15, 16. Inf Tracto Respiratorio Inferior Flashcards
Etiología de neumonías adquiridas en comunidad
50% desconocida
Más prevalencia: neumococo
Bacterias atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila, chlamydiphila pneumoniae Virus Haemophilus influenzae S Aureus Bacilos Gram - entéricos Pseudomona aureginosa
Fiebre Q
Coxiella burnetii
Factores predisponentes neumonía adquirida en comunidad
Alteraciones del nivel de conciencia, tabaquismo, alcohol, virus, ancianos, alteraciones de las vías respiratorias
Comorbilidades que favorecen el desarrollo de NAC
Cáncer, ICC, ACV, hepatopatía, insuficiencia renal
Vía de entrada de la neumonía
Microaspiración. Neumonía bacteriana típica.
Inhalación directa de gotitas de aerosol. Neumonías bacterianas atípicas y virales.
Vía hematógena. Staphilococcus Aureus, gram - o sepsis.
Respuesta inflamatoria de la neumonía
- Exudado seroso, fibrinoso y finalmente purulento, que se va a convertir en un excelente caldo de cultivo.
- Generalización centrífuga del proceso por los poros de Cohn entre los distintos alveolos.
- Hepatización roja pulmonar periférica en zonas de infección activa reciente. Aparecen PMN, eritrocitos y edema.
- Hepatización gris central, en zonas más antiguas de infección, donde aparecen abundantes PMN y macrófagos.
Hay que tener en cuenta que existen diferencias en el grado de invasibilidad y de daño pulmonar entre los distintos patógenos.
- S. pneumoniae: no causa daños permanentes porque produce poca necrosis.
- S. aureus, Gram negativos, anaerobios: formas necrotizantes con daños permanentes.
Síntomas y signos de neumonía clásica/lobar/típica
Síntomas: patocronia (curso agudo), escalofríos, fiebre elevada, tos productiva, dolor torácico pleurítico, disnea
Signos: taquipnea, taquicardia, asimetría de condensación pulmonar en la exploración física, signos de derrame pleural, leucocitosis (más frec) o leucopenia (más peligrosa)
Cómo se ve el esputo en neumonía típicas
Esputo con diplococos Gram +, descritos característicamente como granos de café y cultivados en Agar sangre, donde se obtienen colonias de estreptococos sensibles a la Optoquina, característico de Strp. pneumoniae.
Cómo se ve la rx en neumonías típicas
Condensación pulmonar completa, segmentaria o pulmonar, siendo LM o LID lo más frecuente.
Infiltrado alveolar + broncograma aéreo
Cómo es la clínica de las neumonías atípicas
Epidemias o zoonosis. Inicio subagudo (3-7 días), tos seca, ausencia de dolor pleurítico, predominio de manifestaciones extrapulmonares (cefaleas, artro-mialgias, diarrea, molestias faríngeas altas, vómitos)
Rx de neumonía atípicas
Se identifica con una condensación no estrictamente lobular con patrones intersticiales, mixtos o alveolares. Existe una disociación clínico-radiológica, existiendo más afectación radiológica que clínica, pues la hipoxemia no suele ser muy importante.
Prototipos de neumonía atípica: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae, Coxiella brunetti y virus.
Características de Legionella
Coco-bacilo gram - aerobio. Infecta el serogrupo 1.
Agente intracelular.
Habitat agua dulce.
Factores de riesgo individuales que aumentan la infección por Legionella
Sexo masculino, >50 años, DM, alcoholismo, tabaquismo y EPOC, trasplante de órganos sólidos y médula ósea, inmunosupresión farmacológica (corticoides), estancia hotelera en áreas del Levante español.
Formas de Legionella
Incubación 2-10 días.
- Forma pausintomática.
- Forma no neumocócica de la infección (fiebre de Pontiac). Cefelas, tos, artromialgias.
- Neumonía por Legionella. Cefalea, confusión, diarreas, hiponatremia, CK elevada y/o evolución grave.
Pruebas de laboratorio en Legionella
- Leucocitosis/leucopenia
- Trombocitosis/trombopenia
- Hiponatremia (<130)
- Hipofosfatemia
- Disfunción hepatorrenal (↑ transaminasas)
- ↑ CK
- ↑ RFA
- ↑ Procalcitonina
Diagnóstico de Legionella
Identificación en muestras respiratorias: inmunofluorescencia directa, PCR, cultivo de legionella en medios selectivos.
Seroconversión por inmunofluorescencia indirecta. Clásica.
Excreción de antígeno de Legionella por la orina (ELISA). Más útil.
Identificación de patrón radiológico.
Estudios complementarios de las neumonías
- Hemograma: leucocitosis/leucopenia
- Bioquímica: hipoNa
- Coagulación: en sepsis.
- SatO2 mediante pulsioximetría
- Gasometría
- Ag de neumococo en orina. PUEDE PERMANECER 3 MESES.
- Ag de Legionella en orina.
- Análisis del esputo. Buena calidad: <10 cel escamosas, >25 PMN/campo.
- Rx de tórax.
La presencia de atelectasia puede indicar
Neoplasia oculta subyacente
Cuándo se hace la rx control
4 semana tras tratamiento
La neumonía lobar o segmentaria es el patrón más característico, se corresponde con una condensación homogénea de un lóbulo o segmento, incluso de un pulmón entero. Traduce un inicio alveolar periférico y diseminación centrípeta, respetando los límites. ¿Cuáles son los agentes causales?
Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella.
La bronconeumonía es una afectación múltiple en parches en todos los lóbulos y ambos pulmones. Cuáles son los agentes causales?
Staphilococcus aureus, virus, bacilos gram -, mycoplasma, chamydophila.
Cuáles son los agentes causales de la neumonía intersticial
Virus, TBC miliar, mycoplasmas, pneumocystis carinii/jiroveci
El absceso pulmonar es una cavidad necrosada con niveles hidroáereos, cuál es su etiología?
Staphilococcus aureus y anaerobios.
Los nódulos pulmonares en bala de cañón en infecciones por vía hematógena, en silueta de globos, cuáles son los agentes causales?
Staphilococcus aureus, gram - y hongos.
NAC criterios convencionales de ingreso
- PaO2 < 60 mmHg o SatO2 por pulsioximetría <90%.
- Evidencia de una comorbilidad descompensada.
- Existencia de derrame pleural o de cavitación radiológica.
- Alteración radiológica multilobar o bilateral.
- Criterios de sepsis y/o sospecha de bacteriemia.
- Procalcitonina ≥ 1 ng/ml y/o proadrenomedulina ≥ 1.5 nmol/L y/o Lactato ≥ 2.
- Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario: intolerancia oral y problemas sociales (alteraciones psiquiátricas, etilismo, etc)
- Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo: después de 72 horas de haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado ante la existencia de un empeoramiento clínico o radiológico
Criterios de mal pronóstico
- Depresión del nivel de conciencia.
- Taquipnea > 30 rpm.
- Hipotensión: PAS < 90 y PAD<60.
- Taquicardia> 125 lpm.
- PaO2 baja.
- Hipotermia / hipertermia.
- Señales de alarma en: hemograma: anemia, leucocitosis, leucopenia; gasometría: hipoxemias marcadas o pH con tendencia a la acidemia; bioquímica: insuficiencia renal con creatinina elevada, hiperglucemia e hipoproteinemia.
Grupos de riesgo según PSI (Fine)
- I: tto ambulatorio
- II: tto ambulatorio
- III: tto en servicio de urgencias o en unidad de corta estancia.
- IV y V: ingreso hospitalario.
Qué valora el CURB-65
- C: Confusional state.
- U: Urea o BUN; Urea>44.
- R: Respiratory frequency; FR > 30 rpm.
- B: Blood pressure; PAS < 90 y/o PAD < 60.
- > 65 años.
Tto empírico de NAC
Leves: ambulatorio
• Amoxicilina-clavulánico oral ± macrólido (azitromicina).
Graves: requieren ingreso hospitalario
• Ceftriaxona IV+ levofloxacino.
• Macrólido: sustituye al levofloxacino en gérmenes atípicos.
La combinación de un betalactamico + macrólido o quinolona en monoterapia es la pauta de elección del tto empírico ambulatorio. Amoxicilina-clavulánico sería la elección en pacientes con
Patología respiratoria crónica de base
La combinación con macrólidos (claritro o azitro) es de preferencia en
NAC que ingrese en UCI y en pacientes con EPOC grave o bronquiectasias donde, además, exista tto antibiótico previo en los últimos 90 días o colonización por Pseudomonas aeruginosa, el tratamiento se realizará con un antipseudomónico que cubra también S. Pneumoniae y H. Influenzae.
Prolongar tto de NAC en caso de
Neumonía necrotizante, absceso pulmonar, derrame pleural complicado, infecciones extrapulmonares y/o sospecha de gérmenes no comunes.
La duración se puede prolongar también en los siguientes casos:
• Antigenuria positiva para Legionella.
• Antigenuria positiva para Neumoco o sospecha de bacteriemia.
• En una neumonía broncoaspirativa, absceso de pulmón o implicación de anaerobios.
• Sospecha de Pseudomonas aeruginosa.
• Si hay factores o predisposición a infección por SARM.
Razonas por las que una NAC se muestra refractaria a tto
- Microorganismo correcto pero antibióticos o dosis inapropiadas.
- Resistencia antibiótica del microorganismo.
- Incumplimiento del tratamiento (más en neumonías tratadas fuera del medio hospitalario).
- El enfermo puede estar derivando a empiema o absceso acompañante.
- El paciente realmente tiene una neumonitis obstructiva (tumor, cuerpo extraño). Se refiere con esto a que el paciente tiene una neumonía pero que es provocada porque hay algo que está obstruyendo el bronquio y no se acaba por curar.
- Identificación incorrecta de la etiología (TBC, Nocardia, …). Es decir, ocurre con patógenos menos comunes.
- Causa no infecciosa de la condensación (TEP, cáncer…). Es decir, la imagen radiológica podría no ser una neumonía y ser una patología de esas con las que había que hacer diagnóstico diferencial.
- Fiebre por los propios fármacos o drogas.
- Presencia de otra infección concurrente y no detectada y solo estamos tratando una.
Cuándo administrar vacuna antineumocócica polivalente como prevención de la NAC
Mayores de 65 años o cualquier otra edad con:
• Enfermedades pulmonares incluido asma
• Enfermedades cardiovasculares excepto HTA aislada
• Tumores malignos activos
• Insuficiencia renal crónica
• Hepatopatias crónicas y cirrosis
• Diabetes mellitus
• Hemoglobinopatias
• Immunosuppressión: infección VIH, trasplante, ttos inmunosupresores
- Dificultades SNC / muscular para manejar secreciones
- Obesidad mórbida
Con qué se relacionan las neumonías nosocomiales
Pacientes ingresados en UCI, cirugía toracoabdominal (x40) y ventilación mecánica (x10, secreciones subglóticas y condensaciones acuosas)
Hay dos etapas patogénicas en las neumonías nosocomiales
Fase de colonización TRS: alteraciones en la composición de la flora orofaríngea, vías de acceso del inóculo bacteriano a los alveolos.
Fase de infección del TRI: reducción de la eficacia de los mecanismos de defensa pulmonar local.
Etiología neumonía nosocomial según el tiempo
− Precoces: NN <5 dias → NAC (S.pneumoniae, H.influenzae, y anaerobios)
− Tardías (NN>5 dias) y NN asociada a ventilación mecánica:
Espectro etiológico amplio: MRSA, entero-BGN, P.aeruginosa y BGN no fermentadores (Acinetobacter baumannii, S. maltophilia).
Etiología de NN asociada a ventilación mecánica
o Precoces: SAMS y neumococo, Haemophilus
o Tardías: Ps aeruginosa, A baumannii, SAMR
Etiología de epidémicos intrahospitalarios de NN
o Legionella pneumophila → contaminación de los sistemas acuosos
o Aspergillus → alta mortalidad y pacientes ID
o Mycobacterium tuberculosis.
Patrón RX de NN
El patrón bronconeumónico es el que predomina en las neumonías nosocomiales graves, sobre todo en pacientes sometidos a ventilación mecánica. También puede existir bronconeumonía en focos múltiples nosocomial.
Nuevos ttos para NIH-NAV
Ceftobiprol, Ceftazidima- avibactam y Ceftolozano- tazobactam
Qué fármaco no penetra en los neumocitos
Daptomicina
Tto NN
• Bajo riesgo de MO multirresistente y bajo riesgo de mortalidad: monoterapia antibiótica empleando ertapenem, cefotaxima, Ceftriaxona, moxifloxacino o levofloxacino.
• Alto riesgo de MO multirresistente y/o >15% de riesgo de mortalidad:
o Sin shock séptico: monoterapia con AB para Gram negativos +/- AB para SARM.
o Con shock séptico: combinación con cobertura antipseudomonas +/- AB para SARM.
en qué enfermedad hay reagudizaciones y reinfecciones
EPOC
Cuál es el mejor marcador de inf bacteriana en una agudización del EPOC
Purulencia en el esputo
En las agudizaciones de EPOC se benefician de tto antibiótico aquellos que tienen 2 o más factores de mal pronóstico
o Bronquitis crónica grave (estadio 3) (FEV1<40%).
o Edad avanzada.
o Coexistencia de enfermedad cardiopulmonar.
o Corticoterapia oral.
o Elevado número de reagudizaciones (4 o + en el último año).
Y que, además, presentan, según los Criterios de Anthonisen, 2 o más manifestaciones clínicas de las siguientes: o Aumento de la disnea. o Incremento de la cantidad de esputo. o Esputo purulento. o Fiebre. o Leucocitosis.
Cuáles son los microorganismos más frecuentes en agudización de EPOC
- H Influenzae
- Virus
- Strep pneumoniae
- Moraxella catharralis
cuáles son los microorganismos que más frecuentemente crean bronquiectasias
- H Influenzae
- P aeruginosa
Pruebas complementarias en agudización de EPOC
Gasometría arterial, Rx tórax, análisis de esputo, NTproBNP, dímero D, virología
Tto de reagudizaciones de bronquitis crónica
− Betalactámico + inhibidor betalactamasas: amoxicilina-clavulánico.
− Macrólido: azitromicina (3 días).
− Quinolonas respiratorias: Levofloxacino, Moxifloxacino.
− En EPOC grave y bronquiectasias: ↑ Pseudomonas: Quinolonas.
Tto primoinfección reagudizaciones EPOC: P aeruginosa, HI, SA; SAMR
PA: ciprofloxacino
HI: amox/clavulánico
SA: cloxacilina
SAMR: linelozid
Mycoplasma pneumoniae
Por brotes
Gran número de manifestaciones extrapulmonares: piel (eritema multiforme), SNC (mielitis transversa), sangre (anemia hemolítica por crioaglutininas), ORL (OMA o miringitis bullosa).
Tto: macrólidos (azitromicina o claritromicina), si hay resistencia tetraciclinas (doxiciclina o minociclona)
Chlamydia pneumoniae
Se ha asociado a exacerbaciones de EPOC y asma
Tto: doxiciclina, macrólidos (azitro o claritro) o levofloxacino
Chlamydia psittaci
El reservorio se encuentra en aves psitácidos (Loros y periquitos), por lo que su transmisión se producirá tras la exposición a aves colonizadas-Infectadas (excrementos de las aves, secreciones respiratorias, plumas…).
La Doxiciclina será el tratamiento de elección. Como alternativas Macrolidos (Azitro o Claritro) o Levofloxacino.
Coxiella burnetii (fiebre Q)
La infección en el hombre ocurre por inhalación de aerosoles, la transmisión persona a persona es excepcional.
Cuadro de neumonía con fiebre elevada (40 °C) y distrés respiratorio agudo.
TRATAMIENTO
Se administrará Doxiciclina (elección). Como alternativa podemos utilizar Macrólidos (Azitro o Claritro), Levofloxacino o Cotrimoxazol.
Tto neumonía hematógena por SA
Mantener hasta 14 días después del primer hemocultivo negativo.
SA: cloxacilina o cefazolina.
SAMR: Linezolid> vancomicina
Los embolismos sépticos por endocarditis tricuspídea en ADVP deben diferenciarse de
Mtx tumorales pulmonares múltiples
Nuevos ttos SA
Ceftarolina y ceftobiprol
Qué es el neumatocele postneumónico
Se tratan de espacios aéreos con pared fina contenidos dentro del parénquima pulmonar. Pueden ser únicos o múltiples, siendo generalmente de curso transitorio. Se suelen asociar a neumonías agudas y en mayor medida a las estafilocócicas.
Factores de riesgo de neumonías por broncoaspiración
- Bajo nivel de conciencia: Alcohol, sedación, anestesia, drogas, coma…
- Relejo deglutorio alterado: Ancianos con alt del SNC (ACVs, epilepsia, demencias…)
- Alteraciones faringo-traqueo-esofágicas: Disfagias, laringuectomizados
- Gingivitis y afecciones orales, mala higiene oral (“boca séptica”)
- Obstrucción bronquial por tumores o cuerpos extraños
Etapas de neumonía por broncoaspiración
- Asfixia
- Neumonitis química hiperaguda: Sdme de Mendelson
- Neumonía necrotizante: esputo pútrido, tendencia a la necrosis y destrucción del parénquima
- Desarrollo tardío de empiema pleural
Neumonitis por aspiración vs. neumonía por aspiración
MECANISMO ASPIRACION: Contenido gástrico estéril vs Secreción faríngea colonizada
FISIOPATOLOGÍA: Neumonitis química ácida inmediata vs respuesta inflamatoria-infecciosa más tardía
BACTERIOLOGIA: Inicio estéril, sobreinfección posible vs Flora oral: CGP + BGN + anaerobios
F. PREDISPONENTES: bajo nivel de conciencia vs Disfagia, dismotilidad esofagogástrica
EDAD: jóvenes vs ancianos dementes
PRESENTACION TIPICA: desde asintomático a SDRA. Tos irritativa, taquipnea, broncoespasmo vs clínica y Rx de neumonía en lóbulos inferiores días-semanas más tarde
Diferencia entre neumonía necrosante y absceso pulmonar
– ABSCESO PULMONAR
• cavidad de origen infeccioso en el parénquima pulmonar > 2cm
• con / sin nivel hidroaéreo (apertura o no a un bronquio →vómica).
– NEUMONÍA NECROSANTE
• neumonía con varias cavidades pequeñas (menores de 2 cm)
¿Se debe evitar el tto AB en la neumonitis química?
Probablemente no, ya que la mayor parte de los casos se sobreinfectan
Tto de abscesos
– Único con datos sugestivos de infección por anaerobios: • Amoxicilina/Clavulanico • Clindamicina • Ertapenem • Penicilina G sódica + Metronidazol
– Único de aparición aguda o abscesos múltples
• Cloxacilina + Cefotaxima
• En caso de infección por SARM:
– Linezolid + Cefotaxima
– Vancomicina + Cefotaxima
– Ceftarolina
Tto de neumonía necrosante
– En ausencia de criterios de gravedad, comorbilidad y tratamiento antibiótico previo en los últimos 3 meses:
• Cefalosporina de 3 generación asociada a clindamicina o metronidazol
– Con criterios de gravedad, comorbilidad o tratamiento antibiótico previo en los últimos 3 meses
• Meropenem, Ceftolozano-Tazobactam, Piperacilina-Tazobactam o cefepima asociados a : ab contra pseudomona aeruginosa y/o con actividad frente a SAMR
En qué enfermedad hay que considerar la realización de TC torácica y fibrobroncoscopia para descartar causas obstructivas que favorezcan la persistencia del absceso
Neumonía necrosante
El desarrollo de empiema se asocia a unos microorganismos más que a otro:
se asocia a Neumococo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o β hemolíticos del grupo A, también los grupos B y C y, comúnmente relacionado con agentes anaerobios bucales en casos de broncoaspiración.
El empiema está causado por
Neumonías (derrame paraneumónico)
Traumatismos y/o cirugía torácica
Las infecciones del espacio pleural conllevan una mortalidad elevada, especialmente en ancianos, debido a que este espacio presenta condiciones favorables para la multiplicación de microorganismos. El pH bajo y la escasez de opsoninas y fagocitos favorece:
− Escasa vigilancia inmune que a su vez supone un pobre efecto de las defensas del organismo.
− Los microorganismos se multiplican fácilmente.
− Peor penetración de los antibióticos, por lo que se reduce su eficacia, por disminución
del efecto bactericida.
Debemos sospechar que el paciente presenta empiema pleural cuando, en un paciente con neumonía,
la fiebre persiste tras el tratamiento apropiado de la misma; es decir, ante una neumonía con mala respuesta al tratamiento, especialmente si existen antecedentes de cirugía o traumatismo. Además, es frecuente que desarrollen dolor torácico pleurítico que aumenta con la tos y la respiración profunda y por tanto presentan una respiración superficial taquipnéica.
Diagnóstico de empiema
Examen físico: matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular, frotes pleurales y/o egofonía.
Existen formas crónicas muy infrecuentes tras un mal diagnóstico y/o tratamiento denominadas “empiema necesitatis”, generalmente en relación con la tuberculosis, en las que el empiema acaba produciendo una fístula hacia el exterior atravesando la piel.
Rx: derrame libre
Cómo es el empiema en tuberculosis
Tiende a locularse
Si se hace una toracocentesis, el dx se orienta a empiema si
− Exudado leucocitario con pH líquido <7,2 y glucosa <60. También si la LDH >1000. Cuando cumple estos requisitos debe ser evacuado totalmente con un tubo torácico.
− Cultivos y tinciones (aero/anaerobios/hongos, Gram/Ziehl).
− Microorganismos en la tinción Gram y cultivo.
Tto de empiema pleural mediante toracocentesis
- Si muestra un líquido purulento se debe proceder con el drenaje completo del empiema dejando un tubo torácico.
- Si líquido no purulento se analizará el exudado y, en caso de alcanzar los valores anteriormente citados, se aconsejará drenaje completo con el tubo de tórax también.
- El drenaje evita loculaciones, fibrosis pleural y restricción pulmonar al tiempo que reduce en gran medida la carga microbiana del foco infeccioso.
- No debe posponerse, ya que puede dar lugar a un Síndrome de atrapamiento pulmonar.
Tto empiema con antibióticos
Tto similar a absceso pulmonar
MIRAR
Qué más se puede hacer en empiema si está loculado
Instilar fibrinolíticos (uroquinasa) dirigiendo así la fibrina permitiendo mejor evacuación del empiema; o proceder quirúrgicamente con decorticación pleural
cuál es el patógeno de neumonía crónica en ancianos
Neumonías necrosante crónicas por bacterias gram - aerobias.
cuál es el patógeno de neumonía crónica en mujeres adolescentes y adultas jóvenes
Linfangioleiomiomatosis
cuál es el patógeno de neumonía crónica en personas negras
Tuberculosis cavitaria crónica
cuál es el patógeno de neumonía crónica en cavitaciones previas por tuberculosis o sarcoidosis
Aspergiloma
cuál es el patógeno de neumonía crónica en trabajadores sanitarios y voluntarios en el extranjero
TBC
cuál es el patógeno de neumonía crónica en contacto con palomas o estorninos y aquellas que se encargan de limpieza de gallineros o edificios viejos
Histoplasmosis
cuál es el patógeno de neumonía crónica en fumadores
Aspergilosis e histoplasmosis
cuál es el patógeno de neumonía crónica en personas alcohólicas
Neumonía aspirativa crónica
cuál es el patógeno de neumonía crónica en ADVP
Embolia pulmonar
Quedan cosas
Ok
