20. LEG Flashcards
LEG
se caracteriza por su diversidad clinica, trastornos de inmuno-regulación producción variable de auto-ac’s y complejos inmunes
afecta mujeres jovenes en edad fertil (90%) y menos frecuente en niños y mayores de edad
Epidemiologia LEG
las mujeres jovenes en edad reproductiva son mas frecuentemente afectadas
Enfermedad es 2-4 veces mas frecuente y más grave en poblaciones no caucasicas y tiende a ser mas grave en hombres y niños
¿cual es la tasa de incidencia de LEG?
1-10/100,000 con prevalencia de 20-70/100,000
¿Cuál es la superviviencia actualmente?
A 5 años es de 90% y a 15-20 años es de 80% Los hispanos (mas los mexicanos) y afroamericanos ➛ mayor tasa de mortalidad
Patogenesis del LEG
La predisposicion genetica va desde la deficiencia de un solo gen (C4, C2 o C1q), generalmente, en el LEG hay alteraciones de diversos genes, cada uno contribuye solo parcialmente y es probable que se requieran varios de ellos para la expresión de la enfermedad
Cuales son las principales celulas involucradas en la patogenesis de Lupus?
Linfos T, B y DC
Medio ambiente en patogenesis de LEG
Contibuye ya que condiciona cambios epigenteicos como la metilacion del DNA, los rayos UV ↑ apoptosis, ↑ produccion de auto-ac’s y desarrollo o exacerbación del mismo
Tabaco confiere doble probabilidad de presentar la enfermedad
PV B19, VEB, CMV ➙ protagonicos
¿Que medicamnetos se asocian a Lupus?
Hidralazina y Procainamida ya que inhiben la metilacion del DNA
¿Cuales son las manifestaciones clinicas de LEG?
Diversas
Reto diagnostico
Criterios
¿Cuales son los criterios de LEG?
- Eritema malar
- Lupus discoide
- Fotosensibilidad
- Ulceras orales
- Artritis
- Serositis
- Alt. renales
- Alt. neurologicas
- Alt. hematologicas
- Alt inmunologicas
- AAN
¿Como se establece el diagnostico de LEG?
A traves de los criterios se apoya en 4 o mas de los 11 criterios
Sensibilidad y especificidad de 96%
¿Cuáles son las manifestaciones mucocutaneas de LEG?
Eritema malar Lupus discoide Fotosensibilidad Ulceras nasales u orales 80-90% de los pacientes tienen alguno de los 4 criterios
Lupus discoide
presente en 15-30%
Placas eritemato-escamosos, que suele dejar atrofia y en cuero cabelludo puede dejar areas de alopecia irreversible
10-25% de los pacientes con LED desarrollan manifestaciones sistemicas
Que es el Lupus profundo
definde paniculitis generalmente en forma de nodulos o depresiones
Que es el lupus cutaneo subagudo
Esta asociado a anti-Ro/SSa
se observa en 7-27%
Con eritema papular asimetrico, amplio y superficial en areas fotoexpuestas y no fotoexpuestas
Eritema Malar
Ocurre en 20-30%
inducida y exacerbada por la exposición al sol
Ante la presencia de pustulas el Dx es con Acné rosácea
Ulceras orales
Son superficiales e indolentes en el paladar blanco, pero en ocasiones son profundas, dolorosas y no limitadas al paladar blando
Afección pleuropulmonar
Ocurre en 30%, caracteristicamente con dolor pleural transitorio y recurrente y menos comun hay dolor pericardico, derrame o frote
Caracteristicas del Derrame pleural en LEG
Peuqeño y bilateral rara vez masivo pleural o pericardico con taponamiento.
Liquido habitualmenre claro, exudado con AAN e hipocomplementemia
Que incluye la afección pulmonar en LEG?
Neumonitis Hemorragia pulmonar Embolismo pulmonar HT Pulmonar Sd. Pulmon encogido
Hemorragia alveolar difusa en LEG
rara (<5%)
grave
Mortalidad del 50%
Manifestaciones cardiovasculares
- Pericarditis ➙ 6-45%
- Liquido de derrame pericardico exudado y Ac’s sericos y en el derrame son Anti-SRP
- Disfunción diastolica ➙50%
Miocarditis en LEG
<10% de los pacientes con LEG
Se acompaña de fiebre, disnea, palpitaciones, taquicardia sinusal, arritmias ventriculares, anormalidades de conducción, soplos cardiacos o IC
Endocarditis de Libman-Sacks
Se observa en recaida
de 1-4 mm de diametro
asintomaticas
más frecuente mitral
Ateroesclerosis en LEG
Acelerada por el proceso inflamatorio sistemico y con disfuncion endotelial
Morbimortalidad alta
Manifestaciones musculoesqueleticas
Presentes en la mayoria de los pacientes >90%
Artritis en lupus
caracteristicamente no deformante, semejante a la que se observa en AR (40%) o indistinguible de la de la Fiebre reumatica (30%)
menos comun es la artropatia deformante o Artropatia de Jaccoud
Rara vez erosiva
con FR + 30% y aCCP + 8%
Artropatia de Jaccoud
Desviacion cubital con preservacion de carpo
Necrosis osea isquemica
Más frecuente en cadera, asociada al empleo de esteroides y rara vez relacionada a actividad y a ac’s aFL
Condiciona dolor al inicio, disminuye en el reposo y presente a la marcha.
Nefropatia lúpica
mayo morbi-mortalidad
Inicialmente presente en 40% y subsecuente en 60%
Pacientes en SLP 75%
Como se expresa la NL?
se expresa como proteinuria >500 miligramos/dia
2+ de proteinas en el EGO o alteraciones en el sedimento urinario
Eritrocituria (>5 celulas/campo)
Piuria (>5 celulas/campo)
Clasificacion de NL
I ➙ Normal II ➙ Mesangial III ➙ FyS IV ➙ Difusa proliferativa V ➙ Membranosa
Cuales tipos de Nl son las de mayor significancia clinica
Las asociadas a proliferacion (focal y difusa III y IV) definidas como activas y cronicas con la finalidad de identificar lesiones tratables y no tratables
¿cuando se considera NL clase VI?
Ante >50% de los glomerulos esclerosados
Que debe incluir la evaluacion clinica en NL?
EGO
Analisis microscopico del sedimento urinario
determinacion basal de proteinas en orina
RAC
Cr Serica
niveles de complemento
Ac’s anti-DNA
Para que sirve la biopsia renal?
herramienta util para ampliar el espectro clinico y determinar tratamiento y pronostico
Biomarcadores que predicen NL
Glicoproteina CD147
Complemento
DNA
niveles sericos y urinarios de TWEAK
¿Cual es la NL mas fecuente?
IV
20%
Manifestaciones neurologicas
2/3 partes de los pacientes con LEG tienen manifestaciones neuropsiquiatricas
19 sindromes prevalente ➙ solo convulsiones y psicosis forman parte de los criterios de clasificacion
Manifestaciones a nivel del SNC de lupus
Meningitis aseptica Apoplejias Sd. desmielinizante Mielopatia Cefalea Alt. del movimiento Convulsiones Sd. confusional agudo Disfuncion cognoscitiva Alt. de ansiedad y conducta Psicosis
Manifestaciones a nivel de SNP de lupues
SGB Enfermedad autonomica Mononeuritis multiple Neuropatia craneal Plexopatía y polineuropatia
Cuales son las asociaciones fisiopatogenicas de las manifestaciones neurologicas en lupus
Son vasculares no inflamatorias (obstrucción por vasculopatia, leucoagregación y/o trombosis) y menos frecuente inflamatorias
Tambien daño neuronal por Ac’s contra receptores de NMDA
¿cuales son los instrumentos para medir actividad de lupus?
SLEDAI
Mex-SLEDAI
SLAM
BILAG
Diagnostico- hallazgos en BH
Anemia normo-normo (80%)
o macrocitica (11%) por ac’s al eritrocito o por algunos aFL)
leuco y linfopenia (50-80%) por ac’s contra tales celulas
Puede haber citopenias por alteraciones medulares, aunque la mayoria de estas en ausencia de farmacos, se deben a la destruccion periferica por anticuerpos
Tormbocitopenia ➙ 25%
VSG y PCR↑
Sindrome de Evans
Es la asociacion de anemia hemolitica y trombocitopenia sin o con purpura, asociada a aFL
Prueba de Coombs ➙ comun de la Anemia hemolitica
Asociacion de la PCR
Asociada a actividad pleuropulmonar, vascular o endocrinologica
AAN
se observan hasta en 40% de los pacientes con AR, son comunes en SSP, en MI y otras EDTC.
En procesos infecciosos agudos, subagudos (endocarditis) y cronicos (Tb)
Hasta 5% de las personas sanas y aún en mayor porcentaje en ancianos a titulos bajos
Tratamiento de LEG
Incluye AINE, GC, csDMARD, bDMARD y antipaludicos
Tx util para fatiga, fiebre, artralgias, artritis, cefalea y serositis en LEG
AINE
Dosis bajas de GC
Antipaludicos
Antipaludicos
beneficos por sus efectos inmunologicos, anti-inflamatorios, antitromboticos y antiplaquetarios sin efectos de supresion en medula osea o incremento en el riesgo de infeccion
La retinopatia es muy rara, inexistente a dosis de 150 mg de cloroquina o 200 de hidroxicloroquina
Tratamiento de manifestaciones graves como NL tipo III o IV, trombocitopenia grave, mielitis transversa
requieren de GC a dosis altas como:
- Pulsos IV de Metilprednisolona 1 gr x dia seguido por dosis altas de PDN oral (0.5-1 mg/Kg/dia)
- dosis altas de PDN >1-2 mg/Kg/dia
- dosis moderadas de PDN 0-5-1 mg/Kg/dia
- Dosis menores PDN 0.125-0.5 mg/kg/dia
- dosis bajas de PDN <0.125 mg/Kg/dia
Tratamiento de NL grave y proteinuria importante
Azatioprina
Tacrolimus
Tratamiento de manifestaciones extra-renales
MTX
Ciclosporina
Gammaglobulina IV
Plasmaferesis
Rituximab
Util en NL refractaria y manifestaciones hematologicas graves de LEG
Belimumab
Aprobado por la FDA y reduce recaidas a largo plazo, negativiza anti-DNA y normaliza complemento
Terapias Adyuvantes
Anticoagulantes
Estatinas
Aspirinas
Vit D
¿Cuando puede embarazarse una paciente con lupus?
preferentemente en ausencia de NL (>6 meses de inactividad) y pueden recibir esteroides, azatioprina, inhibidores de calcineurina, antipaludicos, aspirina, vit D y potencialmente estatinas
