K1

A

Fitomenadiona o Konakion se admin via oral, subcutánea o IV para tratar hemorragias moderadas (oral) y hemorrafias graves (IV). Muy lenta. Su acción comienza a las 3-4h de admin. Se normaliza el tiempo de protombina a las 8h. Tras suspensión del anticoagulante oral tarda en sintetizarse los factores de coag vit K dependientes.

43
Q

TTo de hemorragia por anticoagulantes orales

A

Hemorragias graves / Cirugías urgentes se utilizará plasma fresco intravenoso (PFC para restaurar la coagulación. Más rápida que vit K. Si no se utilizarán concentrados de complejo protrombótico o factor VIIa que son todavía más rápidos.
En hemorragias bucales se utiliza un antifibrinolítico que es el ácido tranexámico anchafibrin) en enjuage de boca y después traga.

44
Q

NEUVOS ANTITROMBÓTICOS

A

a) Antitrombinas: inhibidores directos de trombina.
- Hirudinas (Bivalirudina IV)
- Dabigatrán (Pradaxa oral)
- Argatrobán (IV)

b) Inh FXa
- Findaparinux (arixta subcutánea)
- Rivaroxabán (Xarelto oral)
- Apixabán (Eliquis oral)
- Edoxaban (Lixiana oral)

Hirudinas, argatrobán y fondaparinux nuevos antitrombóticos parenterales el resto anticoagulantes orales directos (ACOD).

45
Q

Antitrombinas

A

Inhibidores directos de la trombina porque se unen directamente a ella en proporción 1:1. No dependen de la presencia de antitrombina III. Se unen a trombina libre y a trombina unida a fibrina.

46
Q

Mec acción hirudina

A

Se une especificamente al sitio externo y de forma inespecífica al punto activo. Antagonismo irreversible. Hemorragia, sobre todo lepirudina por bloqueo irreversible.

47
Q

Mec acción bivalirudina (hirudina)

A

Se fija especificamente en sitio externo y punto activo antagonismo reversible.

48
Q

Mec acción dibagatrán

A

Bloqueo de forma específica unicamente el sitio activo de trombina.

49
Q

Bivalirudina

A

Antagonista reversible de la trombina, t1/2 más corta que hirudina. Dosis más altas- Riesgo menor de hemorragias y no inmunógena. Indicada en ICP como angioplastia, IMCEST, Angina inestable e IAM sin elevación de ST sometidos a una intervención urgente. Asociado a AAS y clopidogrel. Admin Bolo IV + perfusión IV durante intervención o 4 horas posteriores. Contraindicada en IR several (ClCr < 30ml/min).

50
Q

Dabigatrán etexilato

A

Profármaco. Tras admin via oral se absorbe y se transforma en dabigatrán mediante esterasas en plasma e hígado. Potente inhibidor directo de la tormbina, competitivo y reversible. Indicado en prevención primaria de episodios Tromboembolicos venososos en adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla. Prevención ictus y embolias sistémicas en adultos con FA no valvular con uno más (ictus o TIA previos, ICsintomatica, edad 75 años, DM, HTA). Trat TVP o EP y prevención de recurrencias. BIODISPO BAJA.

51
Q

Dabigatrán contraindicaciones

A

Hipersensibilidad, IR grave, hemorragia activa, lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia, alteración espontánea o f de trombosis, IH, trat concomitante con ketoconazol sistemica, itraconazol, ciclosporina y tacrolimus. NO ANTICOAG ORAL DIRECTOS EN PACIENTES CON S ANTIFOSFOLIPIDO Y ANTECEDENTES TROOMBOSIS.

52
Q

Antídoto de dabigatrán

A

Idarucizumab. Fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán con una afinidad muy alt. Indicado en pacientes tratatos con pradaxa cuando se necesita rápida reversión para cirugía de urgencias, hemorragias potencialmente mortales no contrladas.

53
Q

INHIBIDORES FACTOR Xa (nuevos antitrombóticos)

A
  • Fondaparinux (arixta subcutánea)
  • Rivaroxabán (Xarelto oral)
  • Apixabán (Eliquis oral)
  • Edoxaban (Lixiana oral)
54
Q

Fondaparinux (arixtra)

A

Inh del factor Xa. Pentasacárido sintético formado por la mínima fracción de HNF. Tiene más afinidad por la antitrombina que el natural. Potencia la actividad antifactorXa de la antritrombina III. Via subcutanea (BD 100%) y t1/2 17h. Fc es lineal y se elimina por orina. No requiere monitorización. RAM hemorragias (no responde a la protamina para tratar hemorrafias pero si que se puede utilizar FVIIa en graves). No trombopenia ni osteoporosis. No en embarazadas. Uso en profilaxis TEV en cirugia ortopedica, Prevención de ETV en pacientes sometidos a cirugía abd de alto riesgo, Prevención de ETV en pacientes adultos no quirurgicos inmovilizados de alto riesgo, tratamientos en adultos con TVsuperficial espontánea sintomática aguda de MMII sin trombosis venosa concomitante.

55
Q

Rivaroxabán (Xarelto) y Apixabán (Eliquis)

A

Via oral. Inhibidores directos y selectivos de FXa. El rivaroxabán no inhibe la trombina. Indicado en prevención de TEV en pacientes cirugia de reemplazo, prevención ictus y embolia sistemica en pacientes con FA no valvular con uno mas de los fc de riesgo, tto y prevención recurrencias de TVP y embolia pulmonar en adultos. Rivaroxaban eliminación hepática y renal. y en ayunas menor disponibilidad.

56
Q

Edoxabán (tosilato) (lixiana)

A

Via oral. Prevención recurrencias de TVP y embolia pulmonar en adultos. Prevención ictus y embolia sistemica en pacientes con FA no valvular con uno mas de los fc de riesgo.

57
Q

Antídoto de inhibidores FXa

A

Andexanet alfa (apixabán y rivaroxabán). Se une y secuestra el factor Xa. Se une al inhibidor de la via del factor tisular (IVFT) y lo inhibe (aumenta generación de trombina).

58
Q

ACOD vs ACO antagonistas de vit K

A

Con los nuevos anticoagulantes orales no se necesita ajustar dosis en función del tiempo de protrombina (INR). Se pueden usar FFP en sangrado grave. Inicialmente no se disponía de antídoto específico en el caso de hemorrafia con ACOD pero ya si con idarucimab y andexanet alfa.

59
Q

Recomendaciones uso de ACOD en SNS

A

Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o warfarina.

Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.

Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de hemorragia intracraneal.

Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control del INR.

60
Q

Situaciones relacionadas con control INR

A

Pacientes con control subestimo a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. El % INR dentro del rango terapéutico es < 60% (durante al menos 6 meses).

Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

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