2008 april BUM Tentamen

Question 1

Olle är snart 1 1/2 år. Han har alltid haft rikligt med illaluktande avföring, som regel 3-4 ggr per dag. På tillväxtkurvan ser du att han vid födelsen låg på + 1,5 SD i vikt och + 2 SD i längd. Sedan har han börjat gå ner långsamt. Detta har tolkats som att han “hittat sin kanal”. Nu ligger han på - 2 SD i vikt och +/- 0 SD i längd. Under första levnadsåret var han ofta rosslig och sedan har han haft upprepade förkylningar med långvarig hosta. Mamma, pappa och äldre systrar är friska.

a) Vilken potentiellt allvarlig sjukdom bör du utesluta i första hand? (1p)
b) Vilket prov inleder du med för att utesluta denna diagnos?(1p)

Answer 1

a. Cystisk fibros

b. Svettest

Question 2

Alexander 1.5 år, kommer till barnmottagningen tillsammans med sin oroliga mor som klagar på att Alexander haft 4-6 lösa avföringar en längre tid. Avföringarna är inte vattentunna men osmälta matbitar kan ibland ses. Problemet började vid ca 10 mån ålder. Han är pigg, har god aptit och viktkurvan är bra. Han går på dagis sedan 2 mån tillbaka där personalen också klagar över hans avföring. Mamma kopplar ej direkt ihop hans besvär med intag av något speciellt födoämne. Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p)

Answer 2

Ospecifik småbarnsdiarré, även kallad Toddlers diarrhea.

Question 3

Vid hyperton dehydrering har patienten ibland påfallande lite dehydreringsproblem, trots en stor vätskeförlust.

a. Varför? (1p)
b. Vilka symtom finns istället? (1p)

Answer 3

a. Dehydreringen är huvudsakligen intracellulär.

b. Barnen är istället irritabla omväxlande med slöhet. De flesta har en uttalad törst.

Question 4

I neonatalperioden är man angelägen om att undvika gulsot med höga nivåer av indirekt reagerande (okonjugerat) bilirubin.

a. Varför kan sådan ikterus vara farlig? (1p)
b. Nämn 2 sätt att behandla neonatal ikterus orsakad av ökad hemolysering ( t.ex. Rh- eller AB0-immunisering)? (1p)

Answer 4

a. Indirekt reagerande bilirubin kan passera blod-hjärnbarriären och ge hjärnskador (CP, hörselnedsättning).
b. Fototerapi, blodbyte. (God vätsketillförsel)

Question 5

En uttröttad mamma söker med sin 2 1/2 mån gamla flicka p.g.a. kolik. Hon uppföds på NAN. Tidigare råd (pauser med rapning, ändrad storlek på hålet i nappen, Minifom, mindre tätare mål) har ej hjälpt. Flickan är frisk, går upp normalt i vikt och urinvägsinfektion har tidigare uteslutits. Vilken orsak till svår kolik bör du nu tänka på och hur behandlar du lämpligen? (2p)

Answer 5

Komjölksproteinintolerans (1p), komjölksfri ersättning t.ex. Nutra (1p).

Question 6

En nioårig pojke fick ont i sitt högra knä för 2 dagar sedan. Han har sovit dåligt p.g.a. smärtan och även haft feber 38-39 grader och tappat aptiten. Han har varit frisk tidigare. För en vecka sedan fick pojken en spark mot knät när han spelade fotboll. Vid us av benet är huden värmegrad ovan höger knä, öm 1-2 cm ovanför knät, ingen svullnad, inget exsudat i knäleden och normal rörlighet.

a. Vilken diagnos misstänker du? (1p)
b. Vilken bakterie orsakar vanligast denna infektion? (1p)

Answer 6

a. Osteomyelit

b. Staf. aureus

Question 7

En 2-årig gosse inkommer med båda föräldrarna lördag kväll kl. 22 till kirurgen p.g.a. smärtor i ryggen. Gossen hade enl. föräldrarna 2 dagar tidigare ramlat mot ett element. På ryggen hittar du 4 parallella, längsgående ca 15 cm långa blåmärken av relativt färsk natur. På magen noterar du 3 st 50-öringstora blåmärken. I de gamla journalerna hittar du att han vid 3 tillfällen besökt mottagningen p.g.a. “pigluxation”, brännskada resp. näsblödning.

a) Vilken diagnos tänker du på i första hand? (1p)
b. Fortsatt handläggning? (1p)

Answer 7

a. Barnmisshandel

b. Anmälan till sociala myndigheter alt inläggning för barnmisshandelsutredning

Question 8

En 11-årig flicka söker för långvuxenhet. Modern är 185 cm och fadern 198 cm. Flickan har alltid legat på +3 SD på längdkurvan.

a) Viliken är flickans beräknade slutlängd? (1p)
b. På vilket sätt kan slutlängden bestämmas? (1p)

Answer 8

a. (185+198-13)/2=185 cm

b. Rtg skelettålder

Question 9

En mamma som du tidigare träffat på BVC ringer dig och berättar att hennes nu 9 mån gamla flicka verkar ointresserad av omgivningen under senare tiden och inte vill sitta utan stöd vilket hon tidigare gjort. Hon har också några gånger de sista veckorna haft konstiga attacker då hon böjt sig i höfterna och samtidigt armarna sträckts ut och abdikerats. Mamman har sett 7-8 sådana episoder.

a. Vad kan detta vara? (1p)
b. Hur handlar du? (1p)

Answer 9

a. Infantil spasm

b. Remiss akut EEG alt akut remiss barnklinik

Question 10

Ett nyfött barn, planerat kejsarsnitt gr.vecka 38, nu 2 timmar gammalt, har utvecklat tachypné. Status f ö normalt. Lungrtg visar prominent kärlteckning, låga diafragmavalv och vätska i fissurerna. Normala blodgaser.

a. Sannolikaste diagnos? (1p)
b. Hur är prognosen? (1p)

Answer 10

a. PAS

b. God

Question 11

En 10-årig pojke har haft huvudvärk sedan 3 mån som oftast kommit på natten och ibland också väckt honom ur sömnen. Mamman berättar också att han under senare tid sluddrat när han pratat. Status: Opåverkad. Något svagare ansiktsmuskulatur hö sida. F ö neurolog- och rutinstatus u a.

a. Vilken diagnos misstänker du? (1p)
b. Vilken undersökning anser du som mest angelägen? (1p)

Answer 11

a. Cerebral tumor

b. CT skalle

Question 12

Vid allvarlig trombocytopeni (tpk

Answer 12

a. IVIG, kortison (inga halva poäng).

b. Leukemi

Question 13

En 3-årig pojke söker för akut påkommande andningssvårigheter och hosta. Det började när han lekte med sina syskon. Vid us finner du över vänster lungfält ronchi och generellt nedsatta andningsljud. F ö status u a, temp 37 grader. Vilken diagnos måste du ha i åtanke? (1p)

Answer 13

Främmande kropp i luftvägarna

Question 14

5-årige Daniel söker akut p.g.a. feber, magont och vattentunna avföringar sedan 4-5 dagar. Under de första dagarna fanns det spår av blod i avföringen. Han kände sig bättre i magen igår men nu har han åter magknip framför allt i samband med avföring. Han är blek och medtagen med 39 graders feber och har under dagen fått mörk urin.

Lab visar Hb 98g/L, CRP 18, TPK 101x10^9/L, S-Krea 107 ???mol/L (ref

Answer 14

a. Hemolytiskt uremiskt syndrom

b. EHEC

Question 15

Axel 3 v gammal kommer tillsammans med mor till akuten. De har varit på BVC dit de sökte för att Axel inte riktigt ville äta och verkade allmänt irriterad. BVC-sköterskan tycker att AXEl känns varm och medtagen så hon kontrollerar tempen som är 38.7 grader. Sköterskan skickar Axel och hans mamma vidare till akutmottagningen, där du träffar dem. När du undersöker Axel verkar han irritabel. Det verkar göra ont någonstans. Hans skrik är matt och han verkar lite spretig. I status finner du ingen uppenbar förklaring till att Axel mår så dåligt.

a. Vilka diagnoser måste du utesluta i första hand? (1p)
b. Vilka labprover behövs? (1p)

Answer 15

a. Utesluta ffa meningit och pyelonefrit (bägge med för 1p)

b. blododling, (de två sista med för 1p urinodling, lumbalpunktion).

Question 16

Vilka är de tre shuntar som upprätthåller den fetala cirkulationen under fostertiden? (2p)

Answer 16

Ductus venosus, foramen ovale, ductus arteriosus.

Question 17

Vid nattenures ges numer ofta vasopressin (minirin) som liknar det hormon som naturligt syntetiseras i hypofysens baklob. Att inte kissa i sängen är särskilt viktigt när barnen är på läger, sover över hos kamrater etc. Dessa tillfällen är också ofta festliga tillfällen då det serveras godis och läsk i större mängd.

a. Vad är viktigt att påpeka vid minirinmedicinering i detta läge? (1p)
b. Vilken allvarlig och tråkig komplikation kan annars tillstöta? (1p)

Answer 17

a. begränsa dryck

b. vattenretention (och/eller hyponatremi)

Question 18

Martin är 9 mån gammal då han blir lite snuvig, får hög feber och dålig aptit. Efter 2 dagar får han plötsligt en 2 min lång kramp och kommer akut. Temp 40 grader, lätt förstorade halslymfkörtlar, f ö normalt status. CRP 15 mg/l, LP u a. Inläggs för observations och dagen efter har han ett makulapapulärt exantem, mår f ö bra, temp 37,8 grader. Sjuksköterskan tror att det är mässling.

a. Vilken diagnos anser du troligast? (1p)
b. Vilket virus orsakar denna exantemsjukdom? (1p)

Answer 18

a. Exanthema subitum (3 dagars feber)

b. HHV-6

Question 19

En 7-årig flicka inkommer med ambulans efter ett första generaliserat toniskt-kloniskt anfall vid 4-tiden på morgonen. Krampen varade i 5 minuter. Flickan har troligen, vid utökad anamnes, haft anfall tidigare då hon väckt föräldrarna och haft svårt att tala. Nu åter frisk.

a. Sannolik diagnos och prognos? (2p)
b. Vad visar då oftast EEG? (1p)

Answer 19

a. Benign barnepilepsi, god prognos.

b. Rolandic spikes

Question 20

Du undersöker ett 6 mån barn på BVC. Pojken kan sitta utan stöd ett 10-tal sekunder men måste sedan stödjas. Kan rulla över från mage till rygg. Han tar en penna med grabb-grepp men ej pincettgrepp. Vill gärna leka titt-ut. Är det något i pojkens utveckling som oroar dig? (1p)

Answer 20

Nej.

Question 21

Du undersöker en flicka på BVC, 12 mån gammal. Hon sitter självständigt och drar sig upp till gående och går med stöd av en stol. Hon tar upp leksaker och kastar iväg dem. Kan endast säga mama, dada. Är det något i flickans utveckling som oroar dig?

Answer 21

Nej.

Question 22

Två oroliga föräldrar söker på VC med sin 3-åriga flicka som har ett lindrigt till måttligt eksem i ffa böjvecken. De har fått rådet att behandla med kortisonsalva i en vecka eller tills det blivit bra. Så fort de slutar kommer dock eksemet tillbaka igen. “Man kan ju inte behandla med kortison hur länge som helst” menar de. Hon måste vara allergisk mot något!
Ge dem en vettig behandlingsstrategi! (1p)

Answer 22

Rikligt med mjukgörande dagligen, stereoidsalva på eksemfläckar (gärna grupp 2 eller 3).
(Allt med för 1p)

Question 23

Till en allmänläkarmottagning kommer en mamma som misstänker att hennes flicka som är 3 år har glutenöverkänslighet. Anledningen till misstanken är bl.a. att barnets pappa har glutenöverkänslighet.

a) Nämn några anamnestiska uppgifter samt några statusfynd som är av betydelse för diagnosen? Minst 4 tillsammans. (2p)
b) Hur säkerställs diagnosen? (1p)

Answer 23

a. Illaluktande diarré, ibland förstoppning, ibland kräkningar, “irritabilitet” och missnöjdhet. Psykomotorisk stagnation i allvarliga fall. Slappt hull, stor buk, viktavplaning.
b. Tunntarmsbiopsi, serologiska celiakimarkörer.

Question 24

Du arbetar på en VC och en februaridag kl.9 kommer en mamma akut med sin 9-månaders flicka p.g.a. feber och andningssvårigheter sedan 1 dygn. Barnet hade varit friskt tills 2 dagar sedan då det fick snuva och feber 38.5. Under natten tillkommit hosta, andningssvårigheter och pip i luftrören. Ätit normalt.
Status: Blek flicka med dyspné, förlängt expirium, wheezing, andningsfrekens ca 60/min, temp. 38,5. Pulm: Sibilanta ronchi, sparsamt slembiljud. O2-saturaion 86 %. Rutinlab Hb 114 g/L. LKP 13,3x10^9/L. Diff N 5.0, B 1.0, E 0,2 L 7,0. CRP 18mg/L.
a. Nämn 3 viktiga differentialdiagnoser som du bör överväga. (1p)
b. Nämn 2 åtgärder som oftast ingår i utredningen för att få etiologisk diagnos. (1p)

Answer 24

a. RS, (obstruktiv bronchit), främmande kropp, astma, pneumoni.
b. RS snabbtest, lungrtg.

Question 25

En 4-årig pojke har sista månaderna blivit allt mer snubblig på benen och påtagligt trött, ffa när han skall gå i trappor. Du noterar en markerad lordos i ländryggen och lätt hypertrofi av vadmuskulaturen.

a. Vad misstänker du i första hand? (1p)
b. Vilket blodprov tar du för att bekräfta den misstänkta diagnosen? (1p)

Answer 25

a. Duchennes muskeldystrofi

b. S/CK

Question 26

Till mottagningen inremitteras en patient och du läser följande på remissen: “Gosse 12 mån som för 3 dagar sedan insjuknade med förkylning och temp upp till 38 grader. Idag ej ätit så bra och kräkts 2 gånger. Vid ett par tillfällen blivit stilla, frånvarande och gråtit. Haft lite slemmig och blodig avföring idag”.

a. Vilken diagnos bör du speciellt tänka på? (1p)
b. Vilken åtgärd skulle du vilja vita för att utesluta denna diagnos? (1p)

Answer 26

a. Invagination

b. UL buk alt rtg colon

Question 27

Mamma söker med Elin 3 år som mår bra men som fått lite bröstutveckling senaste månaderna. Hon växer längs +1 SD på längdkurvan och har inga andra pubertetstecken (tillväxtacceleration mm).

a. Vilken blir din diagnos?
b. Du vill se flickan på återbesök om 3-6 månader. Varför?

Answer 27

a. Prematur telarche

b. Du vill utesluta pubertas praecox och titta efter andra pubertetstecken

Question 28

Vilka läkemedel skulle du utrusta ett barn med som har reagerat anafylaktiskt, t.ex. vid intag av jordnötter? (2p)

Answer 28

Adrenalin (Epipen, Anapen), antihistamin (Tavegyl, Clarityn) och kortisontabletter (Betapred). 1p om adren+antihist eller betapred, 0p om inte adrenalin finns med)

Question 29

Klas 3 år kommer med mor till mottagningen, då han svullnat upp kring ögonlocken och underbenen sedan några dagar. Han har gått upp i vikt från 14 till 16 kg inom loppet av ett par veckor, då han vägdes sist på BVC. I status finner du pittingödem på underbenen samt noterar ögonlockssvullnad. Hjärta undersöks ua. Ingen leverförstoring. Normal andning.

a. Vilken diagnos är mest sannolik? (1p)
b. Hur kan den bekräftas, m a o vilket prov skall tas? (1p)
c. Vad göra med pojken?

Answer 29

a. Nefrotiskt syndrom
b. Urinsticka som visar albuminuri
c. Remiss barnklinik (kortisonbehandling ger även rätt)

Question 30

En 6 veckor gammal pojke söker akut p.g.a. tilltagande kräkningar sedan 2 v. God aptit. Status: Opåverkad. Insjunken fontanell. Nedsatt hudturgor. Status f ö normalt. S-Na 135 mmol/L. S-K 3.2 mmol/L. S-tCO2 30 mmol/L, B-pH 7.48.

a. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p)
b. Hur bekräftar du denna diagnos? (1p)

Answer 30

a. Pylorusstenos

b. UL buk alt ventrikelrtg

Question 31

En nio-årig flicka söker i september akut p.g.a huvudvärk sedan 3 veckor. Ingen dygnsvariation. Inga kräkningar. Vid undersökning finner du också att hon är lite sned i ansiktsmimiken. Rutinstatus f ö u a.

a. Vilken diagnos misstänker du i första hand?
b. Hur vill du komplettera anamnesen?
c. Hur konfirmeras diagnosen?

Answer 31

a. Borrelia
b. Fästingbett? Utslag? (Fästingbett måste vara med för 1p)
c. LP + serologi.

Question 32

En 10-årig flicka insjuknar med en knäledsartrit som kvarstår efter 3 månader. ANF är positiv. Lab: Hb 115, LKP 8x10^9, SR 30 mm, CRP 25 mg/L. Du misstänker JRA. Vilken potentiellt allvarlig extraartikulär manifestation måste flickan kontrolleras för? (1p)

Answer 32

Iridocyklit

Question 33

Ahmed, 5 år, med ursprung från Kurdistan, kommer till dig på barnläkarmottagning med remiss för anemi. Du finner i remissen att han i labstatus hos inremitterande hade ett Hb på 91 g/L. Övr lastats som är taget visar trombocyter 250, LKP 8.2, diff ua, MCV är 62 fl (ref 72-92).

a. Nämn två diagnoser som kan ge upphov till ovanstående anemi. (2p)
b. Vilka tre prover bör du komplettera med för att få klarhet i diagnosen? (2p)

Answer 33

a. Järnbristanemi, thalassemia

b. Lab S-Fe, ferritin, Hb-elfores (1p för 2)

Question 34

Kawasakis sjukdom är en ovanlig vaskulitsjukdom men viktig att känna till eftersom korrekt behandling minskar risken för allvarliga kardiella komplikationer.

a. Ange minst 3 symtom som ingår i de diagnostiska kriterierna för Kawasakis sjukdom (2p)
b. Vilken behandling ger man?

Answer 34

a. Feber > 5 dagar. Konjunktivit. Exanthem. Halslymfkörtelförstoring. Svullnad, rodnad, fjällning av händer och fötter. Inflammation i munmukosan med röda spruckna läppar, smultrontunga, diffus rodnad.
b. IVIG

Question 35

Emma är 4 år och du har tagit tillbaka henne till din allmänläkarmottagning för att du hörde ett blåsljud grad 2 när hon sökte för 3 dagar sedan med hög feber, 39.4, som du bedömde bero på en viros. Blåsljudet var tydligt och hördes längs vä sternalkant. Nu mår flickan bra och du kan inte höra något blåsljud alls.
a. Vad berodde blåsljudet på? (1p)
b. Behöver hon utredas vidare och iså fall hur? (1p)
c .Vad kännetecknar fysiologiska blåsljud? (3 egenskaper) (1p)

Answer 35

a. Hyperkinetisk cirkulation av febern
b. Nej
c. Systoliska gr 1-2, ej sträva, varierar från hjärtslag till hjärtslag (med kroppsläge) och patienten saknar symtom på hjärtpåverkan

Question 36

Alla nyfödda screenas dag 2-3 för vissa metabola rubbningar.

a. Vilka metabola rubbningar ingår idag i Sverige? (1p)
b. Vilken av de ingående rubbningarna är vanligast? (1p)

Answer 36

a. PKU, galaktosemi, hypothyreos, adrenogenitalt syndrom, biotinidasbrist (1p även om biotinidasbrist saknas)
b. hypothyreos