17.1 Antiagregantes Flashcards
Uso principal
Prevención de accidentes trombóticos arteriales. Prevención secundaria.
Usos
- Tratamiento del evento isquémico (fase aguda) para evitar su progresión.
- Prevención primaria (evitar trombo en pacientes con 3 FR).
- Prevención secundaria: prevenir nuevos eventos en pacientes que han sufrido uno o varios accidentes trombóticos coronarios, cerebrales o periféricos.
- Procedimientos intervencionistas: evitar la reoclusión o reestenosis.
Clasificación
1) Inhibidores de la COX-1 (interferencia con TXA2)
2) Interferencia con la función del complejo GPIIb/IIIa
- Inhibición de los mecanismos dependientes de ADP.
- Antagonistas del complejo IIb/IIIa.
3) Modulan mecanismos relacionados con el AMPc y GMPc como modulación de las ciclasas o inhibición de fosfodiesterasas.
Inhibidores de la COX-1
AAS y Trifusal (menos potente)
AAS
Uso crónico, vo. La COX cambia el AA en Endoperóxido que da en el endotelio prostaciclina (vasodilatador y antiagregante) y en las plaquetas tromboxano (agregante, VC). Cuando AAS bloquea la COX irreversiblemente el endotelio regenera la COX y se ve menos afectado que las plaquetas que no tienen nucleo asi que se potencia el afecto de la prostaciclina y se inhibe el del TXA2.
AAS y ibuprofeno
Disminuye su efecto antiagregante ya que compiten por la COX.
Mecanismo de acción AAS
Antiagregante más utilizado. De primera elección. A dosis bajas inhiben de mayor medida TXA2. Muy inferiores a las analgésicas. Dura 10 días como las plaquetas. Se puede dar dosis de carga que tendrá efecto en 30min. Prolonga el tiempo en hemorragia.
Farmacocinética de la aspirina
Biodisponibilidad del 50 al 70 %, alta unión a proteínas y vida media de 15 minutos (inhibición reversible plaquetaria).
Efectos adversos de la aspirina
Molestias gastrointestinales raro a dosis bajas. Hemorragias sobretodo digestivas. Hipersensibilidad.
Interacciones medicamentosas AAS
Anticoagulantes orales, antidiabéticos orales, fenitoína.
Indicaciones de AAS
Está indicado en la profilaxis secundaria tras primer evento isquémico coronario o cerebrovascular:
Infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia coronaria, accidente cerebral vascular no hemorrágico transitorio o permanente, reducción de la oclusión del injerto después de bypass coronario, enfermedad vascular periférica, enfermedad valvular cuando está contraindicada la anticoagulación, FA (en contraindicación anticoagulación).
Interfieren en GP IIb/IIIa
1) Inhiben mecanismos dependientes de ADP
2) Antagonistas de complejo
Inhibidores mecanismos dependientes de ADP
1) Tienopiridinas (profarmacos, antago irreversibles)
- Ticlopidina
- Clopidogrel
- Prasugrel
2) Otros - Ticagrelor (reversible)
Mecanismo de acción interfieren en glicoproteína IIb/IIIa
El ADP es pro agrégante porque reduce las concentraciones de AMPC. Entonces al inhibir el receptor P2Y12 aumentan las concentraciones de AMPC que son antiagregantes plaquetarios. Inhibición selectiva, potente y no competitiva. Suprime la acción inhibidora del ADP sobre la actividad antiagregante de la AMPC. Interfiere en el proceso por el que el bloqueo de los receptores de ADP desactiva los sitios de fijación del fibrinógeno, impidiendo su fijación a la GP IIb/IIa y membrana plaqutaria. Tiempo de latencia de 2-4 días. Tiempo de vuelta agregación 7-9 días.
Clopidogrel
Bloquean el receptor para ADP aumentando las concentraciones citoplasmática de AMPc. Inhiben la unión del fibrinógeno al receptor glicoproteína IIb/IIIa (impiden la activación de los sitios de fijación del fibrinógeno en las plaquetas).
Clopidogrel indicaciones
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, tras angioplastia coronaria o stent coronario, prevención trombosis del estén en los primeros meses. Es análogo de Ticlopidina 8-10 veces más potente, se tolera mejor.
Reacciones adversas Clopidogrel
Menos efectos secundarios gastro intestinales y hemorrágicos. Algunos casos de púrpura trombótica trombocitopénica en las dos primeras semanas.
Farmacocinética Clopidogrel
Profármaco, metabolito activo tiol, metabolizadado por CYP2C19. Vía oral dosis única. Inhibición plaquetaria máxima a los 4-7 días. El efecto perdura 5-7 días tras suspensión y eliminación renal.
Interacciones Clopidogrel
Posible interacción con omeprazol porque éste inhibe el citocromo y CYP3A4. Disminuye la conversión de clopodogrel a metabolito activo. Interacción con estatinas.
Indicaciones Clopidogrel
Cuando fracasa o no se tolera aspirina, en pacientes con muy alto riesgo trombótico (asociado a AAS).
1) Adultos que han sufrido recientemente IAM, infarto cerebral o enfermedad arterial periférica.
2) Sindrome coronario agudo: dosis de carga con clopidogrel y AAS. Pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación STy síndrome coronario agudo sin elevación del ST con AAS los dos.
3) Para prevención de acontecimientos aterotrombótico y tromboembólicos. Dosis de mantenimiento y con aspirina.
Prasugrel
De tercera generación con inicio de acción más rápido que Clopidogrel. Bloqueo irreversible. Administración asociada con aspirina en prevención de eventos trombóticos en pacientes con SCA sin elevación ST o IAM con elevación sometidos a intervención coronaria percutánea. Dosis de carga y dosis de mantenimiento. RAM hemorragicas.
Ticagrelor
No es tienopiridina. Bloqueo de forma reversible. Acción rápida. Igual que prasgrel más bypass coronario.
Antagonistas de Gp IIb/IIIa
- Abiciximab
- Eptifibatida
- Tirofiban
Bloqueo de complejo. Evitan la unión del fibrinógeno a las plaquetas, impidiendo su agregación. Administración intravenosa en infusión en síndromes coronarios agudos de alto riesgo. Angioplastia primaria. Asociados a anticoagulantes y aspirina. Efectos adversos como hemorragia y trombocitopenia.
Abiciximab
Fragmento Fab del anticuerpo monoclonal frente al receptor glicoproteína. Inhibidor irreversible no competitivo. Muy potente utilizado en angioplastia coronaria y angina inestable.
Riesgo hemorrágico.
Eptifibatida
Péptido cíclico que antagoniza de forma reversible los receptores glicoproteína IIb/IIIa. Usado en prevención precoz de SCASEST.
Tirofiban
Molécula no Petit Dica que antagonista de forma reversible los receptores usado en prevención precoz de SCASEST.
Modulan mecanismos relacionados con AMPc y GMPc
a) estimulan adenilciclasa: prostaciclina o epoprostenol
b) Inibición de fosfodiesterasas: dipiridamol (persantin)
Estimulación a Adenilciclasa: prostaciclona o epoprostenol
Activación de adenilato ciclasa, aumento AMPc intra plaquetario tras activación del receptor de membrana para prostaciclina. Disminución de calcio intracelular. Antiagregante potente. Efecto vasodilatador. Desensibilización de receptores en uso prolongado. Vida media de 2:00 a 3:00 minutos y el efecto desaparece en 30 minutos. Se usa en perfusión intravenosa durante diálisis renal cuando no se puede usar heparina. Rubor facial, cefalea, nauseas, sequedad de boca, dolor torácico, hipotensión, taquicardia refleja. Análogo con vida media más larga y ILOPROST.
Inibición de fosfodiesterasas: dipiridamol (persantin)
Inhibe la fósforo Dieste grasa, retrasando la degradación de A.M.P C y GM PC, aumentando la concentración intra plaquetaria y disminuyendo la liberación de calcio plaquetaria. Menos potente que la aspirina parece potenciar los efectos antiagregantes de esta. Se recomienda con dosis bajas de aspirina. Buena absorción vía oral. Preparado de liberación retardada. Cefalea, enrojecimiento facial, diarrea, palpitaciones. Asociado a Y coagulantes para prevenir trombosis en portadores de válvulas cardiacas metálicas con intolerancia a aspirina.
