127 Transplantation rénale Flashcards
Bilan pré-transplantation clinique (recherche de CI!)
5!
InfoP et accord pour transplantation
Comorbidités majeurs(1!) avc CI à la chir
Infection évolutive(2!) ou latente ou mal contrôlée : VIH stade SIDA(3!), tuberculose
Néoplasie évolutive(4!) diag inf5ans (cutanée++) (cf risq de cr sous IS)
Patho psy empêchant la prise d’IS(5!)
autres : échec de transplantations précédentes avc inobservance, âge physio élevé
Bilan pré-transplantation rénale 7
OMNI IPsy M 1Bilan opérabilité : état général (IMC..), cs anesth, +/-CV! (cs cardio, FdR CV, ECG, ETT, EE..), +/-respi (RxThx, EFR...) 2Bilan morphologique-urologique : cs urologue, imagerie (abdo pelv (TDM abdo-pelv) et axes vasc iliaques (doppler, artériographie aorto-iliaque), uro (écho réno-vésicale, urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle) +bilan rénal : iono-u-creat... 3Bilan néoplasique cfQsp 4Bilan infectieux cfQsp 5Bilan immuno cfQsp 6Entretien psy 7NPO bilan métabo : FDR CV, GAJ, EAL...
Bilan immunologique pré-transplantation 5
1Atcd avc acquisition d’Ac anti-HLA potentielle 3 : transplantation, grossesse, transfusion
2Groupe ABO, Rh complet, RAI
3Phénotype HLA (à 2 reprises) : Classe I (A et B) et Classe II (DR et DQ)
4Recherche d’Ac anti-HLA /3M jusqu’à la greffe
5Cross-match en pré-transplantation immédiate
Cross-match
obj=recherche d’une immunisation anti-donneur
Mise en contact :
!lymphocytes du donneur (obtenus par cytométrie de flux)
!sérum du receveur
Fait juste avant la transplantation
Si lyse cellulaire = cross match + : CI à la greffe (risque de rejet humoral hyperaigu)
Bilan infectieux pré-transplantation 2
Cf risque de réactivation :
Sérologies : VIH!, CMV, EBV, toxoplasmose, VHB-VHC, VDRL/TPHA, HHV8, HTLV1
Rq : idem chez le donneur!
Recherche de foyers infectieux : PanoDent+Cs stomato, TDMsinus+Cs ORL, RxThx, ECBU..
Bilan néoplasique pré-transplantation
Atcd perso et fam de K TDM TAP Examen cutané!!! FCV/mammo chez femme, TR/PSA chez homme \+/- Cs ORL/pan-endoscopie, cs pneumo/fibro si tabagique..
Complications de la transplantation 6
1Immuno = rejets 2 : humoral et cellulaire
2CV! cfQsp
3Infectieuses cf Qsp
4Néoplasiques cf Qsp
5Iatrogènes : néphrotox des inhib de la calcineurine (ciclosporine), hématotox de ts les IS (cytopénies et leurs C°) +FDR CV/ostéoporose
6Rénales : dysfonction chronique du greffon (+/-rejet chronique survenue après M6 post-greffe) et récidive de la maladie initiale!
C° immuno de la transplantation 2
Rejet humoral = hyperaigu : ds les heures qui suivent la greffe, destruction du greffon par Ac anti-HLA, P° par cross-match
Rejet cellulaire = aigu: entre J4 et M6 post-greffe, destruction du greffon par infiltration par cellules mononuclées du receveur, diag par biopsie en urg dvt suspiscion: infiltrat
C° CV de la transplantation
1ère cause de mortalité après greffe rénale +++ RRx5!!
Cf :
terrain vasc pré-existant = HTA, diabète..
+athérosclérose post dialyse..
iatro avc ttt IS inducteurs d’HTA, de diabète, de dyslipidémie
CAT : surveillance et contrôle strict des FdR CV post-greffe A VIE
C° infectieuses de la transplantation
2nde cause de mortalité après greffe : inf6M++ cf ttt IS fort
En particulier :
Réactivations virales : CMV++
Infections opportunistes de l’ID : pneumocystose..
Infections à BK
VHC!!
Infections bact/virales communes récidivantes
C° néoplasiques
3ème cause de mortalité, dt risque d’oncogénèse virale++ :
Hémopathies à EBV (lymphomes!)
Cancer cut!!
K du col à HPV +K anus et vulve
Maladie de Kaposie à HHV8 (atteinte cut et viscérale)
Sur-risque de K solides
4 signaux de l’activation lymphocytaire et IS
1Signal d’activation lymphocytaire : blocage via anti-calcineurique = clclosporine (Neoral r) ou tacrolimus (Prograf r)
2Signal de costimulation : blocage par CTLA4-Ig, belatacept
3Signal du cycle cellulaire : blocage par inhibiteur de mTOR (sirolimus) et anti-CD25(IL2R) (basiliximab)
4Signal de prolifération : blocage par corticoïdes et anti-métabolite = azathioprine (Imurel r), mycophénolate mofetil (Cellcept r)
Ttt post transplantation
Ttt d’induction : Ac lymphopéniants
Ttt d’entretien : triT = corticoïdes +anti-calcineurine +anti-métabolite
Ttt anti-infectieux initial (3-6M) 3! :
-anti-viral : aciclovir ou valaciclovir (CMV/HSV)
-antibiotique : bactrim fort (IU/pneumocystose)
-anti-fongique : fungizone r PO (candidoses)
Hypothèses IRA en post transplant rénale immédiat J2
Obstructive : hématome, caillotage, lithiase
Fonctionnelle
Organique : rejet humoral (hyper-aigu), NTA, vasc
Faire echo-D du greffon
