13 - Supraventriculaire tachycardie

Question 1

Wat is ‘getriggerde activiteit’?

Answer 1

Spontane oscillaties op het einde van het actiepotentiaal als gevolg van myocardschade.

Question 2

Wat is inappropriate sinus tachycardie of POTS?

Answer 2

Een primaire vorm van sinustachycardie die niet in relatie tot inspanning, stress of houding staat. Het doet zich meestal voor bij jongere personen, doordat hun balans OS/PS verstoord is.

Question 3

Wat zijn oorzaken van secundaire sinustachycardie?

Answer 3

Acuut: inspanning, emotie, pijn, koorts, hypovolemie, longembool, shock
Chronisch: zwangerschap, anemie, hyperthyreose, catecholamines, kapmantel radiotherapie

Question 4

Bij wie doet atrioventriculaire junctie tachycardie zich meer voor?

Answer 4

Bij jongere personen zonder of minimaal structureel hartlijden. De eerste symptomen verschijnen meestal op adolescenten of jong volwassen leeftijd.

Question 5

Bij welk geslacht komt AVNRT meer voor?

Answer 5

Vrouwen.

Question 6

Beschrijf de kliniek van AVNRT.

Answer 6

• Plots begin en einde van regulaire tachycardie (140-240bpm), typisch met kikkerfenomeen
• Af en toe uitlokkend moment aangegeven (stress, koffie, alcohol)
• Gevolgd door flinke diurese (ANP-effect) na stoppen tachycardie
• Soms met optreden van syncope (10-15%)

Question 7

Wat is er te zien op ECG bij AVNRT?

Answer 7

• Regulaire tachycardie
• Meestal smal QRS, soms verbreed door geleidingsvertraging
• P-top verscholen in QRS complex

Question 8

Wat is het mechanisme achter een AVRT?

Answer 8

Macro re-entry circuit van de AV-knoop en Hisbundel enerzijds en een abnormale verbinding tussen atria en ventrikel anderzijds.

Question 9

Welke accessoire bundels bestaan er?

Answer 9

• Kentbundel: t.h.v. vrije wand of septum
• Mahaim vezels: t.h.v. rechter bundeltak

Question 10

Geef de twee types AVRT met hun kenmerken.

Answer 10

1. Orthodrome AVRT
   - Antegraad over AV-knoop en His
   - Retrograad via accessoire bundel
   - Smal QRS tachycardie
2. Antidrome AVRT
   - Antegraad over accessoire bundel
   - Retrograad over AV-knoop
   - Breed QRS tachycardie
   - Meer kans op evolutie naar atriale fibrillatie

Question 11

Welke klachten passen bij AVRT?

Answer 11

Ze zijn vergelijkbaar met die van AVNRT maar er is geen kikkerfenomeen en de polyurie is minder uitgesproken.

Question 11

Wat is er te zien op ECG bij WPW?

Answer 11

Een kort PR-interval, een breed QRS en een delta-golf.

Question 11

Waaruit bestaat de behandeling van AVNRT / AVRT bij een patiënt met hemodynamische weerslag (hypotensie, longoedeem)?

Answer 11

Urgente cardioversie.

Question 12

Waaruit bestaat de acute, niet-medicamenteuze behandeling van de stabiele patiënt met AVNRT / AVRT?

Answer 12

Vagale stimulatie, bijvoorbeeld door Valsalva, ice-bucket challenge, glas koud water drinken, carotis massage, oogboldruk,…

Question 13

Welke plaats heeft adenosine in de behandeling van AVNRT / AVRT?

Answer 13

Het kan in een acute setting IV gegeven worden in het ziekenhuis wegens risico op hypotensie en asystolie. Bijwerkingen zijn bronchospasme, flushing, thoracale pijn en zware benen. Astma bronchiale is een contra-indicatie.

Question 14

Waaruit bestaat de behandeling van AVNRT / AVRT op lange termijn?

Answer 14

• Afwachten en opvolgen (bij geringe aanvalsfrequentie)
• Onderhoudsbehandeling bij frequente epsodes d.m.v. BB’s en calciumantagonisten
• Ablatie van de slow pathway bij AVNRT
• Ablatie van de accessoire pathway bij AVRT

Question 15

Juist of fout?

Atriale fibrillatie komt vaak voor in onze populatie.

Answer 15

Fout, het is zeldzaam.

Question 16

Wat is atriale tachycardie?

Answer 16

Het is een supraventriculaire tachycardie die uitgaat van een atriale focus (dus niet vanuit de sinusknoop).

Question 17

Geef de types atriale tachycardie.

Answer 17

• Atriale re-entry tachycardie
• Automatische tachycardie

Question 18

Wat is er op ECG te zien bij atriale re-entry tachycardie?

Answer 18

Langer PR interval.

Question 19

Bespreek de kenmerken van automatische tachycardie.

Answer 19

• Focus t.h.v. de RA of bij ostia pulmonaalvenen
• Warm-up en cool-down verloop
• Kan aanhoudend zijn en zo aanleiding geven tot tachycardiomyopathie

Question 20

Wat is er op ECG te zien bij multifocale atriale tachycardie?

Answer 20

Multipele P-golf morfologieën (> 3), een discreet wisselend RR-interval en een frequentie van > 100bpm.

Question 21

Waarbij zien we typisch multifocale atriale tachycardie?

Answer 21

Bij chronisch longlijden.

Question 22

Wat is er te zien op ECG bij de twee types atriale flutter?

Answer 22

• Typische / counterclockwise flutter: F-waves negatief in inferior afleidingen en positief in afleiding V1-V2
• Atypische / clockwise flutter: F-waves positief in inferior afleidingen en negatief in afleiding V1-V2

Question 23

Wat is de ventriculaire respons bij een atriale flutter?

Answer 23

Er is een klassiek 2:1 blok met een V-respons van 150/min.

Question 24

Waaruit bestaat de behandeling van een atriale flutter?

Answer 24

• Indien acuut symptomatisch / meer dan 2 dagen aanwezig: cardioversie
• Preventie recidief: sotalol, amiodarone (klasse III)
• Katheter ablatie t.h.v. isthmus (definitief) indien niet onder controle te krijgen of bij recidieven

Question 24

Hoeveel komt atriale fibrillatie voor?

Answer 24

1-2% in de algemene bevolking, 5-10% bij personen > 75 jaar.

Question 25

Waarmee is AF geassocieerd?

Answer 25

Een verdubbeling van de mortaliteit, optreden van CVA, meer hospitalisaties.

Question 26

Juist of fout?

AF komt initieel meer paroxysmaal voor.

Answer 26

Juist.

Question 27

Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van AF?

Answer 27

• Hypertensie
• DM, obesitas, OSAS
• Ethylgebruik
• Schildklierlijden
• (Reumatisch) kleplijden
• Hartfalen, CMP
• ASD
• COPD
• Chronische nierinsufficientie
• Post (cardio)chirurgie

Question 28

Via welke vier criteria wordt AF gekarakteriseerd?

Answer 28

• Stroke risk: risico op CVA inschatten
• Symptoms: klachten / symptomen inschatten
• Severity burden: ernst in tijd inschatten
• Severity risk profile: onderliggend substraat evalueren

Question 29

Met welke symptomen kan AF gepaard gaan?

Answer 29

• Kan asymptomatisch (30%)
• Moe, futloos, gedaalde inspanningstolerantie
• Dyspnoe
• Progressie hartfalen
• Thoracale pijn
• Soms CVA of perifeer embool als eerste uiting

Question 30

Waaruit bestaat de behandeling van een VKF die < 48u bezig is?

Answer 30

Het overwegen van cardioversie zonder anticoagulantia vooraf. Dit kan d.m.v. elektriciteit of medicatie, zoals flecainide, propafenone of amiodarone. Die keuze wordt bepaald door de hemodynamische toestand, of er spontane cardioversie te verwachten is of niet (bv. bij de 1e keer of ethylgebruik) en het risico op trombose. Voor dit laatste kan een TEE overwogen worden om een thrombus uit te sluiten.

Question 31

Hoe kan men in de acute fase van AF de ventriculaire respons onder controle houden?

Answer 31

Een BB indien V-respons > 100bpm.

Question 32

Waaruit bestaat de acute aanpak van een AF die langer dan 48u bezig is of waarvan men de duur niet kent?

Answer 32

Een cardioversie na het geven van anticoagulantia gedurende 3 weken indien de patiënt hemodynamisch stabiel is. Na cardioversie dienen de anticoagulantia nog minstens 4 weken of levenslang verder gegeven te worden.

Question 33

Uit welke drie pijlers bestaat de lange termijn aanpak van AF?

Answer 33

Emboolpreventie, symptoomcontrole en aanpak van het risicoprofiel.

Question 34

Wat is een indicatie voor emboolpreventie bij lange termijn AF?

Answer 34

• Valvulaire AF: reumatisch kleplijden, mechanische kunstklep
• Niet-valvulair: afhankelijk van risicostratificatie

Question 35

Welk risicostratificatiesysteem wordt gebruikt om de nood aan emboolpreventie in kaart te brengen bij de lange termijn behandeling van AF? Leg uit.

Answer 35

Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het CHA2DS2VASc systeem. Volgende criteria worden in rekening gebracht:
- Congestief hartfalen / LV disfunctie (1pt)
- Hypertensie (1pt)
- > 75 jaar (2pt)
- DM (1pt)
- Beroerte/TIA/trombo-embolie (2pt)
- Vasculaire aandoening (1)
- Leeftijd 65-74 (1pt)

Een maximale score van 9 kan worden gehaald. Wanneer een man meer dan 1 scoort, dient hij anticoagulantia te krijgen. Bij een vrouw is dat hoger dan 2.

Question 36

Hoeveel keer moet de INR gecontroleerd worden bij gebruik van vitamine K antagonisten.

Answer 36

Aanvankelijk frequent, daarna maandelijks.

Question 37

Juist of fout?

Vitamine K antagonisten kunnen meestal meerdere dagen veilig onderbroken worden.

Answer 37

Juist.

Question 38

Hoeveel moet de INR bedragen als er wordt overgeschakeld van OAC naar NOAC?

Answer 38

Hij moet onder de 2 komen.

Question 39

Wanneer zijn NOACs tegenaangewezen?

Answer 39

Bij ernstige nierinsufficiëntie. Bij ouderen moet de dosis aangepast worden.

Question 40

Welke medicatie kan gebruikt worden om op lange termijn symptoomcontrole van AF te bekomen?

Answer 40

• Lone AF: sotalol, flecainide (+BB), amiodarone
• Bij hartfalen: amiodarone

Question 41

Hoe kan op een niet-medicamenteuze manier ritme controle bij AF op lange termijn gekregen worden?

Answer 41

Met AF-ablatie (pulmonaalvene isolatie). Dit gebeurt onder algemene narcose via transseptale punctie met gebruik / controle van navigatiesysteem (beeldvorming). De succes rate bedraagt 80-85%. Indien zich een recidief voordoet, kan een 2e procedure overwogen worden.

Question 42

Wanneer moet rate controle bij AF op lange termijn bekomen worden? Hoe kan dit bekomen worden?

Answer 42

• Bij permanente AF met controle van klachten
• > 65 jaar met herhaalde AF episodes
• Herhaalde recidieven

Dit kan bekomen worden via BB, bradycardiserende calciumantagonisten of digitalis.

Bij onvoldoende succes kan een His-ablatie of PM overwogen worden.